G‹R‹fi
‹
nme sonras› süreçte inmeye ba¤l› olarak hastalarda biliflsel ifllevler de bozulma, davran›fl bozukluklar›, psi-koz, depresyon ve anksiyete gibi psiki-yatrik sorunlar geliflebilir (1,2). Yukar›da ad› geçen psikiyatrik sorunlardan dep-resyon, inme sonras› süreçte %20-50 aras›nda de¤iflen oranlarda rapor edil-mekte olup fonksiyonel iyileflmeye olumsuz etkileri gözlenen önemli birra-hats›zl›kt›r (1,2-4). ‹nme sonras› depres-yonun nedenlerinin araflt›r›ld›¤› çal›fl-malarda depresyon varl›¤› ile iskemik inme lezyonlar› (lokalizasyon) aras›nda-ki iliflaras›nda-ki s›kl›kla çal›fl›lm›flt›r. De¤iflik çal›fl-malarda iliflki ortaya konulamamakla birlikte çal›flmalar›n birço¤unda depres-yon sol frontal alanla iliflkilendirilmifltir (5,6). Çok say›da beyin tomografisi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) çal›flmalar› depresyon hastalar› ile sa¤l›kl› gönüllülere ait
görüntüleme-‹nme Hastalar›nda Lezyon Lokalizasyonu ve Depresyon
‹liflkisi
Emel Koçer1, Cevdet Bilge2, Sultan Ça¤r›c›2, Hava Tutkan2, Abdulkadir Koçer3
1Psikiyatri. Uzm., Psikiyatri AD, 3Nöroloji Uzm.,
Nöroloji AD, Düzce Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Düzce-Türkiye
2Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim Hastanesi,
Nöroloji Bölümü, ‹stanbul-Türkiye Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to: Uzm. Dr. Emel Koçer, Düzce T›p Fak. Psikiyatri AD, Düzce-Türkiye
Elektronik posta adresi / E-mail address: dremelkocer@yahoo.com
Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Kas›m 2007 / November 30, 2007
ÖZET:
‹nme hastalar›nda lezyon lokalizasyonu ve depresyon iliflkisi
Amaç: Bu çal›flman›n amac› inme hastalar›nda lezyon lokalizasyonu
ile depresyon aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmakt›r.
Yöntem: Daha önce hiç inme öyküsü olmayan ve çal›flmaya al›nma
kriterlerini karfl›layan 40 hasta 6 ay süreyle prospektif olarak de¤er-lendirildi. Depresyon varl›¤› bir uzman psikiyatrist taraf›ndan DSM-IV tan› kriterleri ve Hamilton depresyon skalas› kullan›larak de¤erlendi-rildi. Kraniyal görüntülemelerle elde edilen lezyon lokalizasyonuna ait veriler standart bir metodoloji kullan›larak ön, orta veya arka / sa¤ ve-ya sol hemisfer yerleflimli lezyonlar fleklinde s›n›fland›r›ld›. Takip süre-cinde depresyon geliflen olgular ile depresyon geliflmeyen olgular aras›ndaki lezyon farkl›l›klar› araflt›r›ld›.
Bulgular: Çal›flma grubumuz 13’ü kad›n (%32.5) ve 27’si erkek (%67.5)
40 hastadan oluflmaktayd›. Depresyon ile hemisfer farkl›l›¤› aras›nda farkl›l›k saptanmamas›na karfl›n, ön taraf tutulumu ile depresyon ara-s›nda istatistiksel olarak anlaml› fark oldu¤u tespit edildi.
Sonuç: Daha önce birçok yap›sal görüntüleme çal›flmalar›n›n
aktard›-¤›, nöropsikolojik de¤erlendirmeler ve fonksiyonel çal›flmalar depres-yon ile sol taraf ve ön bölge lezdepres-yonlar› aras›nda bir iliflkiyi gösteren ve-rilere benzer olarak bu çal›flmada da depresyon ile ön bölge tutulu-mu aras›nda bir iliflki bulunabilece¤i saptanm›flt›r.
Anahtar sözcükler: ‹nme, serebrovasküler hastal›k, depresyon,
lez-yon, lokalizasyon
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18:92-98
ABSTRACT:
The relationship between depression and lesion localization in first-time stroke patients
Objective: There is a need for more systematical and wide-spread
studies because of the methodological problems in scientific studies discussing the relationship between depression and localization.
Method: Forty patients with first-time stroke were examined
prospectively during 6 month study period. The diagnosis of depression was made by using SCID P interviews and the patients were followed by using Hamilton Rating Scale for Depression Scale by a psychiatrist. The findings from the brain imaging were evaluated and classified as lesions located in anterior, posterior or medial part of either left or right hemisphere by using a standard method. The differences of lesions between the patients who developed the depression and the patients without depression were evaluated during follow-up period.
Results: The study population consisted of 40 patients; 13 women
(32.5%) and 27 men (67.5%). The relationship between depression and lesion localization whether right or left hemisphere was not significant, but the relationship between depression and anteriorly located lesions was statistically significant.
Conclusion: Although previous structural imaging studies,
neuropsychological examinations, and functional studies reported a relationship between development of depression and locations of lesions usually on the left anterior part of the brain, our results showed a significant relationship between depression and anterior lesions in the first-time stroke patients.
Key words: Stroke, cerebrovascular disease, depression, lesion,
localization
ler aras›nda farkl›l›k olmad›¤›n› ortaya koymakla birlik-te, Monkul ve arkadafllar› özellikle prefrontal kortikal atrofi ile depresyon iliflkisini vurgulamaktad›rlar (7). ‹n-me sonras› depresyonun motor yeti kayb›na ikincil ge-lifliminden çok, inmeye ba¤l› beyinde geliflen duygu-durum bozuklu¤una ait olabilece¤i ve inme-lokalizas-yon iliflkisi içinde de¤erlendirilebilece¤i önceki y›llarda de¤iflik çal›flmalarda bildirilmifltir (2). Daha önce yap›l-m›fl lokalizasyon ve depresyon aras›ndaki iliflkiyi orta-ya ç›karmay› amaçlaorta-yan çal›flmalar›n de¤erlendirildi¤i yay›nlarda çal›flmalar›n metodolojileri, depresyon ve fonksiyonel iyileflmeyi de¤erlendirmede kullan›lan öl-çekler ve ölçüm zamanlar›ndaki farkl›l›klar ile ilgili ola-rak problemler ortaya konmufl, daha sistemli ve genifl çapl› çal›flmalara ihtiyaç duyuldu¤u sonucu ortaya ç›k-m›flt›r (7,8).
Bu çal›flmada ilk defa inme geçiren ve lezyonla ilin-tili olarak ilk alt› ayl›k süreçte depresyon geliflen has-talarda inme lezyonlar› ile depresyon geliflimi aras›n-daki iliflkinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
YÖNTEM
Bu çal›flmada 1 Aral›k 2001- 31 Haziran 2003 y›llar› aras›nda Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Has-tanesi Nöroloji Klini¤i’nde yatarak tetkik ve tedavisi düzenlenen, daha önce hiç inme öyküsü olmayan ve çal›flmaya al›nma kriterlerini karfl›layan hastalar pros-pektif olarak de¤erlendirildi. Çal›flmaya al›nmada afla¤›-daki ölçütler kullan›ld›; 1) 45 yafl üzeri olmak, 2) ‹lk de-fa inme geçiriyor olmak, 3) ‹nme öncesinde psikiyatrik hastal›k ve madde kullan›m› öyküsü olmamas›, 4) ‹leti-flimi bozacak derecede afazi veya dizartrinin olmama-s›, 5) Subaraknoid kanama, epidural ve subdural hema-tom olmamas›, 6) ‹nme nedeni olabilecek di¤er neden-lerden travma, tümör, ilaç kullan›m›n›n olmamas›, 7) Görüntüleme yöntemlerinden (Manyetik Rezonansl› Görüntüleme veya Tomografi) birinde lezyonun göste-rilmifl olmas›. Bu ölçütlere uymayan ve ilk 15 gün için-de için-depresyon semptomlar› ortaya ç›kan olgular çal›fl-maya al›nmad›.
Psikiyatrik de¤erlendirme
Tüm hastalarda depresyon varl›¤› Amerikan Psiki-yatri Birli¤i’nin tan› s›n›fland›rma elkitab› olan DSM-IV (9) tan› ölçütleri kullan›larak yap›lan psikiyatrik
görüfl-me ile de¤erlendirildi. Takip sürecinde depresyonun fliddetini ölçmede Hamilton Depresyon Ölçe¤i (10) kul-lan›ld›. Yukarda bahsedilen tüm psikiyatrik testler has-talara gelifllerinde ve daha sonraki 1. 3. ve 6. aylarda uyguland› ve bilgiler kaydedildi. Hastan›n duygu duru-munu ve depresyonunu ölçen ve bahsedilen tarihlerde kay›tlanm›fl bilgiler bir psikiyatrist taraf›ndan de¤erlen-dirildi.
Demografik veriler
Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, ö¤renim düzeyi, ailesi ile birlikte veya yaln›z yaflama, hastalar›n sürekli kullan-d›klar› ilaçlar ve daha öncesinden uzman hekim tara-f›ndan konulan tan›lar› dikkate al›narak flu andaki kro-nik hastal›k (Hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, di-yabet ve di¤er hastal›klar) öyküleri kay›t edildi.
Nörolojik De¤erlendirme
Tüm hastalar›n nörolojik muayeneleri ilk geliflte ya-p›ld› ve 1, 3 ve 6. ay kontrollerinde tekrarland›. Fonksi-yonel iyileflmelerini de¤erlendirmede ‹skandinavya ‹n-me Ölçe¤i kullan›ld› (11). Bu ölçek ile fluur, oryantas-yon, göz hareketleri, konuflma, yüz simetrisi, yürüyüfl ve yaln›zca felçli tarafta olmak üzere kol, bacak ve ele ait güç de¤erlendirilir. Bu ölçekle elde edilecek en yük-sek skor 58’dir. Düflük de¤erler olumsuz sonucu ve kö-tü prognozu gösterir.
Radyolojik De¤erlendirme
Tüm hastalara ilk gelifl ve takiplerinde Bilgisayarl› Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonansl› Görüntüleme (MRG) yöntemlerinden biri uyguland›. Lezyonlar iske-mik ve hemorajik olmak üzere iki ana grupta topland›. Lezyonun yeri belirlenirken lezyonun ön ucunun fron-tal pole uzakl›¤›n›n fronfron-tal ve oksipifron-tal en uç nokfron-talar› aras› mesafeye oran›na göre hesapland› ve milimetrik ölçümler yap›ld› (12). Lezyonun ön ucunun frontal uca uzakl›¤›n›n frontal ve oksipital aras› mesafeye oran›na AP oran› denildi ve bu oran›n %60’dan büyük oldu¤u durumda lezyon arka bölge lezyonu olarak de¤erlendi-rildi. Bu oran›n %40’dan küçük oldu¤u ve lezyonun ar-ka ucunun ön bölgeye mesafesinin frontal ve oksipital aras› mesafeye oran›n›n %60’dan küçük oldu¤u du-rumlarda lezyon ön bölge lezyonu olarak de¤erlendiril-di (Resim 1). Lezyon ön ucunun frontal pole mesafesi-nin %40’dan küçük oldu¤u ve lezyonun arka ucunun
ön bölgeye mesafesinin frontal ve oksipital aras› me-safeye oran›n›n %60’dan büyük oldu¤u durumlarda genifl lezyon olarak de¤erlendirilmifltir (Resim 2). Lez-yon ön ucunun frontal pole mesafesinin %40’dan kü-çük oldu¤u ve lezyonun arka ucunun ön bölgeye me-safesinin frontal ve oksipital aras› mesafeye oran›n›n %60’dan küçük oldu¤u durumlarda orta bölge lezyonu olarak de¤erlendirilmifltir.
Çal›flmaya al›nma kriterlerini karfl›layan 46 hastan›n 39’u beyin BT ve 7’si beyin MRG incelemesi ile de¤er-lendirildi. Hemorajik enfarkt saptanan olgular ilk gün çekilen BT bulgular› ile de¤erlendirilirken, iskemik en-farkt olgular›na ait beyin BT de¤erlendirmeleri en az bir haftal›k süreç sonras›nda çekilmifl beyin BT veya MRG ile elde edilen görüntüler üzerinden yap›ld›. Ayn› nöro-loji uzmanl›k ö¤rencisi taraf›ndan (CB) ayn› klinikte gö-revli nöroloji uzman› (AK) gözetiminde yukar›da
bahse-dilen ve standart bir yöntem kullan›larak lezyonlar›n lokalizasyonu saptand›.
‹statistik de¤erlendirme
Veriler SPSS 11.5 bilgisayar paket program›nda elektronik ortama geçirilerek analiz edildi. Çal›flmaya kat›lan 46 hastadan ikisi öldü¤ü ve dördü takip süreci-ni tamamlayamad›¤› için çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Kriterle-re uyan ve çal›flmay› tamamlayan 40 hasta de¤erlen-dirildi. Analizlerde s›kl›k da¤›l›m› de¤erlende¤erlen-dirildi. Ölçüm-sel de¤iflkenler (yafl, depresyon ölçe¤inden elde edilen puanlar) t-testi, kategorize de¤iflkenler ise (cinsiyet, in-me tipi, özgeçmifl, ailede depresyon öyküsü, e¤itim düzeyi, lezyon lokalizasyonu) ki-kare testi ile karfl›lafl-t›r›ld›. Lezyon yerleflimi ve depresyon ölçe¤i puanlar› aras›ndaki iliflki tek yönlü-ANOVA ile de¤erlendirildi.
BULGULAR
Sosyodemografik veriler, inme tipi ve depresyon geliflimi
Çal›flma bafllang›c›nda depresyon geliflen ve gelifl-meyen her iki grubun fonksiyonel kay›plar› benzerdi (p>0.05). Hastalar›n 13’ü kad›n (%32.5), 27’si erkekti (%67.5). Tüm hastalar›n yafl ortalamas› 63,9±9.2 y›l ve yafl aral›¤› 45-82 y›l idi. Hastalara ait tan›mlayc› sosyo-demografik ve klinik veriler Tablo 1’de özetlenmifltir. Depresyon geliflen olgular (61.0±9,7) ve depresyon ge-liflmeyen olgular (64.8±8.9) aras›nda yafl ortalamalar› aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k yoktu (t:-1.14, p>0.05). Hastalar›n büyük ço¤unlu¤unun e¤itim düzeyi düflüktü. Çal›flmaya al›nan 13 kad›n hastan›n 6’s›nda (%46), 27 er-kek hastan›n 4’ünde (%14) depresyon tespit edildi. Dep-resyon ve cinsiyet aras›nda kad›nlar lehine istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmufl olup bu farkl›l›¤›n ön ya da arka sistem tutulumunu etkilemedi¤i saptanm›flt›r. Ayr›ca cinsiyet ile lokalizasyon aras›nda ve kronik hastal›klar ile depresyon aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo 1).
‹skemik inmeli hastalar›n 8’inde (%26.6) ve hemora-jik inmeli hastalar›n 2’sinde (%20) depresyon tespit edildi. Her iki grubun depresyon oranlar› aras›nda an-laml› bir fark yoktu (Tablo.1). Psikiyatrik de¤erlendirme sonras› depresyon tespit edilen hastalar tan› konuldu-¤u andan itibaren bir antidepresan ilaç alm›fllard›. Bu hastalara ait Hamilton depresyon ölçe¤i puanlar› ve
di-Resim 1: Ön Bölge Lezyonu
¤er olgulara ait puanlar 6 ayl›k takip sürecinde de¤er-lendirilmifl ve Tablo 2’de gösterilmifltir. Bu takipte anti-depresanlar›n fonksiyonel iyileflmeye olan katk›lar› baflka bir makalede tart›fl›lacakt›r.
Lezyon lokalizasyon ve depresyon geliflimi iliflkisi Çal›flmam›z›n as›l hedefi olan lezyon lokalizasyonu ve depresyon geliflimi aras›ndaki iliflki de¤erlendirildi-¤inde, depresyon tespit edilen 10 hastan›n 5’inde sol, 5’inde sa¤ hemisferde lezyon mevcuttu. Lezyonun sa¤ veya sol hemisferde yerleflimi ile depresyon geliflimi aras›nda bir iliflki bulunamad›. Lezyonlar› sa¤ ve sol yerleflimli ön, orta, arka ve genifl lezyonlar olarak
grup-lara ay›rarak de¤erlendirdi¤imizde ön ya da orta bölge-de yerleflmifl lezyonu olan hastalarda bölge-depresyon gelifl-tirme oran› ile di¤er bölge tutulumlar› olan hastalarda-ki depresyon gelifltirme oran› aras›nda anlaml› fark ol-mad›¤› tespit edildi (Tablo 3). Tablo 4’te görüldü¤ü gibi üçüncü hafta de¤erlendirmelerinde Hamilton depres-yon puanlar› ile lezdepres-yonun ön, orta ya da arka yerleflim-li olmas› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iyerleflim-liflki (Tek yönlü-ANOVA testi) saptan›rken di¤er takip de¤er-lendirmelerinde depresyon puanlar› ile lezyon yerlefli-mi aras›nda iliflki bulunmad›. Ayr›ca lezyon lokalizasyo-nu ile fonksiyonel kay›plar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanmad›.
Tan›mlay›c› De¤iflken Depresyon Depresyon ‹statistiksel analiz*
Geliflen Olgular (n=10) Geliflmeyen Olgular (n=30)
n (%) n (%) X2 p Cinsiyet Erkek 4 (40) 23 (76.6) 4.59 0.03 Kad›n 6 (60) 7 (23.4) ‹nme tipi ‹skemik inme 8 (80) 22 (73.3) 0.18 0.67 ‹ntraserebral kanama 2 (20) 8 (26.7)
Özgeçmifl (‹nme risk faktörü öyküsü)
Hipertansiyon 9 (90) 27 (90) 9.46 0.31
Diabetes Mellitus 2 (20) 5 (16.6)
Kronik kalp hastal›¤› 2 (20) 7 (23.3)
Sigara ve di¤erleri 2 (20) 3 (10)
Yok 1 (10)
-Ailede depresyon öyküsü
Var 1 (10) 2 (6.6) 0.12 0.73 Yok 9 (90) 28 (93.4) E¤itim Düzeyi ‹lkö¤retim 7 (70) 17 (56.7) 5.03 0.28 Lise - 2 (6.6) Okuryazar de¤il 3 (30) 11 (36.7) *:Ki-kare testi,
Tablo 1: Çal›flma grubumuzdaki olgulara ait sosyodemografik ve klinik tan›mlay›c› de¤iflkenlerin karfl›laflt›r›lmas›.
Ölçülen de¤iflken Depresyon Depresyon ‹statistiksel analiz**
Geliflen Olgular (n=10) Geliflmeyen Olgular (n=30)
HDS puanlar›* Ort±SS Ort±SS t p
Gelifl 2.90±3.38 1.67±2.59 1.21 0.24
1. ay 9.70±5.16 2.63±3.13 5.21 0.00
3. ay 10.11±6.64 2.73±2.15 5.35 0.00
6. ay 4.44±2.74 2.67±2.51 1.83 0.08
Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma, *HDS: Hamilton Depresyon Ölçe¤i, **:Student t testi.
TARTIfiMA
Depresyon yayg›n bir psikiyatrik rahats›zl›k olup bir çok sistemik hastal›k ve nedene ba¤l› olarak geliflebi-lece¤i gibi kendili¤inden de ortaya ç›kabilir. Depresyon inme sonras› dönemde hastalar›n %20-50’inde görül-mektedir (1-3). Hastalar›m›zda da bu oran %25 olarak bulundu ve bu oran di¤er yay›nlarla uyumlu idi. ‹lk 2 y›lda depresyon gelifltirme riski yüksekse de en s›k in-me sonras› ilk üç ayl›k dönemde görülür (2). ‹nin-meden 1 y›l sonraki süreçte ortaya ç›kan depresyonun lezyon lokalizasyonundan daha çok efllik eden biliflsel ve dik-kat problemleri ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir (1,13-15). Bu nedenle çal›flmam›zda ilk 6 ayl›k süreçte takip edilen olgularda lezyon ve lokalizasyon iliflkisi araflt›r›ld›. Hastalar›m›z›n 8’inde ilk 1 ay içindeki kon-trolde ve 2’sinde 3 ay içindeki konkon-trolde depresyon
tespit edildi. Alt›nc› ay de¤erlendirmesinde yeni tespit edilmifl depresyonlu hasta yoktu. Lezyon lokalizasyo-nu ile yaln›zca 1. ay de¤erlendirmeleri sonras›nda elde edilen Hamilton depresyon ölçe¤i puanlar› aras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› bir sonuç elde edilmiflti. Tüm bu sonuçlar depresyonun ilk aylarda daha s›k görüldü-¤ünü bildiren çal›flmalar› desteklemekteydi (10-12). Bu-na ra¤men 6 ayl›k dönemden sonra hastalar takip edil-medi¤i için bu dönem sonras› geliflebilecek depresyon hakk›nda yeterli bilgiye sahip olunamad›. Daha önce rapor edilen yay›nlara benzer biçimde, kad›n olgular›-m›zda depresyon oran›n›n erkeklere oranla anlaml› de-recede daha fazla oldu¤u tespit edildi (15,16). Bu iliflki ön ya da arka sistem tutulumundan ba¤›ms›zd›.
Çok say›da lezyon çal›flmalar›, nöropsikolojik de¤er-lendirmeler, fonksiyonel çal›flmalar ve görüntüleme çal›flmalar› depresyonla frontotalamostriatal döngü
Lezyon lokalizasyonu Depresyon Depresyon ‹statistiksel Analiz*
Geliflen Olgu Say›s› (n=10) Geliflmeyen Olgu Say›s› (n=30)
n (%) n (%) X2
p
Sa¤ ya da sol hemisfer
Sa¤ 5 (50) 15 (%50) 0.00 1.00 Sol 5 (50) 15 (%50) Ön ya da arka yerleflimli Ön 5 (50) 3 (10) Orta 4 (40) 20 (66.7) 5.85 0.04 Arka 1 (10) 7 (23.3) Lezyonun yerleflimi Sa¤ ön 2 (20) 1 (3.3) Sa¤ orta 3 (30) 9 (30) Sa¤ arka - 4 (13.3) Sol ön 3 (30) 1 (3.3) 11.59 0.07 Sol orta 1 (30) 10 (33.3) Sol arka 1 (30) 3 (9.9) Sa¤ genifl - 2 (6.6) *Ki-kare testi
Tablo 3: Çal›flma grubunu oluflturan olgularda depresyon geliflimi ve lezyon lokalizasyonu aras›ndaki iliflki.
Ölçülen de¤iflken Ön bölge lezyonu Orta bölge lezyonu Arka bölge lezyonu ‹statistiksel analiz**
HDS puanlar›* Ort±SS Ort±SS Ort±SS F p
Gelifl 1.78±3.52 2.09±2.89 1.88±1.89 0.04 0.96
1. ay 8.00±7.14 3.30±3.62 3.50±2.72 3.7 0.03
3. ay 7.33±6.94 3.86±3.99 2.75±2.32 2.5 0.09
6. ay 3.78±3.03 3.00±2.98 3.08±2.64 0.4 0.67
Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma, *HDS: Hamilton Depresyon Ölçe¤i, **One-way ANOVA
fonksiyon bozukluklar› aras›nda bir iliflkiyi ispatlayacak veriler sunmaktad›r (16-20). Yap›sal görüntüleme çal›fl-malar› sol frontal ve bazal ganglion yap›lar›n›n depres-yonla muhtemel iliflkisini ortaya koyarken, nöropsiko-lojik de¤erlendirme as›l fonksiyon bozuklu¤unun dor-solateral prefrontal kortekse lokalize oldu¤unu öngör-mektedir (21,22). Depresyon ile sol frontal ve sa¤ arka lezyonlar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki gösterilmesine karfl›n; lokalizasyon ve depresyon aras› iliflkiyi inceleyen meta analizlerde depresyon geliflme-si ile taraf fark› aras›nda iliflki olmad›¤›n› öne süren pek çok çal›flma da mevcuttur (1,2,23-25). Fonksiyonel gö-rüntüleme çal›flmalar› ise dorsolateral prefrontal korti-kal anormalliklere ilave olarak anterior singulat girus problemlerine iflaret etmektedir (26-28). Biz bu çal›fl-mada daha önceki yap›lm›fl çal›flmalar› destekler bi-çimde inme tipi ile depresyon aras›nda bir iliflki bulma-d›k (29,30). Depresyon ve sa¤ ya da sol hemisfer etki-lenimi aras›nda da depresyon geliflmesi bak›m›ndan farkl›l›k bulunmad›. Üstelik sa¤ arka lezyonu olan ve depresyon geliflen hiçbir olgumuz olmad›.
Çal›flmam›zda, lezyon yeri lezyonun frontal uca uzakl›¤›n›n frontal ve oksipital uçlar aras› mesafeye oran›na göre belirlendi. Bu metodu kullanarak depres-yon ve lokalizasdepres-yon aras› iliflkiyi araflt›ran önemli çal›fl-malar mevcuttur (12,31,32). Bu metotla lezyonlar ön, orta, arka, genifl olmak üzere dört gruba ayr›lmakta ve böylece lezyonla depresyon aras› iliflki daha basit ola-rak de¤erlendirilebilmektedir. Depresyon ve lokalizas-yon aras›nda yap›lan çal›flmalar tam aç›kl›k kazanma-m›fl olsa da daha önceki baz› literatür verilerine benzer biçimde çal›flmam›zda ön bölge tutulumu olan
hasta-larda depresyonun istatistiksel olarak anlaml›l›k ifade eder derecede daha s›k oldu¤unu tespit ettik. Tab-lo.3’te görüldü¤ü gibi özellikle ilk üç hafta sonras›nda-ki de¤erlendirmede ön bölge lezyonu olan olgularda Hamilton depresyon ölçe¤i puanlar›n›n çok yüksek ol-mas› da önemli bir bulgu olarak dikkati çekmekteydi. Ayn› süreçte orta bölge lezyonlar› olan olgularda daha düflük puanlar›n elde edilmesinin orta bölge lezyonu olan çok say›da depresyon geliflmeyen hastalarla ilgili oldu¤u görüldü.
Sol hemisfer lezyonlar›na afazilerin efllik etmesi ne-deniyle sol hemisfer patolojisi olan olgular›n çal›flma d›fl› b›rak›lmas›, önceki raporlara benzer biçimde çal›fl-mam›za ait önemli bir k›s›tl›l›k olarak söylenebilir. Sol hemisfer lezyonlu olgularda dikkatte ve biliflsel fonksi-yonlarda erken süreçte ortaya ç›kan bozulman›n dep-resyon oluflumu üzerine etkilerinin de¤erlendirileme-mesi, çal›flmam›za ait di¤er bir k›s›tl›l›k olarak öne sü-rülebilir. Bu olgular de¤erlendirilebilse belki de yukar›-da bahsi geçen yap›sal görüntüleme çal›flmalar›na benzer biçimde sol hemisfer olgular›nda depresyon daha yüksek oranlarda saptanabilirdi.
Sonuç olarak, önceki raporlara benzer biçimde ça-l›flmam›zda lezyonun sa¤ veya sol hemisfer yerlefli-minden ziyade ön ya da orta bölgede yerleflimi ve er-ken dönemde ortaya ç›kan depresyon aras›nda bir ilifl-ki tespit edildi. Çal›flmam›zda ilk defa inme geçiren ol-gular de¤erlendirilmifl ve çal›flmaya al›nma kriterlerinin çoklu¤u nedeniyle yeterli say›da hasta say›s›na ulafl›la-mam›flt›r. Bu nedenle inme olgular›nda depresyon ge-liflimi ile lokalizasyon aras› iliflkinin araflt›r›ld›¤› genifl çapl› çal›flmalara ihtiyaç oldu¤una inanmaktay›z.
Kaynaklar:
1. Aström M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A three-year longitudinal study. Stroke 1993;24:976-982
2. Robinson RG, Starkstein SE. Current research in affective disorders following stroke. J Neuropsych Clin Neurosciences 1990;2:1-14
3. Andersen G,Vestergaard K, Riis JO, Lauritzen L. Incidance of post-stroke depression during the first year in a large unselected post-stroke popylation determined using a valid standadized rating scale Acta Psychiatr Scand 1994;90:190-195
4. Anderson G, Vestegaard K, Ingenmann-Nielsen M, Lauritzen L. Risk factors for post-stroke depression. Acta Psychiatr Scand 1995;92:193-198
5. Dam H. Depression in stroke patients 7 years following stroke. Acta Psychiatr Scand 2001;103:287-293
6. Burvill PW, Johnon GA, Chakera TMH, Stewart- Wynne EG, Andersen CS, Janrozik KD. The place of site of lesion in etiology of post-stroke depression. Cerebrovasc Dis 1996;6:208-215
7. Monkul ES, Malhi GS, Soares JC. Mood disorders - review of structural MRI studies.Acta Neuropsychiatrica 2003;15:368-380
8. Sanjit K, Bhogal BA, Teasell R, Foley N, Speechley M. Lesion location and poststroke depression systematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke 2004;35:794-802
9. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition), Text revision. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000
10. Akdemir A, Örsel S, Da¤ I. Reliability and Validity of The Turkish Version of The Structured Interview Guide For Hamilton Depression Rating Scale Seasonal Affective Disorder. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996;4:251-259
11. Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke: background and study protocol. Stroke 1985;16:885-890
12. Singh A, Black SE, Herrmann N, Leibovitch FS, Ebert PL, Lawrence J, Szalai JP. Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression. The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 2000;31:637-644
13. Beekman AT, Penninx BW, Deeg DJ, Ormel J, Smit JH, Braam AW, van Tilburg W. Depression in survivor of stroke: a community-based study of prevalence, risk factors and consequences. Soc Psychiatry Psych Epidemiol 1998;33:463-470
14. House A, Dennis MM, Ogridge LW, Arlow C, Hawton K, Jones L. Mood disorders in the year after first stroke. Br J Psychiatry 1991;158:83-92
15. Andersen GV, Estergaard KR, Lauritzen L. Incidence of poststroke depression during the first year in a large unselected stroke population determined using a valid standardized rating scale. Acta Psychiatr Scand 1994;90:190-195
16. Paradiso S, Robinson RG. Gender differences in poststroke depression. J Neuropsyc Clin Neurosci 1998;10:41-47
17. Gainotti G, Azzoni A, Marra C. Frequency, phenomenology and anatomical-clinical correlates of major depression post-stroke depression. Br J Psychiatry 1999;175:163-167
18. Rogers MA, Bradshaw JL, Pantelis C, Phillips JG. Frontostriatal deficits in unipolar major depression. Brain Research Bull 1998;47:297-310
19. Elliott R, Sahakian BJ, McKay AP, Herrod JJ, Robbins TW, Paykel AS. Neuropsychological impairments in unipolar depression: The influence of perceived failure on subsequent performance. Psychol Med 1996;26:975-989
20. Alexander GE, Crutcher M, De Long MR. Basal ganglia-thalamocortical circuits: Parallel substrates for motor, oculomotor, ‘frontal’ and ‘limbic’ functions. Prog Brain Res 1990;85:119-140
21. Ferreira CT, Verin M, Pillon P, Dubois B, Agid Y. Spatio-temporal working memory and frontal lesions in man. Cortex 1998;34:83-98
22. Freedman M. Frontal and parietal lobe dysfunction in depression: Delayed alternation and tactile learning deficits. Neuropsychologia 1994;32:1015-1025
23. George MS, Ketter TA, Post RM. Related Articles, SPECT and PET imaging in mood disorders. J Clin Psychiatry 1993;54:6-13
24. Videbech P. Related Articles, PET measurements of brain glucose metabolism and blood flow in major depressive disorder: a critical review. Acta Psychiatr Scand 2000;101:11-20
25. House A, Dennis M, Warlow C, Hawton K, Molyneux A. Mood disorders after stroke and their relation to lesion location. Brain 1990;113: 1113-1129
26. Drevets WC, Price JL, Simpson JR, Todd RD, Reich T, Vannier M, Raichle ME. Subgenual prefrontal cortex abnormalities in mood disorders. Nature 1997;386:824-827
27. Elliott R, Baker SC, Rogers RD, O'Leary DA, Paykel ES, Frith CD, Dolan RJ, Sahakian BJ. Prefrontal dysfunction in depressed patients performing a complex planning task: A study using positron emission tomography. Psychol Med 1997;27: 931-942
28. George MS, Ketter TA, Parekh PI, Rosinsky N, Ring HA, Pazzaglia PJ, Marangell LB, Callahan AM, Post RM. Blunted left cingulate activation in mood disorder subjects during a response interference task. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:55-63
29. Carod-Artal FJ, Gonzalez-Gutierrez JL, Egido-Herrero JA, Varela de Seijas E. Post stroke depression: predictive factors at one year follow up. Rev Neurol 2002;35:101-106
30. Shimoda K, Robinson RG. The relationship between poststroke depression and lesion location in long-term follow-up. Biological Psychiatry 1999; 45:187-192
31. Spencer KA, Tompkins CA, Schulz R. Assessment of depression in patients with brain pathology: the case of stroke. Psychol Bull 1997;122:132-152
32. Robinson RG, Szetela B. Mood change following left hemispheric brain injury. Ann Neurol 1981;9:447-453
