T. C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR
BİPOLAR I BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA
ANTİOKSİDAN ENZİMLERİN GEN
EKSPRESYONLARININ VE PLAZMA
MALONDİALDEHİT DÜZEYİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Evnur KAHYACI KILIÇ
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde ve tez çalışmam boyunca katkılarından dolayı tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR’a başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Okan ÇALIYURT olmak üzere Anabilim Dalımız öğretim üyeleri, Prof. Dr. Ercan ABAY’a, Prof. Dr. Cengiz TUĞLU’ya, Prof. Dr. Erdal VARDAR’a, Yrd. Doç. Dr. Yasemin GÖRGÜLÜ’ye, Yrd. Doç. Dr. Bülent SÖNMEZ’e, birlikte keyifle çalıştığım çalışma arkadaşlarıma, eğitimim süresince benden desteklerini esirgemeyen eşim, aileme ve bu araştırmayı TÜBAP-2014/100 nolu proje ile destekleyen TÜBAP komisyonuna teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3BİPOLAR BOZUKLUK ... 3
SERBEST RADİKALLER ... 11
ANTİOKSİDAN SAVUNMA SİSTEMLERİ ... 13
SERBEST RADİKALLERİN BİYOLOJİK ETKİLERİ ... 16
BİPOLAR BOZUKLUK VE OKSİDATİF STRES ... 18
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 23BULGULAR
... 30TARTIŞMA
... 38SONUÇLAR
... 51ÖZET
... 53SUMMARY
... 55KAYNAKLAR
... 57EKLER
KISALTMALAR
BB : Bipolar Bozukluk CAT : Catalase (Katalaz)
cDNA : Complementary Deoxyribonucleic acid (Komplementer Deoksiribonükleik asit)
Ct : Treshold cycle
DD : Duygudurum düzenleyici DNA : Deoksiribonükleik asit
DSM-IV-TR : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition-Text Revision (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskısı)
DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskısı)
EDTA : Etilendiamin tetraasetik asit ETZ : Elektron taşıma zinciri
GAPDH : Gliseraldehit-3-fosfat dehidrojenaz
GPx : Glutathione peroxidase (Glutatyon peroksidaz)
GSH : Glutatyon
GST : Glutatyon s-transferaz
HAM-D : Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği 4-HNE : 4-Hidroksinonenal
mRNA : Mesajcı ribonükleik asit
NADPH :Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (Nikotinamid adenin dinükleotit fosfat) NAS : N-asetilsistein NO : Nitrik oksit 1O2 : Singlet oksijen O2-. : Süperoksit radikali .OH : Hidroksil radikali
PCR : Polymerase chain reaction (Polimeraz zincir reaksiyonu)
qRT-PCR : quantitative Real Time Polymerase Chain Reaction (Sayımsal gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu)
RNA : Ribonükleik asit ROT : Reaktif oksijen türleri
SCID-I : Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (DSM-IV Eksen I Bozukluklar İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme)
SOD : Superoxide dismutase (Süperoksit dismutaz)
TBARS : Tiobarbituric acid reactive substances (Tiyobarbütirik asit ile reaksiyona giren maddeler)
TÜBAP : Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
TÜTAGEM : Trakya Üniversitesi Teknoloji Araştırma Geliştirme Merkezi UCP2 : Uncoupling protein
VKİ : Vücut Kitle İndeksi
VMAT2 : Veziküler monoamin taşıyıcısı YMDÖ : Young Mani Derecelendirme Ölçeği
GİRİŞ VE AMAÇ
Bipolar bozukluk, yineleyici mani ve depresyon dönemleri ile seyreden kronik bir hastalıktır (1). Güncel araştırmalarla bipolar bozuklukta oksidatif stresin etiyolojik rolünü destekleyen kanıtlar artmaktadır (2). Bipolar bozuklukta oksidatif stres ile ilgili araştırmalar, antioksidan enzimlerin aktivitesi ve lipit peroksidasyon ürünlerinin ölçümü üzerine yoğunlaşmıştır (3).
Oksidatif stres, hücrelerde prooksidan düzeylerinin antioksidan kapasiteyi aşması olarak tanımlanır. Serbest radikallerin aşırı üretimi ve antioksidan savunma sistemlerinde azalma sonucunda oksidatif stres oluşabilmektedir (4). Serbest radikaller proteinler, lipitler ve nükleik asitlere zarar vererek oksidatif hücre hasarına sebep olurlar. Ancak serbest radikallerin antioksidan sistemler tarafından kontrol altında tutulduklarında fizyolojik süreçlerde önemli görevleri yerine getirdiği bilinmektedir. Steroid yapıdaki maddelerin üretimi, oksidaz ve hidroksilaz enzimlerinin etkileri, sitotoksik hücrelerin işlevi için gereklidirler (5,6).
Serbest radikaller, öncelikle mitokondrideki oksidatif fosforilasyon sırasında olmak üzere vücuttaki tüm dokularda sürekli olarak üretilirler. Reaktif oksijen türleri (ROT) tipik olarak elektron taşıma zincirinde (ETZ) hücresel solunumun bir yan ürünü olarak üretilmektedir. Elektronlar taşıma zincirindeki komplekslerden zamanından önce salındığında moleküler oksijeni süperoksit radikaline dönüştürürler ve biyokimyasal reaksiyon sonucunda çeşitli reaktif oksijen türleri üretilir (3).
Antioksidan savunma sistemleri ROT üretimini ortadan kaldırarak doku hasarını sınırlamaktadır. Süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GPx) ve katalaz (CAT)
Özellikle beyin dokusu oksidatif hasara yatkındır. Bu yatkınlık beynin perokside edilebilir yağ asidi açısından zengin, CAT aktivitesi açısından fakir ve orta miktarda SOD ve GPx aktivitesine sahip oluşu, ayrıca bazı bölgelerinde yüksek derecede reaktif hidroksil radikallerinin üretimini kolaylaştıracak demir bakımından zengin oluşundan kaynaklanıyor olabilir (5).
Bipolar bozuklukta postmortem beyin dokusu ve periferik kan örnekleri kullanılarak yapılan araştırmalardan elde edilen kanıtlar hücresel makromoleküllerin oksidatif hasarında artış olduğunu göstermiştir. Bu araştırmalar aynı zamanda antioksidan kapasitede bir azalma olduğunu göstermiştir (3).
Bu araştırmada, daha önceki literatür verilerinin oksidatif stres üzerine sağladığı açılımlar üzerine bipolar bozukluk manik dönemde sağlıklı gönüllülere göre lipit peroksidasyonunu gösteren malondialdehit (MDA) düzeylerinde artış olacağı, oksidatif strese yanıt olarak glutatyon sentetaz, glutatyon peroksidaz, katalaz, süperoksit dismutaz antioksidan enzimlerinin gen ekspresyon düzeylerinde artış olacağı ve tedavi sonrasında bu belirteçlerde azalma olacağı hipotezini kurduk.
Bu araştırmada bipolar bozukluk tanılı hastalardan (aynı hastanın manik dönem ve takip eden remisyon döneminde) ve sağlıklı gönüllülerden alınan kan örneklerinde antioksidan enzimlerin gen ekspresyonlarını ve lipit peroksidasyon ürünü olan malondialdehit düzeyini belirleyerek, oksidatif stresle ilişkili belirteçlerin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Birincil amacımız manik dönem ve sağlıklı gönüllüler arasındaki belirteçleri karşılaştırmaktır. İkincil amacımız bipolar hastalarda manik dönem ve remisyon döneminde oksidatif stres belirteçlerinde fark olup olmadığına bakmaktır. Diğer ikincil amacımız hastalık şiddeti ve hastalara verilen tedavinin oksidatif stres belirteçleri üzerindeki etkisini araştırmaktır.
GENEL BİLGİLER
BİPOLAR BOZUKLUK Tanım
Bipolar bozukluk (BB), tekrarlayan depresif ya da manik dönemlerle giden, dönem aralarında kişinin bazen eşik altı belirtiler gösterdiği bazen de hiçbir belirti göstermediği kronik seyirli bir hastalıktır (9).
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskısında (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition-Text Revision; DSM-IV-TR) duygudurum bozuklukları bölümü üç kısma ayrılmıştır. Birinci kısmın başında majör depresif epizod, manik epizod, mikst epizod ve hipomanik epizod olmak üzere duygudurum epizodları tanımlanmıştır. İkinci kısım duygudurum bozuklukları için tanı ölçütlerini, üçüncü kısım ise en son duygudurum döneminin ya da tekrarlayıcı epizodların gidişini tanımlayan belirleyicileri içermektedir (10).
Bipolar bozukluk DSM-IV-TR’de duygudurum bozuklukları başlığı altındayken Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın Beşinci Baskısında (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition; DSM-5) depresif bozukluklardan ayrılarak bipolar ve ilişkili bozukluklar adı altında ayrı bir bölüm olarak yer almıştır (11).
Bipolar Bozukluk DSM-5 Sınıflandırması’nda: 1. Bipolar I Bozukluğu
2. Bipolar II Bozukluğu 3. Siklotimi Bozukluğu
4. Maddenin / İlacın Yol Açtığı Bipolar ve İlişkili Bozukluk 5. Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Bipolar ve İlişkili Bozukluk 6. Tanımlanmış Diğer Bir Bipolar ve İlişkili Bozukluk
7. Tanımlanmamış Bipolar ve İlişkili Bozukluk olarak yer almaktadır (12).
DSM-5’te bipolar bozukluk dönem tanı ölçütlerinde değişiklikler yapılmıştır; karma dönem ayrı bir hastalık dönemi şeklinde tanımlanmaktan çıkarılarak, bipolar bozukluk belirleyicilerinden biri olarak tanımlanmıştır. Majör depresif döneme ait tanı ölçütlerinde değişiklik olmazken, manik ve hipomanik dönemlerin A ve B tanı ölçütlerinde amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte artış olduğu ibaresi eklenmiştir (11).
DSM-5’teki diğer önemli fark mani ya da hipomani belirtilerinin antidepresan tedavi sırasında ortaya çıkması ve söz konusu tedavinin fizyolojik düzeydeki etkilerinin ötesinde sendrom düzeyinde sürmesi durumunda manik ya da hipomanik dönem tanısı için yeterli bir kanıt olduğunun belirtilmiş olmasıdır (12).
DSM-5 Bipolar I Bozukluğu Tanı Ölçütleri
A. En az bir mani dönemi için tanı ölçütleri karşılanmıştır.
B. Mani ve majör depresyon dönemlerinin ortaya çıkışı şizoaffektif bozukluk,
şizofreni, şizofreniform bozukluk, sanrılı bozukluk ya da tanımlanmış bir ya da tanımlanmamış diğer bipolar ve ilişkili bozuklukla daha iyi açıklanmaz (12).
DSM-5 Mani Dönemi Tanı Ölçütleri
A. Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az bir hafta (ya da hastaneye yatırılmayı gerektirmişse herhangi bir süre) süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunması.
B. Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde değişiktir:
1. Benlik saygısında abartlı bir artış ya da büyüklük düşünceleri
2. Uyku gereksiniminde azalma (örn. yalnızca üç saatlik uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar)
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbirleriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı
5. Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana kolaylıkla dağılır) olduğu bildirilir ya da öyle olduğu gözlenir
6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) (bir amaca yönelik olmayan anlamsız etkinlik)
7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örn. aşırı para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma)
C. Duygudurum bozukluğu, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olacak denli ya da kişinin kendisine ya da başkalarına bir kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağırdır ya da psikoz özellikleri vardır.
D. Bu dönem, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, başka bir tedavi) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
Not: Antidepresan tedavi (örn. ilaç tedavisi, elektrokonvülsif terapi) sırasında ortaya çıkan ve söz konusu tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesinde sendrom düzeyinde süren tam bir mani dönemi, bir mani dönemi için, dolayısıyla bipolar I bozukluğu tanısı için yeterli bir kanıttır.
Not: A-D tanı ölçütleri bir mani dönemini oluşturur. Bipolar I bozukluğu tanısı konabilmesi için yaşam boyu en az bir kez mani dönemi geçirilmiş olması gerekir (12).
Remisyon dönemi:
Bipolar bozuklukta remisyon (düzelme), akut dönem sonrasında 8 hafta süreyle belirtilerin görülmemesi şeklinde tanımlanmıştır (13).
Tarihçe
Duygudurum bozukluklarına ilişkin gözlemler tarih boyunca farklı çağlarda, farklı toplumlarda ve çeşitli dinlerde yer almıştır. Mani ve melankoli kavramlarını ilk kez Hipokrat (M.Ö. 460-377) sistematik olarak tanımlamıştır. Hipokrat duygudurum ile beden sıvıları arasında bir bağlantı kurmuş, “kara safra” ile ilişkilendirdiği melankoliyi “iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk” hali olarak tanımlamıştır (14,15).
Mani ve melankoli arasındaki bağlantıyı ilk olarak Aretaeus dile getirmiştir. 19. yüzyılda Fransız ve Alman psikiyatristler mani ve melankolinin farklı türlerini ve klinik belirtilerini tanımlamış ve hepsini “psikoz manyak depresif” adı altında toplamışlardır. Alman psikiyatrist Wilhelm Griesinger 1845 yılında mevsimselliğe dikkat çekmiş ve maninin sıklıkla ilkbahar aylarında görülürken melankolinin ise daha çok sonbahar ve kış aylarında görüldüğünün belirtmiştir. Fransız psikiyatr Jean-Pierre Falret 1854 yılında “folie circulaire” (döngüsel delilik) kavramını kullanmıştır (15,16).
Emil Kraeplin 1895 yılında affektif bozuklukları “manik-depresif delilik” adı altında tanımlamıştır. Kraeplin’ in endojen psikozları “dementia precox” ile “manik-depresif psikoz” olarak ayırması psikiyatri alanında önemli bir adım olarak görülmektedir. Yıkımla giden “dementia precox” tan farklı olarak manik-depresif hastalığın dönemsel ve periyodik bir gidiş gösterdiğini belirtmiştir (17). 1930’larda Bleuler, manik ve depresif sendromları “affektif bozukluk” adı altında bir araya getirmiştir (18).
İlk kez 1980 yılında DSM III sınıflama sisteminde “affektif bozukluklar” tanımı kullanılmış ve majör depresif bozukluk ile bipolar bozukluğun iki ayrı hastalık olduğu belirtilmiştir. DSM-III-R’ de “Duygudurum Bozuklukları” tanımı tercih edilmiş, 1994 yılında DSM-IV’ün kullanıma girmesiyle BB; Bipolar I Bozukluk, Bipolar II Bozukluk, Siklotimik Bozukluk ve Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk olarak dört ayrı tip şeklinde sınıflandırılmıştır. 2000 yılında kullanıma giren DSM-IV-TR sınıflandırmasında duygudurum başlığı altına genel tıbbi duruma ve madde kullanımına bağlı duygudurum bozukluğu tanıları eklenmiştir (19,20). Son olarak 2013 yılında kullanıma giren DSM-5 sınıflandırılmasında duygudurum bozuklukları üst başlığı kaldırılmış ve bipolar ve ilişkili bozukluklar adı altında ayrı bir bölüm olarak yer almıştır (12).
Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi
Bipolar bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı %0,4-1,6 olarak bildirilmektedir (21). Birleşik Devletler’de yapılan ulusal ölçekli bir araştırmada yaşam boyu yaygınlık oranları bipolar I bozukluk için %1, bipolar II bozukluk için %1,1, eşik altı bipolar bozukluk içinse %2,4 olarak bulunmuştur. Aynı araştırmada bir yıllık yaygınlık oranları bipolar I bozukluk için %0,6, bipolar II bozukluk için %0,8 ve eşik altı bipolar bozukluk için %1,4 olarak değişmektedir (22).
Bipolar bozukluğun ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşlardır (23). Kadın ve erkekte başlangıç yaşı açısından fark bulunmamaktadır. Aile öyküsü olanlarda hastalık daha erken yaşta ortaya çıkmaktadır (24). Bipolar bozukluk kadın ve erkeklerde benzer oranlarda görülmektedir. Birçok çalışmada BB yaygınlığı açısından cinsiyetler arasında fark bulunmamıştır (25,26). BB’nin klinik gidişi cinsiyete göre farklılık göstermektedir. BB kadınlarda sıklıkla depresif, erkeklerde ise manik atak ile başlamaktadır. BB’de kadınlarda depresif, erkeklerde manik atak ağırlıklı bir gidiş gözlenmektedir. Kadınlarda bipolar II bozukluk, depresif dönemle başlangıç, hızlı döngülülük, ilaçla manik kayma, özkıyım girişimleri, atipik görünümlü bipolar depresyon, mevsimsel depresyon erkeklere göre daha sık gözlenmektedir (26-28).
Kadınlarda eş tanı olarak yeme bozuklukları, metabolik bozukluklar ve kaygı bozuklukları daha sık görülürken, erkeklerde alkol ve madde kullanım bozuklukları, nörolojik hastalıklar ve kanser daha sık görülmektedir (28).
Bipolar Bozukluk Etiyolojisi
Bipolar bozukta çevresel, genetik, biyokimyasal ve psikodinamik etkenlerin etiyolojide rol oynadığı düşünülmektedir (29). BB için güçlü bir genetik yatkınlık olduğu anlaşılmıştır. BB’de eş hastalanma oranının tek yumurta ikizlerinde %60-70, çift yumurta ikizlerinde ise %20 olduğu bulunmuştur (30). BB’li bireylerin birinci derece akrabalarında yaşam boyu BB gelişme riski %5-10 oranında olup, bu oran genel topluma göre 6-7 kat daha fazladır (31).
Kindling (ateşlenme) modeli: İlk atağın herhangi bir stresör faktör sonrası tetiklenmesi ve sonraki atakların bireyin beyninde oluşan biyokimyasal süreçler sonrasında dış stresör olmaksızın hastalığa duyarlılaşma sonucu kendiliğinden ortaya çıkması ile karakterize bir modeldir. Böylece hastalığın ilerlemesine paralel olarak atak sıklığının da artmasına sebep olur (32).
Mani dönemi sırasında noradrenalin metaboliti 3-metoksi-4-hidroksifenilglikolün (MHPG) plazmada artış göstermesi bu sonuçları desteklemektedir (33). Kokain ve L-dopa gibi dopaminerjik iletiyi artıran maddelerin mani benzeri tablo oluşturması, dopaminin BB etiyolojisindeki rolünün tartışılmasına neden olmuştur. Aynı zamanda dopaminerjik azalmaya yol açan antipsikotik ilaçların antimanik etki göstermesi mani oluşumunda dopaminerjik sistem aktivasyonu olduğunu kanıtlamaktadır. Manik atakta dopaminerjik aktivitenin arttığı, depresif atakta ise azaldığı bildirilmiştir (34). BB ile en çok ilişkili bulunan tiroid işlev bozukluğu subklinik hipotiroididir. Özellikle hızlı döngülülükle ilişkili olduğu saptanmıştır (35).
Beyin görüntüleme çalışmalarında sağ serebral ventrikül ve amigdala hacminde artış, singulat korteks hacminde azalma, bazal ganglionlarda hiperintensite, hipokampal bölgede atrofi saptanmıştır. Serebellar vermis, lateral ventrikül ve diğer prefrontal bölgelerde tekrarlayan ataklarla ortaya çıkan anormalliklerin hastalığın gidişatı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (36).
Duygudurum bozukluklarıyla ilişkili bilişsel yaklaşım genelde depresyonun açıklamasına yöneliktir. Beck kişinin yaşamında işlevsel olmayan, katı, değişime dirençli olan şemaların aktivasyonunun depresyon gelişimine zemin hazırladığını ileri sürmektedir. Psikodinamik kurama göre mani depresyondan kaçış, depresyona karşı bir savunma şekli olarak görülmektedir (37).
Bipolar Bozukluk Klinik Özellikleri ve Prognozu
Bipolar bozukluk, dönemsel ve yineleyici bir gidiş gösterir. Dönem sayısı arttıkça dönemler arası sürenin kısalma eğilimi gösterdiği bildirilmiştir. Yaşam boyu ortalama dönem sayısı 9 olarak saptanmıştır. Genellikle 4 ya da 5’inci hastalık döneminden sonra dönem aralığının benzer kalma (ortalama 6-9 ay) eğiliminde olduğu ileri sürülmüştür (38).
Bipolar bozukluğun erken evresindeki hastalarda klinik yanıtın daha iyi olduğu yönünde kanıtlar mevcuttur (39,40). Artan atak sayısının ataklar arasındaki süreyi kısalttığı ve üçten fazla atak geçirmiş hastaların özellikle lityum tedavisine daha az yanıt verdiği belirtilmiştir (41,42).
Bipolar I bozukluk genellikle depresyonla başlar (kadınların %75’i, erkeklerin %67’si). Birçok hasta hem depresif hem de manik dönem yaşar, hastaların %10-20’sinde sadece manik dönem görülür (33). Manik dönem tipik olarak hızlı başlangıç gösterir ancak 1-2 hafta içinde daha yavaş bir şekilde de gelişebilir. Tedavi edilmemiş manik dönem yaklaşık 3
ay sürerken depresif dönem için bu süre 3 ila 6 ay arasında değişir. Tedavi edilmiş depresif dönem yaklaşık 3 ay sürer. Bu nedenle 3 aydan önce antidepresan tedavinin sonlandırılması belirtilerin tekrar ortaya çıkmasıyla sonuçlanır (33).
Ailede BB öyküsü, erkek cinsiyet, erken başlangıç yaşı, hastalık öncesi işlevselliğin bozuk olması, hızlı döngülülük, alkol ya da madde kullanım bozukluğu eş tanısı, atakların psikotik özellikler göstermesi, ataklar arası eşikaltı belirtilerin devam etmesi, düşük sosyoekonomik düzey, boşanmış ya da hiç evlenmemiş olma kötü prognoz göstergeleridir (43). Geç yaşta başlangıç, eş tanının olmaması, manik dönemlerin kısa sürmesi, intihar düşüncesinin olmaması BB için iyi prognoz göstergeleridir (44).
Bipolar hastaların %15-25’i intihar girişiminde bulunmaktadır, intihar sonucu ölüm oranı ise %10-15’tir (45). Kadın cinsiyet, genç yaş, geçirilmiş toplam atak sayısı, depresif dönem sayısı, ailede ruhsal hastalık öyküsü, anksiyete bozukluğu ve alkol/madde kullanım bozukluğu eş tanılarının olması ile intihar girişimlerinin sıklığı arasında ilişki saptanmıştır (46,47).
Bipolar bozuklukta tıbbi eştanı oranı %57 olarak saptanmıştır; migren, hipertansiyon, astım, obezite ve hiperlipidemi en sık eş tanılar arasındadır (48).
Bipolar Bozukluk Tedavisi
Bipolar bozuklukta tedavi, akut hastalık dönemine yönelik ve koruyucu tedaviler olarak ikiye ayrılmaktadır. BB tedavisinde kullanılan temel ilaçlar duygudurum düzenleyicilerdir. Duygudurum düzenleyici ilaçlar lityum ile antiepileptik özelliği olan valproat, karbamazepin ve lamotrijindir (49).
Mani tedavisi, duygudurum düzenleyici ilaçların tek başına ya da benzodiazepinler veya antipsikotikler ile birlikte, antipsikotiklerin tek başına ya da benzodiazepinler ile birlikte kullanımıyla yapılabilir. İlaç seçimi sırasında atak şiddeti, psikotik özellik, ek tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar ile önceki ataklarda iyi yanıt alınan tedavi şekilleri göz önünde bulundurulmalıdır (50).
Koruyucu tedavi ile olası yeni atakların önlenmesi hedeflenir. BB tanısı konulduğunda koruyucu tedaviye başlanması veya ikinci duygudurum atağı sonrasında başlanması önerilebilmektedir. Ancak ailede BB öyküsünün olması ya da ilk atağın çok ağır geçirilmiş olması durumunda tedaviye hemen başlanabilir (51).
LityumBB’nin akut dönemlerinde ve koruyucu tedavide altın standarttır (52). Terapötik indeksinin dar olması nedeniyle kararlı serum lityum konsantrasyonuna (0,8-1,2
mmol/L) ulaşıldıktan sonra lityum kan düzeylerinin 1-3 aylık aralıklarla izlenmesi gerekir (53). Lityum intoksikasyonunda gastrointestinal, kardiyak, renal, endokrin ve en sık olarak da nörolojik belirtiler görülür (54). Tremor, bulantı, diyare, poliüri, polidipsi, nefrojenik diyabetes insipidus, guatr, hipotiroidi ve kilo artışı sıklıkla görülen yan etkilerindendir (55).
Akut mani tedavisinde lityuma yanıt %80 iken, karma dönem, hızlı döngülülük, eş tanı olarak madde bağımlılığının varlığında lityuma yanıt alınma oranı daha azdır (56,57). Antimanik etkinin uzun sürede (1-3 hafta) ortaya çıkması lityumun mani tedavisinde tek başına kullanımını sınırlamaktadır. Bu dönemde bir antipsikotik ya da benzodiazepin eklenmesi gerekebilir. Lityumun antidepresan etkisi antimanik etkisinden yaklaşık 3-6 hafta kadar daha geç ortaya çıkmaktadır. Ayrıca antidepresan etkinin gözlenebilmesi için daha yüksek dozlarda kullanılması gerekmektedir (58).
Valproatın antiepileptik ve duygudurum düzenleyici etki mekanizmaları kesin olarak bilinmemektedir. Voltaj bağımlı sodyum ve T tipi kalsiyum kanallarını bloke eder. Beyinde inhibitör etki gösteren bir nörotransmitter olan gama amino bütirik asitin etkisini artırır (59). Özellikle hızlı döngülü bipolar bozukluk, karma özellikler gösteren mani, geç başlangıçlı mani ve organik hastalıkların eşlik ettiği manilerde etkilidir (60). Depresif dönemdeki etkinliği manik dönemdeki kadar iyi değildir (61). Antimanik etkinin terapötik plazma aralığı olan 50-120 µg/ml düzeyi sağlandıktan birkaç gün sonra başladığı gösterilmiştir (62,63). Valproat tedavisi altında en sık bulantı, kusma ve diyare gibi yan etkiler görülmektedir. Sedasyon, ataksi, tremor, dizartri, saç dökülmesi, kilo artışı, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar ve polikistik over sendromu bildirilen diğer yan etkilerdir (52,63,64).
Karbamazepinin etkisi tedavi başlangıcından 2-3 hafta sonra başlar ve %50-70 hastada yeterli etki gösterir. Lityuma yanıtsız, hızlı döngülü, disforik manili hastalarda daha etkindir (65). Karbamazepinin başlıca yan etkileri gastrointestinal belirtiler, hepatit, baş dönmesi, ataksi, sedasyon, aplastik anemi, agranülositoz ve deri döküntüleridir (66).
Lamotrijin özellikle depresif dönemlerin yinelenmesinin önlenmesinde ve akut depresif belirtilen giderilmesi amacıyla kullanılmaktadır (67). En sık görülen yan etki baş ağrısıdır. Diğer sık görülen yan etki deri döküntüsüdür. Ciddi deri döküntüleri ölümcül olabilir. Bunlar arasında Stevens-Johnson Sendromu vardır. Başlangıç dozunun yüksek tutulması, dozun hızlı artırılması ve valproat ile birlikte kullanılması döküntü ya da Stevens Johnson Sendromu riskini arttırmaktadır (68).
Klinik çalışmalarda olanzapin, risperidon, ketiyapin, ziprasidon ve aripiprazolün antimanik olarak etkinliği bildirilmiştir. Tek başlarına ya da duygudurum düzenleyici ilaçlar
ile birlikte kullanılabilirler (50). Olanzapin ve ketiyapinin antidepresan etkinlikleri çeşitli araştırmalarda kanıtlanmıştır (69-71).
Bipolar depresyon tedavisinde kullanılan antidepresanların manik kayma ve hızlı döngülülük gibi risklerine karşı tedbirli davranılmalıdır. Tedavide duygudurum düzenleyicilerin bulunması bu riskleri azaltmada önemlidir. Antidepresanların düşük dozda başlanarak unipolar depresyonda kullanılandan daha kısa süre ile ve etkin olan en düşük dozda kullanılması önerilmektedir. Daha çok seçici serotonin geri alım inhibitörleri tercih edilir. Manik kayma riski dikkate alındığunda en güvenilir ilaç dopaminerjik etki gösteren bupropiondur. Trisiklik antidepresanlar ve seçici serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörlerinin manik kayma riskini artırabileceği göz önünde tutularak tedavi düzenlenmelidir (72-74).
Elektrokonvülsif tedavi tedaviye dirençli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seçenektir (75).
SERBEST RADİKALLER
Serbest radikaller, radikal olmayan bir atom veya molekülden bir elektron çıkmasıyla veya radikal olmayan bir atom veya moleküle bir elektron ilavesiyle oluşan, dış yörüngesinde eşleşmemiş elektron taşıyan, yüksek oranda reaktif bileşiklerdir (76).
En dış yörüngede eşleşmemiş bir elektron bulunması kararsız bir yapıya sebep olur (77). Serbest radikallerin kararlı bir duruma ulaşmak amacıyla hücrelerin bileşimindeki atom ya da moleküllerle tepkimeye girmesi sonucunda hücre hasarı gelişmektedir (78).
Serbest radikaller organizmada normal olarak meydana gelen yükseltgenme ve indirgenme tepkimeleri sırasında oluşabileceği gibi, organizmanın çeşitli dış etkenlere maruziyeti sonucu da oluşabilmektedir. Vücutta serbest radikal oluşumu katabolik tepkimelerin yanı sıra sağlıksız beslenme, yağlı diyet, ilaç tedavileri, sigara, alkol kullanımı, radyasyon, çevre kirliliği gibi etkenlerle de artmaktadır (77).
Serbest radikaller vücut için gerekli birçok işlevin gerçekleşmesinde rol oynarlar. Bu nedenle doğrudan zararlı maddeler olarak değerlendirilmemelidirler. Steroid yapıdaki maddelerin üretimi, eikozanoidlerin sentezi, ksenobiyotiklerin detoksifikasyonu, oksidaz ve hidroksilaz enzimlerinin etkileri ve sitotoksik hücrelerin işlevleri için serbest radikal yapımı gereklidir (79).
radikalleri süperoksit radikali (O2-.), hidrojen peroksit (H2O2), hidroksil radikali (.OH) ve
singlet oksijendir (1O2) (81).
Fizyolojik koşullarda doğal metabolik yollarla ortaya çıkan serbest radikaller antioksidan mekanizmalar tarafından ortadan kaldırılmaktadır. Ancak reaktif oksijen türlerinin artması ya da antioksidan sistemlerin yetersizliği sonucunda oksidatif stres denen bir dizi patolojik olay meydana gelmektedir (78). Oksidatif stres genel bir ifade olarak pro-oksidan süreçler ile antipro-oksidan savunma sistemleri arasındaki dengesizlik durumudur. Bu durum artan serbest radikal üretiminin bir sonucu olarak ortaya çıkabileceği gibi antioksidan savunma sistemilerinin zayıflaması veya her iki durumun ortak etkisi sonucunda oluşabilir. Reaktif oksijen türleri oksidatif dengenin oksidatif stres lehine bozulması sonucu yağ asitleri, proteinler ve DNA ile reaksiyona girerek hücre hasarına neden olmaktadır (80).
Biyolojik sistemlerdeki en önemli serbest radikaller oksijenden oluşan radikallerdir ve bunlara reaktif oksijen türleri (ROT) adı verilir. ROT lipitler, proteinler, karbonhidratlar ve nükleik asitler gibi tüm hücresel moleküllerle reaksiyona girer. Bu reaksiyon sonucu ikinci bir radikal oluşur, oluşan bu radikal diğer moleküllerle reaksiyona girerek radikal zincir reaksiyonunu devam ettirir. Bu reaksiyonlar sırasında reaksiyona dahil olan hücre bileşenlerinin hasarlanması hücre ölümüne, yaşlanmaya, kanserlere ve çeşitli hastalıklara neden olur (82,83).
Serbest radikaller normal metabolik süreçler sonucunda oluştuğu gibi, organizmanın dış etkenlere maruziyeti sonucunda da oluşabilir. Bu nedenle serbest radikal oluşumunda içsel ve dışsal kaynaklar söz konusudur (77).
İlaçlar, iyonize radyasyon, hava kirliliği, sigara ve alkol kullanımı serbest radikallerin dışsal kayanaklarını oluştururken mitokondriyal elektron transport zinciri, endoplazmik retikulumun sitokrom P450 enzim sistemi, fagositer hücreler, oksidan enzimler ve oto-oksidasyon reaksiyonları içsel kaynakları oluşturur (84-86).
Oksijenin indirgenmesi tepkimeleri ile ROT oluşmaktadır. Oksijen aerobik organizmalar için enerji imkanı sunan evrensel bir elektron alıcısıdır. Fizyolojik koşullar altında reaktif oksijen türlerinin büyük bir kısmı mitokondriyal elektron taşıma zincirindeki reaksiyonlar sonucunda üretilir (84,85). ROT eşlenmemiş elektronlarını başka bir moleküle vererek (redüksiyon) ya da bir başka molekülden elektron alarak (oksidasyon) kararlı bir yapıya ulaşabilir. Bu süreçte serbest radikal özelliği olmayan bir yapıyı da serbest radikal haline getirebilir (87).
Süperoksit (O2-.)
Süperoksit radikali aerobik hücrelerde moleküler oksijenin bir elektron alarak indirgenmesi sonucu oluşur. O2-. fagositlerde antibakteriyel reaksiyonlar sırasında,
mitokondrideki enerji metabolizması sırasında ve enzimlerin katabolik etkisi sonucunda oluşabilmektedir (88). O2-.hidrojen peroksitile reaksiyona girerek hidroksil radikaline
dönüşebilir. Bu reaksiyon için demir ve bakır gibi metal iyonlarına gereksinim vardır (79, 89).
Hidrojen peroksit (H2O2)
Yapısında paylaşılmamış elektron içermediğinden radikal özelliği taşımaz. Hücre membranlarından kolayca geçebildiği ve demir gibi metal iyonların varlığında fenton reaksiyonuna girerek bilinen en reaktif radikal olan hidroksil radikalini oluşturduğu için hasar oluşturma potansiyeli yüksektir (90). Moleküler oksijenin iki elektron alması veya süperoksidin bir elektron alması ile oluşan peroksitin iki proton (H+) ile birleşmesi sonucunda
oluşur. Biyolojik sistemlerde H2O2’nin asıl üretimi SOD enzimi aracılığıyla iki süperoksit
molekülünün iki proton alması sonucunda oluşur (91).
Hidroksil (.OH)
Bilinen en reaktif radikaldir. Hidroksil radikali vücuttaki serbest radikal hasarının en önemli sorumlusudur. Su çeşitli kimyasal reaksiyonlarla hidrojen radikalleri ve hidroksil radikalleri oluşturabilir ya da demir gibi metal iyonlarının varlığında süperoksit radikali ve hidrojen peroksitin reaksiyona girmesi sonucunda oluşur. Hidroksil radikalleri lipitler, proteinler ve nükleik asitlerle reaksiyona girebilir (91).
Singlet Oksijen (1O2)
Oksijenin uyarılmış şekline singlet oksijen denir. Oksijen elektronlarından birinin dışarıdan aldığı enerji sonucu kendi dönüş yönünün tersi yönde olan farklı bir yörüngeye yer değiştirmesiyle oluşur. Doymamış yağ asitleri ile doğrudan tepkimeye girerek peroksil radikalini oluşturmakta ve hidroksil radikali kadar etkin bir şekilde lipit peroksidasyonunu başlatabilmektedir. Serbest radikal olmasa da güçlü bir oksidandır (91).
ANTİOKSİDAN SAVUNMA SİSTEMLERİ
Serbest radikallerin sebep olduğu oksidasyonu önleyen, serbest radikalleri yakalama ve stabilize etme yeteneği olan maddelere “antioksidan” denir. ROT’un meydana getirdiği
hasarı önlemek üzere vücutta antioksidan savunma sistemleri adı verilen, temelde enzimatik ve enzimatik olmayan bileşenler içeren birçok savunma mekanizmaları gelişmiştir.
Antioksidanlar serbest radikallere etki mekanizması açısından birincil ve ikincil antioksidanlar olmak üzere ikiye ayrılır. Birincil antioksidanlar, mevcut radikallerle tepkimeye girerek bunların daha zararlı formlara dönüşmesini ve yeni radikallerin oluşmasını önleyen bileşiklerdir. Bunlar, süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GPx) ve katalaz (CAT) gibi enzimlerdir. SOD’un yapısında bakır, çinko ve manganez, GPx’in yapısında ise selenyum iyonu bulunduğundan bu enzimler metalloenzim olarak adlandırılır. Antioksidan enzimlerin etki mekanizması Şekil 1’de gösterilmiştir. İkincil antoksidanlar ise radikalleri yakalayan ve radikal zincir tepkimelerini kıran C vitamini, E vitamini, ürik asit, bilirubin ve polifenoller gibi bileşikleridir (92,93).
Şekil 1. Antioksidan enzimlerin etki mekanizması
SOD: Süperoksit dismutaz, GSH: Glutatyon, GSSG: Okside glutatyon O-.2: Süperoksit, H
2O2: Hidrojen peroksit, OH: Hidroksil, H2O: Su, O2: Oksijen, Fe: Demir
O2-. H2O2 H2O GSH peroksidaz Katalaz H2O O2 Oksidatif Hasar .
OH
SOD
Fe GSH redüktaz GSH GSSGEnzimatik Antioksidanlar
Süperoksit dismutaz (SOD): Süperoksit dismutazın başlıca iki tipi vardır. Birincisi sitozolde bulunan bakır-çinko metalloenzimidir. İkincisi mitokondride bulunan manganez matalloenzimidir. Mitokondrideki SOD toplam hücre SOD’unun %60’ını oluşturur. SOD etkinliğinin artması sonucunda hücrelerde H2O2 miktarı artar. Hidroksil radikalinin üretiminin
azaltılması için bu artışa glutatyon peroksidaz ya da katalaz enzimlerinin aynı orandaki artışının da eşlik etmesi gerekir (94). SOD süperoksit serbest radikalinin hidrojen peroksitve moleküler oksijene dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Bu reaksiyon oksidatif strese karşı gelişen ilk savunma mekanizması olarak adlandırılır. SOD aktivitesi, yüksek oksijen kullanan dokularda daha fazladır (95). SOD’un hücre dışı aktivitesi çok düşüktür (96).
Katalaz (CAT): Yapısında “hem” grubu içeren bir metalloproteindir. Başlıca peroksizom, lizozom ve mitokondride bulunur. Beyindeki aktivitesi diğer birçok dokuya göre daha azdır. Hidrojen peroksiti su ve oksijene dönüştürerek ortamdan uzaklaştırır (97).
Glutatyon peroksidaz (GPx):Tetramerik yapıda, aktif bölgesinde 4 adet selenyum atomu bulunan bir enzimdir. Selenyum eksikliğinde enzim aktivitesi azalmaktadır. Eritrositlerde ve fagositer hücrelerde oksidatif strese karşı en etkili antioksidanlardan biridir. Sitozol ve mitokondrilerde SOD tarafından oluşturulan hidrojen peroksit ve yağ asidi hidroperoksitlerini ortadan kaldırır. Kapasitesi sınırlıdır. Düşük hidrojen peroksit konsantrasyonunda çalışmaktadır. Hidrojen peroksit ve organik peroksitlerin indirgenmesiyle oksitlenen glutatyon, glutatyon redüktaz enzimi ve nikotinamid adenin dinükleotit fosfat (NADPH) yardımıyla indirgenerek reaksiyonların devamını sağlar. GPx aktivitesindeki azalma hidrojen peroksidin artmasına ve şiddetli hücre hasarına yol açar (98).
Glutatyon redüktaz (GR): Glutatyon peroksidaz tarafından hidrojen peroksit ve diğer lipit peroksitlerin yükseltgenmesi sırasında glutatyon, okside glutatyona dönüşür. GR okside glutatyonu tekrar kullanılmak üzere redükte glutatyona dönüştüren enzimdir. Koenzim olarak NADPH’ı kullanır (98).
Glutatyon S-transferazlar (GST): Toksik potansiyeli olan ksenobiyotiklerin glutatyon ile konjugasyonunu katalize eden enzimlerdir.
Enzimatik Olmayan Antioksidan Savunma Sistemleri
Enzimatik olmayan antioksidanların başlıcaları glutatyon, A, C ve E vitaminleri, bilirubin, ürik asit, seruloplazmin ve albumindir. Plazmadaki antioksidan kapasitenin yaklaşık %85’ini albumin, ürik asit ve C vitamini oluşturur. Görece daha az miktarda bulunan bilirubin çok daha etkili bir antioksidandır. E vitamini serbest oksijen radikallerini nötralize eden en güçlü antioksidan olup membran fosfolipitlerinin peroksidayonuna engel olur (99).
SERBEST RADİKALLERİN BİYOLOJİK ETKİLERİ
Antioksidan savunma mekanizmaları ile serbest radikaller arasındaki denge oksidanlar lehine bozulduğunda serbest radikaller lipitler, proteinler, DNA ve karbonhidratlar gibi biyomoleküllerle reaksiyona girerek hücrelerin yapısında hasar oluştururlar (100).
Serbest Radikallerin Lipitler Üzerindeki Etkileri
Hücre zarı oksidatif hasara oldukça duyarlıdır. Hücre zarının yapısındaki fosfolipitler ve çoklu doymamış yağ asitleri serbest radikallerle tepkimeye girerek peroksidasyona uğrayabilirler. Hücre zarındaki bu peroksidasyon zar akışkanlığında değişikliğe, fonksiyon kaybına, Ca, Na, K kanallarında işlev bozukluğuna ve sonuçta bozulmuş sinyal iletimine neden olur. Lipid peroksidasyonu ile meydana gelen membran hasarı geri dönüşümsüzdür (101). Hücre zarındaki poliansatüre yağ asitlerinin oksidayonu ile peroksi radikalleri ve lipit peroksit oluşur. Üç veya daha çok çift bağ içeren yağ asitlerinin peroksidasyonu sonucu malondialdehit (MDA) oluşmaktadır. MDA yağ asidi oksidasyonunun spesifik ya da kantitatif bir belirleyicisi değildir fakat lipit peroksidasyonunun derecesi ile ilişkilidir (102).
Malondialdehit (MDA) ve 4-hidroksinonenal (4-HNE) düzeyleri lipid peroksidasyonunun değerlendirilmesinde kullanılan lipit peroksidasyon ürünleridir (103).
Malondialdehit (MDA): BB’de oksidatif hasar belirteci olarak hastaların serum veya plazma örneklerinde tiyobarbitürik asit testi (TBARS) ile MDA düzeyleri ölçülmüştür.
Bazı araştırmalarda TBARS düzeylerinde artış bulunurken bazılarında ise sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında fark olmadığı saptanmıştır (104-108). Bir meta-analizde Andreazza ve ark. (7) bipolar hastalarda TBARS artışı saptamıştır. Ancak bu meta-analizin ardından yayımlanan güncel araştırmalarda bipolar grupta TBARS düzeyleri sağlıklı kontrollerden farklı bulunmamıştır (104,109,110).
Lityum tedavisi sonucu TBARS düzeylerinde azalma olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Machado-Vierira ve ark. (111) araştırmasında ilaç tedavisi almayan manik hastalarda TBARS düzeylerinde artış saptanırken, lityum tedavisi alan hastalarda sağlıklı kontrollere benzer TBARS düzeyleri saptanmıştır. Banerjee ve ark. (112) daha önce hiç tedavi almamış bipolar hastalarda sadece lityum tedavisi alan hastalara göre daha yüksek TBARS düzeyleri saptarken, her iki bipolar grubunda sağlıklı kontrollere göre daha yüksek TBARS düzeyleri saptamışlardır.
Serbest Radikallerin DNA Üzerindeki Etkileri
Antioksidan enzimlerde azalma ya da DNA onarım mekanizmalarındaki bozukluk oksidatif DNA hasarında artışla sonuçlanmaktadır. Oksdatif hasar sonucu DNA’da tek veya çift dal kırıkları, baz modifikasyonları, kontrolsüz baz dizilimi ve DNA ile protein arasında çapraz bağlanmalar oluşabilir (113-115).
Hidroksil radikalleri bazlar ve deoksiribozlarla reaksiyona girerek DNA dizisinde kırılmalara yol açarlar. Hidrojen peroksit membranlardan kolayca geçerek hücre çekirdeğindeki DNA’yı etkileyerek hücre işlev bozukluğuna yol açar. Singlet oksijen ise guanine bağlanarak DNA hasarına yol açabilir. Oksidanların DNA’ya doğrudan hasarlarının yanı sıra gen ekspresyonunu düzenleyen transkripsiyon faktörlerinde ya da enzimlerde meydana getirdikleri değişiklikler de DNA hasarına katkıda bulunabilir (116).
Serbest Radikallerin Proteinler Üzerindeki Etkileri
Proteinler lipitlere göre serbest radikallerin etkilerine daha dirençlidirler. Serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hasarlar sonucunda proteinlerde aminoasitlerin modifikasyonu, parçalanması, agregasyonu ya da çapraz bağ oluşumu gibi yapısal değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişiklikler sonucu proteinler proteolize daha duyarlı hale gelir (86).
Serbest Radikallerin Karbonhidratlar Üzerindeki Etkileri
Hidrojen peroksit ve süperoksit radikalleri bir mukopolisakkarit olan, eklemlerde ve gözün vitröz sıvısında bulunan hyaluranik asidi parçalayarak çeşitli eklem hastalıkları ve katarakt oluşumuna neden olabilirler (102).
BİPOLAR BOZUKLUK VE OKSİDATİF STRES
Son zamanlarda oksidatif stresin BB patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığı öne sürülmüştür. Yapılan araştırmalarda BB’de artmış lipid peroksidasyon ürünleri ve antioksidan enzim düzeylerinde değişiklikler bildirilmiştir (117).
Beyin toplam vücut oksijeninin %20’sini metabolize eder ve bunun sonucunda reaktif oksijen türevleri oluşur (5). Glutatyon beyindeki başlıca antioksidandır. Merkezi sinir sistemi sınırlı bir antioksidan kapasiteye sahiptir. Bu nedenle beyin oksidan hasara daha yatkındır (118). Beyin zarlarının peroksidasyona duyarlılığını gösteren araştırmalar bu kavramı desteklemektedir (119).
Hücresel makromoleküllerin oksidatif hasarını gösteren belirteçleri ölçmek amacıyla postmortem beyin dokusunun kullanıldığı araştırmalarda oksidatif stres artışının doğrudan kanıtları gösterilmiştir. Wang ve ark.’nın (120) araştırmasında BB ve şizofreni tanılı bireylerde sağlıklı kontrollere göre postmortem anterior singulat korteks beyin kesitlerinde 4-HNE düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı artış olduğu bildirilmiştir. 4-4-HNE lipit peroksidasyonu majör ürünü olup fazla biriktiğinde hücresel işlevleri bozucu bir etkiye sahiptir. Bu bulgu ile lipitlerin oksidatif hasarının BB ve şizofreni ile ilişkili olduğunu ileri sürülmüştür.
Beyindeki sınırlı antioksidan kapasitenin oksidatif stres artışına ciddi katkısı olabilir. Beyindeki başlıca serbest radikal temizleyici olan GSH şizofreni, majör depresif bozukluk ve BB’li hastaların prefrontal beyin bölgelerinde daha düşük düzeylerde olduğu saptanmıştır (121). Ayrıca bipolar bozuklukta SOD1, CAT, GPx4 ve GST gibi antioksidan enzimlerin gen ekspresyonlarının hipokampüste azaldığı bildirilmiştir (122). Fullerton ve ark. (123) tarafından SOD2 ve GPx3 genlerinin bipolar bozukluk için olası risk faktörleri olduğu saptanmıştır.
Literatürde BB’da ayrıca oksidatif stresin periferik belirteçlerinde artış olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur. Bunlar BB’li hastaların plazma, serum, lökosit, eritrosit ya da trombosit örneklerinde çalışılmıştır. Araştırmalarda lipit peroksidasyonu ve nitrik oksit (NO) düzeylerinde ayrıca oksidatif stres ile ilişkili DNA hasarı ve protein karbonil içeriği ile antioksidan enzimlerde önemli artışlar olduğu gösterilmiştir (108,124-126).
Andreazza ve ark.’nın meta-analizinde BB’de plazma ya da kan hücrelerinde oksidatif stresin göstergelerinden özellikle TBARS ve NO düzeylerinde artış olduğu bildirilmiştir (7). BB tanılı bireylerin TBARS düzeylerinin incelendiği bir araştırmada bozukluğun tüm dönemlerinde TBARS düzeylerinin yüksek olduğu gösterilmiştir (127). Bulgular duygudurum
bozukluğu seyri boyunca lipit hasarlarının meydana geldiğini desteklemektedir. Gelecek araştırmalarda hastalık süresi ile TBARS düzeylerinde artış olduğuna dair kanıtlar artarsa TBARS düzeylerinin bipolar bozuklukta progresyon göstergesi olarak kullanılabileceği belirtilmiştir.
Bipolar bozuklukta TBARS düzeylerine ek olarak NO düzeyleri de duygudurum döneminden bağımsız olarak yüksek bulunmuştur (128). BB’nin ilk aşamalarında artış gösteren ve protein oksidasyonuna işaret eden 3-nitrotirozin gibi başka oksidatif stres belirteçleri de bulunmuştur (129).
Bipolar bozukluktaki antioksidan enzim sistemi ile ilgili araştırmaların sonuçları genellikle birbirleriyle uyumsuzdur. BB’nin akut döneminde ötimik dönemden farklı olarak SOD aktivitesi yüksek bulunmuştur, bu durumun akut dönem sırasında ROT aşırı üretimine karşı gelişen kompansatuvar mekanizmaya bağlı olduğu öne sürülmüştür (105,127). Benzer şekilde manik dönemde olup tedavi almayan hastalarda da SOD aktivitesinde artış bildirilmiştir (111). Ancak BB’de SOD aktivitesinde azalma bulunan ya da hasta grubu ile sağlıklı kontrol grubu arasında SOD aktivitesinde fark bulunmamış araştırmalar da mevcuttur (130,131).
Yükselmiş SOD/CAT düzeyleri H2O2 artışı ile lipit ve protein oksidasyonuna yol
açarak nöronal hasara neden olur (132). SOD aktivitesi artışının şizofreni ve BB ile ilişkili olduğu bulunmuştur (107). Bir başka araştırmada BB hastalarında azalmış SOD ve önemli ölçüde azalmış CAT düzeyleri bulunmuştur (108). Andreazza ve ark. (129) geç evredeki bipolar hastalarda glutatyon redüktaz ve glutatyon s-transferaz düzeylerinin anlamlı olarak artmış olduğunu bulmuştur. Bu durumun devam eden oksidatif stresin etkisiyle daha fazla oksidatif hasar oluşumunun azaltılması amacıyla telafi edici bir mekanizma olan antioksidan enzim artışı olduğu düşünülmektedir.
Oksidatif stresin sonuçlarından biri DNA hasarıdır ve BB hastalarında yapılan araştırmalarda DNA hasarı sıklığında artış gösterilmiştir (133,134). Andreazza ve ark. (124) manik ve depresif belirti şiddeti ve artan DNA hasarı arasında pozitif ilişki bulmuştur. Aynı zamanda, bipolar hastalarda lenfosit telomer uzunluğunda kısalma ile DNA hasarı ilişkili bulunmuştur (135). Saretzki ve Von-Zglinicki’ye (136) göre telomer kısalması birikmiş oksidatif stresin göstergesi olabilir. BB hastalarında yapılan bir araştırma sonucunda kısalmış telomerlerin sayısı ve ortalama telomer uzunluğu yaşam boyu depresif atak sayısı ile ilişkili bulunurken, hastalığın dönemleri ile ilişkili bulunmamıştır (135). Telomer kısalması normal yaşlanmanın bir parçası olarak her hücre bölünmesi sonrası fizyolojik olarak oluşur. Ancak
BB olan bireylerde bulunan telomer kısalmasının yaklaşık on yıl içinde yaşlanmanın ivme kazandığının göstergesi olabileceği düşünülmüştür. Bu veriler BB ve yaşlanma ile birlikte görülen tıbbı komorbiditeler arasındaki ilişkiyi açıklayabilir (137,138).
Bipolar bozuklukta sistemik toksisiteyi değerlendirmek amacıyla Kapczinski ve ark.’nın (139) bipolar hastalar, sağlıklı bireyler ve sepsis tanılı hastaları dahil ettikleri araştırmada akut ataktaki hastalarda oksidatif stresin etki büyüklüğü sepsisli hastalardaki kadar yüksek bulunmuştur.
Hastalığın kapsamlı bir modelinin oluşturulma güçlüğü nedeniyle veriler sınırlı olmakla beraber hayvan deneylerinde BB’de oksidatif stresin kanıtları sunulmaktadır. Amfetaminle indüklenen hiperaktivite, bipolar bozukluğun manik bileşenini incelemek için en yaygın kullanılan deneysel hayvan modelidir. Tekrarlayan amfetamin uygulamasının sıçan beyninde artan protein ve lipitlerde oksidatif hasar ve süperoksit artışı ile ilişkili olduğu, uzun süreli amfetamin maruziyetinin oksidatif stres ile pozitif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (140,141). Benzer modelde tasarlanmış bir başka araştırmada SOD ve CAT aktivitesinde azalma olduğu saptanmıştır (142). Amfetamin tedavisinin periferal ve hipokampal DNA hasarını artırdığı ve bu durumun lipid peroksidasyonu ile ilişkili olduğu bulunmuştur (143).
Duygudurum düzenleyici (DD) ilaçlar ile kronik tedavinin invitro ve invivo oksidatif strese karşı nöroprotektif etki gösterdiği yönünde artan kanıtlar mevcuttur (144). Lityum ya da valproat ile kronik tedavinin primer sıçan serebral kortikal hücre kültürlerinde lipit ve proteinlerin uğradığı oksidatif hasarı önlediği gösterilmiştir (145,146). Cui ve ark. (147) lityum ve valproatın etki mekanizmasını aydınlatmak amacıyla yaptıkları bir araştırmada ilaçların GSH düzeyini ve GSH sentezinde hız sınırlayıcı bir enzim olan glutamat-sistein ligaz ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir. Benzer sonuçlar lamotrijin ve karbamazepin ile de gösterilmiştir (147). Lityum tedavisinin sıçanlarda beyin SOD ve GPx aktivitesini artırdığı gösterilmiştir (148).
Frey ve ark. (149) tarafından yapılan bir araştırmada sıçan beyninde lityum ve valproat ile kronik tedavinin amfetaminin indüklediği hiperaktivite ve lipit peroksidasyonunu önlediği bildirilmiştir. Lityum ve valproatın oksidatif stresi önleyici özelliğinin mani benzeri bir davranış olan hiperaktivitenin ve oksidatif stresin inhibisyonunda önemli bir rol oynadığı öne sürülmüştür. Benzer şekilde lityum ve valproatın hayvan deneyi modelinde oksidatif dengeyi düzenleyebildiği ve ilişkili DNA hasarını önleyebildiği belirtilmiştir (143).
Jornado ve ark. (150) lityum ve valproatın ouabain kullanılarak oluşturulan bir mani deney hayvanı modelinde oksidatif hasarı ve süperoksit üretimini önlediğini, ayrıca katalaz
aktivitesini artırdığını göstermişlerdir. Ayrıca alüminyum uygulamasının sıçanlarda ROT üretimine neden olduğu ve lipid peroksidasyonunu artırdığı ancak bu etkilerin lityum uygulanması sonrasında azaldığı bildirilmiştir (151). Aynı araştırmada alüminyum ile antioksidan enzimlerde oluşan değişikliklerin lityum tedavisi ile normale döndüğü bildirilmiştir.
Kronik lityum tedavisinin 4-HNE düzeyini azalttığı tespit edilmiştir (152). Tekrarlanan amfetamin uyarımı sonucu 4-HNE veziküler monoamin taşıyıcısı (VMAT2) düzeyleri önemli oranda artmıştır ancak kronik lityum tedavisi sıçan frontal korteksinde 4-HNE-VMAT2 düzeylerini azaltmıştır. Bu bulgular birlikte ele alındığında BB tedavisinde oksidatif stresin önlenmesinde DD ilaçların katkısının olduğu düşünülmektedir.
Duygudurum düzenleyicilerin oksidatif stres belirteçlerini periferik örneklerde azalttığını gösteren klinik araştırmalar da mevcuttur. Machado-Vieira ve ark. (111) yaptıkları bir araştırmada lityum ile akut tedavinin SOD/CAT oranlarını düzelttiği ve lipit peroksidasyon düzeylerini azalttığı bildirilmiştir. 30 bipolar hastanın katıldığı ve tedavi etkilerinin incelendiği bir araştırmada 1. ve 30. günler arasında NO düzeylerinde azalma ve SOD aktivitesinde artış olduğu gösterilmiştir (153). Bu sonuçlar DD tedavinin oksidatif stresi azaltabileceğine işaret etmektedir. Her ne kadar bu araştırma 30 gün sonra SOD düzeylerinin kontrollerinkine tamamen ulaşmadığını gösterse de BB’de oksidatif strese olası yatkınlık ve antioksidan kapasitede bozulma olduğunu göstermektedir.
Özcan ve ark. (106) tarafından daha az örneklemle 3 aydan daha uzun bir süre boyunca yapılan benzer bir araştırmada tedavi sonrası grupta tedavi öncesinde kontrol grubuna göre GPx aktivitesinde artış gözlenmiştir. Ayrıca tek başına lityumun ya da olanzapin ile kombinasyonunun lipit peroksidasyonunu azaltarak total antioksidan durumu artırdığı gösterilmiştir (154). Sağlıklı gönüllülerle yapılan bir araştırmada terapötik dozda lityum alındığında 2-4 hafta içinde hidrojen peroksit düzeylerinde azalma olduğu gösterilmiştir (155). Bu araştırmalar mevcut DD tedavilerin antioksidan özellik gösteren terapötik etkileri için kanıt niteliğindedir. Kanıtlar şimdiki DD tedavilerin oksidatif strese karşı nöroprotektif etkiye sahip olduğunu ve hücrede çeşitli antioksidan yollarını düzenlediğini göstermektedir.
Bipolar bozuklukta oksidatif stresin rolünü destekleyen bir başka unsur, N-asetilsistein (NAS) gibi antioksidan bileşiklerin bipolar bozukluk tedavisinde faydalı olduğunun gösterildiği araştırmalardır. Çift kör randomize plasebo kontrollü bir araştırmada glutatyon
öncülü N-asetilsisteinin bipolar hastalarda depresif belirtileri azalttığı, işlevselliği ve yaşam kalitesini artırdığı saptanmıştır (156).
Bipolar II bozukluk hastalarından oluşturulan bir araştırmada NAS tedavisi verilen grupta depresif belirtilerin tam iyileşme oranlarında plaseboya göre anlamlı yükseklik bulunmuştur (157). NAS tedavisi sonrası depresif dönemde olan bipolar hastaların belirti şiddetinde anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir (158). Bu araştırmaların sonuçları NAS tedavisinin amfetamin kaynaklı hiperaktiviteyi azalttığı aynı zamanda GSH düzeylerini artırdığını gösteren hayvan araştırmaları ile uyumludur (159,160).
Oksidatif stres ile ilgili araştırmalar halen BB patofizyolojisine tamamen bir açıklık getirmemiş olsa da, bu araştırmaların alternatif tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi, tedavi yanıtının biyolojik belirteçler ile izlenmesi ve kan örneklerinde taranabilecek hastalığa özgü belirteçlerin bulunması gibi konulara gelecekte ışık tutabileceği bildirilmiştir (161).
GEREÇ ve YÖNTEM
ÖRNEKLEM
Olgu-kontrol, gözlemsel desende tasarlanmış bu araştırmanın örneklemi 01.10.2014-01.04.2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Balkan Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Psikiyatri polikliniğine ve Tıp Fakültesi Acil servisine başvuran ve DSM-5 tanı ölçütlerine göre Bipolar I bozukluğu (BB I), mani dönemi tanı ölçütlerini karşılayan 20 hastadan ve yaş ve cinsiyet bakımından hasta grubu ile benzer özellikler gösteren, daha önce psikiyatrik tedavi kullanmamış ve halen herhangi bir fiziksel ya da ruhsal hastalığı olmayan 20 sağlıklı gönüllüden oluşturuldu.
Araştırma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Değerlendirme Komisyonu Etik Kurulu tarafından 23.07.2014 tarihinde TÜTF-GOKAEK 2014/113 protokol numarası ile onaylandı (Ek 1).
Trakya üniversitesi bilimsel araştırma projeleri komisyonu tarafından 23.09.2014 tarihinde TÜBAP-2014/100 proje no ile desteklenmesi yönünde karar verildi (Ek 2). Araştırma öncesinde katılımcılara bilgilendirilmiş gönüllü olur formu okutuldu ve imzalatıldı (Ek 3).
Bipolar I Bozukluğu Olan Hastaların Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri 1- 18-65 yaş arasında olması,
2- DSM-5 tanı ölçütlerine göre BB I tanısı almış olup manik dönemde olması
3- Son iki haftadır psikotrop ilaç kullanmamış olması ve son dört haftadır depo antipsikotik ilaç kullanmamış olması,
4- Başka bir ek psikiyatrik bozukluk tanısının olmamasıdır.
Sağlıklı Gönüllülerin Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri 1- 18-65 yaş arasında olması,
2- DSM-5 tanı ölçütlerini karşılayan psikiyatrik bozukluk tanısının ve öyküsünün olmamasıdır.
Tüm Katılımcılar İçin Dışlama Ölçütleri 1- Gebelik ve premenstrüel dönemde olmak,
2- Antioksidan ajan kullanmak (vitamin E, C, N-asertil sistein), 3- Fiziksel ya da nörolojik herhangi bir hastalığın olmasıdır.
YÖNTEM
Çalışmaya başlarken 60 hasta ile görüşüldü, 9 hasta araştırmaya katılmayı kabul etmedi. 12 hasta dışlama ölçütlerinden olan son iki haftadır ilaç kullanım öyküsünün olması, 5 hasta ek tıbbi hastalık öyküsünün olması, 6 hasta madde ya da alkol kullanım bozukluğunun olması nedeniyle araştırma dışında bırakıldı. 28 hastanın manik dönemde kan örneği alındı ancak tedavi sonrası 8 hasta polikliniğe başvurmadığı için ikinci defa kan örnekleri alınamadı. Gen ekspresyon düzeylerinin belirlenmesi sırasındaki ölçüm hatası nedeniyle araştırmaya katılan 2 hastanın verileri istatistiksel analizin dışında bırakıldı.
Katılımcıların demografik ve klinik özelliklerinin belirlenebilmesi için araştırmaya uygun bulunan mani dönemindeki olgulara ve sağlıklı gönüllülere araştırmacının kendisi tarafından hazırlanan sosyodemografik veri formu uygulandı (Ek 4).
Araştırmaya dahil edilen mani dönemindeki olgulara Young Mani Derecelendirme Ölçeği ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği-17 maddelik versiyonu uygulandı. Katılımcıların sosyodemografik verileri, varsa almakta oldukları tedaviler (duygudurum düzenleyici ve antipsikotikler), ölçek puanları, boy, kilo ve bel çevreleri ölçülerek kaydedildi. Katılımcıların vücut kitle indeksi (VKİ) vücut ağırlığının (kg) boyun (m) karesine (kg/m2)
bölünmesi ile hesaplandı.
Araştırmaya dahil edilen mani dönemindeki hastalardan tedavi öncesi ve 8 hafta sonra remisyonda olacak şekilde toplamda iki kez kan örneği alındı. Kontrol grubundan bir kez kan örneği alındı. Katılımcılardan sabah 09.00-11.00 saatleri arasında, aç karnına, ön kol
antekubital venden bir heparinli tüp için 5 ml, bir de EDTA’lı tüp için 5 ml kan örneği alındı. Kan örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’nda çalışmakta olan hemşireler tarafından alındı. İşlem sırasında hastaların ya da işlemi yapan personelin sağlığını tehdit edecek bir durum ya da komplikasyon oluşmadı.
Çalışma kapsamında yapılan ölçümler Trakya Üniversitesi Teknoloji Araştırma Geliştirme Merkezi (TÜTAGEM) laboratuvarında gerçekleştirildi. Araştırmada gereken ölçümlerin yapılabilmesi için gerekli olan maddi kaynak TÜBAP tarafından sağlandı.
Heparinli tüplere alınan kanlar 3000 rpm’de 10 dakika santrifüj edilerek plazmaları ayrıldı. Ayrılan plazmalar MDA çalışılmak üzere çalışma zamanına kadar -80°C’de saklandı. Antioksidan enzimlerin gen ekspresyonunun analizi için etilendiamin tetraasetik asitli (EDTA) tüplere alınan kan örnekleri vakit geçirmeden -196°C’deki sıvı azot içine daldırılarak cryo donma işlemi gerçekleştirildi ve sonrasında bu örnekler soğuk zincir ile TÜTAGEM laboratuvarına getirildi. Kan örnekleri çalışma gününe kadar -80°C’de saklandı.
ANTİOKSİDAN ENZİMLERİN GEN EKSPRESYONLARININ BELİRLENMESİ
Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu
Polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction-PCR), deoksiribonükleik asit (DNA) içerisinde dizisi bilinen özgün bir bölgenin enzimatik olarak çoğaltılması amacıyla uygulanan reaksiyonlara verilen ortak addır. PCR işlemi, her bir döngüde denatürasyon, primer bağlanması ve uzama basamaklarının bulunduğu, genellikle 30-40 döngüden oluşur.
DNA sekansları üstel olarak artar. Bu artışın sebebi bir döngünün sonucunda sentezlenen ürünün bir sonraki döngüde primer için kalıp görevi görmesidir. Her PCR döngüsünün sonucunda, DNA molekülünde istenilen bölge iki katına çıkar.
Sayımsal gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (quantitative Real Time Polymerase Chain Reaction, qRT-PCR) yöntemi ise gen ekspresyonunun analizinde kullanılmaktadır. Bunun için öncelikle tek zincirli olan ve baz dizisinde urasil içeren mesajcı RNA (mRNA) izolasyon edilmektedir. Bu nükleik asit moleküllerinin PCR analizine tabi tutulabilmesi için reversetranskriptaz enzimi, gerekli amino asit ve tampon bileşiklerin bulunduğu bir ortamda sıcaklık bazlı bir zincir reaksiyon ile komplementer DNA (cDNA) kütüphanesinin oluşturulması gerekmektedir. Bu işlemler aşağıdaki şekilde yapılmıştır.
Tam Kan Örneklerinden RNA İzolasyonu
Ribonükleik asit (RNA) izolasyonu için Total RNA PureLink® RNA Mini Kit (Life Sciences) kullanıldı ve RNA kit protokolüne göre toplam RNA izole edildi. Bu yöntemde öncelikle tüplerden alınan 200 µl kan örneği üzerine 360 µl lysis buffer konuldu. Bu örnekler ısıtmalı çalkalayıcıda 30 dakika oda sıcaklığında inkubasyona bırakıldı. Sonrasında örnekler üzerine 560 µl % 70’lik etanol konuldu. Tüpler içindeki solüsyon RNA izolasyonu için özel olarak dizayn edilen mikrosantrifüj kolonlarından geçirildi. Daha sonra 2 farklı yıkama solüsyonu kullanılarak kolonlar yıkandı. Bu işlemden sonra kolonlar 12.000 g’de 3 dakika santrifüj edilerek kuruldu. Kolon membranlarının üzerine 50 µl su konularak tekrar 12.000 g’de 2 dakika santrifüj işlemi yapıldı ve toplam RNA elde edildi.
Kan dokularından izole edilen RNA miktarları Qubit® Fluorometer (Invitrogen) ile belirlendi ve High Capacity cDNA Reverse Transcription Kit (Applied Biosystems) kullanılarak PCR şartları Step 1: 25°C, 10 dk; Step 2: 37°C, 120 dk; Step 3: 85°C, 5 dk olacak şekilde programlandı ve cDNA kütüphanesi oluşturuldu. Elde edilen cDNA’lar daha sonraki analizlerde kullanılmak üzere -20°C’de saklandı.
Kan dokusunda SOD, CAT, GPx, GS antioksidan enzimlerin sentezinden sorumlu gen ekspresyonları qRT-PCR yöntemi ile analiz edildi. Araştırmanın tamamında Life Sciences’a ait kitler üreticilerin sağladığı protokollere uygun şekilde kullanıldı.
Elde edilen cDNA’ların RT-PCR’da SYBR Green qPCR Mastermix protokolüne uygun olarak Tablo 1’deki primerler kullanılarak gen ekspresyonları belirlendi.
Tablo 1. Antioksidan enzimlerin primerleri
SOD1 Forward (5’-GTTCGGTGACAACACCAATG-3’) Reverse (5’-GGAGTCGGTGATGTTGACCT-3’) SOD2 Forward (5’-TCTGAAGAAGGCCATCGAGT-3’)
Reverse (5’-GCAGATAGTAGGCGTGCTCC-3’)
CAT Forward (5’-TACGAGCAGGCCAAGAAGTT-3’)
Reverse (5’-ACCTTGTACGGGCAGTTCAC-3’)
GS Forward (5’-TGGGACCAGCAAGTAAAACC-3’)
Reverse (5’-TCGCGAATG TAGAACTCGTG-3’)
GPx Forward (5’-TTCCCGTGCAACCAGTTTG-3’)
Reverse (5’-TTCACCTCGCACTTCTCGAA-3’)
Düzeltme faktörü olarak Gliseraldehit-3-fosfat Dehidrojenaz (GAPDH) Forward (5’AATTCCGATCTTCGACATGG3’) Reverse (5’GAAAAAGCGGCAGTCGTAAT 3’) primeri kullanıldı.
Eldeki syber green mix, cDNA ve primerler Applied Biosystems 7500 Fast Real-Time PCR’da PCR programı 1 döngü 2 dakika 50ºC ve 10 dakika 95ºC, bunu takiben, 40 döngü denatürasyon (95ºC 15 s), annelling ve uzatma (60ºC’de 1 dakika) ile çoğaltıldı.
qRT-PCR işleminde elde edilen verilerin değerlendirilmesi için kullanılan yöntemlerden biri olan karşılaştırmalı Ct (treshold cycle) metoduyla, bir iç kontrol kullanılarak, PCR’nin üstel fazında amplifikasyonları karşılaştırılarak gen ekspresyon düzeyleri yorumlandı.
Ct değeri eşik değere ulaşmak için gerekli olan döngü sayısını ifade eder. Kontrol (referans) ile araştırılan gen bölgesi arasındaki Ct farklılığı “housekeeping gen” ile normalize edilip ΔΔCt oranı hesaplanarak bulundu. ΔΔCt = ΔCt örnek – ΔCt referans, formülüne göre “ΔCt örnek” ilgilenilen örneğe ait Ct değeri ile housekeeping genin Ct değer farklılığı hesaplanarak, “ΔCt referans” ise, kontrole ait Ct değeri ile housekeeping genin Ct değer farklılığı hesaplanarak bulundu. Karşılaştırmalı Ct yöntemine göre gen ekspresyon düzeyleri, elde edilen bu değerlerin 2 – ΔΔCtformülünde yerine koyulması ile yorumlandı.
qRT-PCR çalışmalarında gruplar arasında gen ekspresyon farklarının belirlenmesinde ΔΔCt metodu kullanıldı, kalibrasyon eğrisi ve düzeltme faktörü olarak GAPDH gen ekspresyonları kullanıldı.
LİPİD HASARI ÇALIŞMALARI
Hasta ve kontrol gruplarında oksidatif stres sonucu oluşan lipit hasarını araştırmak amacıyla malondialdehit (MDA) düzeyi ölçümleri yapıldı.
Plazma Malondialdehit Düzeyi Ölçümü
Plazma MDA düzeyi ölçümü Young ve arkadaşlarının tanımladığı yöntem esas alınarak yapıldı (162). Yöntemin prensibi asidik ortamda lipit peroksidasyonunun son ürünü olan MDA’nın tiyobarbitürik asit ile reaksiyona girerek pembe renkli kompleks oluşturması esasına dayanmaktadır.
500 µl plasma %0.1’lik 5 mL trikoloroasetik asit içinde homojenize edilip, homojenat 10.000 rpm’de 5 dakika santrifüj edildi. Bu solüsyonun 200µl’si 200µl %0.5’lik
thiobarbiturik asit ile 30 dakika 95°C’de su banyosunda kaynatıldı ve sonra örnekler buz banyosunda soğutuldu. Son karışım 10.000 rpm’de 15 dakika santrifüj edilip süpernatanın absorbansı spektrofotometrede 532 nm’de ve 600 nm’de ölçüldü ve sonuçlar nmol/ml olarak ifade edildi.
Veri Toplama Araçları
Sosyodemografik ve klinik veri formu: Katılımcıların yaş, cinsiyet, medeni durum, öğrenim durumu, gelir düzeyi ve çalışma durumu gibi bilgilerinin araştırıldığı sosyodemografik veriler ile hastalık öyküsü ve klinik özelliklerine ilişkin bilgilerin araştırılmasına yönelik sorular içeren formdur. Form araştırmacılar tarafından geliştirilmiş ve araştırmacıların kendisi tarafından katılımcılarla yapılan görüşmelerde doldurulmuştur. Araştırmada BB I olan katılımcılara hastalığın başlangıç yaşı, ilk atak tipi, geçirilmiş manik, depresif ve toplam atak sayıları, psikotik özellik belirtecinin olup olmadığı, hastanede yatış öyküsü, ilaç uyumu, önceki ilaç tedavisi sorularınnı kapsayan form doldurulmuştur.
DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme: DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme, DSM-IV’e göre 1997’de hazırlanmış, First ve ark. (163) tarafından geliştirilmiş şimdi ve yaşam boyu psikiyatrik birinci eksen tanısı koymaya yönelik yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur. 1999 yılında Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (164). Araştırmamızda, SCID-I BB I tanısı koymak ve diğer psikiyatrik tanıları dışlamak için uygulanmıştır.
Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HAM-D): Ölçeğin Türkçe çevirisinin geçerlilik ve güvenilirliği Akdemir ve ark. (165) tarafından yapılmıştır. Depresyon değerlendirme ölçekleri arasında en yaygın kullanılan, 17 maddeli, depresyonun şiddetini, tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla görüşmeci tarafından doldurulan bir ölçektir. HAM-D’de 0-7 puan depresyon yok, 8-12 puan hafif düzeyde depresyon, 13-17 puan orta düzeyde depresyon, 18-29 puan majör depresyon, 30-52 puan ağır majör depresyon şeklinde belirtilmiştir (Ek 5 ).
Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ): Young ve ark. (166) tarafından maninin şiddetini ve şiddet düzeyindeki zamansal değişimi izleyebilmek amacıyla hazırlanmıştır. Görüşmeci tarafından doldurulan, 11 maddeden oluşan ve her biri beş şiddet
