Kemik sintigrafisi

Kemik sintigrafisi tüm vücudu görüntüleyebilen, ucuz ve kolay ulaşılabilir bir tekniktir. Duyarlılığı çok olmasına karşın özgüllüğü düşüktür. Ancak hastanın hikayesi, patolojinin yeri ve radyolojik bulgular doğruluğu ve özgüllüğü arttırır. Kemik dokusu bütünlüğü sağlamak için sürekli yenilenir. Bu süreçle kemik osteoklastlar tarafından resorbe edilir. Osteoblastlar tarafından salgılanan osteoidle yer değiştirir. Bu fizyolojik prensip kemik sintigrafisi ile görüntülenebilir (78).

Kemik sintigrafisinin metastatik tutulumu göstermede duyarlılığı yüksek (%90) ancak özgüllüğü düşüktür (%60). Kemik sintigrafisi radyoaktif izotopların kemiğe olan afinitesinin gösterilmesinden bu yana kullanılan, planar ve/veya tomografik görüntüleme yapılabilen çok duyarlı bir yöntemdir. Aynı anda tüm vücut kemiklerinin metastaz yönünden non-invaziv bir şekilde taranmasına olanak sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Radyofarmasötik olarak sıklıkla Teknesyum 99m ile bağlanmış fosfat bileşikleri (Tc99m Metilendifosfonat-MDP), Tc99m Hidroksimetilendifosfonat (HMDP) gibi) kullanılır. Kemiklerdeki artmış aktivite tutulumu öncelikle artmış osteoblastik aktiviteye ve artmış kan akımına veya ikisine birlikte bağlıdır (78). Kemik metastazları trabeküler kemikteki lezyon 1.5 cm.’e ulaşıncaya ve kemik minerallerinin %40-50’si kaybedilinceye kadar direkt grafi ile görüntülenemezler. Oysa kemik sintigrafisi ile %1 oranından az kemik kaybının bile görüntülenmesi mümkündür. Bundan dolayı sintigrafinin radyografiye diğer bir üstünlüğü de metabolik değişikleri anatomik değişiklikler başlamadan önce

görüntüleyebilmesidir (79).

Kemik sintigrafisi kemikteki anormal lokalizasyonları göstermede son derece duyarlıdır, ancak spesifisitesi düşüktür. Kemik sintigrafisinde aktivite artışına yol açan benign lezyonlar; kıkırdak dokunun benign tümörleri, osteoid osteoma, Paget hastalığı, fibröz displazi, fraktür, travma, osteoartrit, osteomyelit, yumuşak doku enflamasyonu ve daha önce geçirilmiş cerrahi müdahaledir. Artmış aktivite tutulumu gösterebilecek normal kemik alanları ise kafa tabanı, kalsifiye tiroid kıkırdağı, kostokondral eklemler, paranazal sinüsler, sternum ve sakroiliak eklemlerdir. Buna karşılık daha önce radyoterapi görmüş kemiklerde, daha indiferansiye hücreli tümörlerde veya çok çabuk büyüdüğü için osteoblastik reaksiyon vermeyen kemik metastazlarında yalancı negatif sonuçlar alınabilir. Kemik sintigrafisi litik lezyonla seyrettiği için multipl myelomda işe yaramaz. Bunun dışında, kemik sintigrafisinin dezavantajı, kemiğin yapısal bütünlüğünü göstermeyip sadece metabolik aktivitesini göstermesidir (78,79).

Radyofarmasötikler:

I- Kemik görüntülenmesi

Tc 99 MDP en sık kullanılan radyofarmasötiktir. Damardan verildikten sonra Teknesyum (Tc) 99-MDP lokal kan akımına bağlı olarak dolaşımda bulunur ve osteoblastik aktivite artışı olan bölgelerde birikir. Bu ajan fosfatlı bir bileşiktir. Kemiabsorbsiyon yöntemi ile kemikte hidroksapatit kristallerin üzerine çöker. Bir saat sonra kemiklerde tutulum olmasına karşılık görüntüler zemin aktivite oranlarının artması nedeni ile 3 saat sonra alınır. Ekresyonu böbrek yolu ile olur.

Kemik lezyonlarında Tc 99m MDP’nin tutulumu multifaktöriyeldir. Kan akımının arttığı alanlardaki tutulum, kemik dokuda normal perfüzyon olan yerlere nazaran 1.5 kat artış olur. Yeni kemik yapımı olan yerlerde osteoblastik aktivitenin arttığı alanlarda tutulumu artarken, kan akımının azaldığı yerlerde, osteolitik lezyonlarda tulumu azalır.

2- Kemik iliği görüntülenmesi

23 Kemik sintigrafisi yöntemleri

1- Üç veya dört fazlı kemik sintigrafisi 2- Tüm vücut kemik sintigrafisi 3- Kemik SPECT

4- Kemik SPECT /BT 5- PET/BT’den oluşur

1-Üç veya dört fazlı kemik sintigrafisi :. Üç veya dört fazlı kemik sintigrafisi enfeksiyon, travma gibi vakalarda kullanılır.

2- Tüm vücut kemik sintigrafisi: Radyofarmasötik enjeksiyonun yapılmasından 3 saat sonra alınan tüm vücut görüntülerinden oluşur (Resim 1).

3- Kemik SPECT: Tüm vücut kemik sintigrafisinde şüpheli görülen bölgenin tomografik olarak 3 eksende görüntülenmesidir.

4- Kemik SPECT/BT: Kemik SPECT görüntülerle birlikte BT’nin aynı kesitlerde birleştirilerek lezyon fonksiyonunu, derinliğini ve anatomik lokalizasyonu belirlemek amacı ile kullanılır.

5- PET-BT: Primeri F18 FDG tutan tümörlerde hem kemik hem yumuşak doku metastazları görülebilir.

Normal Sintigrafik Bulgular

Sağlıklı bir yetişkinde iskelet sisteminde aktivitenin simetrik olarak distribüsyonu görülür. Mesane, hafif renal aktivite ve minimal yumuşak doku aktivitesi normalde görülebilir (80). Çocuklarda uzun kemiklerin epifizlerinde büyüme ve hemopoetik üretime bağlı tipik olarak daha yoğun simetrik uptake görülür. Ayrıca çocuklarda yassı kafa kemiklerindeki kemik iliği içeriğinden dolayı kraniumda radyoaktif maddenin daha fazla tutulduğu görülür (80).

Radyoaktif maddenin kemiklerdeki tutulumu yaş ile birlikte genellikle azalır (80). Bununla birlikte skapulanın akromial ve korakoid çıkıntılarında, klavikulanın medial ucunda, manibrium sterni ile korpus sterni birleşim bölgesinde (Louis açısında) ve sakrumda persistan uptake görülür. Çene kemiklerinde izlenen fokal

artmış aktivite tutulumu dental hastalıklarda, dişlerin maloklüzyonunda ya da travmada görülebilir. Hiperostozis frontaliste kalvariumda simetrik artmış aktivite görülebilir. Ayrıca boyunda kalsifiye tiroid kartilajında ve asemptomatik dejeneratif değişikliklere seconder servikal vertebralarda apofizyel eklemlerde aktivitenin artmış olduğu izlenir (80).

Kemik Sintigrafisi Kullanım Alanları:

 %40, Perimer hastalıkların metastaz tedavisi takibinde  %20, Metaztatik hastalığın tanısında

 %20, Ortopedik uygulamalarda  %5, Perimer kemik tümörlerinde  %5, Enfeksiyon tanısında

 %10, Diğer uygulamalarda (Paget hastalığında, fibröz dispazı, viabilite, metabolik hastalıklar, myositis ossifikans, diğer durumlar)

Malignite tanısı alan hastaların çoğunda özellikle meme, prostat ve akciğer kanserli hastalarda kemik sintigrafisi uygulanır. Radyonüklid kemik sintigrafisinin tümor stageleme ve tedavisindeki rolü çok önemlidir. Bu modalitenin iskelet sistemindeki anormallikleri saptamada sensitivitesi çok yüksektir. Çeşitli çalışmalarda kemik sintigrafisinin konvansiyonel radyografik tetkiklere göre metastazları saptamada daha sensitiv olduğu gösterilmiştir (80-83). Malignitesi olan ve kemik ağrısı bulunan hastaların %75’inde anormal kemik sintigrafisi bulguları izlenmektedir. Daha da önemlisi malignitesi bulunan ancak asemptomatik olan hastaların %25- % 45’inde kemik metastazına ait sintigrafik bulgulara rastlanılmaktadır. En sık görülen sintigrafik bulgu ise tümör osteolizisine sekonder osteoblastik aktivitedeki artmış radiotracer tutulumudur (84). Çok sayıda, değişik boyutta, rastgele dağılımlı artmış aktivite tutulum bölgeleri yüksek olasılıkla kemik metastazını gösterir. Multipl artmış aktivite tutulumu diğer patolojik durumlarda da görülebilir fakat sıklıkla metastatik hastalıklarla diğer durumlar dağılım ve görünümleri sebebiyle ayrılabilirler. Travmatik durumlarda metastatik hastalığın aksine, görülen fokal anormallikler birbirine benzer intensitededir. Kostalardaki travmalar karakteristik olarak lineer dağılım gösterirler. Osteoporozlu hastalarda kifoz ve H şeklindeki fraktür doğru tanı açısından yol göstericidir. Yaşlı hastalarda osteoartrit ve dejeneratif değişikliklere sekonder özellikle eklem bölgelerinde artmış aktivite tutulumu görülür. Bu değişikliklerin lokalizasyonu (diz, el ve bilekler)

25 metastatik hastalıklardan ayırdetmede üstünlük sağlar. Eklem bölgelerindeki tutulumlar sıklıkla artrite sekonder izlense de nadiren de olsa malign durumlarda bu görünümün olabileceği akılda tutulmalıdır (85). Eğer metastatik tutulum diffüz ise radyotracer’ın hepsi iskelet sisteminde toplanır, üriner sistem ve yumuşak dokuda ya çok az yada hiç aktivite bulunmaz. Bu durumda bütün kemik detayları görülür ve süperscan olarak adlandırılır (86,87). Superscan metabolik kemik hastalıkları ile de ilişkili olabilir. Bununla birlikte metabolik kemik hastalığındaki tutulum metastatik durumdan daha farklıdır. Metabolik kemik hastalığında radyoaktivite tutulumu uniform ve distal apendikular iskelette daha fazladır. Metabolik superscan’in diğer özelliği ise iskeletin diğer bölgelerine göre daha intens kalvarial tutulum görülür (88,89). Metastatik hastalıklar bazen de vertebrada soliter anormallikler olarak karşımıza çıkar. Dejeneratif değişiklikler izole anormallikler şeklinde görülebileceğinden Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) görüntüleme bu iki durumu birbirinden ayırt etmede faydalıdır (90). SPECT görüntüleri istenmeyen aktiviteleri ilgi alanından çıkardığı için görüntü kalitesi düzelir ve lezyon lokalizasyonunu daha doğru tespit edilmesini sağlar. Bu teknik vertebra gibi anatomik olarak kompleks yapıların değerlendirilmesinde faydalıdır. SPECT ile vertebra kesitleri transaksiyal, koronal ve sagittal olarak üç boyutlu incelenir. Böylece anormal tutulumun lokalizasyon ve özelliği hakkında daha kolay karar verilebilir (91-93). Anormal aktivite tutulumu vertebra korpusunda ise ostefitlere sekonder, artiküler faset eklemde ise hemen her zaman benign kaynaklıdır. Radyotracer tutulumu hem vertebral korpus hem de pendinkülde ise bu sıklıkla metastatik hastalığın göstergesidir. Bununla birlikte anormal tutulum pedinküle yayılmamış ancak vertebral korpusu ve faset eklemi aynı anda kaplıyorsa sıklıkla benign kaynaklıdır. Vertebral korpustaki aktivite tutulumunun tümör travma ve enfeksiyona sekonder olabileceği de akılda bulundurulmalıdır (90-91). Metastatik hastalıklar genellikle artmış aktivite bölgeleri olarak görülebilse de ara sıra azalmış radyoaktivite tutulumu ile de karşımıza çıkabilirler. Tümöral hastalıklarda kemik sintigrafisi hastanın aldığı tedaviye göre değerlendirilmelidir çünkü bazı tümör tedavilerinden sonra özellikle de radyoterapi ile tedavi edilen tümörlerde tedavi sonrasında erken (akut) fazda radyasyon osteitis görülür. Bu durumda radyotracer tutulumu radyoterapi alan bölgede inflamatuar hiperemiye sekonder artmaktadır (95). Bu artış tedavi sonrası 2.-3. aylarda en yüksek seviyede olur, sadece %10-%20 hastada normale yakın görünüm olur. Radyasyon osteitisinin geç fazında ise radyoterapi alan alanda uniform azalmış uptake görülür. Bu görünüm tedaviden 6 ay sonra tanımlanır ve sıklıkla kalıcı olmasına rağmen bazen kemik uptake’i tedavi öncesi düzeye dönebilir (80). Kemikte radyasyona bağlı değişiklikler 3.000 centigray

(cGy) 'den başlar (96).

Kemik sintigrafisinde radyoaktivite tutulumu hastaların kemoterapi yada hormonal tedavi almasına bağlı olarak da değişiklik gösterebilir (95). Kemik sintigrafisinde lezyonların sayı ve intensitesinde artma görülebilir ancak bu hastalığın progresyonunu göstermez. Bu patern hastaların tedaviye yanıt verdiğini, kemik lezyonlarının iyileşme cevabını gösterir ve "flare" fenomeni olarak adlandırılır. Bu durum tedavi başlamasından 3 ay sonra görülür ve sıklıkla radyografik olarak iyileşme belirtisi olan sklerotik değişikliklerle ilgilidir. Eğer lezyonların sayı ve intensitesindeki artış tedaviden 6 ay sonrasında da devam ediyorsa bu hastalık progresyonunu gösterir (97).

Onkolojide kemik sintigrafisi iki ana grupta incelenir. Bilinen malignitesi olan gruplar ve bilinmeyen malignitesi olan gruplar. Bilinen malignitesi olan gruplar; örneğin prostat, meme, akciğer gibi bilinen malignitesi olan grupta evreleme, prognoz, takip ve tedavi amacı ile kullanılabilir. Bilinmeyen malignitesi olan grupta da açıklanamayan kemik ağrıları olan hastada tüm vücut kemik sintigrafisi çekilebilir ya da herhangi bir nedenle bölgesel direkt grafide görülen lezyonun tüm vücuttaki yayılımını araştırmak amacıyla tüm vücut kemik sintigrafisi yapılabilir. Kemik metastazları kemik sintigrafisinde genelde yaygın ve dağınık osteoblastik aktivite artışı şeklinde kendini gösterir (97).

Normalde kırmızı kemik iliği bölgelerine yayılır. Metastazlar daha yoğun aktivite tutar. Kemik metastazı yapan hastalıklar, prostat ca, meme ca, akciğer ca, tiroid ca, renal cell ca, multiple myelom ve nöroendokrin tümörler gibi hastalıklardır. Bunların bazıları osteoblastik, bazıları osteolitik kemik metastazı yapar.

Kemik sintigrafisi ile seri takiplerde yeni lezyonlar hastalığın progresyonunu gösterirken bir önceki sintigrafiye göre azalmış aktivite tutuşu veya sayısında azalma tedaviye cevabı gösterebilir. Ancak iyileşen lezyonlarda da kemik yapımı hızlandığından tedaviye cevapta kemik sintigrafisinin iskelet sisteminde nükleer tıp Uygulamaları özgüllüğü düşer. PET/ BT’nin primer meme tümörü, kemik iliği, kemik ve yumuşak dokuda metastazları göstermede yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü vardır.

27 Şekil 1. A) Normal sınırlarda yetişkin anterior ve posterior tüm vücut kemik sintigrafisi. B) Meme kanserli hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde iskelet sisteminde multiple metastaz.

Şekil 2. A) Prostat kanserli hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde iskelet sisteminde multiple metastaz. B) Akciğer kanserli hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde sternum korpusu üst sol kesimde irregüler hipoaktif metastatik lezyon, ayrıca lezyon kenarında ve sol femur başı-asetabular bölge inferiorunda artmış osteoblastik aktivite tutulum alanları.

A B