ÖZET
Apendiks mukoseli apendiks lümenin anormal mukus birikimi nedeniyle geniflleyip kistik bir kit-le haline gelmesidir.
K›rk üç yafl›nda erkek hasta 2 gündür devam eden kar›n a¤r›s› nedeniyle acil servise baflvur-du. Fizik muayenede sa¤ alt kadranda hassasi-yet, defans ve rebound mevcuttu. Laboratuvar incelemede lökositoz d›fl›nda özellik saptanma-d›. Ultrasonografide bat›n sa¤ alt kadran süperi-orunda lokalize aperistaltik lümen çap› artm›fl barsak ans› mevcuttu. Hastaya bu bulgularla akut apandisit ön tan›s›yla diagnostik laparosko-pi planland›. Eksplorasyonda sa¤ alt kadranda kitle ve etraf›nda fibrin yap›lar tespit edilmesi üzerine a盤a geçildi. Çekumda kistik kompo-nentleri bulunan yaklafl›k 9 cm çap›nda tümöral kitle mevcuttu. Hastaya sa¤ hemikolektomi ve uç yan ileotransversostomi uyguland›. Histopatolo-jik inceleme, borderline müsinöz tümör zeminin-de geliflen apendiks mukoseli tespit edildi. Hasta postoperatif 4. günde flifa ile taburcu edildi. Anahtar Sözcükler: Borderline musinöz tümör, apendiks mukoseli.
APPENDIX MUCOCELE APPEARING ON THE BASE OF BORDERLINE MUCINOUS TUMOR Appendix mucocele of the appendix lumen due to abnormal accumulation of mucus is that
expands into a cystic mass. Forty-three-year-old male patient was admitted to the emergency room because of abdominal pain continued for 2 days. Right lower quadrant tenderness on phys-ical examination, defense and had a rebound. Laboratory examination was unremarkable except for leukocytosis. Superior of the right lower quadrant abdominal ultrasonography local-ized aperistaltik lumen diameter had increased bowel. These findings, the diagnosis of acute appendicitis in patients diagnostic laparoscopy was planned. Exploration around the right lower quadrant mass and was passed to unleash upon detection of fibrin structures. Cystic components of tumor mass in the caecum there was approxi-mately 9 cm in diameter. The patient underwent right hemicolectomy and end-side ileotransver-sostomi. The histopathological examination, the basis of borderline mucinous tumor was found growing appendix mucocele. Patient postopera-tive 4 was discharged a day.
Key words: Borderline mucinous tumor, appen-dix mucocele.
G‹R‹fi
Apendiks mukoseli (AM) apendiks lümenin anor-mal mukus birikimi nedeniyle geniflleyip kistik bir kitle haline gelmesidir. AM nadir olarak görülür ve genellikle apendiks mukozas›n›n neoplastik de-Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2010; 50 (3)
163
BORDERL‹NE MÜS‹NÖZ TÜMÖR ZEM‹N‹NDE GEL‹fiEN
APEND‹KS MUKOSEL‹: OLGU SUNUMU
Mustafa KAYA1, ‹brahim ATAK1, Ali KILIÇ1, Gözde KIR1, Orhan AL‹MO⁄LU1
¤iflikliklerine sekonder ortaya ç›kar. Mukosel kendili¤inden ya da ameliyat s›ras›nda rüptüre olabilir ve psödomiksoma peritone-i (PMP) olarak bperitone-ilperitone-inen jelatperitone-inöz asperitone-ite yol açar. Malign tümörlere ba¤l› mukoselin rüptürü sonucu geliflen PMP’de sa¤ kal›m oran› düflüktür. Bu yüzden operasyon öncesi tan› cerrahi yaklafl›m›n seçilmesinde büyük önem tafl›maktad›r. Müsinöz sekresyonuna, tümöral ya da nontümöral patolo-jiler sebep olabilir. Fizik muayenede AM’den flüp-helenilebilir, ancak kesin tan› radyolojik inceleme ile konur. Bu yaz›da borderline müsinöz tümör zemininde geliflen AM olgusunu sunmay› amaç-lad›k.
OLGU
K›rk üç yafl›nda erkek hasta 2 gündür devam eden kar›n a¤r›s› nedeniyle acil servise baflvur-du. Fizik muayenede sa¤ alt kadranda hassasi-yet, defans ve rebound mevcuttu. Laboratuvar incelemelerinde lökosit 26500/mm3d›fl›nda
özel-lik yoktu. Ultrasonografide bat›n sa¤ alt kadran süperiorunda lokalize aperistaltik lümen çap› art-m›fl barsak ans› mevcuttu. Hastaya bu bulgular-la akut apandisit ön tan›s›ybulgular-la diagnostik bulgular- laparos-kopi planland›. Eksplorasyonda sa¤ alt kadranda kitle ve etraf›nda fibrin yap›lar tespit edilmesi üzerine a盤a geçildi. Çekumda kistik kompo-nentleri bulunan yaklafl›k 9 cm çap›nda tümöral kitle mevcuttu. Hastaya sa¤ hemikolektomi ve uç yan ileotransversostomi uyguland›. Histopatolo-jik inceleme, borderline müsinöz tümör zeminin-de geliflen AM fleklinzeminin-de yorumland›. Hasta posto-peratif 4. günde flifa ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
AM mukus birikimi sonucu apendiks lümeninde ortaya ç›kan distansiyondur. Apendiks spesmen-lerinde mukosel insidans› %0.2-0.4 aras›nda de-¤iflmektedir. Kad›nlarda erkeklerden dört kat faz-la olmak üzere s›kl›kfaz-la 50 yafl üzerinde görülür. Yaklafl›k %25-50 oran›nda hastalar asemptoma-tiktirler. Fizik muayenede, görüntüleme yöntem-leri veya insidental olarak tespit edilebilir. Bu ol-guda da tan› akut apandisit nedeniyle yap›lan la-parotomi sonucu konulmufltur. Malign müsinöz
kistadenomlar di¤er kar›n içi organlara invazyon yapt›¤›nda veya PMP’ye yol açt›¤›nda kilo kay-b›,bulant› ve kusma gibi semptomlara sebep ola-bilmektedirler. Sa¤ alt kadranda uzun süreli belir-siz bir rahats›zl›k hissi ve nadiren mukoselin çe-kum içine invaginasyonuna ba¤l› intermitan a¤r› görülebilir. Bu olguda oldu¤u gibi bir k›s›m hasta da akut apandisit klini¤i ile baflvurabilirler. Müsinöz hipersekresyona neden olan neoplastik patolojiler müsinöz adenom, müsinöz kistade-nom, borderline müsinöz tümörler ve müsinöz ki-sadenokarsinom; nonneoplastik patolojler ise re-tansiyon kistleri, villöz hiperplaziler ve fekalitler-dir. Bu olguda altta yatan sebep borderline müsi-nöz tümör olarak tespit edildi.
AM tan›s›nda kullan›lacak görüntüleme yöntem-leri bat›n USG, BT, kolonoskopi ve baryumlu gra-filerdir. Çekum mukoselin lokalizasyon ve büyük-lü¤üne ba¤l› olarak laterale ve kraniale yer de-¤ifltirir. Mukosel büyük oldu¤u zaman de¤iflik lo-kalizasyonlarda izlenebilir. Invajinasyon geliflti¤i durumlarda yumuflak doku kitlesi, içerdi¤i kalsifi-kasyon nedeni ile enterolit ya da safra tafl› ile ka-r›flabilir. Endoskopide yumuflak karakteri ile sub-mukozal lipomu and›r›r. USG’de apendiks lokali-zasyonunda duvar›nda kalsifikasyonlar bulunan farkl› internal ekojenite özellikleri gösterebilen kistik lezyon izlenir. BT, AM için en duyarl› tan› yöntemidir ve kapsüllü, kistik 2-20 cm çap›nda kitle AM için karakteristiktir. Duvarda kontrast madde tutulumu gösteren nodüller mukoselin malign olabilece¤ini düflündürür.
Tedavide negatif cerrahi s›n›r ile rezeksiyon öne-rilmektedir. Rüptüre olmam›fl benign mukoselin tedavisinde apendektomi yeterli olmaktad›r. La-paroskopik yöntemle apendektomi yap›lan olgu-lar bildirilmekle birlikte rüptür riskinden dolay› bu yöntem genel olarak önerilmemektedir. Malign mukoselde ise genel olarak sa¤ hemikolektomi önerilmektedir. Malign mukosellerle birlikte over metastaz› riskinin yüksek olmas› neden ile bilate-ral ooferektomi önerilmektedir.
AM’nin en önemli komplikasyonu kötü prognoz göstergesi olan PMP’dir. PMP, mukoselin spon-tan veya intraoperatif rüptürü sonucu ortaya ç›-kan, peritonda yayg›n olarak müsinöz asit ve mü-Borderline Musinoz Tümör Zemininde Geliflen Apendiks Mukoseli: Olgu Sunumu
sinöz epitelyal implantlar›n varl›¤› ile karakterize, ender görülen klinikopatolojik bir antitedir. Özel-likle altta yatan sebep müsinöz kistadenokarsi-nom ise buna ba¤l› geliflen PMP’de 5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› %20’lere kadar düflmektedir. Has-tal›¤›n tan›s›n›n preoperatif konulmas› ve erken dikkatli cerrahi giriflimin uygulanmas› mukosel rüptürünün önlenmesi için önemlidir. Benzer bul-gulara overin kistadenokarsinomunda da rastla-n›labilir. Yavafl geliflen ilerleyici intermitan abdo-minal a¤r› ve fliflkinlik fleklinde semptom verebi-lir.(1)
Overin kistadenokarsinomu, PMP ve mukoselin birlikte görülme olas›l›¤›n›n yüksek olmas› nede-ni ile herhangi birinede-nin saptand›¤› durumlarda di-¤er lezyonlar da araflt›r›lmal›d›r.(1)
AM’nin di¤er komplikasyonlar› invajinasyon ve torsiyondur. Invajinasyon son derece nadir görü-lür. Mukoselin kendisi intususeptum olarak rol oynar ve klasik enteroenterik invaginasyon görü-nümüne yol açar. Baryumlu kolon incelemesinde yatak yay› görünümü ve BT’de de intususeptum çevresinde mezenter ya¤› izlenir.(3)
Mukoselin ay›r›c› tan›s›nda over kisti, mezenter kisti, hidrosalfinks ve duplikasyon kisti say›labilir. Over kisti ve hidrosalfinks adneksiyel bölgede
uterusa do¤ru takip edilebilmeleri mezenter kisti-nin ender kalsifikasyon göstermesi ve duplikas-yon kistinin ileri yafllarda s›k görülmemesi tan›da yard›mc› olur.
Sonuç olarak, AM’nin tipik bir klinik tablosu yok-tur; nadir oldu¤u için sa¤ alt kadran problemleri-nin ay›r›c› tan›s›nda pek akla gelmez. Klasik ola-rak apandisit flüphesi ile laparatomi yap›lan olgu-larda tesadüfen saptan›r. Preoperatif olarak an-cak USG veya BT ile incelenirse teflhis edilebilir. Tedavide dikkatli yap›lan negatif cerrahi s›n›r ile rezeksiyon yeterli olmaktad›r.
KAYNAKLAR
1- Lien WC, Huang SP, Chi CL, Liu KL, Lin MT, La-i TI, et al. AppendLa-iceal outer dLa-iameter as an La-indLa-icator for differentiating appendiceal mucocele from appendicitiz. Am J Emerg Med 2006;24(7):801-5.
2- Rampone B, Roviello F, Marelli D, Pinto E: Giant ap-pendiceal mucocele: Report of case and brief rewiew. World J Gastroenterol. 2005;11(30)4761-63.
3-Korkolis DP, Apostolaki K, Plataniotis GD, Tzorbatzog-lou J, Karaitianos IG, Vassillopoulos PP. Mucocele of the appendiceal stump due to benign mocinous cystadeno-ma. Anticancer Res. 2006;26(1B):635-8
4-Zanati SA, Martin JA, Baker JP, Streutker CJ, Marcon NE. Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appen-dix. Gastrointest Endosc 2005;62(3):452-56
Borderline Musinoz Tümör Zemininde Geliflen Apendiks Mukoseli: Olgu Sunumu
