Yüzeysel yumuşak doku kitlelerinin karekterizasyonunda gri skala ve doppler ultrasonografi ile dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme'nin yeri

(1)

GİRİŞ VE AMAÇ

Tümörleri karakterize etmede vaskülaritelerinin noninvaziv olarak değerlendirildiği tekniklerin kullanılması son yıllarda sık kullanılan bir tanısal yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Vasküleritenin değerlendirilmesi tümör anjiyogenezisinin patofizyolojisine dayanır ve dolayısıyla tümör biyolojisi hakkındaki bu bilgi, olguların tanısında, prognozunun öngörülmesinde ve tedavi cevabının saptanmasında kullanılabilmektedir. Doppler (renkli ve power) ultrasonografi (US) ve dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG); tümör morfolojisine bağlı vasküler özellikleri araştıran iki tekniktir. Saptanan ileri derecedeki vaskülarite malign tümörün agresif yapısına işaret edebileceği gibi hipervasküler benign bir tümör de benzer bir görünüm verebilmektedir. Gadolinium şelatları kullanılarak elde olunan dinamik MRG başta meme olmak üzere beyin, serviks, prostat, akciğer tümörleri gibi birçok tümöral proçesin tanısında çalışılmıştır. Histolojik çalışmalara göre malign tümörlerdeki artmış kapiller permeabilite benign proçesi malign olandan ayırt etmede en önemli kriterdir. Damar yoğunluğunun bütününe oranla permeabilite ve perfüzyon faktörü daha tanısal bulunmuştur. Gerek Doppler US için kullanılan kontrast ajanlar gerekse de MRG’de kullanılan gadolinium şelatları kullanılarak elde edilen veriler intratümoral kan volümü ve vasküler permeabiliteyi hesaplamada umut vericidir. Tümörde kan akımının varlığı ve hızı damarlar yeterince büyükse Doppler US ile belirlenebilir. Doppler US aynı zamanda intratümoral kan akım direncinin (Rezistiv indeks-RI) hesaplanmasında kullanılmaktadır.

(2)

Bu çalışmada, gri skala, renkli ve power Doppler US teknikleri ile kontrastlı dinamik MRG’nin yüzeyel yumuşak doku kitlelerinin malign-benign ayırımındaki tanısal etkinlikleri irdelenmeye çalışılacaktır.

(3)

GENEL BİLGİLER

BENİGN YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ

Benign yumuşak doku kitleleri genellikle homojen görünümde, düzgün

sınırlıdır ve nörovasküler yapıları infiltre etmezler. Aşağıda en sık görülen ve çalışma grubumuzda da bulunan kitlelerin patolojileri ve radyolojik özellikleri özetle

irdelenecektir.

Lipom

Yumuşak doku lipomları homojen, düzgün sınırlıdır ve internal fibröz septa içerebilir ya da içermeyebilir. Lipomlar en sık görülen yumuşak doku tümörleridir ve genellikle yaşamın beşinci ya da altıncı dekadında yoğunlaşırlar. En sık sırt ve omuz cilt altı bölgelerinde bulunurlar ancak herhangi bir yerde ciltaltı dokuda da

görülebilirler. Lipomlar genelde cilt altı yağdan köken alır ama kaslar arasında ya da kas içi lipomlarda görülebilir. Derin yerleşimli kas içi lipomlar, özellikle paraspinal bölgedekiler, nadiren kapsüllüdürler ve tekrarlama eğilimindedirler. Nadiren komşu kas dokusuna infiltrasyon gösterebilirler (1).

Direkt grafide iyi sınırlı radyolusent kitle olarak izlenirler. Kemiğe yakın yerleşen lipomlar kronik seyir nedeni ile kortikal kalınlaşma ya da hiperostoza neden olabilir (2).

(4)

Ultrasonografide lipomlar komprese edilebilir, iyi sınırlı, eliptik ya da oval şekilli, uzun aksları cilt yüzeyine paralel, ekojenik çizgiler içeren kitleler şeklinde karşımıza çıkarlar (3).

Bilgisayarlı Tomografi (BT)’de yağın karakteristik atenüasyonu nedeni ile lipomları ayırt etmek genellikle kolaydır ve dansitometrik incelemelerde Hounsfield Unit skalasında eksi değerlerde saptanırlar. Subkutan bir lipomu ince bir yumuşak doku kapsülü çevreleyebilir. Lezyon içinde homojen yağ dansitesi olmalıdır ve pek azında internal septa görülebilir. Büyük lezyonlar kan damarları içerebilirler. Yağlı lezyondaki atenüasyonun heterojen görünüm alması liposarkoma işaret edebilir (4).

Manyetik rezonans görüntülemede lipomlar T1 ağırlıklı (T1A) imajlarda parlak sinyal gösterirler ve T2 ya da yağ baskılı T2 ağırlıklı (T2A) fast spin eko sekanslarda artmış sinyal intensitesi göstermezler. Short Tau Inversion Recovery (STIR) imajlarda bu lezyonlardaki yağ sinyali önemsizdir. T1 ve T2A imajlarda düşük sinyal intensitesinde septasyonlar görülebilir. Lipomlar paramagnetik kontrast maddenin enjeksiyonu sonrasında parlaklaşma göstermezler. Manyetik rezonans görüntüleme parosteal lipomların cerrahi öncesi değerlendirilmesinde ve beraberindeki kas atrofisi ile sinir tutulumunu göstermede yararlıdır (1).

Hemanjiom

Hemonjiomlar kemik ya da yumuşak dokularda görülebilirler ve görünümleri oldukça değişken olabilir. Histopatolojik görünüm; fibröz dokuların ayırdığı oldukça büyük vasküler yapıları içeren kavernöz tipinden, oldukça sellüler ve fibröz septa içermeyen kapiller tipine değişir. Kas içi hemanjiomlar belirsiz sınırlı tümörlerdir ve genç erişkinlerin gluteal bölge kaslarında olma eğilimi gösterirler. Ağrı en sık görülen semptomdur. Hemanjiomun kas içi tipinde belli bir miktar yağ, düz kas, miksoid stroma ve hemosiderin bulunur. Histolojik olarak benign oldukları halde kas içi hemanjiomlar tekrarlayabilirler (1).

Direkt grafide su dansitesinde, nonhomojen, lokalize ya da diffüz kitle olarak saptanırlar. Hemanjiomatöz doku proliferasyonuna bağlı tek ya da multiple nodül izlenebilir. Sınırları belirsizdir. Hemanjiomda flebolit ve amorf kalsifikasyon tipik olarak bulunabilir. Nadiren metaplastik ossifikasyon bulunabilir (2).

(5)

Ultrasonografide kompleks bir kitle olarak izlenirler. Eğer flebolitler ya da kalsifikasyon varsa akustik gölgelenme saptanabilir. Doppler incelemede düşük rezistanslı akım örnekleri görülebilir (5).

Hemanjiomların BT görünümleri tanısal olabilir. Vasküler alanlar IV kontrast uygulanımı sonrası opaklaşabilir. Ama BT’de karakteristik olarak kalsifikasyonlar (flebolit) ve lezyondaki anormal damarların opaklaşmalarının zamanı lezyonun büyüklüğüne ve kan akım hızına göre değişiklik gösterebilir (4).

Manyetik rezonans görüntülemede hemanjiyomlar T1A imajlarda düşük-orta sinyal intensitesi gösterirlerken T2A imajlarda hiperintens görünümdedirler. Hemanjiomlar, santral hemorajide bulunan hemosiderin depozitleri ya da periferal hemosiderin yüklü makrofajlara ikincil olarak, paramanyetik etkiler sonucu T1 ve T2A imajlarda düşük sinyal intensitesi gösterebilirler. Seçilmiş vakalarda STIR imajlarda besleyici damarlar identifiye edilebilir. Kortikal kemiğin sekonder tutulumu söz konusu olabilir (1).

Nörofibromatozis

Nörofibromatozis; nöroektoderm, mezoderm ve endodermi tutan herediter, otozomal dominant, hamartomatöz bir hastalıktır. Kapsülsüz sinir kılıfı lezyonu olarak izlenirler ve üç formda görülür: 1) Soliter lokalize nodüller, 2) Deri ve subkutan dokularda diffüz kalınlaşma, 3) Multinodüler gelişim gösteren pleksiform tümör (1).

Büyük boyutlara ulaşmadıkça direkt grafide saptanmaları zordur. Kalsifiye olabilirler. Çevre yapıları etkileyip, komşu kemikte osseöz erozyonlara yol açabilirler (2).

Bilgisayarlı tomografide periferal nörofibromlar uzun aksı sinir trasesi boyunca yerleşmiş, iyi sınırlı oval ya da yuvarlak yumuşak doku dansiteleri şeklinde izlenirler. Genellikle komşu kastan daha düşük dansiteye sahiptirler (4).

Nörofibromatoziste MRG yalnızca hastalığın yumuşak dokudaki miktarını değerlendirmekle kalmaz aynı zamanda spinal kanalı, komşu kemik korteks ve kemik iliği tutulumunu ortaya koyabilir. Nörofibromatozis; T1A sekanslarda düşük-orta düzeyde sinyal intensitesi ve T2A sekanslarda uniform parlak sinyal intensitesi gösterir. Gadolinium kontrastlı T1A görüntülerde lezyonlarda parlaklaşma saptanır. Pleksiform nörofibromlar nonpleksiform tiplerinden lobüle bir formda nöral fasiküller

(6)

boyunca longitüdinal ilerlemesiyle ayırt edilirler. Nörofibromlarda malign schwannoma’ya dönüşüm görülebilir (1).

Hematom

Hematomlar cilt altı doku ve kaslarda görülebilir. Direkt grafide lezyon lokalizasyonunda yumuşak doku dansitesinde artış izlenebilir. Kalsifikasyon nadiren görülür ve genellikle periferinde lokalizedir. Bilgisayarlı tomtgrafide ise kas içi yerleşimli hematomun ilerleyişi saptanabilir.

Hematomda MRG görünümü lezyonun evresine bağlıdır. Hiperakut hematom oksihemoglobin ile serum içerir ve T1A imajlarda ara sinyal intensitesinde, T2A imajlarda yüksek sinyal intensitesinde görülürler. Saatler içerisinde ya da günler sonra kan ürünlerinin deoksihemoglobine yıkımıyla hem T1 hem de T2A sekanslarda ara sinyal intensitesi izlenir. Bir hafta ile üç ay arası dönemde hematomda (subakut hematom dönemi) T1A sekanslarda yüksek sinyal görülür. T2A sekanslarda methemoglobin intrasellüler olduğu zaman düşük sinyal, methemoglobin zamanla ekstrasellüler hale geçince yüksek sinyal saptanır. Kronik hematomun (3 aydan sonra) periferinde hemosiderin birikimine bağlı sinyal yokluğu, santralinde ise tüm sekanslarda yüksek sinyal görülür (4).

İnfeksiyon

Bilgisayarlı tomografide absenin görünümü spesifik olup, santralinde düşük atenüasyon ve çevresinde kontrast sonrası tutulum gözlenen daha dens bir duvar bulunan lezyondur. Nadiren yumuşak doku infeksiyonlarında gaz saptanabilir.

Manyetik rezonans görüntülemede yumuşak dokularda sellülit, abse formasyonu ve osteomyelitte kontrast madde kullanımı ile tanı konulabilir. Sellülit belirsiz sınırlı bir alan olarak izlenir. Abse ise düzgün sınırlı bir kitledir. T1A imajlarda düşük, T2A imajlarda yüksek sinyal gösterirler. Yumuşak doku infeksiyonunun infiltratif ve homojen paterni birçok yumuşak doku kitlesinde izlenen iyi sınırlı ve heterojen görünümden ayırt edilebilir. Osteomiyelit anormal kemik iliği ve çevresindeki yumuşak doku kitlesi ile diğer infeksiyöz proçeslerden ayırt edilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme aynı zamanda diabetik ayak infeksiyonunun saptanmasında faydalıdır. Kortikal defekt, deri ülserasyonu ve sinüs traktı gibi bulguların varlığı infeksiyon tanısını kolaylaştırır (4).

(7)

Kistler

Gangliyon kistleri eklemlerin çevresinde yerleşen yumuşak doku kitleleri olarak izlenirler. Kistik lezyonlar düzgün sınırlı olup, çevresinde ödem izlenmez. Kistlerin sıvı içeriği T1A imajlarda kasa göre homojen izointens ya da hafif hiperintens, T2A imajlarda kasa göre belirgin hiperintenstir. Kist duvarında parlaklaşma ya hafiftir ya da izlenmez (6).

MALİGN YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ

Malign yumuşak doku lezyonları homojen olmayan, düzensiz sınırlı ve çevre kas dokusunda ödem yaratmaya meyillidirler (1).

Liposarkom

Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilirler. Erişkin yağ hücresinden çok primitif mezenkimal hücrelerden gelişirler. Sıklıkla ekstremitelerde bulunurlar ve miksoid tip genellikle kalça ve popliteal bölgede görülen formudur. Pik insidans 50- 70. yaşlar arasındadır. Bu neoplazmlar derin dokularda yerleşirler ve iyi sınırlı görünmelerine rağmen genellikle multilobüler olup doku planları arasına uzanan projeksiyonları vardır. Hemoraji, nekroz alanları ve kistik yumuşama bulunabilir. Dört histopatolojik tip tanımlanmış olup bunlar: 1) İyi differansiye 2) Yuvarlak hücreli 3) Miksoid 4) Pleomorfik şeklindedir. Miksoid liposarkomlar en sık görülen tiptir. Agresif davranış ve uzak metastaz eğilimi en çok yuvarlak hücreli ve pleomorfik tipte izlenir (1).

Direkt grafide nonhomojen, kötü sınırlı, kalsifiye olabilen kitle olarak izlenirler. Fakat iyi differansiye liposarkomlar genellikle muntazam sınırlıdırlar ve içerilerinde belirgin yağ içeriği saptanabilir (2).

Bilgisayarlı tomografide nonhomojen, belirsiz sınırlı, su dansitesinde yapılar ve yağ içeren kitle olarak saptanır. Su dansitesine yakın olan bölgelerde IV kontrast madde injeksiyonu sonrası parlaklaşma izlenir ve bu bölgeler hipervasküler alanlara karşılık gelir (2).

(8)

göre daha düşük sinyal intensitesi gösterirler. Lipomatö matrikste fokal malign değişim alanları T1A sekanslarda düşük-ara sinyal intensitesi, T2A sekanslarda ise yüksek sinyal gösterirler. İyi differansiye liposarkomlar T2A sekanslarda hiperintens, kalın septalı yağ kompozisyonu gösterirler. Miksoid tümörler hafif hetorejen ve daha agresif olan yuvarlak hücreli ile pleomofik subtipleri ise daha heterojendir. Heterojenite yüksek gradeli liposarkomlar ile birliktelik gösterir. İyi differansiye subtipleri yağ içerdiği halde diğer histopatolojik tipler yağ sinyal intensitesi göstermeyebilir. Miksoid liposarkomlar MRG’de daha kistik bir görünüm verirler. Gadolinyum parlaması T2A imajlarda her zaman görülmeyen santral miksoid dejenerasyonu ortaya koyabilir (1).

Malign Fibröz Histiyositom

Malign Fibröz Histiyositom (MFH) 50-70 yaş arası hastalarda en sık görülen yumuşak doku sarkomudur. Genellikle büyük, multinodüler, hipervasküler olan bu tümörde hemoraji ve nekroz alanları izlenir (1).

Direkt grafide iyi sınırlı, kalsifiye olabilen, homojen yumuşak doku kitlesi olarak izlenir ve nadiren kemiği erode eder (2).

Bilgisayarlı tomografide bazı alanlarında parlaklaşma izlenebilen, kistik, hemorajik ve nekrotik alanlarında ise parlaklaşma saptanmayan kitle olarak tanımlanır (2).

Malign Fibröz Histiyositom MRG’de nonspesifiktir. T1A imajlarda düşük-ara sinyal intensitesi ve T2A imajlarda yüksek sinyal intensitesi ile olan sinyal inhomojenitesi hemoraji, nekroz ve kalsifikasyon dağılımını yansıtır. Düşük sinyal intensiteli damarlar tümörün hipervasküler bölgelerine karşılık gelirler. Bu lezyon, sinyali homojen olduğunda ve agresif görünüm sergilemediği zaman yanlışlıkla travmatik hemorajik koleksiyon olarak değerlendirilebilir. Bu durumda IV gadolinyum parlamasının saptanması yararlıdır (1).

Fibrosarkom

Nadir bir malign tümör tipidir. Kas, tendon ve fasyadaki fibröz bağ dokusundan gelişen kitle olarak tanımlanır. Ekstremitelerin eksternal yumuşak dokusunda, özellikle kalçada sık yerleşir. Nadiren travma ya da radyoterapi sonrası nedbe

(9)

dokusundan gelişebilir. Erkeklerde daha sık görülür. Hem erişkin hem de çocuklarda saptanır. Makroskopik olarak sert, kötü sınırlı, boyutları değişkendir. Fibromatozis ile ayrımı güç olabilir. Hipervasküler bir tümördür (7).

Direkt grafide nonspesifik yumuşak doku dansite artımı şeklinde görülebilirler. Sık olmamakla birlikte komşu kemikte infitrasyon, destrüksiyon ve kalsifikasyon saptanabilir (7).

Bilgisayarlı tomografide histolojik tip tayini yapmak için yeterli güvenilirlikte kriter mevcut değildir ve görünüm nonspesifiktir (7).

Fibrosarkomun MRG karakteristikleri T1A imajlarda düşük sinyal intensitesi, T2A imajlarda hiperintensite ve IV gadolinyum ile parlayan alanlar olup görünüm nonspesifiktir (1).

Sinoviyal Sarkom

Yapılan çalışmalar bu tümörün sinoviyal hücrelerden köken aldığını desteklememekte olup bunun yerine kaynağının multipotansiyel mezenkimal hücreler olduğu tanımlanmaktadır. Sinoviyal sarkomlar sıklıkla 15-35 yaş arası hastaların eklem bölgelerinde saptanırlar. Genellikle ekstraartiküler lokalizasyonlu olup, alt ekstremitelere yerleşirler. Bu tümörlerin %10’dan azı eklem kavitesinde yerleşir. Sinoviyal sarkomlar lenf nodlarına metastaz yapabilirler (1).

Direkt grafide periferal kenarları düzgün ve belirsiz sınırlı olabilen yumuşak doku kitlesine ait dansite artımı vardır. Noktasal kalsifikasyonlar sık olup olguların 1/3’ünde görülür. Tümör komşu kemikte osteoporoz ve destrüksiyona neden olabilir (2).

Bilgisayarlı tomografide komşu yapıları infiltre edebilen yumuşak doku kitlesi olarak izlenirler. Hipervasküler bir lezyon olduğu için kontrast madde enjeksiyonu sonrasında opaklaşma görülür (2).

Manyetik Rezonans görüntüleme ile sinoviyal sarkomların eklem içi ya da eklem dışı tutulumu saptanabilir ve evreleme yapılabilir. Bu lezyonlar T1A imajlarda düşük-ara sinyal gösterirler ve T2A imajlarda homojen parlaktırlar. MRG’de multiloküler, heterojen internal septasyonları olan kitle karakteristik görünüm olabilir. Kanamaya bağlı büyük lokülasyonlar ve çok sayıda sıvı-sıvı seviyelenmeleri görülebilir. Santral nekroz alanları yüksek sinyalli izlenebilir. Fokal kalsifikasyonlar

(10)

Kondrosarkom

Kondrosarkomlar malign, kıkırdak kökenli neoplazmlardır. Genellikle erişkin ve yaşlılarda görülürler. Pik insidansı 4.,5. ve 6. dekadlardır. Genellikle pelvis ve kotlar gibi santral iskelet yapılarından gelişirler. Klinik ve biyolojik davranışları histolojik evrelerine bağlıdır (1).

İskelet dışı yumuşak doku kondrosarkomları direkt grafide kalsifiye yumuşak doku kitlesi olarak izlenirler ve komşu kemikte tutulum saptanabilir. Bilgisayarlı tomografide kalsifikasyonlar net olarak saptanabilir (2).

Agresif iskelet dışı kondrosarkomun değerlendirilmesinde MRG faydalıdır. Bu lezyonlarda MRG parlaklaşmayı, lobülasyonları ve hastalığın yayılımını değerlendirir. T2A imajlarda yüksek sinyal intensiteli tümörün içinde kalsifikasyonlar düşük sinyalli foküs olarak izlenirler. Yüksek sinyal intensitesindeki hyalen kıkırdak lobüllerinin arasında düşük sinyal intensitesinde fibröz septalar görülebilir. Heterojen sinyal intensitesi daha sellüler ve yüksek gradeli lezyonlarda izlenir. IV gadolinyum verilmesinden sonra halkasal ya da septal parlaklaşma izlenebilir (1).

Leiomyosarkom

Yumuşak dokuda nadir görülen primer olarak erişkinleri etkileyen neoplazmdır. Retroperiton, periferal yumuşak dokular ya da büyük kan damarlarından gelişebilirler. Yumuşak doku kitlelerinin boyutu değişkendir ve hipervaskülarite ile kemik invazyonu görülebilir (7).

Rabdomyosarkom

Erişkin ya da çocuklarda görülebilir ve 45-50 yaşından sonra nadirdir. Pediatrik yaş grubunda (juvenil rabdomyosarkom, embriyonel rabdomyosarkom) başlıca baş, boyun ve ürogenital traktusta izlenir.

Radyografik incelemede yumuşak doku kitleleri nadiren kalsifiye olup, komşu kemik invazyonu yaparlar. Erişkin rabdomyosarkomunda birçok lezyon ekstremitelerin daha derin dokularında ve gövdede yerleşir. Kemik erozyonu nadir olup, el ve ayak tümörlerinde izlenebilir (7).

(11)

Metastazlar

Bazı primer malign neoplazmlarda, yumuşak dokuda tek ya da multiple metastatik tutulum görülebilir. Komşu kemik erode olabilir. Bu röntgenografik görünüme en sık neden olan bronkojenik karsinom metastazıdır (2,7).

ANJİYOGENEZİS

Anjiyogenezis daha önceden varolan mikrodamarlardan yeni damar oluşumu olarak tanımlanır. İnsan vücudunda embriyogenez, uterin maturasyon, plasenta gelişimi, yara iyileşmesi gibi normal fizyolojik süreçlerde anjiyogenezis hızı artmıştır. İstenilen fonksiyon sağlandığında anjiyogenezis sonlanır. Çeşitli hastalıklarda, tümör gelişimi ve metastazda düzensiz anjiyogenik aktivite rol oynar.

Solid tümörlerin büyümesi anjiyogenezise bağımlıdır. Başlangıçta tümör besin ve oksijen kaynağını konağın vasküler yapısından diffüzyon ile alır. Tümör gelişiminin bazı evrelerinde tümör hücreleri yeni damar oluşumunu indükleme yeteneği kazanırlar. Anjiyogenezis farklı mekanizmalar ile başlatılır. Hipoksi, düşük pH, artmış laktat seviyesi ve tümör tarafından anjiyogenik faktör oluşumu bu mekanizmalardandır. Ayrıca p53 baskılayıcı genin inaktivasyonu da anjiyogenezisi başlatabilir.

Tümör hücreleri anjiyogenik oldukları zaman neovaskülarizasyon başlar ve tümör hızla büyür. Anjiyogenik süreçte ilk önce konak kapilleri anjiyogenik uyarı ile dilate olup, hiperpermeabl hale gelirler. Fibrin eksuda kapillerden perivasküler alana sızıp, burayı hücre büyümesi için elverişli hale getirir. Proteaz ve kollejenazlar aktive olup, perikapiller bazal membranı yıkarlar. Anjiyogenik uyarıya cevap olarak endotelial hücreler çoğalır ve yıkılmış bazal membrana migrasyon gösterirler. Yeni oluşan endotelial hücreler fonksiyonel neovasküler yapıyı oluşturmak üzere düzenlenirler.

Anjiyogenezis tümör gelişiminde olduğu kadar tümör metastazında da önemli rol oynar. Anjiyogenezis faktörleri hem tümör hem de konağın hücreleri (endotelial hücreler, fibroblastlar, makrofajlar, mast hücreleri) tarafından oluşturulabilir. Hem anjiyogenik hem de antianjiyogenik olabilirler. En önemli anjiyogenik faktörler vasküler permeabilite faktörü ve ‘basic fibroblast growth faktör’dür.

(12)

Anjiyogenezisin preklinik araştırmalarında dinamik kontrastlı MRG plazma volümü ve mikrovasküler geçirgenliği tahmin etmede kullanılabilir (8). Vandijke ve ark. (9) fareye implante edilmiş R3230 meme karsinomunda plazma volümü ve mikrovasküler geçirgenliği saptamada kan havuzu prototip ajanı olan albümin Gadolinyum Dietilentriamin Pentaasetik Asit (Gd-DTPA) kullanmışlardır. Bulgular mikrodamar yoğunluk ölçümleri ile karşılaştırılmış ve oldukça korele oldukları saptanmıştır. Artmış mikrodamar yoğunluğunun artmış kapiller permeabilite ve plazma volümü ile birlikte olduğu görülmüştür. Fakat günümüzde klinik olarak kullanılabilen kan havuzu kontrast ajan bulunmamaktadır ve albümin-Gd-DTPA toksisitesi nedeniyle klinikte kullanılmaz.

Klinikte renkli Doppler US tümör neovaskülarizasyonunu saptamak için kullanılır. Dinamik kontrastlı MRG yeni ve hızlı görüntüleme tekniklerini kullanarak tümör kontrastlanmasından kinetik bilgi sağlayabilir. Son çalışmalar parlaklaşma oranı ile tümör mikrodamar yoğunluğu arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir (8).

YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİNDE GÖRÜNTÜLEMENİN AMACI

Kas-iskelet sistemi tümörlerini evrelemede 3 ana bileşen vardır: (i) tümörün histolojik evresi, (ii) tümörün lokal yayılımı, (iii) metastazın varlığı ya da yokluğudur. Görüntüleme yöntemleri ile bu kriterler ile ilgili bilgi sağlamak amacı ile tümörün varlığı, lokalizasyonu ve yaygınlığı, nörovasküler invazyon olup-olmadığı, kortikal infiltrasyon varlığı, bölgesel lenf nodu metastazı varlığı araştırılmaktadır ve biyopsiye (lokalizasyon ve canlı dokudan örnekleme yapılabilmesi için) kılavuzluk yapmaktadır. Yumuşak doku kitlelerini görüntüleme kriterleri genel olarak;

-Büyüklük (büyüme hızı) -Lokalizasyon -Kompartman yayılımı -Tümör sınırları -Sinyal intensitesi -Parlama karakteristikleri -Nörovasküler invazyon

-Kemik infiltrasyonu, destrüksiyonu

(13)

Kompartman tümör büyümesine doğal bariyer oluşturan anatomik yapı ya da alandır. Ana nöro-vasküler yapıları içeren interfasiyal planlar kompartman olmayıp, proksimal ya da distal bariyer içermezler. Tümörün ekstra-kompartmantal yayılımı agresif davranışına işaret eder ve bu gibi olgularda prognoz kötüdür. Bazı benign tümörler de (lipoma, kavernöz hemanjiom gibi) birden fazla kompartmana yayılım görülebilir (4).

YUMUŞAK DOKULARI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Konvansiyonel Radyografi

Direkt grafide yumuşak dokular gösterilebilir. Filmlerin çoğunluğu kemik yapıları göstermek için alınır ve yumuşak dokuları yeterince iyi gösterebilmek için parlak ışıklandırma gerekir. Yumuşak doku spesifik filmler için düşük kilovolt ve düşük filtrasyon gereklidir. Yoğun kasa göre yeterince farklı bir absorbsiyon katsayısı vardır ve bu da normal yağlı planların görülmesine olanak sağlar.

Radyografide, lezyon malign ise yumuşak doku şişliği ile birlikte dansitede diffüz artış, yağlı planlarda distorsiyon ve kemik destrüksiyonu, benign ise yağlı planların yer değiştirmesi, kemikte erozyon ve skalloping (kronik basıya ikincil) ve skleroz izlenebilir. Ayrıca direkt grafi kalsifikasyon varlığını göstermek için kullanılmaktadır.

Hem benign hem de malign tümörlerde çeşitli tipte kalsifikasyonlar gelişebilir. Nörofibromatoziste multiple süperfisyel deri nodülleri mevcuttur. Direkt radyografide hemanjiomlardaki flebolitler görüntülenebilir. Lipomda santral kalsifiye nekroz izlenebilirse de kalsifikasyon liposarkomda daha sık görülür. Yumuşak doku osteojenik sarkomunda ya da sinoviyal sarkomda büyük düzensiz, kalsifiye alanlar bulunabilir. Primer yumuşak doku kondosarkomları nadir olup beraberindeki kalsifikasyonlar amorf veya noktasal olabilir. Diğer sarkomlarda da benzer kalsifikasyonlar tanımlanmıştır (2,4).

Ultrasonografi

(14)

nedeni ile yumuşak doku kitlelerini araştırmada ideal bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku anomalisi, boyutu ve çevre yapılar ile ilişkisi değerlendirilebilir. Ultrasonogafinin yumuşak doku kitlelerinin gerçek natürünü ortaya koymada özgüllüğü sınırlıdır. Diğer bir dezavantajı ise tanısal etkinliğinin kullanıcıya bağımlı olmasıdır. Ancak, US birçok olguda klinik bilgi ile birleştirildiğinde gangliyon kisti, lipom, Morton nöroma ve vasküler malformasyonlar gibi olgularda tanıyı doğrulukla öngörebilmektedir (10).

Ultrasonografi ile yumuşak doku lezyonlarında solid-kistik ayrımı yapılabilir ancak, genellikle lezyonun histolojik doğası hakkında çok az bilgi sağlanır. Bunun bazı istisnaları vardır. Yağ dokusu belirgin ekojenik görünür ve US ile lipom tanısı genellikle yanlışsız bir şekilde konulabilir. Vasküler tümörlerin tanısında ve kısmen de karakterize edilmesinde Doppler US ile yararlı bilgiler verebilmektedir (11). Ayrıca US’ de sinir kılıfı tümörlerinde olduğu gibi kitle ile normal sinir arasındaki ayrım noktası saptanarak lezyonun uzanımı hakkında fikir edinilebilir. Ekojenik izlenen iyi differansiye liposarkomlar hariç malign yumuşak doku tümörlerinin birçoğu düşük ekojeniteye sahiptir (12).

Doppler Ultrasonografi

Sabit frekanslı bir ses kaynağı yaklaştıkça daha tiz (artmış frekans), uzaklaştıkça daha pes (azalmış frekans) olarak işitilir. Aynı olay kaynak sabit, dedektör hareketli olduğunda da gözlenir. Ses frekansındaki harekete bağlı bu değişime Doppler kayması adı verilir. Bu fizik kuralı uygulamaya geçirilerek, kan akımının kalifikasyon ve kantifikasyonunda temel yöntem konumundaki Doppler US yöntemi geliştirilmiştir.

Ses dalgalarının longitidunal hareket eden sıkışma ve gevşeme periyotlarından oluştuğunu, ardarda gelen sıkışma periyotlarının arasındaki mesafeye dalga boyu (λ), bu hareketin zaman içindeki tekrarlama hızına frekans (f) denildiğini ve sesin biyolojik dokulardaki hızının ise ortalama 1540 m/sn kabul edildiğini biliyoruz. Doppler bilgisi hem sürekli salınan ses demeti ile hem de puls şeklinde üretilen ses ile elde edilebilir. Görüntü elde etmek için ise sesin puls şeklinde gönderilmesi zorunludur. Uyarılan transduser elementlerinin ürettikleri ses maksimum ve minimum değerlere sahip bir dalga boyu spektrumu şeklindedir.

(15)

Doppler US ile kan akımı incelenirken eko kaynağı eritrositlerin yüzeyidir. Sesin karşılaştığı yüzey sesin dalga boyundan büyükse yansıma, yaklaşık eşitse kırılma, küçükse saçılma olayı ortaya çıkar. Gönderilen US dalga boyu eritrosit yüzeyinden çok büyük olduğu için temel olay saçılmadır. Bu tip saçılma ‘Rayleigh’ saçılma olarak adlandırılır ve miktarı sesin frekansının 4. kuvveti ile doğru orantılıdır. Akan eritrositlerden saçılan ses üst üste binerek transdusere ulaşır. Bu nedenle Doppler US’de penetrasyon faktörü kollanarak olabildiğince yüksek frekans seçilmelidir.

Doppler US ile kan akımı değerlendirilirken temel prensip damara belirli bir açıyla gönderilen ultrason demetinin frekansının akımın yönüne ve hızına göre değişmesini saptamaktır. Gönderilen ses demetinin frekansındaki değişim Doppler eşitliği ile gösterilir: FD= 2F0 V Cos θ/ c

Doppler eşitliğine göre Doppler kayması, transduserin frekansı, kan akımının hızı ve ses demetinin damar duvarı ile yaptığı açının kosinüsü ile (açı daraldıkça artar) doğru orantılıdır.

Doppler eşitliğinde bilinmeyen tek değişken kan akımının hızıdır (V). Diğer faktörler önceden belli olduğundan Doppler frekansı şifti kan akım hızı ile doğru orantılıdır. Hızı belirlemede önemli bir etken kan damarı ile ses demeti arasındaki açıdır (θ açısı). 90° _{lik bir açının kosinüsü sıfırdır. Bu nedenle US demetinin akıma dik} olduğu durumlarda Doppler kayması sıfırdır, yani akım saptanamaz. Açının 30° den dar olması sesin büyük bölümünün damar duvarından yansımasına 60°’den geniş olması ise hız ölçümlerindeki hataların belirginleşmesine neden olur. Bu nedenle akım hızı ölçülürken Doppler açısı 30°-60° arasında olmalıdır.

Frekanstaki kayma pratikte genellikle 0.2-15 kHZ arasındadır. Bu değer kulağın işitebileceği sınırlar içerisindedir. Gelen ekolardan demodülasyon yapılarak alınan bu frekans değişikliğinin zamana göre değişimleri ya ses olarak dinlenir, ya da bir grafik şeklinde yazdırılır. Renkli Doppler yönteminde ise akım bilgisi renklerle görüntülenir.

Akan kanda şekilli elemanların hızları farklı olduğu gibi akım yönleri de her zaman damar duvarına paralel değildir. Bunun nedenleri: a) sürtünme nedeniyle duvara yakın akımın daha yavaş olması, b) lümen düzensizliklerinin akım hızını bölgesel olarak değiştirmesi, c) türbülan akımın Doppler açılarını devamlı değiştirmesi, d) akımın devamlı değil pulsatil karekterde olmasıdır.

(16)

Doppler US’de kullandığımız parametreler iki tanedir:

1. Kan akımının hızını belirleyen frekans kaymasının miktarı,

2. Transdusere göre akımın yönünü belirleyen Doppler kaymasının faz değişikliği.

Doppler US klinikte; sürekli dalga Doppler, dupleks Doppler ve renkli Doppler olmak üzere 3 şekilde uygulanır (13).

Sürekli Dalga (Continuous wave-CW) Doppler: Biri yollayıcı biri alıcı olmak üzere iki piezoelektrik element içerir. CW özellikle kardiyolojide yaralıdır ve yüksek hızdaki akımlar için kullanılır (14).

Dupleks Doppler: Bu yöntemde Doppler bilgileri puls şeklinde gönderilen ses demeti ile elde edilir. Yöntem B-mode görüntüleme ile integredir. Dupleks Doppler M-mode US’nin anoloğudur ve inceleme bir zamansal çözümleme yöntemidir. Doppler analizi yapılacak bölgenin lokalizasyonu , boyutu (range gate) ve gönderilen ses demetinin açısı B-Mode görüntü üzerinde işaretlenir. Seçilen range-gate’den dönen ekolardan çıkarılan frekans farkı monitorda B-mode görüntünün yanında hız/zaman(cm/sn) veya frekans(kHZ)/zaman grafiği şeklinde real-time olarak izlenebilir (13).

Renkli Doppler: Akıma ait Doppler bilgisi dokuya gönderilen bir puls çizgisi boyunca birçok range-gate alınarak elde edilirse multigate Doppler yapılmış olur. Bu şekilde birçok örnekleme ile elde edilen akım bilgisi akımın transdusere göre yönü ve hızına göre renklendirilip, B-mode’daki damar görüntüsünün içerisine yerleştirilirse renkli Doppler görüntüleme elde edilir. Renkli Doppler görüntüleri akım hakkında kalitatif bilgiler verir. Bu nedenle pratikte grafik şeklindeki Doppler spektrumu ile birlikte kullanılır. Dupleks Dopplerden tek farkı damardaki akımın renkli olarak gösterilmesi olduğundan bu yönteme renkli dupleks adı verilir. Renkli Doppler görüntüleri aslında bir spektral görüntülemedir, ancak spektral değerler grafikle değil renkle gösterilir. Transdusere göre akımın yönü mavi veya kırmızıdır (13). Sesin yol açtığı artefaktlar, alınan bilginin açıya bağımlı olması, alising, imajda tüm Doppler spektrumunun gösterilmesindeki yetersizlik renkli Doppler’in sınırlamalarındandır (15).

Power Doppler renkli Dopplere alternatif olarak ortalama frekans kayması yerine Doppler sinyalinin integre gücünü gösteren renkli bir harita kullanılmasıyla elde edilir. Frekans kayması verileri kullanılmadığından alising olmaz. İmaj akım yönü ya da hızına ait bilgi vermez ve power mode Doppler, renkli Dopplere göre daha az

(17)

açı bağımlıdır. İmajda sesin herhangi bir renkte görüldüğü renkli Dopplerin tersine power mode Doppler sesin imajı çok etkilemeden arka planda homojen bir şekilde kalmasını sağlar (15).

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi yumuşak doku kitlelerinin yerini, büyüklüğünü ve yayılımını saptar ve bazı lezyonlarda yağ ya da kalsifiye dansite varlığını gösterir. Bilgisayarlı tomografide tanımlanabilen yağ dansitesi içerebilen liposarkom hariç yumuşak doku sarkomlarının histolojik tipi güvenilir olarak saptanamaz. Birçok yumuşak doku sarkomu BT’de lobüle konturlu ya da iyi sınırlı olarak izlenir. Hemoraji ya da nekroz alanları lezyonun BT görünümünde heterojen attenüasyon şeklinde bulgu verebilir. Kontrast tutulumu tümörden tümöre değişkenlik göstermektedir. Lenfomanın yumuşak doku tutulumu da BT ile saptanabilir. Kas infiltrasyonu olan olgularda kas sınırında şişlik ve distorsiyon saptanabilir ancak tümörün kendisi kas dansitesi içerisinde ayırt edilmeyebilir. Yumuşak doku metastatik birikimleri nadirdir (4).

Magnetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme iyonizan olmayan radyofrekans (RF) radyasyonu kullanan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku kontrast çözümleme gücü en yüksek olan radyolojik tanı yöntemidir.

Hidrojen atomu insan vücudunda bol miktarda bulunan, en güçlü dipol hareketine sahip elementtir ve MRG de sinyal kaynağı olarak kullanılır. Normalde rastlantısal dizilen hidrojen çekirdeklerinin dipolleri, doku kuvvetli bir manyetik alan içine konulduğunda manyetik alan vektörüne parelel ve antiparelel konuma geçerler. Düşük enerji konumundaki parelel dipollerin sayısı yüksek enerji konumundaki antiparelel dipollerin sayısından (çok az fark olmakla birlikte) fazladır. Sinyaller bu çok az sayıdaki parelel dipollerden elde edilir. Larmor kuralına göre hidrojen çekirdekleri ancak kendi frekanslarındaki bir RF ile uyarılabilir.

Manyetik rezonans görüntülemede en sık Fourier transform yöntemi ile görüntü alınır. Bu yöntemde kesit almak istediğimiz düzleme dik yönde gradient

(18)

Bο değerinde Larmor frekansına sahip bir RF pulsu gönderdiğimizde sadece o düzlemdeki protonlar rezonansa girecektir. Bu işleme selektif eksitasyon denir. Selektif eksitasyonla alınan kesitte faz ve frekans kodlama işlemi ile sinyaller lokalize edilerek bilgisayar aracılığı ile görüntü elde edilir.

Manyetik rezonans görüntülemede Spin Eko (SE), Inversion Recovery (IR) ve Gradient Eko (GRE) denilen, sinyal gönderme ve alma şekillerinin farklı olduğu başlıca üç temel puls sekansı vardır (13).

Spin Eko Puls Sekansı: Manyetik rezonans görüntülemede en çok kullanılan puls sekansıdır. Önce longitudinal manyetizasyonu ölçümün yapılabildiği transvers plana yatıran 90°’lik bir RF pulsu uygulanır. Bundan kısa bir süre sonra transvers plana yatırılmış ve defaze olmaya başlamış spinleri refaze etmek için 180°’lik ikinci bir puls gönderilir. İki puls arasındaki süre kadar sonra spinler refaze olarak bir sinyal oluşturur. Görüntü bu ekoların ölçülmesiyle üretilir. Bir görüntünün oluşturulmasında 90° ve 180° pulslardan oluşan ardışık pulslar birçok defa tekrarlanır.

Spin eko puls sekansında tekrarlama zamanı (time to repetition-TR) 90° lik pulslar arasındaki ve eko zamanı (time to echo-TE) ise 90°lik pulsun ortası ile eko sinyalinin maksimum noktası arasındaki süredir. T1A görüntülerde kısa TR (<700 msn) ve kısa TE (<20 msn) , T2A görüntülerde ise uzun TR ( >2000 msn ) ve uzun TE ( >70-80 msn ) kullanılır. T1 anatomik detayı iyi gösterirken, T2 hastalıkları saptamada en duyarlı puls sekansıdır. Dengeli veya proton dansite ağırlıklı görüntülerde ise uzun TR (>2000msn ) ve kısa TE (>30 msn ) kullanılır (13).

Inversion Recovery Puls Sekansı: Inversion Recovery görüntülemede manyetizasyon başlangıçta 180°lik puls ile tersine çevrilir. ‘Time to Invertion’ denilen bir süre sonra 90°lik bir puls bu sürede kazanılan longitudinal manyetizasyonu transvers düzleme yatırır. Daha sonra SE görüntülemede olduğu gibi TE/2 süresinde 180°lik puls uygulanır ve sinyal ölçülür. Sekansın TR değeri ilk uygulanan 180°lik pulslar arasındaki süredir. Inversion recovery görüntülemenin bir varyantı kısa T1’li IR görüntüleridir. Short Tau Inversion Recovery görüntülemede hareket artefaktının ana kaynağı olan yağdan gelen sinyalin yok edilmesi amaçlanır. Görüntüler daha çok T2A görüntüleri andırır (13).

Gradient Eko Sekansları: Gradient Eko sekansları hızlı görüntü elde etmek amacıyla geliştirilmişlerdir. Gradient Eko puls sekanslarının temel fikri, SE sekanslarındaki 180° pulsunun yerine gradient çeviricilerinin konmasıdır. Böylece

(19)

transvers manyetizasyonda eko oluşturulurken longitudinal manyetizasyona dokunulmaz. Gradient eko görüntülemede ilk puls longitudinal manyetizasyonu 90°den daha küçük açılarda eğecek şekilde uygulanır. Bu açıya flip angle adı verilir. Parsiyel vuruş açıları (90°den küçük) kullanıldığında puls sekansları sinyal ölçümünden hemen sonra tekrarlanabilir. Bu nedenle TR değerleri on milisaniyeler, total görüntüleme ise saniyelerle ölçülebilecek kısalığa inebilir. GRE puls sekansının birçok varyantı geliştirilmiştir; Gradient Recalled Acquisition in the Steady-State (GRASS), Fast Low-Angle Shot (FLASH), Fast Imaging with Steady-State Precession (FISP), ve Fourier-acquired Steady-State Technique gibi.

Gradient Eko görüntülemede arter ve venlerde akan kan hiperintens, hemosiderin gibi güçlü paramanyetik etkiye sahip maddeler belirgin hipointens görülürler (13).

Dinamik Kontrastlı MRG

Gadolinium içeren kontrast madde intravasküler alanda hızlıca dağıldıktan sonra ekstrasellüler alana geçer ve böbreklerden tümüyle atılır. Kas-iskelet sistemi uygulamalarında standart doz vücut ağırlığının kg’ı başına 0.5 M konsantrasyonda 0.1 mmol’dür.

Kas-iskelet sistemi kitlelerinde dinamik kontrastlı MRG’de Gd-DTPA’nın erken intravasküler ve intersitisyel dağılımı izlenebilir. IV bolus injeksiyonundan sonra lezyonda Gd-DTPA’nın ilk geçişinde ve sonrasında erken kontrastlanmayı saptamak için ultra-fast T1A snap-shot sekansları alınır. Dinamik görüntüleme tekniği doku perfüzyonu, vaskülarizasyonu, kapiller permeabilite ve interstisyel aralığın volümü gibi fizyolojik bilgiler sağlar.

Dinamik kontrastlı incelemede lezyon parlaklaşmasının kantitatif bilgisi bir ya da daha fazla sirküler ya da serbest seçilen ‘region of interest’ sinyal intensitelerinin ölçülmesiyle elde edilen zaman-sinyal intensite eğrisi ile grafik olarak gösterilebilir. Piksel-piksel post-processing teknikleri ile parametrik imajlar elde edilerek kontrastlanma (substraksiyon imajları) ya da kontrast ajan birikiminin maksimum oranı gibi (ilk geçiş imajı) fizyolojik bilgi sağlanır.

‘Region of interest’ metodunda tümörün en aktif kısmı ya da tamamı işaretlenerek zaman-sinyal intensite eğrileri oluşturulur. En basit kalitatif

(20)

post-processing metodu ilk prekontrast imajın tüm kontrastlı imajlardan çıkartıldığı subtraksiyon MRG’dir.

İlk geçiş imajlarında en yüksek parlaklaşma oranında pikseller saptanır. Bu imajların direk görsel bakısı ile tümör, ödem ve normal dokunun kalitatif ayrımına gidilebilir (16).

YUMUŞAK DOKU LEZYONLARINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME TEKNİK VE UYGULAMALARI

Hastaya magnette supin, dekubit ya da pron poziyon verilebilir. Pron poziyon patolojinin ekstremitelerin ya da vücudun posterior kesimlerinde olduğundan şüphelenildiğinde, anatomik distorsiyonu önlemek için verilmektedir. Üst ekstremite inceleneceği zaman poziyon verilmesi zor olabilir çünkü incelenilen kısmın magnetik alanın en uniform (homojen) olduğu magnet merkezine mümkün olduğunca yakın olması gerekir. Yeni magnet sistemlerinin daha büyük inceleme sahası sağlaması (centre field of view) sayesinde hastanın kolları yanında değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır.

Görüntüleme alanı (field of view-FOV) uzaysal rezolüsyon ile ters orantılıdır ve incelenen alana göre iyileştirilmelidir. Buna karşın inceleme alanının azaltılması uzaysal rezolüsyonu iyileştirmesine rağmen beraberinde sinyal-gürültü oranında azalma ile birliktedir. Bu etkiyi gidermek için yüzey koili kullanılır. En küçük yüzey koili kullanılması sonucu maksimum sinyal-gürültü oranı ile birlikte en yüksek uzaysal rezolüsyon elde edilir. Bazı tümörler multipl’dir ya da satellit nodüller içerirler. Bu durumda ilk olarak tüm ekstremite ya da kompartıman görüntülenmeli, daha sonra görülen kitle yüzey koili ile görüntülenmelidir. Pelvis, kalça ve omuzdaki lezyonlar vücut koili ile incelenebilir ama daha yüksek uzaysal rezolüsyon için yüzey koilleri de kullanılabilir. Yeni koil modelleri çeşitli koillerin eş zamanlı kullanımına izin verebilir. Bunlarda tek yüzey koili ile sağlanandan daha iyi sinyal-to-noise oranı ve daha büyük anatomik alan elde edilir. Yağ baskılı ya da baskısız SE, IR ve GRE teknikleri kullanılır. Olgularda en az iki inceleme planında hem T1 hem de T2A imajlar alınır. Yağ baskılama/satürasyon teknikleri kas-iskelet sisteminin değerlendirilmesinde avantaj sağlamaktadır.

Yağ sinyalini baskılamak için iki farklı yol vardır: STIR ve frequency spesific (spectral) presaturation sekansları. Short tau inversion recovery yağ baskılaması ile

(21)

T1 ve T2 kontrastı kuvvetlendirir. Yağlı dokudan köken alan yumuşak doku tümörlerini karakterize etmede yararlı ve lezyonları saptamada duyarlıdır. Kuvvetlendirilmiş T1 ve T2 kontrastının avantajı uzun T1’e sahip dokuların (organ, beyin-omurilik sıvısı/eklem sıvısı gibi) parlak görünmesidir. Bu durum uzun T1’e sahip dokuların düşük sinyal intensitesinde olduğu konvansiyonel SE ve GRE sekanslarında tam tersidir. Short tau inversion recovery görüntülemede bir takım dezavantajlar da vardır. T1 ve T2A imajlarla karşılaştırıldığında lezyonun karakterizasyonun özgüllüğü azalmaktadır.

Yağ baskılaması relaksasyon zamanı değerlerine dayanır ve benzer relaksasyon zamanı gösteren lezyonlarda baskılanır. Bu genellikle hemoraji ve gadolinyum injeksiyonu sonrası parlayan lezyonları içerir. Short tau inversion recovery görüntüleme kontrast injeksiyonu sonrası kullanılmamalıdır. Yağ relaksasyon değerleri manyetik alanda farklı bölgelerde değişiklik gösterebilir ve incelenen sahada yağ birikmesi olmayabilir. STIR sekansı, herhangi bir susceptibility artefaktı (cerrahi sonrası ya da prostetik implant) söz konusuysa spektral presaturasyon görüntülemeye tercih edilir. Spektral presaturasyon görüntüleme frekans spesifiktir ve konvansiyonel T1 ve T2A SE ve GRE sekanslara preparatory pulse olarak uygulanabilir. Spektral presaturasyon görüntüleme STIR’ın dezavantajlarını içermeksizin bütün yağ baskılama avantajlarını içerir. Büyük volümdeki dokularda yağ saturasyonu sorun yaratabilir ve diğer sekanslara eklenmesi gerekebilir. Spektral presaturasyon tekniği hemoraji için daha spesifik ve gadolinyum injeksiyonu sonrası kullanılabilir. Gadolinyum şelatları ile birlikte spektral presaturasyon tekniği subkutan yağ ya da kemik iliğindeki lezyonlar için kullanılabilir (4).

Manyetik rezonans görüntüleme kas-iskelet sisteminin değerlendirilmesinde en sık kullanılan metoddur. Travma, infeksiyon ve diğer yöntemlerle saptanamamış yumuşak doku kitlesini araştırmada yararlıdır. Yumuşak doku lezyonlarını saptamada ve karakterize etmede diğer görüntüleme tekniklerine üstündür fakat kalsifikasyon/ossifikasyon, komşu kortikal destrüksiyon/periost reaksiyonunun ortaya konması açısından direkt radyografiler ile kombine edilmelidir. Manyetik rezonans görüntülemenin yüksek yumuşak doku kontrast rezolüsyonu ve ayırım gücü ile kas, tendon, kartilaj, disk, menisküs, sinoviyum, sinirler, yağ, sıvı, kortikal kemik ve kemik iliğini ve bunların patolojik durumlarını gösterebilir. Teknik non-invazif, ağrısızdır ve

(22)

non-iyonize radyasyon kullanılır ayrıca pediatrik olguların değerlendirilmesinde ve akut yaralanmalarda hayati öneme sahiptir.

Cerrahi ya da biyopsi sonrası olan hemoraji ve ödem MRG’de değerlendirme güçlüklerine neden olabilir. Dinamik kontrastlı MRG yumuşak doku kitlelerinin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca endikasyonları biyopsi yerinin lokalizasyonu, kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesi, tedavi sonrası rekürrensle inflamasyonun veya boyanan psödotumörün birbirinden ayırt edilmesidir. Ayrıca yumuşak doku tümörlerinin ayırıcı tanı listesini azaltmaya yardımcıdır. Dinamik inceleme ile doku perfüzyonu, doku vaskülarizasyonu, kapiller permeabilite ve interstisyel alanın hacmi gibi statik incelemede elde edilemeyen fizyolojik bilgiler sağlanır ve kantitatif veriler elde edilir. Dinamik inceleme ile boyanabilen vaskülarize granülasyon dokusu, nekrotik alanlar içindeki neovaskülarite ve reaktif hiperemi, canlı tümör dokusundan ayırt edilebilir (11).

Dinamik incelemenin temporal rezolüsyonu yüksektir. Kontrast madde bolus olarak injekte edildikten sonra yaklaşık 3-5 dakika boyunca her 1.5-30 saniyede bir lezyonun görüntüleri elde edilir ve böylece tümörün boyanma kinetiği incelenir. Değerlendirilen ölçütler, erken tümör boyanması ile arteryel boyanma arasındaki süre, boyanma şekli (periferal,diffüz) ve tümör boyanmasının ilerleyişidir ve bu parametreler zaman-intensite eğrileri ile saptanır. Malign tümörler genellikle erken boyanmaya başlar ve hızla pik yaparlar, periferden boyanırlar ve kontrast madde erken yıkanır. Benign lezyonların çoğu ile düşük gradeli kondrosarkomlar ise daha yavaş boyanır ve daha düşük boyanma eğrisi gösterebilirler (11).

Dinamik kontrastlı MRG’de başlıca üç tip zaman-intensite eğrisi vardır. Tip 1; erken başlayan ve maksimum sinyal intensitesine hızla ulaşan ve erken yıkanan boyanmayı gösterir. Bu tip boyanma interstisyel alanı çok küçük, yüksek kapiller permeabiliteye ve yüksek perfüzyona sahip dokular için tipiktir. Yüksek gradeli sarkomlarda görülür. Ancak arterio-venöz malformasyon gibi bazı benign lezyonlar da benzer boyanma örneği gösterebilirler. Tip 2 eğri, erken başlayan, hızla progresyon gösteren ancak ilk iki dakikadan sonra da artmaya devam eden boyanmayı gösterirler. Bu tip boyanma pek çok benign ve malign yumuşak doku tümörlerinde görülür ve bu nedenle doku karekterizasyonuna yardımcı değildir. Tip 3, yavaş boyanmayı temsil eder; düşük vaskülariteyi ve/veya yavaş perfüzyonu gösterir. Kavernöz hemanjiom ve kas dokusu bu tipte boyanır (11).

(23)

Şekil 1. Zaman-sinyal intensite eğrisi: eğri tipleri (Tip1,2 ve 3) (16)

Komşu kas ve yumuşak dokudaki peritümöral ödemin canlı tümör dokusundan ayırt edilmesi zordur. Yavaş büyüyen tümörlerde periferal veya reaktif zon incedir, hızlı büyüyenlerde ise daha vasküler ve ödemlidir. Statik kontrastlı MRG ile tümör dokusu peritümoral ödemden ayırt edilemez. Dinamik kontrastlı MRG ile bu ayrım yapılabilir. Tümör dokusu peritümoral ödemden daha erken ve hızlı boyanır (11).

Dinamik MRG görüntüleme teknikleri lezyonlara tedavi öncesi doku karakterizasyonu amacı ile veya tedavi sonrası (cerrahi, kemo-radyoterapi) cevabın değerlendirilmesinde, nüks-rezidü tümörün granulasyon dokusu ve nekrozdan ayırımında uygulanmaktadır (4).

(24)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız Ekim 2003-Haziran 2005 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’ndan periferal yüzeyel yumuşak doku kitlesi ön tanısı ile MRG istemi yapılan 24 hastayı kapsamakta olup, olguların tanıları retrospektif olarak değerlendirildi.

Yaşları 6 ile 74 (ortalama yaş: 49±16) arasında değişen 8 kadın ve 16 erkek hastanın tümüne Sonoline Elegra Siemens Ultrason cihazı ile gri skala, renkli Doppler ve power Doppler US inceleme yapıldı. Lezyon boyutu ve derinliğine göre konveks ya da lineer problar (sırasıyla 3.5 ve 7.5 MHz) kullanıldı. Lezyon morfolojisi, kistik-solid ayrımı, iyi sınırlı ya da kötü sınırlı olup olmadığı, vaskülaritesi, eğer vasküler ise damarsal yapıların dağılımı (periferal, santral, mikst) ve spektral analiz yapılarak maksimum sistolik akım hızı (S), diastol sonu akım hızı (D) ve RI (RI=(S-D)/S) hesaplandı. Renkli Dopplerde spektral analiz için düşük-orta duvar filtreleri ve 800-1500 Hz aralığında puls tekrarlama frekansı kullanıldı. Teorik olarak 60°’den büyük Doppler açılarında sinyal-ses oranı zayıftır ve Doppler dalga formu belirgin olarak değişir. Çalışmamızda Doppler açısının 60°’yi aşmamasına dikkat edildi. Gri skala US’de lezyonlar sınırlarına göre iyi sınırlı ve kötü sınırlı olarak sınıflandırıldı. Renkli Doppler incelemede tümör vasküler dağılımı periferal ya da santral, veya her ikisini de içeriyorsa mikst olarak tanımlandı. Spektral analizde benign ile malign lezyonları ayırmada RI için cut-off değeri olarak 0.73 tespit edildi (0.73’ten az ise benign, 0.73’e eşit ya da fazla ise malign). Aynı lezyonda farklı RI’ler ölçüldüğü zaman değerlendirme için en yüksek değer seçildi. Literatürlerde belirtildiğine göre benign yumuşak doku tümörlerinin RI’ları malign olanlardan daha düşük olma

(25)

eğilimindedir. Ancak pratikte akım karakteristiklerinin çok spesifik olmadığı belirtilmiştir.

Manyetik rezonans görüntüleme 20 mT/M gradient gücü olan 1 Tesla magnet (Magnetom Impact/ Expert; Siemens, Erlangen, Almanya) ile lezyon lokalizasyonuna uygun koil kullanılarak yapıldı. Rutin T1-SE ve yağ baskılı T1-SE (kontrastlı) sekansları 540/15 (TR/ TE), 90° FA, 360 mm FOV, 128*250 matriks, No acq= 4, kalınlık: 10 mm,değerleri ile, T2-TSE (turbo spin eko) ve T2FS (fat saturation) sekansları 3500/99 (TR/TE), 180° FA, 360 mm FOV 128*250 matriks, No acq= 4, kalınlık= 10 mm. ve T1-SE-tra-FS 624/15 (TR/TE), kesit sayısı= 12, 90° FA, 360 mm FOV, 128*256 matriks değerleri ile uygulandı. Ana inceleme düzlemi olarak genellikle aksiyal plan tercih edilmekle birlikte lezyon uzanımının saptanabilmesi amacı ile gerekli olgularda koronal ve sagittal planda görüntüler de elde olundu.

Rutin sekansları takiben Dinamik subtraksiyonlu MRG tekniği kullanılarak 22 gauge plastik kanül aracılığı ile manuel olarak kg başına 0.1 mmol IV Gd-DTPA bolus enjeksiyonundan sonra 5 dakikalık bir süre boyunca ardışık olarak yaklaşık 10 faz tarama yapıldı. Görüntüleme düzlemi olarak genellikle aksiyal plan tercih edildi. Dinamik kontrastlı tfl-T1 (turboflash) sekansı 11/4.2 (TR/ TE) 128*256 matriks 25,dinamik kontrastlı T1-fl3D-tra (T1-flash3D) 14/ 7 (TR/ TE) 25° FA 300 mmFOV 128*256 matriks Noacq=1 değerleri ile elde edildi. Manyetik rezonans görüntüleme konsolunda post-kontrast sekanslar pre-kontrast sekanlardan çıkartıldı (subtraksiyon işlemi). Daha sonra lezyonların zaman-sinyal intensite eğrileri oluşturularak (Maksimum sinyal intensite değeri-Kontrast öncesi sinyal intensinte değeri)X100/ Kontrast öncesi sinyal intensinte değeri formülü eşliğinde her bir olgunun sinyal intensitesindeki artış oranı yüzde değeri bakımından tespit edildi. Literatürlerde patolojik olarak malign olduğu kanıtlanan olgularda bu oranın yüksek olduğu ve genellikle malign dokunun kontrast maddeyi erken (2 dakikadan önce) aldığı rapor edilmiştir. Benign ile malign lezyonları ayırmada parlaklaşma oranı için cut-off değeri 0.85 olarak saptandı (0.85’ten az ise benign, 0.85’e eşit ya da fazla ise malign).

İstatistiksel analizler T.Ü.T.F. dekanlığına ait S0064 Minitab release programında (Seri no: WCP1331.00197) yapıldı. ROC analizi, duyarlılık, seçicilik, pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri, doğruluk, normal dağılıma uygunluk için tek örnek Kolmogorov-Smirnov testi, Fisher’s kesin Ki-kare analizi, iki örnek Kolmogorov-Smirnov testi uygulandı.

(26)

BULGULAR

Ekim 2003-Haziran 2005 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı’na MRG tetkiki istemi ile gelen yüzeyel yumuşak doku kitlesi ön tanılı 24 hasta çalışma kapsamına alındı. Olguların adı, yaşı, cinsi, protokol numarası, tetkik tarihi, lezyonların RI’leri ve parlaklaşma oranı ile tanıları Tablo I’de özetlendi.

Olguların 8’i kadın, 16’sı erkek idi. Olguların yaşları 6 ile 74 arasında değişmekte olup, yaş ortalamaları 49±16 idi.

Olgunların 12’sine Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında ya da fakülte dışında merkezlerdeki incelemelerde histolojik tanı kondu. Diğer olguların tanısı ise radyolojik ya da klinik olarak kondu.

Sitolojik, klinik ya da radyolojik sonuçlara göre 13 benign, 11 malign lezyon mevcuttu. Benign 13 lezyonun 9’unu; lipom (n=1), hematom (n=2), granülasyon dokusu (n=1), kist hidatik (n=2), abse (n=1), inflamasyon (n=1), pleksiform nörofibrom (n=1) oluşturmaktaydı ve tanıları klinik ve radyolojik olarak konmuştu. Kalan 4 lezyon ise, hemanjiom (n=2), lipom (n=1), Brusella absesi (n=1) olup, sitolojik olarak tanı konmuştu.

Malign 11 lezyonun üçü metastatik olup, radyolojik ve klinik olarak tanı almıştır. Kalan 8 lezyon; malign periferik sinir kılıfı tümörü (n=1), malign mezenkimal tümör (n=1), malign fibröz histiositom (n=1), skuamöz hücreli karsinom infiltrasyonu (n=1), indifferansiye pleomorfik sarkom (n=1), iğsi hücreli sarkom (n=1), dermatofibrosarkoma protuberans (n=1), kondrosarkom (n=1) olarak sitolojik tanı almıştır.

(27)

Lezyonlar gri skala US incelemede sınır özelliklerine göre iyi sınırlı ve kötü sınırlı olarak sınıflandırıldılar. Lezyonların 15’i (10 benign, 5 malign lezyon) iyi sınırlı, 9 lezyon (3 benign, 6 malign lezyon) kötü sınırlı idi. Fisher’s kesin Ki-Kare testine göre yapılan değerlendirmede sınır özellikleri ile tanısal doğruluk arasında anlamlı korelasyon bulunmadı (p=0.206).

Lezyonların renkli Doppler incelemede avasküler-vasküler olmalarına, vasküler olanlar ise vasküler dağılımlarına göre periferal, santral ve miksed (her ikisi de) olarak sınıflandırıldı. İki örnek Kolmogorov Smirnov testine göre vaskülarizasyon ile tanısal doğruluk arasında korelasyon bulunamadı (p=0.063).

Renkli Doppler US’de 13 benign lezyonun 6’sında (%46) ve 11 malign lezyonun 10’unda (%90) akım örnekleri saptanmıştır. Vaskülarite yokluğu 13 benign lezyonun 7’sinde (%53) ve 11 malign lezyonun 1’inde (%9) saptandı. Ne renkli Doppler US ne de power Doppler US’de akım izlenmeyen benign lezyonlar lipom (n=2), pleksiform nörofibrom (n=1), hematom (n=2), granülasyon dokusu (n=1), kist hidatik (n=2) ve malign lezyon ise malign periferik sinir kılıfı tümörü şeklinde dağılım göstermekteydi. Vaskülarizasyon saptanmayan bu olgular RI için yapılan çalışmaya alınmadı.

Benign lezyonlar için RI değerleri 0.55 ile 0.74 (ortalama 0.61) ve malign lezyonlarda ise 0.70 ile 0.93 (ortalama 0.81) arasında değişiyordu. RI için 0.73 tespit edilen cut-off değerine göre 6 benign olgunun 5’i, 10 malign olgunun 8’i doğru bir şekilde değerlendirildi. Çalışmamızda 2 yanlış negatif ve 1 yanlış pozitif sonuç ile %80 duyarlılık, %83 özgüllük, %83 negatif kestirim değeri, %80 pozitif kestirim değeri ve %81 doğruluk tespit edildi.

Benign lezyonlar için parlaklaşma oranı 0 ile 130 (ortalama 51.51) malign lezyonlar için 14 ile 164 (ortalama 103.89) arasında değişmekteydi. Parlaklaşma oranı için 85,91 saptanan cut-off değerine göre 24 olgunun 17’si doğru bir şekilde benign (13 olgunun 10’u) ya da malign (11 olgunun 7’si) olarak saptanabildi. Çalışmamızda 4 yanlış negatif ve 3 yanlış pozitif sonuç; %63 duyarlılık, %76 özgüllük, %71 negatif kestirim değeri, %70 pozitif kestirim değeri ve %70 doğruluk ile tespit edildi.

(28)

Tablo 1. Olguların adı,yaşı,cinsi,protokol numarası,tetkik tarihi, RI’i, parlaklaşma oranı , sitolojik ve radyolojik tanıları

no Ad/Soyad Yaş ve cinsiyet Protokol no Tarih RI Parlaklaşma oranı Tanı 1 S.G 48/K 201790 11.05.2005 0 Lipom 2 S.G 49/K 143979 03.03.2004 28.57 Pleksiform nörofibrom 3 R.A 74/K 198384 18.04.2005 122 Hematom

4 O.K 6/E 110635 16.01.2004 0.57 56 Hemanjiom

5 N.H 58/E 135421 10.10.2003 0 Lipom

6 M.Ş 49/E 191246 08.03.2005 0.55 56.62 Brusella absesi

7 H.D 28/E 204313 07.06.2005 53.84 Granülasyon dokusu

8 H.Ö 50/K 153628 25.03.2004 30 Kist hidatik

9 G.Ç 53/K 191468 15.03.2005 0.57 43.47 Kist hidatik

10 A.G 22/E 157764 07.05.2004 0.72 48.64 Abse

11 R.Ş 20/E 198645 02.05.2005 0.74 95.83 Hemanjiom

12 F.K 55/K 207852 07.07.2005 4.6 Lipom

13 B.Ç 60/E 142440 05.07.2005 0.55 130 Diabetik ayak

14 M.K 57/E 64636 13.09.2004 114.28 Malign periferik sinir kılıfı tm

15 M.Ç 55/E 87633 14.04.2005 0.86 14.16 Malign mezenkimal tm

16 M.A 62/E 122352 17.08.2004 0.87 81.818 Malign fibröz histiositom

17 İ.D 55/E 183128 14.03.2005 0.70 59.09 Tümor infiltrasyonu (osteosarkom?)

18 H.Ö 59/E 154018 19.04.2004 0.79 150 Metastaz (akciğer karsinomu)

19 F.Ş 53/E 77247 01.12.2003 0.81 112.5 İndifferansiye pleomorfik sarkom

20 E.Ç 50/E 180642 13.01.2005 0.87 90 Metastaz (akciğer karsinomu)

21 E.K 65/K 158334 04.05.2004 0.70 156.25 İğsi hücreli sarkom

22 A.S 74/K 52609 14.04.2004 0.79 164 Dermatofibrosarkoma protuberans

23 A.T 41/E 192625 18.03.2005 0.93 60.714 Metastaz

(29)

US

T1A T2 FS

Turbo FLASH dinamik seriler (0. Ve 1. dakika) Dinamik subtraksiyon imajı Resim 1. Sol femurda vastus lateralis kası içerisinde US’de yağ dokusu ile izoekojen,

düzgün sınırlı, dinamik subtraksiyon MRG’de kontrast tutulumu izlenmeyen lezyon (lipom) (olgu 1: S.G 48Y/K).

(30)

IV kontrastlı T1A IV kontrastlı T1A

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0. ve 3. dakikalar )

Dinamik subtraksiyon MRG imajı Zaman-Sİ eğrisi

Resim 2. Sol torakolomber bölge paravertebral alanda multilobüle, dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan ve pik oluşturmayan kontrast fiksasyonu saptanan lezyon (pleksiform nörofibrom) (parlaklaşma oranı: 28.57) (olgu 2: S.G 49Y/K).

(31)

US Spektral Doppler US

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0., 1. ve 4. dakikalar )

Dinamik subtraksiyon MRG imajı Zaman-Sİ eğrisi Resim 3. Sağ suprapatellar bursa medialinde US’de düzgün sınırlı, RI’ i 0.57 olan,

dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan heterojen yoğun fiksasyon tanımlanan lezyon (sinoviyal hemanjiom) (parlaklaşma oranı: 56) (olgu 4: Ö.K 6Y/E).

(32)

US

IV kontrastlı T1 FS T2A

Turbo FLASH dinamik seriler (1. ve 4. dakikalar) Dinamik subtraksiyon imajı Resim 4. Sağ uyluk proksimalinde US’de düzgün sınırlı yağ dokusu ile izoekojen,

dinamik subtraksiyon MRG’de kontrast fiksasyonu gözlenmeyen lezyon (lipom) (olgu 5: N.H 58Y/E).

(33)

IV kontrastlı T1A IV kontrastlı T1A

Resim 5. L4-L5 seviyesinde sol posteriyor paraspinal alanda Dinamik kontrastlı MRG’de zamanla artan sinyalgösteren multiloküle koleksiyon (Brucella absesi) (parlaklaşma oranı: 56.62) (olgu 6: M.Ş 49Y/ E)

(34)

T1A IV kontrastlı T1A

Resim 6.Sol el 2. parmak distal falanks düzeyinde doku defekti ve dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan fiksasyon gösteren inflamatuar yumuşak doku kitlesi (granülasyon dokusu) (parlaklaşma oranı: 53.84) (olgu 7: H.D 28Y/K).

(35)

US

T1A T2A

Resim 7. Kist hidatik olgusunun dinamik substraction MRG imajında zayıf periferik, pik oluşturmayan, zamanla artan sinyal izlenmektedir (parlaklaşma oranı: 30) (olgu 8: H.Ö 50Y/ K).

(36)

T2A FLASH IV kontrastlı T1 FS

Resim 8. Sol uyluk dorsalinde kist hidatik. Periferinde RI’i 0.57 olan lezyonun dinamik kontrastlı inceleme subtraksiyon imajında periferal kontrastlanma görülmektedir (parlaklaşma oranı: 43.47) (olgu 9: G.Ç 53Y/ K).

(37)

IV kontrastlı T1 FS IV kontrastlı T1 FS

Resim 9. Sağ ayakta yumuşak doku şişliği (abse); RI’i 0.72 olan lezyonun dinamik kontrastlı inceleme sinyal intensite-zaman eğrisinde zamanla artan fiksasyon saptanmaktadır (parlaklaşma oranı: 48.64) (olgu 10: A.G 22Y/ E).

(38)

T1 IV kontrastlı T1 FS T2 FS

Resim 10. Sol uyluk proksimalinde cilt altı yağlı dokudan fasiyal yüzeye uzanım gösteren, düzensiz sınırlı RI’i 0.74 olan hipervasküler yumuşak doku kitlesi (hemanjiyom) (parlaklaşma oranı: 95.83) (olgu 11: R.Ş 20Y/ E).

(39)

US T1A T2A

Turbo FLASH dinamik seriler (0 ve 2. dakika) Dinamik subtraksiyon imajı

Resim 11. Sağ ayak bileği lateralinde kanama ürünü içerikli, dinamik subtraksiyon MRG’de kontrast fiksasyonu izlenmeyen lezyon (hematom) (parlaklaşma oranı: 4.6) (olgu 12: F.K 55Y/K).

(40)

Spektral Doppler US

Turbo FLASH dinamik seriler (0. ,1. ve 4. dakikalar)

Resim 12. Kalkaneus ventralinde osseöz yapılarda destrüksiyon ile çevre yumuşak dokularda ödem ve inflamasyon alanında dinamik subtraksiyon MRG’de yoğun kontrast fiksasyonu saptanmaktadır (osteomyelit) (parlaklaşma oranı: 130) (olgu 13: B.Ç 60Y/E).

(41)

US

Resim 13. Sol inguinal bölgede dinamik subtraksiyon MRG’de erken dönemde yoğun kontrast fiksasyonu gösteren yumuşak doku lezyonu (MPNST)

(42)

Resim 14. Sağ inguinal bölgede US’de düzensiz sınırlı, heterojen hipoekojen, RI’i 0.86 olan yumuşak doku kitlesi izlenmektedir. Dinamik subtraksiyon MRG’de lezyonda erken pik oluşturan kontrast fiksasyonu mevcuttur (Malign mezenkimal tümör) (parlaklaşma oranı: 14.16) (olgu 15: M.Ç 54Y/ E).

(43)

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0. ve 5. dakikalar )

Resim 15. Sol ön kol ventralinde sonografik incelemede düzgün sınırlı, hipoekoik, RI’i 0.87 olan, dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan kontrast fiksasyonu gözlenen Malign fibröz histiyositom vakası (parlaklaşma oranı: 81.81) (olgu 16: M.A 62Y/ E).

(44)

Spektral Doppler US

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0.,1.ve 2. dakikalar)

Resim 16. Sol femur proksimalinde RI’i 0.70 olan, infiltrasyon alanında dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan fiksasyon tanımlanmaktadır (skuamöz hücreli karsinom infiltrasyonu) (parlaklaşma oranı: 59.09) (olgu 17: İ.D 55Y/E).

(45)

Dinamik subtraksiyon MRG imajı Zaman-Sİ eğrisi Resim 17. Sol uyluk bölgesinde US’de düzgün sınırlı, hipoekoik, RI’i 0.87 olan

dinamik subtraksiyon MRG’de yoğun fiksasyon gösteren yumuşak doku lezyonu (akciğer karsinomu metastazı) (parlaklaşma oranı: 90) (olgu 20: E.Ç 50Y/ E).

(46)

Resim 18. Sağ uyluk bölgesinde US’de düzgün sınırlı, RI’i 0.93 olan, dinamik

subtraksiyon MRG’de erken dönemde yoğun fiksasyon gösteren subkutan metastatik nodül (parlaklaşma oranı: 60.71 (olgu 23: A.T 41Y/ E).

(47)

Resim 19.Sağ gluteal bölgede RI’i 0.82 olan, dinamik subtraction MRG’de periferik düzensiz kontrast fiksasyonu gösteren multiple kistik kitleler (kondrosarkom) izlenmektedir (parlaklaşma oranı: 140) (olgu 24: S.K 48Y/E).

(48)

TARTIŞMA

Renkli Doppler US’de ve özellikle de MRG’de tümör vaskülaritesini araştırmada son yıllarda gelişmeler yaşanmıştır. Bu araştırmaların sıklıkla ayırıcı tanıyı geliştirmeye yönelik olduğu görülmektedir (17).

Anjiyogenezis daha öncekilerden farklı olarak yeni damar oluşumu şeklinde tanımlanır ve tümör gelişimi için önemlidir (18-20). Deneysel olarak oluşturulan tümörlerin anjiyogenezis yokluğunda 1-2 mm’den fazla büyüyemedikleri görülmüştür (18). Anjiyogenezis, anjiyogenik peptidler tarafından stimüle edilir ve neovaskülarite patolojik anjiyogenezise uygulanan bir terimdir (20). Anjiyografide neovaskülarite’nin saptanması malign tümörün benign olandan ayırt edilmesinde önemli bir kriter olarak geçmiş yıllarda kullanılmıştır (21).

Tümörlerde anjiyogenezis için karakteristik olan vasküler yapısal anomaliler saptanmıştır (22). Bunlar:

1) Her bir segmentte dilatasyon ve daralmaları içeren kalibrasyonda meydana gelen değişiklikler,

2) Elongasyon ve kıvrımlanma,

3) Non-hiyerarşik vasküler ağlar ve vasküler halkalar ile sinüzoidler,

4) Normal prekapiller yapı ile birlikte dikomotoz dallanma, yüksek seviyeli damar çap ve boyutlarında azalmalar,

5) Vasküler duvarın tamamlanmaması olarak tanımlanmıştır.

Ultrasonografi yumuşak-doku tümörlerinin varlığını ve yokluğunu gösterebilirken aynı zamanda boyutunu, komşuluklarını, matriksini ve vaskülaritesini de ortaya koyabilir. Gri-skala US ile lezyon morfolojisi hızlı, ucuz ve noninvazif olarak

(49)

görüntülenebilir. Bu teknik, lezyon lokalizasyonunu saptamada ve iğne biyopsisi kılavuzluğunda yardımcıdır ancak güvenilir bir şekilde lezyon natürünü yeterince karakterize edemez (21). Çalışmamızda gri skala US incelemesinde lezyonlar kontur özelliklerine göre muntazam konturlu ve düzensiz konturlu sınıflandırıldıklarında; 15 lezyonun (10 benign, 5 malign lezyon) iyi sınırlı, 9 lezyonun (3 benign, 6 malign lezyon) ise kötü sınırlı olduğu görüldü. Fisher’s kesin Ki-Kare testine göre yapılan değerlendirmede kontur özellikleri ile tanısal doğruluk arasında anlamlı korelasyon saptanamadı (p=0.206).

Renkli ve power Doppler US 0.2 mm’ye kadar olan vasküler oluşumları saptayabilirler ve bu sayede tümörlerin vasküleritelerini araştırmada kullanılabilirler (22). Renkli Doppler US küçük damarların yüksek uzaysal rezolüsyon (7) ile görüntülenmesine olanak sağlar ve vasküler yumuşak doku anomalilerini ortaya çıkarma ve karekterize etmede yüksek kapasiteye sahiptir (21). Ayrıca power Doppler US ile tümör vaskülaritesi renkli doppler incelemeye oranla daha hassas bir şekilde saptanabilir (22). Buna rağmen renkli, power Doppler ya da spektral dalga analizinin benign ve malign kas-iskelet sistemi tümörlerinin ayrımını yaptığı kesin değildir (23-32).

Bazı yumuşak doku tümörlerinin (gangliyon, lipom, sinir kılıfı tümörü ve hemanjiomlar) US görünümleri ileri araştırma ya da biyopsiye gerek kalmaksızın kesin tanıyı sağlayabilir (32). Diğer bir çok tümörler için US görünümleri karakteristik değildir ve malign ya da benign ayırımı yapılamaz. Pratikte Doppler US’de akım yokluğu lezyonun benign olduğunu göstermez (17). Çalışmamızda da renkli ya da power Doppler US ile 7 benign olguda [lipom (n=2), pleksiform nörofibrom (n=1), hematom (n=2), granülasyon dokusu (n=1), kist hidatik (n=1)] ve 1 malign olguda (malign periferik sinir kılıfı tümörü) vaskülarite saptanamadı. Renkli Doppler US, yumuşak doku tümörlerinde damarların pattern ve dağılımını da ortaya koyar. Ayrıca damar akım dalga formunun kantitatif spektral analizini yapar (17).

Kas-iskelet sistemi yumuşak doku tümörlerinin bir çoğuna perkutan ya da ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Klinikte yalnızca US görüntülerine bakarak yumuşak doku tümörlerini benign ya da malign olarak ayıramayız. Neovaskülarizasyon benign tümörü malignden ayıran önemli bir belirleyici olduğundan renkli Doppler tümör vaskülaritesini ortaya koyabilir (21). Histolojik çalışmalar göstermektedir ki tümörlerin vasküler heterojeniteleri malignite derecelerine bağlıdır. Malign tümörlerin progresif