Kafa Travmasında Kafa İçi Basıncı İle Sonuç İlişkisi

(1)

KAFA TRAVMASINDA

KAFA

i~i

BASINCI iLE

SONU~iLi~Kisi

*

Dr. Aydm PA~AOGLU

Erciyes Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah Tiirk Noro~iriirji Dergisi 1 :SO-56. 1989

6ZET: Kafa travmasmda kafa ii) basm{:

artma-smmanemi tartl~ma konusu olmu~tur. Yiiksek

ba-sman morbidite ve mortaliteye katklsl hakkmda

ara~t:Irmaalararasmda hala bazl Eikiraynllklan var-dlr. Bu {:aiI~ma.kafa ii)n basm{: artmasmm sonw;Ja ili~kisini ve basm{: degerleri yaniinden ya~ ile sonu{:

etkile~imini degerlendirmek amaayla yaplldl.

Kafa ii) basmanm anemli bir prognostik fakt6r

olabilecegi ve aglr beyin fonksiyon bozukluklan gas-teren hastaiIklann seyrinde artan bir anem kazandl-gl. ancak bazl travmaiI hastalarda yiikselen basman

biiyiik ppta beyin harabiyet derecesinin bir yimsl-maSI olabilecegi kanaatine vanldl.

Anahtar Kelimeleri: Kafa travmasl. kafa ii)

ba-sma, sonu{:

GiRi~

Kafa travmasmda kafa i~ibasm~ (K.iB)artmasmm prognozla ili~kisi konusunda fikirbirligi yoktur. A~m yiiksek seviyeleri dl~mda KiBartmasmm prognoz uze-rine pek az etkisinin oldugunu belirtenlere (1.3.13.15,28) kar~lhk, mortalite ve morbidite'de ke-sin bir rol oynadlgml ileri surenler de vardlr (8, 16,

18, 24, 25).

Sonucu etkileyen faktorler arasmda ya~m onemi herkesce bilinmektedir. Bununla birlikte ya~-basm~ etkile~imi degerlendirilirken hastalann klinik duru-mu da goz onunde bulundurulmahdlr.

Bu ~ah~ma, kafa travmasmda KiB degerlerinin ya~ ve sonu~la ili~kisi. bu degerler yonunden ya~ ile so-nu~ etkile~imi ve KiB'nm ya~ gruplanna gore soso-nu~- sonu~-la ili~kisi ara~tmldl.

MATERYAL VE METOD

Kafa travmah 60 hastanm intraventrikuler basm~ degi~meleri travmaYl izleyen ilk 3 gun i~inde kayde-dilerek elde edilen degerler hastalann en az ala ay-hk sonu~lan ile kar~lla~tmldl. Basm~ ol~umleri. 4 hastada 24 saat, 24 hastada 48 saat ve 32 hastada 72

SUMMARY: The signiEicance of intracranial hypertension in head injury has been a controversi-al issue. There is still some disagreement among

in-vestigators on the contribution of intracranial

hypertension to morbidity and mortality. Tbis study was carried out in order to assess the signiEicance of

intracranial hypertension in terms of outcome and

its interrelation with the patients age.

The results suggest that intracranial pressure may be an important prognosticfactor and it gains increa-sing signiEicance in the course of the patients with

severe disturbandes of brain function. However. in

some head injured patients raised intracranial pres-sure may be largely a reflection of the degree of bra-in damage.

Key Words: Head injury, intracranial pressure.

outcome

saat sureyle kaglt uzerine yazdmlarak surekli ol~um ~eklinde yaplldl. Degerlendirmede yalmzca ilk 24 sa-atlik ol~umler dikkate almdl.

Basm~ traselerindeki slflr noktasl foramen mon-ro hizasma gore ayarlanarak sunYbasm~ degi~meleri (oksurme, pozisyon degi~tirme, dl~ uyaranlar vs) de-gerlendirme dl~l blrakrldl. Traselerdeki kaYlt sure si birer saatlik arahklara aynlarak bu sure i~erisindeki maksimum, minimum ve mode ortalamalan bulundu (22).

Hastalann ~uur seviyesi ve sonu~lanm degerlen-dirmede Glasgow Koma <;:izelgesiile Glasgow Sonu~ <;:izelgesive puanlandlrma sistemleri kullamldl (10, 26, 27). istatistiksel degerlendirmede, gruplar araSl ve ortalamalar araSl farkm onem kontrolu ile variasyon analizleri kullamldl.

BULGULAR

Hastalann en ku~ugu 5, en buyugu 79 ya~mda olup, ortalama ya~ 38 idi. Koma puam 36 hastada 3-7 arasmda, 24 hastada 8-13 arasmda idi. Cerrahi mu-dahaleyi gerektiren 32 hastanm 29'unda kontuzyon

• Bu ~ah~ma Glasgow Universitesi N6ro~irurji B61umu'nde Ger~ekle~tirilmi~tir.

(2)

ve intraserebral hematom, 3'unde intraserebral he-matom ve minimal subdural hehe-matom mevcuttu, Cerrahi uygulanan grup ile uygulanmayan grup ara-smda basme; degerleri yonunden onemli fark mev-cut degildi (P.>.05).KiB'nm maksimum, minimum ve mode degerlerinin ya~ ve sonue;la ili~kisi ve bu ba-sme;degerleri yonlinden ya~ ile sonue;etkile~imi Tablo l'de gosterilmi~tir. KBi'nm maksimum ve mode de-gerleri. hastalann gerek ya~ gerekse sonue;lan ile onemli bir ili~ki ie;erisindedir (P<05). Minimum de-gerler ya~la ili~ki gostermemekle birlikte (P>'05) so-nu<;la olan ili~kisi onemlidir (P<05). Ancak basme; degerleri yonunden ya~ ile sonue;arasmda onemli bir ili~ki bulunmadl.

Tablo :

I

Kafa

i~i

baSInClHe ya§-sonu~ ili§kisi ve maksimum, mode. minimum basIn~ degerleri

yoniinden ya§ He sonu~ etkHe§imi.

nB

GS P F Maksimum Y 13.099_.05100

<

S 6.358

§

.0599.9 YS 1.68088.6 .05 Mode Y 5.541

<

.0599.7 S 5.684

_<

.0599.9 YS 0.747

>

.0530.2 Minimum Y 2.382

>

.0591.4 S 3.053.0597.1

<

YS 0.407

>

.05 4.9

Ya~faktOnl goz onunde bulundurulmakslZln, has-talarm vardIklan sonu<;lanile KiB'nm maksimum, mi-nimum ve mode degerleri arasmdaki ili~kiler ~ekil 1. 2, 3'de gosterilmi~tir. ~ekillerde 1. Glum, 2. Bitki-sel durum, 3. Aglr sakathk, 4. Hafif sakathk, 5. iyile~-me halini belirleiyile~-mektedir.

Maksimum KiB, olen hastalarla bitkisel doneme giren hastalar arasmda bir fark gostermedi (P>,05). Buna kar~lhk olen hastalann KiB, aglr sakat ve hafif sakat kalan hastalannkinden farkh bulundu (P<Ol). iyile~en hasta grubunun KiB olen, bitkisel donemde olan, agu ve hafif sakat kalan hastalann KiB'ndan onemli bir fark gostermedi (P>.05) (~ekil1).

Minimum KiB degerleri yonunden hafif sakathk gosteren hasta grubunun KiB,olen ve bitkisel durum-da olan gruplarm KiB'ndurum-dan farkh bulundu (P<.05). iyi-le~en grubun KiB ile diger sonue; kategorilerinde bulunan·gruplann KiB arasmda onemli bir fark go-riilmedi. Aynca minimum KiB'nm, sonucun alum, bit-kisel durum veya agu sakathk olmasl yonunden onemli olmadlgl tesbit edildi (~ekil 2).

KiB'nm mode degerleri ie;inaym ili~kiler ara~tml-dlgmda, iyile~en hasta grubunun KiB, yalmzca olen hasta grubununkinden farkh bulundu (P<.05). Aglr sakat. hafif sakat ve iyile~en hastalann KiB farklan onemsizdi.(~ekil 3).

Hastalar ya~ gruplanna aynlarak KiB ile sonucun

iyi (iyile~me, hafif sakathk) veya kotii (aglr sakathk. bitkisel durum, alUm) olmasl arasmdaki ili~ki ara~tl-nldlgmda (Tabla 2);

0-16ya~ grubunda KiB'nin sonucu etkilemedigi go-riildu. 17-39ya~ grubunda kotii sonue; gosteren has-talann maksimum KiB degeri iyi sonue;lu hastalannkinden olduke;a yuksek bulundu (P<:'.05). Mode ve minimum degerleri ise, istatistiksel olarak oneli bir fark gostermedi. 40-59 ya~ grubunda mode KiBonem kazandl. Maksimum ve minimum KiBfark-lan onemsiz bulunurken, mode fark! onemli bulun-du (P<:'.Ol).60-79 ya~ grubunda KiB'nm genel olarak yiiksek seviyeler gostermedigi ve ozellikle maksimum KiB'nm gene; ya~ gruplanna (0-16, 17-39)gore du~uk seyrettigi dikkati e;ekinektedir (P<.OOl). Bu ya~ gru-bunda sonucu belirlemede KiB'mn onemli olmadlgl tesbit edildi.

TARTI~MA

Kafa i<;ibasmamn ya~ ve sonue;la ili~kisi incelen-diginde maksimum ve mode degerlerinin sonu<;la onemli bir ili~ki ie;erisinde oldugu gorulmu~tiir. Turn ya~ gruplan birlikte incelendiginde; maksimum KiB, iyile~en grup ile olen, bitkisel doneme girer, aglr ve-ya hafif sakat kalan grup arasmda bir fark gosterme-mi~tir. Glen hastalarla bitkisel doneme girenlerin maksimum KiB'lan da farkslz bulunmu~tur. Sadece, olen hastalar ile aglr veya hafif sakat kalanlann mak-simum KiB'lan arasmda bir fark belirmi~tir. iyile~en grupta iki hastamn yuksek seviyelere eri~en KiB de-gerleri ve ozellikle beyin degeri. yukandaki istatistik-sel sonu<;lan etkilemi~ olabilir. Bununla birlikte bu durum vanlan kanaatin gee;erliligini degi~tirmemeli-dir; genellikle yuksek KiB kotii sonuca e~lik etmek-tedir, ancak nadiren sonucu belirleyici bir rol oynamaktadu. Diger faktOrler hastamn iyile~mesine engel olmayacak durumda ise, maksimum KiB'mn yuksek seviyelere e;lkinasl iyile~meyi engelleme-mektedir.

KiB'mn mode degerleri ile sonue; ili~kisi. maksi-mum basman sonu<;laolan ili~kisinden pek farkh

01-maml~tlr. iyile~en grub un mode degerleri yalmzca olen grubun degerlerinden farkh bulunmu~tur.

KiB'nm minimum degerleri yonunden iyile~en grup ile digerleri arasmda bir fark gorulmemi~, sonu-cun alum, bitkisel durum veya aglr sakathk olmasl

(3)

rrmHg 44.12± 6.0 100 1SD:24.71 36. 75t6. 75

•

SD: 19. 04 95

,

I24. 25±2. 53 SD:8.76 90 _SD:7.0

i

I

12O•1±2.21I

1

III 26.5:t6.96 85 SD: 19. 70 80

i

•

lx2t=0.742

P>

.05 75 -l

I

IIIlx3t=2.657

•

• P<

.05 -..

.;

70

1

•

lx4t=2.982

P

<.05

i

65 lx5t=1.763

P

>.05

• ~

•

60 "Clj

~

•

_2x3t=1.998 55

•

u..

• _P

_>.05 .1:: 2x4t=2.573

\i

50

• P

<.05 'N

•

2x5t=1.058

.~

_~

• _~

4045

-

P

>.05 35

J

•

I

•

3x4t=1.209

•

30 "1

• P

>.05

•

3x5t=0.350

• _•

••

-

•

• P

>.05 25

1 -

I

••

•

• ••

•••

•

20 -1

• I

-

•

• ••

•

14x5t=0.960

•

P>.05 15 ]

• ••

•

10

•

5 ~

I

II

•

0 4 2345 SJnu<;

(4)

rrmHg 27. 59±4. 85 rrmHg 50:20.01 17. 12±2.78 80 16.23±3.73 I Ix2t=1.195

•

50:7.86 14. 35±2. 06 Ix2t=I.415 50:15.37 9.5 ±1.84 P>.05 P>.05 Ix3t=2.047 75_50:7.15 10.3D±1.37 Ix3t=2.187 $:5.21 _{6.75 ±}_1.50 P<.05 P>.05 $:4.35 11.37±2.90 $:5.19 _{5.1 ±0.81}Ix4t=2.674 Ix4t=2.25470 _50:8.18 50: 2.56 P<.05 P<.05 651 I II 5.75 ±1.83 Ix5t=I.861 ₆₅ Ix5t=2.187

•

$:5.18 P>.05 P<.05 60 60 55

~

55 150 2x3t=l.59

•

_2x3t=0.822 P >.05

I

501 P>.05

~

P<.05 ';iJ

•

2x4t=2.343 2x4t=2.351

•

P<.05

I

45 2x5t=l.444

~

45 2x5t=l.433 P >.05

t>-•

P>.05 ';iJ 40 40 0:

~

_~

t>-o,.. 0: 35 o~ 35

_•

~

•

3x4t=0.914 3x4t=I.556

•

0'" 30 P >.05

~

30

•

P>.05 o~ 3x5t=0.422

•

·

3x5t=0.856 P >.05

-P>.05 <1l ~ 25

•

25

•

• _••••

20 ,

_•

•

20 4x5t=0.349 14x5t=0.358

• ..

P >.05

-P>.05 15 -l ₁₀ _-I

•

5 -l

•

• •••

•

• ••

••

••••

.•..

...

...-

• :

••

•••

•

• ••

..

•

• ••

• ...

.-

....

"Te.

•

• ••

•

10155

•

• _••

0 1 2 3 4 5 S::muo;: 1 5234 0 S:Jnw;

(5)

7

Tablo : 11.Ya~ gruplanna gore kafa i9 basma ile sonll(; arasmdaki ili~ki.KiB

SONU~

rmnHg* Kotti Iyi

P

(0-16 yal?) n=8n=5 grubu maksimum 48>.0537 ± 10.8± 6.0 16.8 24.1 minimum 13.1±4.7>.056.4 ± 2.3 13.4 5.2 mode 23.814.6>.05± 5.8± 3.7 16.4 8.3 (17-39 yal?) n=l1n=4 grubu maksimum 49.6<.05± 7.321 ± 1. 9 24.1 3.8 minimum 176.5>.05± 4.9± 1.6 16.3 3.1 mode 31.1 ±>.0511 ±6 1.8 19.8 3.5 (49-59 yal?) n=7n=8 grubu maksimum 26.216.3>.05± 3.2± 3.8 7.9 10.1 minimum 8.34.6>.05± 2.3± 1.4 5.7 3.6 mode 17.8±1.7<.018.3 ± 2.2 4.3 5.9 (60-79 yal?) n=13n=4 grubu _maksimum 19.211.8±2.7>.05± 2.6 8.8 5.4 minimum 6.24.6>.05± 1.6± 1.4 5.3 2.8 mode 10.4>.057.0± 2.1± 2.1 6.8 4.2

• Kafa i<;ibasma X±si<olarak verilmi~tir.

54

(6)

yoniinden minimum KiB degerleri onemsiz

kalml~-tu.

KiB'nm a~m yiiksek seviyelere 9kmadlk<;a prog-noz iizerine <;okaz etkili oldugunu belirtenlerin (1. 3, 13,15,28) yamsua, bunun aksini savunan <;ah~malar da mevcuttur (8, 16, 18, 24, 25).

Langfitt (4), kafa i<;ibasmo ile prognoz ili~kisini ara~tIran <;e~itli<;ah~malan gozden ge<;irerek bu ko-nudaki <;eli~kilisonu<;lara deginmi~ ve ~iddetli basm<; artI~mm kotii prognozu beraberinde ta~ldl~ kanaa-tine varml~tu. Bununla birlikte agu sakathk ve oliim-lerin takriben ii<;tebirinin onemli bir basm<; artJ~1 gostermeyen hastalarda goriildiigii aym yazar tarafm-dan belirtilmi~tir.

KiBartI~1kontrol edilemeyen hastalarda mortali-tenin <;okyiiksek oldugu bildirilmi~ (5,10, 16, 18,22, 25-27)ve yiiksek KiB'nm sonu<; iizerine negatif etki-sinin kesin oldugu savunulmu~tur (7).

KiB'nm <;e~itligiri~irnlerle kontrol edilmesinin so-nucu iyi yonde etkiledigi belirtilmekle birlikte (4, 15, 24), hastalann prognozunu belirlemede ~uur bozuk-lugunun derecesi ve siiresi ile hastalann ya~1ve yer-le~en norolojik defisitlerinin KiB seviyesinden daha onemli oldugu ileri siiriilmii~tiir (25). Kafa travmasl sonucu olmii~ 280 otopsi vakasmm incelenmesinde KiB'nm yiiksek olmamasmm iyi sonu<;la paralel 01-madlgl gosterilmi~tir (9).

Hastanm prognoz ve sonucunu belirlemede yiik-sek KiB'm ba~slz bir etken olarak dii~iinmemek ge-rekir. Bazlhallerde yiikselen basm<;beyin kan akum bozabilir ve iskemik beyin harabiyetine yol a<;arak klinik durumun gerilemesine neden olabilir. Bazen de yiiksek KiB beyin harabiyetinin, anormal postiir veya refleks bozuklugu gibi herhangi bir belirtisinden farkslzdlr (12). Bu durumda serebral ve beyin sapl fonksiyon bozuklugu qulgulan yiiksek KiB'ndan da-ha onemlidir (11. 19,20). Yaygm beyin da-harabiyeti bu-lunan hastalarda yiiksek KiB biiyiik <;apta beyin harabiyet derecesinin bir yansunasl olabilir (8, 17).~u-ur bozuklugu derecesi ile KiB seviyeleri arasmda bir ili~ki bulunmaz (21).

Kafa travmalannda ya~ faktoriiniin onemi oteden beri bilinen bir ger<;ektir. Otuz ya~m iizerindeki has-talann aym norolojik defisitleri gosteren otuz ya~m altIndaki hastalardan daha kotii prognoz gosterdigi bildirilmi~tir (19).Motor defisiti olan lurk ya~m altIn-daki hastalann %60'1 iyile~me gosterirken bu ya~m iizerinde oranm %24'e dii~tiigu bulunmu~tur (23).<;0-cukluk ya~ grubunda agu norolojik defisitlere ragmen iyile~me orammn yiiksek oldugu, ya~m artmasl ile pa-rale! olarak sonucun kotiile~tigi ve 55 ya~m iizerinde

kotii sonucun %92'ye ula~tI~ tesbit edilmi~tir (20,29). Norolojik fonksiyon kaybl bulgulan, koma siiresi ve prognozu etkileyen diger bulgular da dikkate ahndl-gmda ya~ fakt6riiniin iistiinliigii her durumda ken-dini gostermi~tir (2, 4). Onbe~ ya~mdan kii<;iik <;ocuklarda KiBseviyesinin sonucu etkilemedigi ve 8 ya~mdan kii<;iikolanlann <;ok~iddetli basm<;yiiksel-melerinden soma bile iyile~ebilecegi belirtilmi~tir (6). <;ah~mamlzda da goriildiigii gibi. <;ocuklarda KiB art-masmm sonucu etkilemedigi ger<;egibu ya~ grubun-da basm<;artJ~mm nisbeten benign bir olay oldugunu dii~iindiirmektedir.

ileri ya~ grubuna (60-79)giren hastalarda KiB'nm dii~iik seyretrnesine ragmen bunlarm kotii sonu<;gru-buna YIgllmalan, ya~h hastalann sonucu belirleme-de KiB'nm onemli bir rol oynamadlgml, prognozun daha ziyade beynin fonksiyone! durumu ile ili~kili01-dugunu gostermektedir.

Sonu<; olarak, yiiksek kafa i<;ibasmomn beyin fonksiyonlan zaten bozulmu~ olan kafa travmalarm-da, genellikle kotii sonuca e~lik ettigi ancak travma-nm yarattlgl beyin harabiyeti hastatravma-nm iyile~mesine engel olmayacak aguhkta ise <;okyiiksek seviyeleri-nin dam tolere edilebildigi ve sonucu belirlemede ba-~mslz bir faktor olmadlgl ileri siiriilebilir.

KAYNAKLAR

1. Becker DP. Veries]K. Young HF. et al: Controlled cerebral per-fusion pressure and ventilation in human mechanical brain in-jury. Prevention of progressive brain swelling, in Lundberg N, Ponten V. Brook M (eds): Intracranial Pressure Il. Berlin: Sprin-ger Verlag.1975. pp:480-484.

2. Becker DP. Miller JD. Greenberg RP: Prognosis after head injury. in Youmans JR (ed): Neurological Surgery. philadelphia: WB Sa-·unders. 1982. pp:2137-2I74.

3. Bruce DA. Langfitt TW. Miller JD. et al: Regional cerebral blood flow. intracranial pressure and brain metabolism in comatose patients. J Neurosurg 38:131-144. 1973_

4. Bruce DA. Schut L. Bruno LA. et al: Outcome following severe head injuries in children. J Neurosurg 48:679-688. 1978. 5. Byrnes DP. Ducker TB: Continous measurement of intracranial

pressure in 127 severe head injuries. in shulman K. Marmarou A. Miller JD. et al (eds): Intracranial Pressure IV. Berlin. Heidel-berg: Springer Verlag. 1980. pp:73-75.

6. Collice M. Rossanda M. Beduschi A. et al: Management of head injury by means of ventricular fluid pressure monitoring. in Beks JW. Bosch DA. Brock M (eds): Intracranial Pressure Ill. Berlin: Springer Verlag. 1976. pp.IOI -109.

7. Collice M. Versari P. Vecohi G. et al: Role of ICP monitoring in patients suffering from severe brain injuries. in Shulman. Mar-marou A. Miller JD. et al (eds): Intracranial Pressure IV. Berlin. Heidelberg: Springer Verlag. 1980. pp.17-19.

8_ Flischer AS. Nettleton SP. Tindall GT: Continuous monitoring of intracranial pressure in severe dosed head injury without mass lesions. Surg Neurol 6:31-34. 1976.

9. Graham DJ. Adams JH. Doyle D: Brain damage in fatal nonmis-sUe head injury without neuropathological evidence of high !CP. in Shulman K. Marmarou A. Miller JD. et al (eds): Intracranial Pressure IV_Berlin Heidelberg: Springer Verlag. 1980. p.20-23.

(7)

10. Jennett B. Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1:480. 1975.

11. Jennett B. Teasdale G. Braakman R. et al: Prognosis of patients with severe head injury. Neurosurgery 4:283-288. 1979. 12. Jennett B. Teasdale G: Management of Head Injuries.

Philadelp-hia:FA Davis. 1981. pp.1II-151.

13. Johnston !H. Johnston JA. Jennett B: Intracranial pressure chan-ges following head injury. Lancet Il:433-436. 1970. 14. Langfitt TW: Inddence and importance of intracranial

hyper-tension in head injured patients. in Beks JW. Bosch DA. Brock M (eds): Intracranial Pressure Ill. Berlin: Springer Verlag. 1976. pp.67-72.

15. Marshall LF. Smith RW. Shapiro HM: The outcome with agres-sive treatment in severe head injuries. Part I: The significance of intracranial Pressure Monitoring. J Neurosurg 50:2-25. 1979. 16. Mc Graw CP. Howard C: Factors influendng survival and qua-lity of survival in patients treated for elevated intracranial pres-sure. in Shulman K. Marmarou A. Miller JO. et al (eds): Intracranial Pressure IV. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, 1980. pp.54-55.

17. Miller JD. Becker DP. Ward JD. et al: Significance of intracranial hypertension in severe head injury. J Neurosurg 47:501-516,1977. 18. Miller JD: Significance and management of intracranial

hyper-tension. in Ishii S. Nagai N. Brack M (eds): Intracranial Pressure V. Berlin Heidelberg: Springer Verlag. 1983. pp,45-53. 19. Overgaad J. Christensen S. Hvid-Hansen O. et al: Prognosis

af-ter head injury based on early clinical examination. Lancet 2:631-635. 1973.

20. Ragni CA. Signoroni G. Crotti F. et al: Long term results after resusdtation in post traumatic come of infancy and childhood. in Bushe KA. Spoerri O. Shaw J (eds): Progress in Pediatric Neu-rosurgery. Stuttgart: Hippokrates-Verlag. 1974. pp.196-201.

56

21. Pa~aogJu A: Kafa travmalannda ~uur He kafa i<;ibasmo seviye-leri arasmdaki ili~ki. Erciyes Universitesi TIp Fakiiltesi Dergisi 9:101-107. 1987.

22. Pa~aogJu A: Kafa travmalannda cerrahi dekompresyonun kafa i<;ibasmcma etkisi. N6roloji N6ro~iriirji Psikiyatri Dergisi 3:6-9, 1987.

23. Pazzaglia P. Frank G, Frank F. et al: Clinical course and progno-sis of acute post-traumatic coma, J Neurol Neurosurg Psychiatry 38:;49-154. 1975.

24. Pitts LH. Kaktis JV. Juster R. Heilborn R: ICP and outcome in patients with severe head injury. in Shulman K, Marmarou A. Miller JO. et al (eds): Intracranial Pressure IV. Berlin Heidelberg: Springer Verlag. 1980. pp.5-9.

25. Richard KE, Frowein RA: Prognostic significance of intracranial pressure and neurological condition in acute brain lesions. in shulman K. Marmarou A. Miller JO. et al (eds): Intracranial Pres-sure IV. Berlin Heidelberg: Springer Verlag. 1980. pp.IO-16. 26. Teasdale G. Jennett B:Assessment of come and impaired

cons-dousness. Lancet Il:81-84. 1974.

27. Teasdale G. Jennett B: Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 34:45-55. 1976.

28. Troupp H. Kuurne T. Kaste M. et al: Intraventricular pressure after severe brain injuries. Prognostic value and correlations with blood pressure and jugular venous tension. in Brook M. Diets H (eds): Intracranial Pressure I. Berlin: Springer Verlag. 1972. pp.222-226.

29. Turazzi S. Bricolo A: Acute pontine syndromes following head injury. Lancet Il:62-64. 1977.