Metastaz taramasında kemik sintigrafisi ile tüm vücut manyetik rezonans görüntülemenin karşılştırılması

T.C.

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

METASTAZ TARAMASINDA KEMİK SİNTİGRAFİSİ

İLE TÜM VÜCUT MANYETİK REZONANS

GÖRÜNTÜLEMENİN KARŞILAŞTIRILMASI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

T.C.

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

METASTAZ TARAMASINDA KEMİK SİNTİGRAFİSİ

İLE TÜM VÜCUT MANYETİK REZONANS

GÖRÜNTÜLEMENİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. MERAL TOPALOĞLU

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Doç. Dr. BEŞİR ERDOĞMUŞ

I ÖNSÖZ

Asistanlık eğitimim boyunca engin bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, bana her konuda desteğini ve yardımını eksik etmeyen Hocalarım sayın Doç. Dr. Beşir Erdoğmuş, Prof. Dr. Ömer Önbaş, Doç Dr. Burhan Yazıcı, Doç Dr. Alp Alper Şafak, Yrd. Doç. Dr. Fahri Halit Beşir, Yrd. Doç. Dr. Ramazan Büyükkaya’ya, eğitimim süresince aynı çalışma ortamlarını paylaştığım asistan arkadaşlarıma ve tüm Radyoloji Anabilim Dalı çalışanlarına, tez hastalarının bölümümüze yönlendirilmesinde büyük kolaylıklar gösteren Üroloji ve Nükleer Tıp Anabilim dalındaki hocalarıma ve yoğun çalışma tempoları içinde bana yardımcı oldukları için tüm asistan arkadaşlarıma ve eğitim hayatım boyunca destek ve güvenini hiç eksik etmeyen, sürekli yanımda olduklarını bildiğim sevgili aileme sonsuz teşekkür ederim.

ÖZET

Metastatik kemik tümörleri, iskelet sisteminin en sık görülen neoplastik lezyonları olup, ileri evre kanserli olguların %65’inde kemik metastazı bulunmaktadır. Uzak metastaz açısından akciğer ve karaciğerden sonra üçüncü sıklıkta kemik metastazları görülür. Metastaz varlığı diğer faktörlere ilave olarak tedavi seçeneklerini ve hasta prognozunu etkilemektedir

Gelişmiş yöntemlere rağmen birçok olguda metastatik kemik lezyonlarını saptamada güçlükler yaşanmaktadır. Kemik metastazlarını saptamada kullanılan konvansiyonel yöntemlerin her birini sınırlandıran faktörler mevcuttur; trabeküler kemikteki lezyon 1,5 cm’ye ulaşıncaya ve kemik minerallerinin %40-50’si kaybedilinceye kadar direk grafide saptanamaz. Bilgisayarlı Tomografi (BT), kemik metastazlarını değerlendirmede oldukça duyarlı bir yöntem olmasına karşın kemik iliğindeki erken metastatik farklılığı gösterme yeteneği düşüktür. Günümüzde kemik metastaz taramasında yaygın olarak konvansiyonel kemik sintigrafisi kullanılmaktadır. Kemik sintigrafisinde ise osteoblastik aktivite artışına sebep olan her durumda patolojik aktivite tutulumu meydana geldiği için spesifik değildir ve pür litik lezyonlarda duyarlılığı oldukça düşüktür.

Sintigrafide anormal olarak bildirilen alanların metastaz olup olmadığının bazen diğer görüntüleme yöntemleri ile doğrulanması gerekmektedir. Birden fazla görüntüleme yöntemi kullanmak, hem zamanı hem de maliyeti arttırmaktadır. Ayrıca pozitron emisyon tomografisi (PET), PET-BT ve BT yöntemlerinde hastaların maruz kaldığı radyasyon miktarı da oldukça yüksektir. Bu görüntüleme yöntemlerinde kullanılan kontrast maddelerin alerjik reaksiyon riski Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kontrastlarından daha fazladır. MRG, önceleri çok zaman alıcı ve pahalı bir inceleme yöntemi olduğu için tüm vücut görüntülemesinde kullanılmamıştır. Son yıllarda teknolojik gelişmeler ve hızlı sekansların kullanıma girmesi sayesinde tüm vücut görüntülemesinde MRG kullanılmaya başlanmıştır. MRG ve sintigrafinin kemik metastazı taramasındaki yeri konusunda karşılaştırmalı çalışmalar yaygınlaşmaya başlamıştır ve sonuçlar göstermiştir ki bu konuda tüm vücut MRG incelemesi de sintigrafi kadar kıymetli bilgiler vermektedir. Yapılacak

III çalışılmaların çoğalması, MRG teknolojisindeki gelişmeler ve cihazların yaygınlaşması ile gelecekte MRG kemik metastaz taramasında konvansiyonel sintigrafinin yerini alabilir.

Kemik sintigrafisi duyarlılığı yüksek, hasta kooperasyonunun kolay olduğu bir yöntem olması nedeni ile günümüzde de metastaz taramasında tercih edilen görüntüleme olma özelliğindedir. Tüm vücut MRG ve kemik sintigrafisi maliyet açısından karşılaştırıldığında kemik sintigrafisinin ek görüntüleme yöntemleri ile kontrolü gerektiğinden MRG’ye oranla maliyeti daha fazladır. Ayrıca hastaların maruz kaldığı radyasyon miktarı da oldukça yüksektir. Bunların üstesinden gelebilmek için tüm vücut MRG yöntemi malignitesi olan bireylerde metastaz taramasında etkin, hızlı, ucuz ve X ışını içermeyen bir yöntemdir.

Çalışmamızda, bilinen primer malignitesi olup kemik metastazı bulunan ya da şüphesi olan olgularda MRG ile konvansiyonel sintigrafi bulgularının karşılaştırılması amaçlanmıştır ve kemik metastazının taranmasında tüm vücut MR görüntüleme kemik sintigrafisine alternatif bir görüntüleme yöntemi olarak bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler: Tüm vücut MRG, metastaz, malign tümörler, metastaz taraması, kemik sintigrafisi.

ABSTRACT

Metastatic bone tumors are most common neoplastic disease of skeletal system and occur in up to %65 of cancer cases in the last stages. Bone is the third most common site of distant metastasis after the lungs and liver. In adition to other factors presence of metastasis affects the treatment options and influences the prognosis.

Altought improved techniques it is difficult to detect metastatic bone lesions in many cases. Each conventional modality has limiting factors for the assessment of bone metastases; radiographs are insensitive in the detection of lesions smaller than 1.5cm in trabeculated bone and lesions become apparent only after the loss of %40-50 of bone mineral content. Although CT scanning is a sensitive modality in the detection of bone metastasis, the usefulness of CT scanning in detecting early deposits in bone marrow is limited. Bone scintiscanning continues to be used as the initial screening. Increased uptake is seen in every pathologic condition with increased osteoblastic activity so bone scintiscan findings are nonspecific in determining the cause.Also it is insensitive in detecting of purely lytic lesions.

In many patients, further imaging is required to characterize regions of abnormality in scintigraphy. The use of complementary imaging modality increases the cost and also requires additional time. PET, PET-CT and CT give patient high radiation dose and contrast materials used in these imaging modalities are more allergenic than used in MRI. The use of MRI has long been regarded as impractical because of the long scanning times and relative high cost. In last years MRI is used as whole body imaging with the use of rapid sequences and improvements in technology.

Comparative studies on the location of magnetic resonance imaging and scintigraphy in screening for bone metastases has become widely used and results have shown that whole-body MRI information is as much valuable as scintigraphy. According to the proliferation of studies, in the future with advancements in technology and the spread of devices, MRI can replace scintigraphy in conventional

V scan.

Bone scintigraphy is a prefered method for screening the whole body for bone metastases because of its high sensitivity and relative easier patient cooperation.

In terms of cost compared to whole-body MRI and bone scintigraphy, bone scintigraphy should need additional control in other imaging tools, besides scintigraphy is more cost-effective than MRI. In addition, the amount of radiation exposure of patients is very high. In order to overcome these whole-body MR imaging is an effective method of screening for metastases in patients with malignancy, fast, cheap and a method that does not contain X-ray.

In this study, the aim is to compare the findings of conventional scintigraphy and MRI for the known or suspected primary malignancy in patients with bone metastases and in imaging of bone metastasis whole-body MR imaging was found to be an alternative imaging method than the bone scintigraphy.

Key Words: Whole body MRI, metastasis, malign tumors, metastasis screening, bone scintigraphy.

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 2

2.1. İskelet Sistemi Gelişimi ... 2

2.2. Kemik Histogenezisi ... 2

2.2.1. İntramembranöz kemikleşme (Desmal kemikleşme) ... 3

2.2.2. Enkondral kemikleşme ... 3

2.3. Kemik Döngüsü ... 4

2.4. Normal Kemik İliğinin Yapısı ve İşlevleri ... 5

2.5. Kemik Metastazı İnsidans ve Epidemiyolojisi... 6

2.6. İskelet Sistemi Metastazlarının Patafizyolojisi ... 6

2.7. Kemik Metastazlarında Klinik Bulgular ... 9

2.8. Tüm Vücut Maligniteleri ve Görüntüleme Yöntemleri ...10

2.8.1. Akciğer tümörleri ...10

2.8.2. Meme kanseri ...13

2.8.3. Prostat kanseri ...16

2.8.4. Beyin tümörleri ...18

2.9. Kemik Metastazlarının Saptanamsında Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri ...18

2.9.1. Direkt grafi ...19

2.9.2. Bilgisayarlı tomografi ...19

2.9.3. Pozitron emisyon tomografisi ...20

2.9.4. Kemik sintigrafisi ...21

2.9.5. Manyetik rezonans görüntüleme ...28

2.10. Tüm Vücut Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Klinik Uygulamaları 37 3. GEREÇ VE YÖNTEM ...45 3.1. Olgu Popülasyonu ...45 3.2. MR Görüntüleme ...45 4. BULGULAR ...48 5. TARTIŞMA ...61 6. SONUÇ ...66 7. KAYNAKLAR ...68

1 1. GİRİŞ

Birçok primer tümörün ilk başvuru sırasında metastazları mevcuttur. İskelet sistemi, metastatik hastalıkların sık görüldüğü bir bölgedir. Özellikle prostat ve meme kanserlerinde kemik metastazı %70’in üzerinde görülmektedir. Ayrıca akciğer, tiroid ve renal hücreli kanserlerde de kemik metastazı oranı %40’lara çıkmakta ve bu tümörlerin sık görülmesi nedeniyle kemik metastazları önemli hale gelmektedir. Kemik metastazlarının gösterilmesi hastalardaki tedavi protokolünü de değiştirmektedir.

Kemik metastaz taramasında yaygın kullanılan yöntemler radyografik iskelet tarama, PET ve kemik sintigrafisidir. Ancak bu yöntemlerin bazı dezavantajları bulunmaktadır. Konvansiyonel radyografide kemik lezyonunun görüntülenmesi için en az 1cm çaplı ve mineral içeriğinde %50’den fazla azalma olmalıdır (1). Ayrıca lumbal vertebra ve pelvis grafilerinde gaz süperpozisyonu da değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır (2). Kemik sintigrafisi, kemik metastazlarının saptanmasında, tarama amaçlı kullanılan ancak duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük bir yöntemdir. Teknesyum-99m ile işaretli difosfonat analogları kullanılmaktadır. Osteoblastik veya osteoklastik aktivite gösteren lezyonlarda aktivite tutulumu izlenmekle birlikte, tamamen litik lezyonlarda ve multipl myelomda sintigrafi bulgu vermemektedir. İyonizan radyasyona maruz kalınması yanında, dejeneratif hastalıklarda ve iyileşen kırıklarda da aktivite tutulumu izlenmekte ve her zaman metastazlardan ayrımı yapılamamaktadır (3). Tüm vücut MRG, osteoblastik metastazların tanısı yanında, sintigrafi ile gösterilemeyen litik lezyonları ve en önemlisi kırık olmayan hastalarda reaktif benign skleroz ile tümöral doku ayrımını yapabilir. Özellikle pelvis ve vertebra metastazlarının görüntülenmesi sintigrafi ile karşılaştırıldığında daha etkindir. Çünkü sintigrafide mesane gibi üstüne süperpoze olan yapılardaki radyoaktif madde ile kemiklerin görüntülenmesi zorlaşır (3, 4). Ancak Tüm vücut MRG ile kostalar, skapula ve kafatası gibi kısmi hacim etkisine daha fazla maruz kalan küçük kemiklerde sintigrafi ile karşılaştırıldığında duyarlılık düşüktür (5). Tüm vücut MRG öncelikle organ metastazlarının belirlenmesi ve evrelemesi için geliştirilmiş bir yöntemdir. Kemik metastaz taramasında rutinde kullanılan

görüntüleme yöntemlerinin bazı dezavantajlarının olması ve iyonizan radyasyon içermesi nedeni ile günümüzde çalışmalar tüm vücut MRG üzerinde yoğunlaşmaktadır.

Bu çalışmada; primer maligniteleri bulunan ve metastaz taraması için kemik sintigrafisi yapılan olgular tüm vücut MRG yöntemi ile verteksten ayak parmağına dek yaklaşık 35-40 dakikada taranarak metastaz saptanmasında bu iki yöntemin duyarlılıklarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. İskelet Sistemi Gelişimi

İskelet sistemi, paraksiyal mezoderm, lateral plak mezoderminin somatik plağı ve nöral krestten gelişir. Paraksiyal mezoderm, nöral tüpün her iki yanında segmentler halinde uzanan ve baş bölgesinde somitomer, oksipital bölgeden kaudale doğru da somit adı verilen doku blokları oluşturur. Somitler daha sonra, sklerotom olarak adlandırılan bir ventromedial ve dermomyotom denilen bir dorsolateral bölümü oluşturmak üzere farklılaşırlar. Daha sonra sklerotom hücreleri mezenşim veya embriyonik bağ dokusu olarak adlandırılan gevşek doku örgüsünü meydana getirirler. Mezenşimal hücreler fibroblast, kondroblast veya osteoblast haline dönüşürler. Mezenşimin kemik oluşturma kapasitesi sadece sklerotom hücreleri ile sınırlı değildir. Somatik mezoderm plağı, pelvis, omuz ve ekstremite kemiklerinin oluşmasına katkıda bulunur. Baş bölgesindeki nöral krest hücrelerinin mezenşimal farklılaşma göstererek yüz kemiklerinin oluşumuna katıldıkları, buna karşın oksipital somitler ve somitomerlerin kafatası kubbesi ve tabanının büyük kısmını oluşturdukları gözlenmiştir.

2.2. Kemik Histogenezisi

Kemik dokusunun şekillenmesi karmaşık bir süreçtir. Kemik dokusu embriyoda ve ileriki hayat devresinde bağ dokusunun farklılaşması ile meydana gelir. Gerek embriyonal gerekse postnatal hayatta ilk kemikleşme merkezleri küçük sahalar şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bir kemiğin fetal dönemdeki gelişimi genel

3 olarak iki tipte (intramembranöz ve endokondral kemikleşme) ortaya çıkar. Her iki yolla da oluşan ilk kemik primer kemik özelliğindedir. Ortaya çıkan primer kemik hızla yıkılarak yerine sekonder kemik dokusu konur. Daha sonra kemik dokusu periosteal ve epifizial plak aktivitesi ile büyümeye devam eder (6,7) .

2.2.1. İntramembranöz kemikleşme (Desmal kemikleşme)

Embriyonal hayatta en basit kemikleşme, bağ dokularının veya mezenşim dokunun kemikleşmesidir. Bu kemikleşme sırasında bağ dokusu, kıkırdak dokuya dönüşmeden direkt olarak kemik dokuya dönüşür. İnsanda ilk intramembranöz kemikleşme gebeliğin yaklaşık olarak 8. haftasında ortaya çıkar ve ilk olarak claviculada görülür. Neurocranium kemikleri, viscerocraniuma ait yassı kemikler, maxilla ve mandibulanın büyük kısmı bu yolla kemikleşir. İntramembranöz kemikleşme gevşek mezenşimal doku içerisindeki mezenşimal hücrelerin göç ederek belirli bölgelerde yığılmaları (mezenşimal kondensasyon) sonucunda başlar. Mezenşimal yoğunlaşmanın olduğu bölgelerde damarlanma artar ve mezenşimal hücreler hem büyürler ve hem de şekillerini değiştirerek yuvarlak görünüm kazanırlar. Bu değişikliklerin sonucunda mezenşimal hücreler osteoblastlara farklılaşırlar. Osteoblastlar da kemik matriksini üretmeye başlarlar. Kemikleşmenin başladığı bu ilk bölgelere ilk kemikleşme noktası veya primer ossifikasyon merkezi (POM) adı verilir. İlk kemikleşme noktasında oluşan küçük kemik tabakası spongiöz karakterde olup süngerimsi bir yapı gösterir. Bu yapı periosteumun periferden sürekli yeni kemik doku oluşturmasıyla büyür ve gelişir. Sonunda iki tabaka halinde kompakt kemik dokusu (lamina externa ve lamina interna) ile bunlar arasında süngerimsi kemik dokusu (diploe) bulunan yassı kafatası kemikleri meydana gelmiş olur (6,7).

2.2.2. Enkondral kemikleşme

Bu yolla kemikleşmede kemiğin oluşacağı alanda öncelikle bir kıkırdak model oluşur. Daha sonra bu kıkırdak model ortadan kalkarak yerini kemik dokuya bırakır. Ekstremite kemikleri ve aksiyal iskelet parçaları uzun kemikler, omurlar, pelvis iskeleti ve kafatası tabanını oluşturan kemikler endokondral kemikleşme ile gelişir.

İntramembranöz kemikleşmede olduğu gibi, endokondral kemikleşme sürecinde de POM oluşur. POM diyafizin merkezinde bulunur. Fötal hayatın sonuna kadar var olan POM oluşması endokondral kemikleşmenin ilk aşamasını oluştururken, ikinci aşama doğumdan sonra epifizlerde gelişen sekonder kemikleşme merkezleri (SOM) ile başlar. Endokondral kemikleşmede, öncelikle ileride kemiğin oluşacağı bölgelerde mezenşimal hücrelerde proliferasyon ve yığılma başlar. Daha sonra mezenşimal hücreler farklılaşarak kondroblastlara dönüşürler. Kondroblastlar da oluşacak kemiğin genel şekli ve görünümüne sahip bir hyalin kıkırdak oluşturur. Kıkırdak model intertisiyel büyümeyle uzunlamasına ve perikondrium aktivitesiyle enine büyüme gösterir. Bebek doğduğunda uzun kemiklerin gövde ve diyafizleri büyük oranda kemikleşmiştir, fakat epifizleri hala kıkırdak yapıdadır ve kemikleşme oldukça geç başlar. Sadece femurun distal epifizinde doğumdan az önce başlar. SOM’un çoğu doğumdan sonraki birkaç yıl içinde epifizlerde belirir. Epifizlerde meydana gelen kemikleşme merkezlerinin büyümesiyle kıkırdak taslak epifiz ile diyafiz arasında kemiğin her iki ucunda da epifiz kıkırdağı olarak kalır. Epifiz kıkırdağı uzun kemiklerin uzunluğuna büyümesinde asıl rolü oynar ve puberteye kadar kıkırdak halinde kalır. Kemik tüm uzunluğuna ulaştığında epifiz plakları kaybolarak, epifiz bölgeleri kemik bölgesi ile birleşir. Epifiz plağı uzun kemiklerde uç kısımlarda bulunurken kısa kemiklerde tek uçta bulunur. Omurlar gibi düzensiz kemiklerde ise bir veya birkaç primer kemikleşme merkezinin yanı sıra, genellikle çok sayıda SOM’a da rastlanır (6,7).

2.3. Kemik Döngüsü

Kemik, fiziksel ve biyolojik farklılık gösteren iki tip dokudan oluşur; kompakt veya kortikal kemik ve spongiyoz veya trabeküler kemik. Kortikal kemik esas olarak uzun kemiklerde bulunur ve toplam kemik kitlesinin %85’ini oluşturur. Trabeküler kemik ise toplam kemik kitlesinin %15’ini oluşturur ve çoğu vertebralarda ve pelviste bulunur (8). Ancak trabeküler kemiğin yüzey alanı kortikal kemikten 8-10 kat daha fazladır. Kemikteki metabolik olaylar yüzey bağımlıdır; bu nedenle de kemik döngüsü en fazla trabeküler kemikte gerçekleşir (9).

Kemik kompleks bir organdır. Bu kompleks doku içinde osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlar gibi özelleşmiş kemik hücreleri bulunur. Monositler,

5 makrofajlar ve fibroblastlar gibi osteoblastların ve osteoklastların aktivitesini düzenleyen diğer hücreler; kemiğin iç veya endosteal yüzeyinde bulunur (10).

Kemik dinamik bir organdır ve hayat boyunca kendini yeniler. Bu proses; kemik yüzeyinden kemiğin atılması veya rezorbsiyonu ve ardından burada yeni kemik depozisyonundan ibarettir. Bu iki spesifik faaliyet; rezorbsiyon ve formasyon (remodelling), özelleşmiş kemik hücreleri tarafından yapılır. Remodellingi yapan özelleşmiş hücreler; osteoblastlar ve osteoklastlardır (11). Kemik dokusunda yer alan osteoblastlar kemik yapıcı hücrelerdir. Kemiğin esas maddesi olan osteoidi salgılarlar. Osteoblastlar alkalen fosfataz (ALP) yönünden zengin olup kalsiyum ve fosfatın kemikte depolanmasını ayarlamaktadır. Osteositler kemik dokusunda lakuna veya osteoplast adı verilen boşlukları dolduran hücrelerdir. Osteoklastlar ise, kemikte osteolize neden olan makrofajlar olup, esas fonksiyonu kemik rezorbsiyonunu sağlamaktır. Gelişmekte olan kemiklerde, proliferasyon bölgelerinde bol miktarda bulunurlar (12). Kemik dokusu devamlı bir yıkım ve yeniden bir yapım faaliyeti içerisindedir. Her yıl tüm kemik dokusunun % 10’u yenilenir. Remodülasyon trabüleker kemiğin %25’inde, kortikal kemiğin ise % 3’ünde oluşur (13). Eğer osteoblast ve osteoklast arasındaki dengeli eşgüdüm bozulursa patolojik durumlar ortaya çıkar.

2.4. Normal Kemik İliğinin Yapısı ve İşlevleri

Kemik iliği, kemik yapı ve ilik olmak üzere iki bileşenden oluşmaktadır. Kemik iliğinin hücresel kısmı ise hematopoetik olarak aktif kırmızı ve inaktif sarı ilik olmak üzere ikiye ayrılır. Kırmızı kemik iliği, gelişimlerinin değişik evrelerindeki eritrosit, lökositlerin, trombositler; sarı kemik iliği yağ hücreleri ve destek hücrelerinden oluşur (14). Kırmızı ilikte %40 su ile %40 yağ ve % 20 protein bulunurken, sarı ilikte %80 yağ ile %15 su ve % 5 protein bulunur (15, 16). Kemik iliğinin osseöz kısmı süngerimsi kemiktir. Kemik iliğinin damarlanması karmaşık bir yapıdadır (17). Arteryel destek büyük oranda kemiğin uzun aksına paralel seyreden ve medüller boşluğa santralden giren besleyici (nutrient) arterden sağlanır. İç korteksin beslenmesinin %33-75’i, medüller kemiğin beslenmesinin ise tamamını bu besleyici arter sağlar (18). Bu arterlerden korteksin endosteal yüzeyini besleyen kapiller arterler dallanır.

Kırmızı kemik iliğinin hücreselliği yaş, cinsiyet ve bölgeye göre farklılıklar içerir. Kemik iliği dinamik bir organ olup yaşam boyunca değişiklikler gösterir. Büyüme sürecinde belli bir düzen içerisinde yerel ısı, oksinejasyon ve damarlanma gibi nedenlere ya da bilinmeyen uyarılarla kırmızı kemik iliği sarı iliğe dönüşür (konversiyon). Bu dönüşüm genellikle 25. yaşta tamamlanır. Değişim homojen ve simetrik olmamakla birlikte normali patolojik olandan ayırabileceğimiz bir şekilde sürer. Doğumda kemik iliğinin tamamı aktif olan kırmızı ilik yapısında olup hematopoez tüm iskelet sisteminde mevcuttur. Sarı kemik iliğinden kırmızı kemik iliğine dönüşüm (rekonversion) stres, anemi ya da kırmızı iliğin azalması ve vücudun kan gereksinimin artması sonucunda ortaya çıkabilir. Bu dönüşüm aksiyel iskeletten başlar ve appendiküler iskelette proksimalden distale doğru ilerler.

2.5. Kemik Metastazı İnsidans ve Epidemiyolojisi

Ülkemizde kemik metastazı görülme sıklığı ile ilgili yeterli veri olmamakla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık 100.000’den fazla kişide kemik metastazı görüldüğü hesaplanmaktadır (19). Kemiğin metastatik hastalığı ağrı ve diğer belirtilerle hayat kalitesini bozan bir durumdur. Kanser tanısı almış hastaların %30-70’inde kemik metastazı görülmektedir (20). Meme ve prostat kanserli hastalarda %70’den fazla (21), gastrointestinal sistem tümörlerinde %3–15 (22), böbrek tümörlerinde %16–40 (20) arasında kemik metastazı gelişmektedir. Myeloma ve lenfoma gibi hematolojik maligniteler kemik ağrısı ve destrüksiyonunun önemli nedenlerindendir (23). Tüm ke.miklerde metastatik hastalık görülebilmesine rağmen aksiyel iskelette appendiküler iskelete göre daha fazla metastaz görülmektedir (24). Tüm kemik metastazlarının %61.7’si vertebral kolonda görülürken bunu sırasıyla; kostalar %57.3, kranium %35, femur %22, pelvis %19, humerus %10, sternum %10, klavikula %5.8 ve skapula %2.9 ile izlemektedir (25). Kemik metastazlarında organ fonksiyonları etkilenmese de uzun dönem yan etkilerine (ağrı, kemik fraktürü, nörolojik defisit, anksiyete, depresyon, hiperkalsemi, spinal kord basısı vb.) bağlı olarak hayat kalitesi bozulur (20,23).

2.6. İskelet Sistemi Metastazlarının Patafizyolojisi

Kemik metastazları primer kemik tümörlerine oranla yaklaşık 25 kat daha fazla görülmektedir. Kemik metastazları akciğer ve karaciğerden sonra 3. sıklıkta

7 görülen metastatik yerleşim bölgesidir. Erişkinlerde iskelet sistemi metastazlarının %80’den fazlasında primer malignite meme, prostat, akciğer, böbrek ve tiroid yerleşimlidir (26). İskelet sistemi metastazlarının yarıdan fazlasından erkeklerde prostat kanseri, kadınlarda meme kanseri sorumludur. Normal sağlıklı bir kemikte osteoblastik kemik oluşumu ve osteoklastik kemik yıkımı arasında bir denge vardır. Tümör hücresi, kemik mikro çevresine girdiğinde bu denge bozulur (27). Osteoklastik kemik metastazlarının patogenezi; tümörün üretmiş olduğu bazı maddeler osteoklastları uyarır, kemik rezorbsiyonu başlar. Paratiroid hormon (PTH), lokal osteoklast aktive edici sitokinler ve çeşitli büyüme faktörleri osteoklastik kemik metastazı patogenezinde yer almaktadır (28). Tümör çapı arttıkça ürettiği maddelerin salınımı da artacağından daha fazla osteoklast o bölgeye çekilmekte ve uyarılmaktadır. Osteoblastik kemik metastazlarının patogenezi; tümör hücrelerinden salınan faktörler hem osteoklastları hem de osteoblastları uyarır. Tümör platelet aracılı büyüme faktörü, insülin benzeri büyüme faktörü ve adrenomedüllin gibi çeşitli büyüme faktörlerini sentezleyerek osteblastik kemik metastazları oluşmasına neden olur. Tümör hücreleri etrafında aşırı kemik üretimi meydana gelir (28, 29). Osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile salınan büyüme faktörleri tümör hücrelerinin gelişimini uyararak, kemik rezorbsiyon siklusunu sürekli kılar (30). Örneğin, prostat kanserindeki kemik metastazları, öncelikle kemik yapımını uyararak, osteoblastik lezyonlar adı verilen, zayıf ve dengesiz kemik alanlarının oluşmasına neden olurlar. Bu lezyonlar kolayca kırılıp çökebilir (31).

Kanserli hastaların %3-4’ünde tanı sırasında kemik metastazı olmakla birlikte bunların %10-15’inde kemik metastazı ilk bulgudur ve kemik metastazı semptomlarıyla malignite tanısı konur (32). Son evreye gelmiş kanserli hastaların %30-90’ında kemik metastazı görülür.

İskelet metastazı, ileri evre meme ve prostat kanserinde hastaların %70’inde, akciğer, kolon, tiroid ve böbrek gibi diğer kanser tiplerinde ise hastaların yaklaşık üçte birinde görülmektedir (33, 34).

İskelet sistemindeki hematopoetik dokular damardan zengin yapıdadır. Bu nedenle kanser hastalarının 1/3’ünde kemik metastazı gelişmektedir. Kemik iliği kapillerlerindeki zengin sinüzoidal yataklar ve endoteliyal hücreler arasındaki geniş

boşluklar, tümör hücreleri için oldukça uygun bir ortam sağlamaktadır. Bu nedenle metastatik lezyonlar kemikte sık olmasına karşın kemiği çevreleyen kas, tendon, ligaman ve yağ gibi yumuşak dokularda daha az görülmektedir (35, 36)

Kemik metastazlarının çoğu hematojen yolla meydana gelmekte, en çok kan akımının fazla olduğu aksiyel iskelet sistemi, vertebralar, pelvis, uzun kemiklerin proksimal kısmında, intradural sinuslar aracılığıyla kafa kaidesinde görülür. Vertebral ven pleksusu, ince duvarlı ve etkili kapakçıkları olmayan bir sistemdir. Yavaş sirkülasyon ve staz nedeniyle metastatik embolilerin yerleşimi için uygun bir ortamdır. Bu emboli öksürük, ıkınma gibi karın içi basıncı arttıran nedenlerle geriye, vertebralara doğru gidip vertebral kemik metastazları oluşturabilir. Kemik metastazı yerleşim bölgeleri; vertebra %69, pelvik kemikler %41, femur %25 ve kranium %14 oranında görülmektedir (38, 39).

Kemik metastazları primer tümörün tipine göre farklı yayılım yolları gösterebilirler. Nazofarenks kanserleri daha çok direkt yayılım göstererek kafa kaidesini tutar. Serviks kanseri gibi pelvik tümörlerde ise lenfatik yayılım görülür yada yumuşak doku tümörleri gibi komşu kemik dokusuna direkt olarak yayılırlar. Bunun dışında intraspinal yayılım da olabilir. Bu durum intrakraniyal tümörlerde görülür. Subaraknoid boşluklardan medulla spinalis boyunca tümörler ekilebilir ve vertebralarda lezyonlara yol açabilir. En bariz örneği çocuklarda görülen medulloblastomların vertebralarda osteoblastik metastazlara yol açmasıdır (40).

Üç tip metastatik kemik lezyonu oluşur; osteolitik, osteoblastik ve mikst tip. Multiple myelomda kemik metastazları genellikle osteolitiktir. Meme kanseri metastazlarının 2/3’ ü osteolitik, 1/3’ ü osteoblastik olmasına rağmen kadınlarda en sık görülen malignitenin meme kanseri olması nedeniyle bir kadında osteoblastik metastatik lezyonlar varlığında ilk akla gelmesi gereken primer malignite meme kanseridir. Prostat kanserinde ise tipik olarak osteoblastik lezyonlar görülürken akciğer kanserlerinde genellikle osteolitik metastazlara rastlanılır. Hastalarda kemik tutulum sıklığı sırası ile multiple myelom % 95–100, meme %65–75, prostat %65– 75, tiroid %60, mesane %40, akciğer %30–40, böbrek %20–25 oranlarında görülür (41). Osteoblastik (sklerotik) lezyonlar varlığında prostat ve meme kanseri, osteolitik lezyonlar varlığında renal hücreli kanser ve troid kanserleri ilk planda

9 düşünülmelidir. Akciğer, gastrointestinal sistem kanserlerinin metastazlarında osteolitik ve osteoblastik lezyonlar birlikte görülmektedir. Litik, blastik lezyonların varlığı, vertebral pedinkülün tutulumu, vertebra korpusunda kompresyon fraktürü, normalden daha dens bir vertebra korpusu, periosteal reaksiyon ve eşlik eden yumuşak doku kitleleri metastatik kemik lezyonların bulgularıdır (40).

Tablo1. Kemik metastazlarında primer tanıya göre radyolojik görünüm.

Osteolitik Osteoblastik (sklerotik) Miks

Akciğer Prostat Meme Böbrek

Mesane Serviks

Troid Mide Over

Testis Akciğer

Kemik metastazlarının gelişmesinden sonra tümör tipine göre medyan sağkalım 6–48 ay, 5 yıllık sağkalım %5–20 arasında değişmektedir (4).

2.7. Kemik Metastazlarında Klinik Bulgular

Ağrı

Ağrı kanser hastalarında kemik metastazlarına bağlı olarak gelişebilen çok yaygın bir belirtidir. Genellikle hiperkalsemi, mekanik sebepler (patolojik kırık, kemik bütünlüğünün bozulması, sinir basısı, reaktif kas spazmı vb.) ve nörolojik faktörlere bağlı olarak oluşur. Kemik metastazı olgularının üçte birinde hastalığın ileri döneminde kronik ağrı oluşmaktadır. Ağrı genellikle iyi lokalize edilir, özellikle geceleri şiddetlenebilir ve karakteristiği metastatik bölgeye göre değişebilir (20,23). Spinal metastazların birçoğu asemptomatiktir. Ağrı varsa progresif ve geçmeyen karakterdedir. Mekanik ağrıdan farklı olarak daha çok istirahat ve gece ağrısı şeklindedir. Spinal metastaza bağlı olarak skolyoz ve kifoz gibi spinal deformiteler gelişebilir (24). Ağırlık taşıyan femur ve asetebulum metastazından kaynaklanan ağrı hareketle artar ve çok şiddetli olabilir. Buna karşılık inferior iskium veya sakrum metastazlarında oturmakla ağrı olurken, yürümekle daha az olmaktadır (23).

Patolojik Kırık

Patolojik kırıklar kemik metastazı saptanan hastaların %5–10’unda görülmektedir ve en sık vücut ağırlığını taşıyan bölgeler olan vertebra ve femurda saptanmaktadır. Kemik metastazı saptanan bulgularda önemli olan kırık için riskli olan bölgeyi belirtmektir. Kemik korteksinin %50’den fazla yıkılması, proksimal femurda 3 cm ve daha büyük lezyonların varlığı, radyoterapiden sonra ağrının devam etmesi patolojik kırık riskini arttıran belirleyicilerdir. Kemik metastazına bağlı patolojik kırık sıklığı %8–30 olup, en sık karşılaşılan anatomik lokalizasyon femur ve humerusdur (21). Patolojik kırığa neden olan primer tümörlerin yaklaşık %53’ü meme , %11’i böbrek, %8’i akciğer, %5’i tiroid kaynaklıdır (42–44).

Diğer

Hiperkalsemi tümörün neden olduğu yoğun osteolizis sonrası sık görülen bir komplikasyondur. Onkoloji hastalarında %10–40 arasında görülebilir (20). Kemik iliğinin kanser hücreleri tarafından yaygın infiltrasyonu sonucu lökoeritroblastik anemi ve pansitopeni gelişebilir (23).

2.8. Tüm Vücut Maligniteleri ve Görüntüleme Yöntemleri

2.8.1. Akciğer tümörleri

Akciğer kanseri, sigara içme alışkanlığına paralel olarak dünyada en sık görülen kanser türü haline gelmiştir (45). Tüm dünyada görülen kanserlerin %12.8’ini ve kanser ölümlerinin %17.8'ini oluşturmaktadır (46).

Akciğer kanserli hastaların 1/3’ünde uzak metastazlara bağlı semptomlar görülür. Beyin, sürrenal bezler, kemikler, kemik iliği, karşı akciğer ve böbrekler en sık metastaz görülen bölgeler olmakla birlikte vücudun her yerine metastaz görülebilmektedir (47). Kemik metastazı sıklığı klinik çalışmalarda %23,8 olarak bildirilirken, otopsi serilerinde bu oran %36-40’dır. Kemik metastazının görülmesi ileri evre akciğer kanserine işaret etmektedir ve metastaz bölgesinde harap edici kemik değişikliklerine yol açarak morbiditede artışa neden olmaktadır (48). Bunun yanında kemik metastazları, akciğer kanserli hastaların tedavisiyle ilişkili maliyeti de arttırmaktadır (49,50). Akciğer kanserinde kemik metastazları en sık skuamöz hücreli tipte görülür. İleri evre hastalıkta görülebilen kemik metastazları akciğer kanserinin

11 ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilmektedir. Kemik metastazlarının %80’ninden fazlası aksiyal iskelettedir. Vertebralar, kostalar, pelvis ve femur en sık tutulan kemiklerdir (51, 52).

Akciğer kanserinde daha çok litik kemik metastazları izlenmektedir. PET/BT’nin olmadığı yerde kemik metastazları için kemik sintigrafisi yapılmaktadır. PET/BT birçok akciğer kanserinde evreleme amacıyla kullanıldığı için kemik metastazlarını tespit etmek için kemik sintigrafisi çekmeye gerek yoktur. PET/BT hem yumuşak doku, hem de kemik invazyonunu %96 doğrulukla gösterebilmektedir (52).

Tablo 2. Akciğer kanseri evrelemesi.

TNM EVRELEME SİSTEMİ (53)

T: Primer hastalığın yayılımı

N: İntrapulmoner ve mediastinal lenf nodları M: Extratorasik metastaz varlığı

T-Tümör

TX: Bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücre var ancak, tümör radyolojik olarak veya bronkoskopik olarak gösterilemiyor

T0: Primer tümör bulgusu yok T1S: Karsinoma insitu

T1: Tümörün büyük çapı 3 cm veya daha küçük, akciğer parankimi veya viseral plevra ile çevrili

Bronkoskopide bir lob bronşunun proksimaline ulaşamadığı saptanan tümör T2: Tümör büyük çapı 3 cm’den büyük

Viseral plevrayı istila etmiş

Atelektazi veya obstrüktif pnomonöye neden olmuş ancak tüm akciğeri tutmamış

T3: Tümör herhangi bir boyutta ancak göğüs duvarı, diafragma, mediastinal plevra veya parietal perikard invazyonu mevcut

Karinaya 2 cm’den daha yakın ana bronş yerleşimli tümör Tüm akciğeri tutan atelektazi veya postobstrüktif pnömoni

T4: Tümör herhangi bir boyutta ancak mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra korpusu veya karina tutulmuş

Malign plevral veya perikardiyal efüzyon Tümörün olduğu lobda satellit nodül N-Lenf nodu

N0: Gösterilebilen herhangi bir lenf nodu yok N1: İpsilateral hiler lenf nodlarına metastaz

N2: İpsilateral mediastinal veya subkarinal lenf nodlarına metastaz N3: Kontrlateral mediastinal veya subkarinal lenf nodlarına metastaz

İpsilateral veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarına metastaz

M-Metastaz

M0: Uzak organ metastazı yok M1: Uzak organ metastazı var Evreleme Evre IA: T1 N0 M0 Evre IB: T2 N0 M0 EvreIIA: T1 N1 M0 Evre IIB: T2 T3 N1 N0 M0 M0 Evre IIIA: T3 T1-3 N1 N2 M0 M0 Evre IIIB: T4 N0-2 M0

13

T1-4 N3 M0

Evre IV: Herhangi bir T Herhangi bir N M1

2.8.2. Meme kanseri

Meme kanseri kadınlarda en çok görülen kanser olmasının yanında, birçok ülkede kadınlardaki kanser ölümlerinin de başlıca nedenidir. Kadınlarda, meme kanseri gelişme riski tüm yaşam boyunca (0-110 yaş) % 7-10 arasındadır. Yani yaklaşık her 10 ile 14 kadından bir tanesi meme kanserine yakalanmaktadır. Tüm meme kanserleri içinde erkek meme kanseri oranı ise % l civarındadır (54). Meme kanseri 25 yaşın altında nadirdir ve görülme sıklığı yaş ile orantılı olarak artar. En sık 45-74 yaşları arasında görülür (55). Meme kanserinde kemik metastazları genellikle litik ağırlıklıdır. Ancak genellikle litik lezyonlara blastik değişimlerde eşlik etmektedir (56). Kemik sintigrafisi duyarlılığının yüksek olması nedeniyle meme kanserinde kemik metastazlarının tanı ve takibinde önemli bir yere sahiptir. Metastatik kemik hastalığı ileri evre meme kanserli hastalarda sık rastlanan bir durumdur. Kemik metastazı saptandıktan sonra ortalama yaşam süresi yaklaşık 2–3 senedir. (57). Bu dönemde hastaların yaşam konforu kemik metastazlarına bağlı oluşan komplikasyonlar nedeniyle bozulabilir. Patolojik kırıklar, spinal kord basısı, kemik ağrıları ve hiperkalsemi bunlardan bazılarıdır (58,59). Vertebra metastatik yayılımının en sık görüldüğü yerdir. Vertebrayı sırayla kostalar, kafatası ve uzun kemiklerin proksimal alanları izler (60, 61). Meme kanserinin kemik metastazları hematojen yayılımla gerçekleşir. Batson ve arkadasları ilk defa olarak vertebral venlerle sistemik dolasım arasındaki bağlantıyı tanımlamıştır (62). Batson pleksusu azigos, hemiazigos ve torasik duvar venleriyle (lateral ve interkostal venler) bağlantı halindedir. Bu durum meme kanserinin neden bu kadar kemiğe yayılımı sevdiğini açıklayabilir (63). Sternumun metastatik tutulumu ise internal mammarial damarlara bağlıdır (64).

Meme Kanserinde kemik sintigrafisi evreleme, iskelet ağrısı, tedaviye cevap ve takipte kolay bulunabilmesi, duyarlılığının yüksek olması, düşük fiyat nedeni ile kullanılmaktadır. Meme kanserinde kemiğe ilk metastaz %26 ile 50 arasında, daha çok vertebralar, korpus ve sternuma olmaktadır. En çok litik metastaz, daha sonra sırasıyla sklerotik ve miks tip metastaz yapar. Evre 1 ve 2’de rutin kemik sintigrafisi yoktur. Evre 2’de 3cm üzerinde meme tümörü olan hastalarda kemik sintigrafisi

yapılmaktadır. Ancak kemiklerinde ağrı olan, radyolojik olarak metastaz tespit edilen hastalar veya eski bir travma, Paget, osteoporoz gibi kemik hastalığı varsa bazal kemik sintigrafisi yapılmaktadır. Evre 3 ve 4’de evreleme için kemik sintigrafisi yapılır. SPECT/BT’nin eklenmesi ile testin özgünlüğü yükseltilir. Meme kanserinde sklerotik lezyonlar kemik sintigrafisinde osteoblastik aktivite artışı ile litik metastazlar da BT’de gözlenebilir. Kemik sintigrafisinde SPECT/BT yöntemi ile vertebrada görülen aktivite tutulumlarının BT komponeneti ile lezyonun korpusta mı, disk yüzeyinde mi olduğuna bakarak lezyonun benign ya da malign olup, olmadığına karar verilebilir. Meme kanserlerinde kemik metastaslarında tedaviye cevapta osteolitik lezyonların %94’ü, miks lezyonların %82’si, osteoblastik lezyonların %61’i PETBT ile gösterilebilmektedir (57).

Tablo 3. İnvaziv meme kanserlerinin histopatolojik tipleri ve görülme sıklıkları (55).

Histopatolojik Tip Sıklık(%)

İnvaziv Duktal Karsinom 63.6

İnvaziv Lobüler Karsinom 5.9

İnvaziv Duktal &Lobüler Karsinom 1.6

Medüller Karsinom 2.8

Müsinöz (kolloid) Karsinom 2.1

Komedokarsinom 1.4 Paget Hastalığı 1.0 Papiller Karsinom 0.8 Tübüler Karsinom 0.6 Adenokarsinom, NOS (*) 7.5 Karsinoma, NOS 3.5

15 Tablo 4. TNM sınıflandırma sistemine göre meme kanseri evrelendirme kriterleri

Tümör

T0 Tümör bulgusu yok Tis Karsinoma in-situ T1 Tümör≤2cm T2 2cm<Tümör≤5cm T3 Tümör>5cm

T4 Tümör boyutuna bakılmaksızın toraks duvarı veya deriye invazyon; ödem, ülserasyon, inflamatuar karsinom

Bölgesel Lenf Nodları

N0 Lenf nodu metastazı yok

N1 İpsilateral aksiller lenf nodlarına metastaz (mobil) N2 İpsilateral aksiler lenf nodu metastazı (fikse)

N3 İpsilateral internal mammarian veya supraklaviküler lenf nodu metastazı Uzak Metastaz

M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var Meme Kanseri Evreleri

Evre I T1 N0 M0 Evre IIA T0-1 T2 N1 N0 M0 M0 Evre IIB T2 T3 N1 N0 M0 M0 Evre IIIA T0-2 T3 N2 N1-2 M0 M0

Herhangi T N3 M0

Evre IV Herhangi T Herhangi N M1

2.8.3. Prostat kanseri

Prostat kanseri dünyada erkeklerde görülen kanserlerde 2. sırayı almakta ve bütün kanserlerin %35’ini teşkil etmektedir (65). Türkiye’de sağlık bakanlığının bildirilen vakalar çerçevesinde yaptığı değerlendirmelerde prostat kanseri 6.-7. sıralarda yer almaktadır. Prostat malignitelerinden en sık görüleni adenokarsinomlardır.

Prostat kanserinde serum PSA’sı 10 ng/ml altında olursa kemik sintigrafisi gereksizdir. Ancak kemik ağrısı varsa ve serum PSA’sı 10 ng /ml altında ise ve anormal kemik grafisi mevcut ise bazal bir kemik sintigrafisi yapılarak ilerdeki sintigrafiler ile karşılaştırmada yardımcı olabilir. PSA 20 ng’ın üzerinde ise evreleme için kemik sintigrafisi yapılabilir. PSA 20 ile 100 ng/ml arasında ise hastada kemik metastazı olabilir. PSA 100 ng/ml'nin üzerinde ise hastada zaten kemik metastazı mevcuttur. Takip sırasında rutin taramada PSA yüksek veya yükselen asemptomatik hasta olsa dahi kemik sintigrafisi yapılmaktadır veya semptomların artması durumunda takipte kemik sintigrafisi yapılabilmektedir. Normalde prostat kanserlerinin 18Flor (18F) FDG’ye afinitesi düşük olduğu için PET /BT prostat kanserlerinde rutin olarak kullanılmamaktadır. PET/BT prostat kanserinde yüksek Gleason skoru gösteren agresif tümörler için kullanılır (66,67).

Tablo 5. Prostat kanserlerinin histopatolojik sınıflaması

Adenokarsinom (%98)

-Müsinöz Adenokarsinom -Prostatik Duktal Adenokarsinom Saf Küçük Hücreli Karsinom (Small Cell Ca) Skuamöz ve Adenoskuamöz Kanser (%0,2) Sarkomatoid Karsinom

17

Transizyonel Hücreli Kanser (%1-5) Malign Mezenkimal Tümörler (%0,1-0,2)

Tablo 6. Prostat kanserlerinde TNM sistemine göre evreleme

T-Tümör

Tx: Primer tümör tesbit edilememiş

To: Primer tümöre ait belirti yok

T1: Klinik olarak belirlenmemiş, palpaple olmayan veya görüntüleme yöntemleri ile tesbit edilmemiş tümörler

T1a: Rastlantısaldır. Rezeke edilen veya çıkarılan dokunun %5 veya daha azında tümör vardır.

T1b: Rezeke edilen veya çıkarılan dokunun %5’inden fazlasında tümör vardır

T1c: PSA (prostat spesifik antijen) yüksekliği nedeniyle yapılan biopside tesbit edilmiştir

T2: Tümör prostatta lokalizedir.

T2a: Bir lobun yarısı ya da daha azına lokalizedir.

T2b: Bir lobun yarısından fazlasını işgal etmiştir.

T2c: Her iki lobu tutmuştur.

T3: Tümör prostat kapsülüne yapışmıştır

T3a: Unilateral ekstrakapsüler yayılım

T3b: Bilateral ekstrakapsüler yayılım

T3c: Vezikülo seminalise invazyon

T4: Tümör vezikülo seminalise ilave olarak komşu dokulara invaze olmuş ve fiskedir.

T4a: Mesane boynu, dış sfinkter veya rektuma yayılım

T4b: Levator kaslarına yayılmış ve pelvik duvara fikse

N-Lenf nodu

Nx: Rejyonel lenf nodu metastazı yok

N1: Rejyonel lenf nodüllerinde 2cm’den küçük ve tek metastaz

N2: 2-5cm çapında ve çok sayıda metastaz

M-Metastaz

M1a: Diğer lenf nodüllerinde metastaz vardır M1b: Komşu organ metastazı

M1c: Diğer organ ve sistemlerde metastaz

2.8.4. Beyin tümörleri

İntrakranial tümörlerin %80-85’inin yetişkinlerde olduğu tahmin edilmektedir. Bunların da çoğunluğu supratentorial yerleşimlidir. Yetişkinlerde en sık görülen intraaksiyel supratentorial tümör glioblastomadır ve posterior fossaya en sık metastaz yapan intraaksiyel tümördür.

Primer serebral gliomalar tüm intraaksiyel tümörlerin yaklaşık %40-45’ini oluşturur. Gliomalarda pik isidansı 7. dekadın başında görülür. %70-80’i çocukluk çağında infratentorial iken, yetişkinde çok büyük kısmı supratentorialdir.

Klinik bulgular hem nörolojik defisite hem de artmış intrakranial basınca bağlıdır. İntrakranial basınç artışı ilerleyici baş ağrısı, özellikle sabahları daha şiddetli olan bulantı, kusma ve görme bozuklukları gibi bulgular verir (68).

Beyin tümörlerinin kendilerine has ve tipik bir özellikleri de histolojik malignensi dereceleri ne olursa olsun MSS dışına oldukça nadir metastaz yapmalarıdır. Beyin tümörlerinin sistemik yayılımı nadir olmasına rağmen MSS içerisinde yayılımı sıktır. Primer tümörler kortikal veya ventriküler yüzeyi erode ederek beyin omurilik sıvısı yollarına ulaşarak nörol aksın uzak bölümlerinde küçük tümör odakları oluşturabilirler (68).

2.9. Kemik Metastazlarının Saptanamsında Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri

Kemik metastazlarının incelenmesinin iki amacı vardır; kanser olan veya olmayan bir hastada ağrılı bir lezyonunun tanısının konulması ve tedavinin yönlendirilmesi için kanserin evrelenmesi. İskelet metastazı saptandığında sadece varlığını bilmek yeterli değildir. Tedaviye başlamadan önce, lezyonun gerçek yeri, yayılma bölgeleri ve derecesi, komplikasyon varlığı, yumuşak doku tutulumu,

19 lezyonun damarlanması ve lezyonun tek lezyon olup olmadığı gibi bilgilerin edinilmesi gerekir (69).

2.9.1. Direkt grafi

Direkt grafi ile kemik metastazlarının saptanması yerleşim yerine göre farklılık göstermekte olup pelviste ve Kostalarda duyarlılık fazladır. Direkt grafideki dansite paternindeki değişiklik hastalığın progresyonuna radyasyon osteonekrozuna yada tedaviye sekonder iyileşmeye bağlı olabilir. Kemik metastazlarında sintigrafisi pozitif olan hastaların %10-40’ında direkt grafi normal iken, %5’den daha azında kemik sintigrafisi normal olup direkt grafi ile tanı konulmaktadır. Kemik metastazlarının saptanmasında direkt radyografinin duyarlılığı düşüktür. Direkt grafilerde kemik metastazının saptanabilmesi için kemik mineral yoğunluğunun %50 ve daha fazlasının kaybı söz konusu olmalıdır. Tümör hücreleri eğer kortekste değil de kemik iliğinde büyüme gösterirse radyografinin değeri azalmaktadır. Tüm kemik yapıyı görüntülemek için birçok direkt grafi almak, dolayısıyla yüksek doz radyasyon vermek gerekmektedir (69).

2.9.2. Bilgisayarlı tomografi

Bilgisayarlı tomografide görüntü oluşturmak x ışınları yardımı ile sağlanır. Dedektörlerdeki görüntü oluşturma sistemi hastanın vücudundaki emilim sonucu x ışınında ortaya çıkan zayıflama miktarına bağlıdır. BT’nin avantajları; anatomik yapıları ayrıntılı değerlendirmesi, iki taraflı kolaylıkla karşılaştırma yapılabilmesi, metastatik lezyonun radiyal yayılımı hakkında daha iyi bilgi vermesi ve organlar arasındaki ilişkilerin iyi gösterilmesidir. Spiral BT’deki reformat görüntüler sayesinde multiplanar değerlendirme yapılabilmektedir. Direkt grafi ile karşılaştırıldığında kemik dışındaki anatomi de oldukça iyi değerlendirilebilmektedir. BT özellikle komplex anatomik bölgelerde, sakrum, vertebra, kraniovertebral bileşke gibi radyografide değerlendirilmesi zor alanlarda yerleşen metastatik lezyonların saptanmasında önemlidir.

BT kortikal harabiyeti erken dönemde gösterebilmesine karşın medüller patolojileri göstermede sınırlı değere sahiptir. Bilgisayarlı Tomografi ile iliğinin kemik bileseni, trabeküler kemik oldukça iyi değerlendirilebilirken, infiltrasyon ile

normal ilik sınırını ayırt etmede yetersizlikler bulunmaktadır. Örneğin, medüller metastazlar dansite artımına neden olur. Benzer görünüme intramedüller enfeksiyonlarda yol açabilmektedir. Ayrıca, iliğin simetrik olmayan, dağınık metastazlarını saptayabilmekteyken lösemi gibi simetrik ya da yaygın tutulum yapan patolojilerde tanı zorlaşmaktadır. Bunların yanı sıra kemik iliği tutulumlarında, erken hematojen tümör odakları ile komşu dens kortikal kemik sınırında oluşan çizgisel artefaktlar da görüntü kalitesini ve dolayısıyla tanıyı etkileyebilmektedir (70, 71, 72). BT ile tüm vücudu aralıksız kesitlerle tek seansta görüntülemek uzun süre radyasyona maruz kalınması, spiral olmayan cihazlarda incelemenin uzun sürmesi ve sadece aksiyel düzlemde görüntüleme nedeniyle anatomik oryantasyonun zaman zaman güç olması gibi sebepler klinik kullanımını kısıtlayan dezavantajlardır. Bilgisayarlı tomografide osteoblastik metastazlar hiperdens, osteolitik metastazlar ise hipodens olarak görülür (73).

2.9.3. Pozitron emisyon tomografisi

Pozitron emisyon tomografisi (PET), dokuların perfüzyonunu, metabolik aktivitesini ve canlılığını (viabilite) yansıtan tomografik görüntüler ve kantitatif parametrelerin kullanıldığı non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir (74). Kemik metastazlarının saptanmasında PET-BT’nin duyarlılığı kemik sintigrafisinin duyarlılığı ile eşit düzeyde olup özgüllüğü daha yüksektir (75). PET-BT özellikle kemik iliğini tutan ve litik yapıdaki metastazları saptamada duyarlı iken, kemik sintigrafisi ise osteoblastik yapıdaki metastatik kemik lezyonlarını saptamakta daha duyarlıdır (76).

PET diğer nükleer tıp yöntemlerinde olduğu gibi emisyon tekniğine dayalı bir görüntüleme yöntemi olup en sık 18F ile işaretli 2-deoksi-D-Glukoz kullanılmaktadır. Neoplastik ve inflamatuvar hücrelerde artmış glikolitik metabolizmanın ve artmış glukoz kullanımının olması nedeni ile bu tip hücrelerde artmış FDG tutulumu vardır (77).

PET, diğer teknikler ile karşılaştırıldığında, tüm vücut MRG’ye en yakın rakip sayılmaktadır. PET, dokulardaki tümöral aktiviteyi tesbit ederek aktif tümörü göstermede ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yararlı bir görüntüleme yöntemidir. PET yönteminde uzaysal çözünürlük sınırlıdır ve bunu daha iyi hale getirmek için BT ile kombine kullanılmaya başlanmıştır. Ancak bu hem daha

21 masraflı hem de hastanın iki kat daha fazla radyasyon aldığı bir tekniktir. PET-BT ile kemik dışında hastanın diğer metastazları da değerlendirilebilir. Ancak PET ile lezyonun tesbit edilmesi, sintigrafideki gibi tümöral lezyonun aktivitesine bağlıdır. Aynı zamanda diğer aktivite tutulumu gösteren lezyonlar da görüntülenir. Bu lezyonların ayrımında özgül değildir. Aktivite tutulumu göstermeyen lezyonlar izlenemez. Ayrıca tüm vücut MRG ile karşılaştırıldığında iki kat daha uzun süren bir tekniktir. Monoklonal antibody ve işaretlenmiş kontrast ajanların kullanıma girmesi ile birlikte son zamanlarda PET ile diğer görüntüleme yöntemlerinin birlikte kullanımı ve görüntülerin birbirinin üzerine eklendiği füzyon görüntüleme teknikleri gündeme gelmektedir (4).

2.9.4. Kemik sintigrafisi

Kemik sintigrafisi tüm vücudu görüntüleyebilen, ucuz ve kolay ulaşılabilir bir tekniktir. Duyarlılığı çok olmasına karşın özgüllüğü düşüktür. Ancak hastanın hikayesi, patolojinin yeri ve radyolojik bulgular doğruluğu ve özgüllüğü arttırır. Kemik dokusu bütünlüğü sağlamak için sürekli yenilenir. Bu süreçle kemik osteoklastlar tarafından resorbe edilir. Osteoblastlar tarafından salgılanan osteoidle yer değiştirir. Bu fizyolojik prensip kemik sintigrafisi ile görüntülenebilir (78).

Kemik sintigrafisinin metastatik tutulumu göstermede duyarlılığı yüksek (%90) ancak özgüllüğü düşüktür (%60). Kemik sintigrafisi radyoaktif izotopların kemiğe olan afinitesinin gösterilmesinden bu yana kullanılan, planar ve/veya tomografik görüntüleme yapılabilen çok duyarlı bir yöntemdir. Aynı anda tüm vücut kemiklerinin metastaz yönünden non-invaziv bir şekilde taranmasına olanak sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Radyofarmasötik olarak sıklıkla Teknesyum 99m ile bağlanmış fosfat bileşikleri (Tc99m Metilendifosfonat-MDP), Tc99m Hidroksimetilendifosfonat (HMDP) gibi) kullanılır. Kemiklerdeki artmış aktivite tutulumu öncelikle artmış osteoblastik aktiviteye ve artmış kan akımına veya ikisine birlikte bağlıdır (78). Kemik metastazları trabeküler kemikteki lezyon 1.5 cm.’e ulaşıncaya ve kemik minerallerinin %40-50’si kaybedilinceye kadar direkt grafi ile görüntülenemezler. Oysa kemik sintigrafisi ile %1 oranından az kemik kaybının bile görüntülenmesi mümkündür. Bundan dolayı sintigrafinin radyografiye diğer bir üstünlüğü de metabolik değişikleri anatomik değişiklikler başlamadan önce

görüntüleyebilmesidir (79).

Kemik sintigrafisi kemikteki anormal lokalizasyonları göstermede son derece duyarlıdır, ancak spesifisitesi düşüktür. Kemik sintigrafisinde aktivite artışına yol açan benign lezyonlar; kıkırdak dokunun benign tümörleri, osteoid osteoma, Paget hastalığı, fibröz displazi, fraktür, travma, osteoartrit, osteomyelit, yumuşak doku enflamasyonu ve daha önce geçirilmiş cerrahi müdahaledir. Artmış aktivite tutulumu gösterebilecek normal kemik alanları ise kafa tabanı, kalsifiye tiroid kıkırdağı, kostokondral eklemler, paranazal sinüsler, sternum ve sakroiliak eklemlerdir. Buna karşılık daha önce radyoterapi görmüş kemiklerde, daha indiferansiye hücreli tümörlerde veya çok çabuk büyüdüğü için osteoblastik reaksiyon vermeyen kemik metastazlarında yalancı negatif sonuçlar alınabilir. Kemik sintigrafisi litik lezyonla seyrettiği için multipl myelomda işe yaramaz. Bunun dışında, kemik sintigrafisinin dezavantajı, kemiğin yapısal bütünlüğünü göstermeyip sadece metabolik aktivitesini göstermesidir (78,79).

Radyofarmasötikler:

I- Kemik görüntülenmesi

Tc 99 MDP en sık kullanılan radyofarmasötiktir. Damardan verildikten sonra Teknesyum (Tc) 99-MDP lokal kan akımına bağlı olarak dolaşımda bulunur ve osteoblastik aktivite artışı olan bölgelerde birikir. Bu ajan fosfatlı bir bileşiktir. Kemiabsorbsiyon yöntemi ile kemikte hidroksapatit kristallerin üzerine çöker. Bir saat sonra kemiklerde tutulum olmasına karşılık görüntüler zemin aktivite oranlarının artması nedeni ile 3 saat sonra alınır. Ekresyonu böbrek yolu ile olur.

Kemik lezyonlarında Tc 99m MDP’nin tutulumu multifaktöriyeldir. Kan akımının arttığı alanlardaki tutulum, kemik dokuda normal perfüzyon olan yerlere nazaran 1.5 kat artış olur. Yeni kemik yapımı olan yerlerde osteoblastik aktivitenin arttığı alanlarda tutulumu artarken, kan akımının azaldığı yerlerde, osteolitik lezyonlarda tulumu azalır.

2- Kemik iliği görüntülenmesi

23 Kemik sintigrafisi yöntemleri

1- Üç veya dört fazlı kemik sintigrafisi 2- Tüm vücut kemik sintigrafisi 3- Kemik SPECT

4- Kemik SPECT /BT 5- PET/BT’den oluşur

1-Üç veya dört fazlı kemik sintigrafisi :. Üç veya dört fazlı kemik sintigrafisi enfeksiyon, travma gibi vakalarda kullanılır.

2- Tüm vücut kemik sintigrafisi: Radyofarmasötik enjeksiyonun yapılmasından 3 saat sonra alınan tüm vücut görüntülerinden oluşur (Resim 1).

3- Kemik SPECT: Tüm vücut kemik sintigrafisinde şüpheli görülen bölgenin tomografik olarak 3 eksende görüntülenmesidir.

4- Kemik SPECT/BT: Kemik SPECT görüntülerle birlikte BT’nin aynı kesitlerde birleştirilerek lezyon fonksiyonunu, derinliğini ve anatomik lokalizasyonu belirlemek amacı ile kullanılır.

5- PET-BT: Primeri F18 FDG tutan tümörlerde hem kemik hem yumuşak doku metastazları görülebilir.

Normal Sintigrafik Bulgular

Sağlıklı bir yetişkinde iskelet sisteminde aktivitenin simetrik olarak distribüsyonu görülür. Mesane, hafif renal aktivite ve minimal yumuşak doku aktivitesi normalde görülebilir (80). Çocuklarda uzun kemiklerin epifizlerinde büyüme ve hemopoetik üretime bağlı tipik olarak daha yoğun simetrik uptake görülür. Ayrıca çocuklarda yassı kafa kemiklerindeki kemik iliği içeriğinden dolayı kraniumda radyoaktif maddenin daha fazla tutulduğu görülür (80).

Radyoaktif maddenin kemiklerdeki tutulumu yaş ile birlikte genellikle azalır (80). Bununla birlikte skapulanın akromial ve korakoid çıkıntılarında, klavikulanın medial ucunda, manibrium sterni ile korpus sterni birleşim bölgesinde (Louis açısında) ve sakrumda persistan uptake görülür. Çene kemiklerinde izlenen fokal

artmış aktivite tutulumu dental hastalıklarda, dişlerin maloklüzyonunda ya da travmada görülebilir. Hiperostozis frontaliste kalvariumda simetrik artmış aktivite görülebilir. Ayrıca boyunda kalsifiye tiroid kartilajında ve asemptomatik dejeneratif değişikliklere seconder servikal vertebralarda apofizyel eklemlerde aktivitenin artmış olduğu izlenir (80).

Kemik Sintigrafisi Kullanım Alanları:

 %40, Perimer hastalıkların metastaz tedavisi takibinde  %20, Metaztatik hastalığın tanısında

 %20, Ortopedik uygulamalarda  %5, Perimer kemik tümörlerinde  %5, Enfeksiyon tanısında

 %10, Diğer uygulamalarda (Paget hastalığında, fibröz dispazı, viabilite, metabolik hastalıklar, myositis ossifikans, diğer durumlar)

Malignite tanısı alan hastaların çoğunda özellikle meme, prostat ve akciğer kanserli hastalarda kemik sintigrafisi uygulanır. Radyonüklid kemik sintigrafisinin tümor stageleme ve tedavisindeki rolü çok önemlidir. Bu modalitenin iskelet sistemindeki anormallikleri saptamada sensitivitesi çok yüksektir. Çeşitli çalışmalarda kemik sintigrafisinin konvansiyonel radyografik tetkiklere göre metastazları saptamada daha sensitiv olduğu gösterilmiştir (80-83). Malignitesi olan ve kemik ağrısı bulunan hastaların %75’inde anormal kemik sintigrafisi bulguları izlenmektedir. Daha da önemlisi malignitesi bulunan ancak asemptomatik olan hastaların %25- % 45’inde kemik metastazına ait sintigrafik bulgulara rastlanılmaktadır. En sık görülen sintigrafik bulgu ise tümör osteolizisine sekonder osteoblastik aktivitedeki artmış radiotracer tutulumudur (84). Çok sayıda, değişik boyutta, rastgele dağılımlı artmış aktivite tutulum bölgeleri yüksek olasılıkla kemik metastazını gösterir. Multipl artmış aktivite tutulumu diğer patolojik durumlarda da görülebilir fakat sıklıkla metastatik hastalıklarla diğer durumlar dağılım ve görünümleri sebebiyle ayrılabilirler. Travmatik durumlarda metastatik hastalığın aksine, görülen fokal anormallikler birbirine benzer intensitededir. Kostalardaki travmalar karakteristik olarak lineer dağılım gösterirler. Osteoporozlu hastalarda kifoz ve H şeklindeki fraktür doğru tanı açısından yol göstericidir. Yaşlı hastalarda osteoartrit ve dejeneratif değişikliklere sekonder özellikle eklem bölgelerinde artmış aktivite tutulumu görülür. Bu değişikliklerin lokalizasyonu (diz, el ve bilekler)

25 metastatik hastalıklardan ayırdetmede üstünlük sağlar. Eklem bölgelerindeki tutulumlar sıklıkla artrite sekonder izlense de nadiren de olsa malign durumlarda bu görünümün olabileceği akılda tutulmalıdır (85). Eğer metastatik tutulum diffüz ise radyotracer’ın hepsi iskelet sisteminde toplanır, üriner sistem ve yumuşak dokuda ya çok az yada hiç aktivite bulunmaz. Bu durumda bütün kemik detayları görülür ve süperscan olarak adlandırılır (86,87). Superscan metabolik kemik hastalıkları ile de ilişkili olabilir. Bununla birlikte metabolik kemik hastalığındaki tutulum metastatik durumdan daha farklıdır. Metabolik kemik hastalığında radyoaktivite tutulumu uniform ve distal apendikular iskelette daha fazladır. Metabolik superscan’in diğer özelliği ise iskeletin diğer bölgelerine göre daha intens kalvarial tutulum görülür (88,89). Metastatik hastalıklar bazen de vertebrada soliter anormallikler olarak karşımıza çıkar. Dejeneratif değişiklikler izole anormallikler şeklinde görülebileceğinden Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) görüntüleme bu iki durumu birbirinden ayırt etmede faydalıdır (90). SPECT görüntüleri istenmeyen aktiviteleri ilgi alanından çıkardığı için görüntü kalitesi düzelir ve lezyon lokalizasyonunu daha doğru tespit edilmesini sağlar. Bu teknik vertebra gibi anatomik olarak kompleks yapıların değerlendirilmesinde faydalıdır. SPECT ile vertebra kesitleri transaksiyal, koronal ve sagittal olarak üç boyutlu incelenir. Böylece anormal tutulumun lokalizasyon ve özelliği hakkında daha kolay karar verilebilir (91-93). Anormal aktivite tutulumu vertebra korpusunda ise ostefitlere sekonder, artiküler faset eklemde ise hemen her zaman benign kaynaklıdır. Radyotracer tutulumu hem vertebral korpus hem de pendinkülde ise bu sıklıkla metastatik hastalığın göstergesidir. Bununla birlikte anormal tutulum pedinküle yayılmamış ancak vertebral korpusu ve faset eklemi aynı anda kaplıyorsa sıklıkla benign kaynaklıdır. Vertebral korpustaki aktivite tutulumunun tümör travma ve enfeksiyona sekonder olabileceği de akılda bulundurulmalıdır (90-91). Metastatik hastalıklar genellikle artmış aktivite bölgeleri olarak görülebilse de ara sıra azalmış radyoaktivite tutulumu ile de karşımıza çıkabilirler. Tümöral hastalıklarda kemik sintigrafisi hastanın aldığı tedaviye göre değerlendirilmelidir çünkü bazı tümör tedavilerinden sonra özellikle de radyoterapi ile tedavi edilen tümörlerde tedavi sonrasında erken (akut) fazda radyasyon osteitis görülür. Bu durumda radyotracer tutulumu radyoterapi alan bölgede inflamatuar hiperemiye sekonder artmaktadır (95). Bu artış tedavi sonrası 2.-3. aylarda en yüksek seviyede olur, sadece %10-%20 hastada normale yakın görünüm olur. Radyasyon osteitisinin geç fazında ise radyoterapi alan alanda uniform azalmış uptake görülür. Bu görünüm tedaviden 6 ay sonra tanımlanır ve sıklıkla kalıcı olmasına rağmen bazen kemik uptake’i tedavi öncesi düzeye dönebilir (80). Kemikte radyasyona bağlı değişiklikler 3.000 centigray

(cGy) 'den başlar (96).

Kemik sintigrafisinde radyoaktivite tutulumu hastaların kemoterapi yada hormonal tedavi almasına bağlı olarak da değişiklik gösterebilir (95). Kemik sintigrafisinde lezyonların sayı ve intensitesinde artma görülebilir ancak bu hastalığın progresyonunu göstermez. Bu patern hastaların tedaviye yanıt verdiğini, kemik lezyonlarının iyileşme cevabını gösterir ve "flare" fenomeni olarak adlandırılır. Bu durum tedavi başlamasından 3 ay sonra görülür ve sıklıkla radyografik olarak iyileşme belirtisi olan sklerotik değişikliklerle ilgilidir. Eğer lezyonların sayı ve intensitesindeki artış tedaviden 6 ay sonrasında da devam ediyorsa bu hastalık progresyonunu gösterir (97).

Onkolojide kemik sintigrafisi iki ana grupta incelenir. Bilinen malignitesi olan gruplar ve bilinmeyen malignitesi olan gruplar. Bilinen malignitesi olan gruplar; örneğin prostat, meme, akciğer gibi bilinen malignitesi olan grupta evreleme, prognoz, takip ve tedavi amacı ile kullanılabilir. Bilinmeyen malignitesi olan grupta da açıklanamayan kemik ağrıları olan hastada tüm vücut kemik sintigrafisi çekilebilir ya da herhangi bir nedenle bölgesel direkt grafide görülen lezyonun tüm vücuttaki yayılımını araştırmak amacıyla tüm vücut kemik sintigrafisi yapılabilir. Kemik metastazları kemik sintigrafisinde genelde yaygın ve dağınık osteoblastik aktivite artışı şeklinde kendini gösterir (97).

Normalde kırmızı kemik iliği bölgelerine yayılır. Metastazlar daha yoğun aktivite tutar. Kemik metastazı yapan hastalıklar, prostat ca, meme ca, akciğer ca, tiroid ca, renal cell ca, multiple myelom ve nöroendokrin tümörler gibi hastalıklardır. Bunların bazıları osteoblastik, bazıları osteolitik kemik metastazı yapar.

Kemik sintigrafisi ile seri takiplerde yeni lezyonlar hastalığın progresyonunu gösterirken bir önceki sintigrafiye göre azalmış aktivite tutuşu veya sayısında azalma tedaviye cevabı gösterebilir. Ancak iyileşen lezyonlarda da kemik yapımı hızlandığından tedaviye cevapta kemik sintigrafisinin iskelet sisteminde nükleer tıp Uygulamaları özgüllüğü düşer. PET/ BT’nin primer meme tümörü, kemik iliği, kemik ve yumuşak dokuda metastazları göstermede yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü vardır.

27 Şekil 1. A) Normal sınırlarda yetişkin anterior ve posterior tüm vücut kemik sintigrafisi. B) Meme kanserli hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde iskelet sisteminde multiple metastaz.

Şekil 2. A) Prostat kanserli hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde iskelet sisteminde multiple metastaz. B) Akciğer kanserli hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde sternum korpusu üst sol kesimde irregüler hipoaktif metastatik lezyon, ayrıca lezyon kenarında ve sol femur başı-asetabular bölge inferiorunda artmış osteoblastik aktivite tutulum alanları.

A B

2.9.5. Manyetik rezonans görüntüleme

MRG multiplanar (çok yönlü) görüntü imkanı vermesi ve yüksek rezolüsyonu nedeniyle ile diğer görüntüleme yöntemlerine oranla çok fazla anatomik yapının değerlendirilmesini sağlar. Kortikal invazyonun saptanmasında, yumuşak doku kalsifikasyonlarının değerlendirilmesinde BT daha iyi bir yöntem iken kemik iliği tutulumunu göstermede MRG daha üstündür. Yumuşak dokuyu daha iyi göstermesinden dolayı spinal kord basısı gibi bazı klinik bulgularda MRG tercih edilmektedir (98).

MRG, BT gibi kesit alma temeline dayanan tomografik bir görüntüleme yöntemidir. MR aygıtında da; BT’ye benzeyen elemanlar bulunmakla beraber fiziksel temelleri BT’den çok farklıdır. Görüntülemenin temeli, güçlü manyetik alan içerisine yerleştirilmiş bir organizmada gerçekleşen atomik düzeydeki etkileşimlere dayanmaktadır. Buradan elde edilen veriler daha sonra bilgisayarlarda değerlendirilerek gri-beyaz skalada görüntülere dönüştürülür (98).

MRG aygıtları çevreden izole edilebilmesi amacı ile Faraday kafesiyle çevrelenir. Güçlü MR cihazları yüksek manyetizasyonun sağlanması için sıvı helyum-nitrojen gazı ile soğutulduklarından bu gazların sızmaları ve ortamda oksijen satürasyonunun azalmasına duyarlı dedektörler bulunmaktadır. Ortamın ısısı cihazın çalışması için 18-20 C’de kilimatize edilmelidir. MRG cihazı ana manyet, shim sargıları, gradiyent sargıları, radyofrekans sargıları ve bilgisayar olmak üzere beş ana parçadan oluşmaktadır (98).

MRG’de temel fizik prensipler

Atom çekirdeğinin temel yapısını, proton ve nötron adı verilen nükleonlar oluşturmaktadır. Proton ve nötronlar kendi eksenleri etrafında sürekli olarak spin adı verilen hareketi yapmaktadırlar. Bu sayede nükleonların, çevresinde doğal bir manyetik alan oluşmaktadır. Ancak çekirdekteki nükleonlar, çift sayıda olduklarında birbirinin spin hareketlerinin ortadan kaldıracak şekilde dizilim gösterdiklerinden doğal manyetizasyonları yoktur. Bu nedenle, sadece tek sayıda nükleon bulunan çekirdeklerde doğal manyetizasyon ya da bir başka deyişle manyetik dipol hareketleri bulunmaktadır. Rezonans etkisinin oluşturulmasında altta yatan temel