T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
KORONER ARTER HASTALIĞI İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ, İSTİRAHAT EKG, EFORLU EKG VE
EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI İLE MİYOKARD
İSKEMİSİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN Tc-99m MIBI
EKG-GATED MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ İLE
ARAŞTIRILMASI
Dr. ÖZLEM ÇETİNKAYA TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
KORONER ARTER HASTALIĞI İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ, İSTİRAHAT EKG, EFORLU EKG VE
EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI İLE MİYOKARD
İSKEMİSİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN Tc-99m MIBI
EKG-GATED MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ İLE
ARAŞTIRILMASI
Dr. ÖZLEM ÇETİNKAYA TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Yrd.Doç.Dr. ZEKİ DOSTBİL
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi, tecrübe ve hoşgörüsünü benden esirgemeyen hocam, Nükleer Tıp Anabilim Dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Halil KAYA'ya teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimimde her konuda desteğini gördüğüm, tezimin hazırlanmasında her aşamada bana yardımcı olan tez danışmanım Sayın Yrd. Doç. Dr. Zeki DOSTBİL’e teşekkürlerimi sunarım.
Dört yıl boyunca her zaman bilgisi ve hoşgörüsüyle bana yol gösteren hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Ayten GEZİCİ’ye teşekkürlerimi sunarım.
Rotasyonlarımda bilgilerinden yararlandığım tüm hocalarım ve asistan arkadaşlarıma şükranlarımı sunarım.
Dört yıl boyunca birlikte çalıştığım ve çok güzel zamanlar geçirdiğim, tanıdığım için şanslı olduğumu düşündüğüm sevgili asistan arkadaşlarım ve kliniğimiz çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım.
Yaşamımın her anında sevgileri ve destekleriyle beni yetiştiren sevgili annem ve babama ve yanımda olan eşime teşekkürü bir borç bilirim.
ÖZET
Koroner arter hastalığı (KAH) tüm dünyada erişkin nüfusta en sık karşılaşılan mortalite ve morbidite nedenleri arasındadır. Eforlu ve istirahat elektrokardiyografi (EKG), miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS), ekokardiyografi (EKO) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) KAH’ın tanı ve takibinde günümüzde yaygın olarak kullanılan invaziv olmayan tekniklerdir. MPS, verdiği fizyolojik bilgiler nedeniyle günümüzde KAH’nın değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir yere sahiptir. Bu çalışmada; KAH veya şüphesi bulunan hastalarda istirahat EKG, eforlu EKG, EKO bulguları ve KAH için risk faktörlerinin miyokard iskemisiyle olan ilişkisinin EKG-gated miyokard perfüzyon SPECT ile değerlendirilmesi amaçlandı.
Bu çalışma, Ocak 2008-Mayıs 2010 tarihleri arasında Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Ünitesi ve Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalına MPS için gönderilen 558 hastanın geriye dönük olarak dosyalarının incelenmesi ile yapıldı. Tüm hastalara Tc-99m MIBI ile EKG-gated MPS yapılmıştı. Hastaların detaylı anamnez bilgileri, istirahat ve eforlu EKG ve ekokardiyografi sonuçları not edildi.
Çalışmaya alınan toplam 558 hastanın 283’ü kadın (%49,3), 275’i erkek (%50,7) olup yaş ortalaması 52,4±11,2 yıl idi. Erkek cinsiyette kadınlara göre iskemi sıklığı daha fazlaydı. 55 yaş üstü erkek cinsiyette iskemi sıklığı aynı yaş grubundaki kadınlara göre yine daha fazlaydı (p<0,0001). Ayrıca 55 yaş altı ve 55 yaş ve üstü kadınlardaki iskemi sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,495).
İstirahat EKG bulguları ile miyokardda iskemi görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0,05). Günlük yaşamda efor kapasitesi kötü olan, HT, DM, hiperlipidemisi olan, efor testinde sonlandırma sebebi göğüs ağrısı şikayeti olan, efor testinde sınırlayıcı tarzda göğüs ağrısı olan, efor testinde ST depresyonu görülen, eforda T negatifliği olan, efor test sonucu pozitif olan, ekokardiyografide segmenter duvar hareket bozukluğu olan, EKO’da sol ventrikül dilatasyonu olan, EKO’da sol ventrikül EF<%45 olan hastalardaki miyokardiyal iskemi sıklığı, bu bulguları olmayan hastalara göre daha fazlaydı ve arada istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0,05).
Sonuç olarak, çalışma bulgularımız nükleer tıp kliniğinde MPS yapılan hastalarda görüntülerin iskemi açısından doğru yorumlanmasına katkı sağlayabilir.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: Miyokard iskemisi, miyokard perfüzyon sintigrafisi, Tc-99m MIBI, istirahat elektrokardiyografi, eforlu elektrokardiyografi ekokardiyografi, koroner arter hastalığı, risk faktörleri
ABSTRACT
Investigation of the relationships between myocardial ischemia and resting ECG, exercise ECG and ECHO findings, and risk factors for coronary artery disease using Tc-99m MIBI ECG-gated myocardial perfusion scintigraphy
Coronary artery disease (CHD) is the most common cause for mortality and morbidity in adult population all around the world. Resting and exercise electrocardiography (ECG), myocardial perfusion scintigraphy (MPS), echocardiography (ECHO) and magnetic resonance imaging (MRI) are common non-invasive techniques used in diagnosis and follow-up of CHD today. Yielding physiological data, MPS has gained an indispensable place in evaluating CHD. In this study we aimed to evaluate the relationship between myocardial ischemia and resting ECG, exercise ECG, ECHO findings and risk factors for CHD in patients with known or suspected CHD by using ECG–gated myocardial perfusion SPECT.
We performed this study retrospectively (from January 2008 to May 2010) on medical charts of 558 patients who were reffered to Elazığ Training and Research Hospital Nuclear Medicine Unit and to Dicle University Medical Faculty Department of Nuclear Medicine for MPS. In all patients, ECG-gated MPS had been performed. The detailed anamnesis data; resting and exercise ECG and echocardiography findings of the patients were noted.
Of the totally 558 patients who were included in the study, 283 were female (49.3%) and 275 were male (50.7%), and the average age was 52.4±11.2 years. The rate of ischemia was higher in male patients than females. Above the age of 55 years, the rate of ischemia was higher in males than females, too (p<0.0001). Moreover, there was no statistically significant difference between the rate of ischemia observed in women below and above the age of 55 years (p=0.495).
There was no statistically significant relationship between the resting ECG findings and myocardial ischemia (p>0.05). The rate of myocardial ischemia observed in patients who had poor effort capacity during their daily life; who had HT, DM or hyperlipidemia; whose exercise stress testing had been terminated due to a chest pain; who had a limiting chest pain during the exercise stress testing; in whom ST segment depression and a negative T wave were observed during the exercise stress testing; who had a positive exercise stress testing result; who had a
segmenter impaired left ventricular wall motion, left ventricle dilation and left ventricle EF <%45 detected by ECHO were higher than the that of patients who did not bear these findings; and there were statistically significant differences between them (p<0.05).
In conclusion, the findings of the present study may contribute to make exact interpretation of the images in terms of ischemia in patients who underwent myocardial perfusion scintigraphy in nuclear medicine departments.
KEYWORDS: Myocardial ischemia, myocardial perfusion scintigraphy, Tc-99m MIBI, resting electrocardiography, exercise electrocardiography, echocardiography, coronary artery disease, risk factors
İÇİNDEKİLER Sayfalar Önsöz……….i Özet………...ii İngilizce Özet………...iv İçindekiler………vi
Simgeler ve Kısaltmalar Dizini………..vii
Tablo Dizini………...viii Şekiller Dizini………..ix 1. Giriş ve Amaç………...1 2. Genel Bilgiler………2 2.1. Koroner anatomi………...2 2.2. Koroner Fizyoloji………..6
2.3. Koroner Arter Hastalığı………9
2.3.1 Koroner aterosklerozun fizyopatolojisi………...10
2.3.2. Koroner arter hastalığında klinik sendromların fizyopatolojisi………..12
2.3.2.1. Koroner sendromlar ve enflamasyon belirteçleri………12
2.3.2.2. Kararsız angina………...12
2.3.2.3. Kararlı efor anginasında koroner arter patolojisi………13
2.3.3. Koroner arter hastalığı tanısında kullanılan yöntemler………...14
2.3.3.1. Elektrokardiyografi……….14
2.3.3.2. Ekokardiyografi………..14
2.3.3.3. Intravasküler ultrasonografi (IVUS)………...17
2.3.3.4. Çok kesitli spiral bilgisayarlı tomografi (MSBT)………...17
2.3.3.5. Kardiyovasküler manyetik rezonans görüntüleme (MRI)………..17
2.3.3.6. Pozitron emisyon tomografisi (PET)………..18
2.3.3.7. Koroner anjiyografi……….18
2.3.3.8. Miyokard perfüzyon sintigrafisi……….20
3. Gereç ve Yöntem………27
3.1. Öykü alma………...27
3.2. EKG-gated miyokard perfüzyon SPECT görüntüleme………..27
3.3. Efor testi……….28
3.4. Ekokardiyografi………..28
3.5. İstatistik analiz………28
4. Bulgular………..28
4.1. Bulguların istatistiksel analiz sonuçları………..32
5. Tartışma………..39
6. Sonuçlar………..49
SİMGELER ve KISALTMALAR AV : Atriyoventriküler DM : Diabetes Mellitus EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi HL : Hiperlipidemi HT : Hipertansiyon
ICAM : İnterselüler adezyon molekülü IVUS : İntravasküler ultrasonografi KA : Koroner anjiyografi
KAH : Koroner arter hastalığı LCA : Sol ana koroner arter LAD : Sol inen koroner arter LCx : Sol sirkumfleks arter
MPS : Miyokard perfüzyon sintigrafisi
MRA : Koroner manyetik rezonans anjiyografi MRG : Manyetik rezonans görüntüleme
MSBT : Çok kesitli spiral bilgisayarlı tomografi PDA : Posterior desendan arter
PET : Pozitron emisyon tomografisi RCA : Sağ koroner arter
SPECT : Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi SSS : Summed stres score
TABLO DİZİNİ
Sayfalar Tablo 1. Koroner arterlerin ana dalları……….5 Tablo 2. Koroner arterlerin kalpte beslediği alanlar………5 Tablo 3. KAH’da risk faktörleri ve koruyucu faktörler……….10 Tablo 4. Egzersiz testinin endikasyonları ve kontrendike olduğu durumlar………..15 Tablo 5. Ekokardiyografi ile belirlenebilen sol ventriküle ait parametreler……… 16 Tablo 6. Demografik veriler, başvuru esnasındaki şikayetler, miyokardda iskemi görülme oranları ve istatistiksel karşılaştırma sonuçları………..33 Tablo 7. İstirahat EKG bulguları ile miyokardda iskemi görülme oranları ve
istatistiksel karşılaştırma sonuçları………..34 Tablo 8. Efor testindeki bulgular, miyokardda iskemi görülme oranları ve
istatistiksel karşılaştırma sonuçları………..36 Tablo 9. Ekokardiyografi bulguları ile miyokardda iskemi görülme oranları ve istatistiksel karşılaştırma sonuçları………..37 Tablo 10. Hastalardaki KAH açısından risk faktörleri, miyokardda iskemi görülme oranları ve istatistiksel karşılaştırma sonuçları………..38 Tablo 11. Çalışmamızda miyokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi tespit edilmesi ile ilişkili özellikler………...40 Tablo 12. Çalışmamızda MPS’de iskemi tespit edilmesi ile ilişkili olmayan
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfalar
Şekil 1. Kalbin anatomisi………3
Şekil 2. Koroner arter anatomisi……….4
Şekil 3. İstirahat EKG’si normal ve anormal olanlar………29
Şekil 4. İstirahat EKG’sinde görülen anormal bulguların dağılımı………...29
Şekil 5. Eforlu EKG test sonuçlarının dağılımı……….30
Şekil 6. Eforlu EKG bulguları………...30
Şekil 7. EKO’da tespit edilen patolojik bulguların dağılımı………..31
Şekil 8. Koroner arter hastalığı risk faktörlerinin dağılımı………31
Şekil 9. Göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran 44 yaşında erkek hastanın miyokard perfüzyon SPECT görüntüleri………..32
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Koroner arter hastalığı (KAH) erişkin nüfusta tüm dünyada en sık karşılaşılan mortalite ve morbidite nedenleri arasındadır (1). KAH’nda erken tanı ve tedavinin önemi klinisyenleri, duyarlılık ve özgüllüğü yüksek, invaziv olmayan tanısal testleri kullanmaya yöneltmektedir. Fonksiyonel bilginin yanı sıra nicel bilgileri de verebilmesi ve mevcut patolojileri daha, morfolojik bozukluklar oluşmadan önce gösterebilmesi radyonüklit yöntemlerin en önemli üstünlükleri olarak kabul edilmektedir. Eforlu EKG, miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS), ekokardiyografi (EKO) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) KAH’ın tanı ve takibinde günümüzde yaygın olarak kullanılan non-invaziv tekniklerdir (2-5). Bu yöntemlerin her birinin KAH tanısında yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçları vardır. Koroner anjiyografi (KA) ise koroner arterlerin görsel olarak değerlendirildiği invaziv bir tekniktir. Bu teknikte koroner arterlerdeki daralmalar anatomik olarak değerlendirilirken bu darlıkların fizyolojik önemleri hakkında bilgi elde edilememektedir (6). Ayrıca, KA koroner arterlerdeki aterosklerozu erken dönemde tespit etmede yetersiz kalabilir (7,8). Bu açıdan MPS, verdiği fizyolojik bilgiler nedeniyle KAH’ın değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir yere sahiptir (5,9,10).
Bu çalışmada, koroner arter hastalığı veya şüphesi bulunan hastalarda istirahat EKG, eforlu EKG ve EKO bulguları ile KAH için risk faktörlerinin miyokard iskemisiyle olan ilişkisinin MPS ile değerlendirilmesi amaçlandı.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Koroner Anatomi
Kalp; ortalama ağırlığı kadınlarda 275±75 gr, erkeklerde 325±75 gr olan, orta mediastende yerleşmiş koni şeklinde bir organdır. Anterior (sternokostal), inferior (diafragmatik) ve posterior (bazal) olmak üzere 3 yüzü bulunmaktadır. Kalp; inferiorda diafragma, anteriorda sternum, kıkırdak, kostalar ve kısmen akciğerler ve posteriorda özefagus ve her iki akciğer ile komşudur. Kalbin akciğer hilusları arasında kalan posterior yüzünde başlıca sol atrium olmak üzere atriumlar ve sol ventrikül bulunur. Kalbin ön yüzü ise sağ atrium ve sağ ventrikülden oluşmaktadır. Sol atrium ve sol ventrikül posteriorda uzanırken kalbin diafragmatik yüzü sol ventrikül başta olmak üzere her iki ventrikül tarafından meydana getirilmiştir.
Kalbin sağ posterosuperior bölümünü oluşturan sağ atrium posteromedial duvarda yer alan interatrial septum ile sol atriumdan ayrılır. İnferior ve superior vena cava ile koroner sinus sağ atriuma açılır. Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında triküspit kapak bulunmaktadır.
Sağ ventrikül üç köşeli bir yapı olup üst yüzünde pulmoner çıkış yolu bulunur. Pulmoner çıkış yolu üzerinde papiller kaslar ve trabecula carnea yerleşmştir. Trabeküller septumdan ventrikül kası içine uzanır ve moderatör bant ismini alan bu yapı ileti sisteminin sağ ventriküle uzanmasını sağlar. Papiller kaslar korda tendinea ile triküspit kapak yapraklarının serbest kenarlarına bağlanır. Kapakçıklara bağlı olan korda tendinealar papiller kasların kasılmasıyla ventrikülün diğer kısımlarından önce gerginleşerek sistol sırasında atriuma kan regürjitasyonunu engeller. Çıkış yolunun apeksinde ise üç yaprakçıklı bir kapak olan pulmoner kapak ile ventrikülden ayrılan pulmoner arter yer alır.
Sol atrium kalbin sol posterosuperior bölümünde bulunur ve anterior duvarının inferiorunda yer alan iki yaprakçıklı olan mitral kapak ile sol ventriküle açılır. Sol atriuma dört pulmoner ven açılmaktadır.
Sol ventrikül kalbin en büyük ve en kalın duvarlı boşluğu olup kalınlığı ortalama 10-14 mm’dir. Sol ventrikülde bulunan papiller kaslar sağ ventriküle göre sayıca az olmakla birlikte daha kalın ve geniştir ve mitral kapağın yaprakçıklarına bağlıdır. Sol ventrikül ve aort arasında triküspit bir kapak olan aort kapağı bulunur. Aort kapakçıklarının hemen üzerinde bulunan valsalva sinüslerinden sağ ve sol
koroner arterler çıkar. Sağ ve sol ventriküller arasında interventriküler septum adı verilen membranöz ve müsküler komponentleri olan bir yapı vardır (11,12).
Şekil 1. Kalp anatomisi (http://kvhs.nbed.nb.ca/gallant/biology/heart.html sitesinden alınmıştır) Koroner arterler, kalbin dış yüzeyi boyunca kendi adlarını taşıyan sulkusların içerisinde seyrederler. Ostiumları, yani aorta ile bağlantı yerleri aortik kapakçıkların hemen üzerindedir. Koroner arterler orta büyüklükteki müsküler arterler olup duvarları üç farklı tabakadan oluşmaktadır. İntima tek katlı endoteliyal hücrelerden oluşan ve en içte yer alan tabakadır. Endoteliyal tabaka yarı geçirgen bir bariyer görevi görür. Media tabakası bağ doku ile çevrelenmiş çok sayıda düz kas hücre tabakasından oluşur ve normal koroner damar yapısının en kalın bölümüdür. Media tabakasında bulunan düz kas hücreleri arteriyel duvar tonusunu sağlar ve normal koroner arterlerdeki lümen genişliği düz kas hücrelerinin kasılmasıyla düzenlenir. En dışta yer alan adventisya tabakası kollajen ve elastik lifler, fibroblastlar ve düz kas hücrelerinden oluşur. Sinir lifleri ve lenfatik kanallar bu tabaka içinde bulunur. İntima ve media tabakaları arasında internal elastik lamina, medya ve adventisya arasında ise eksternal elastik lamina yer alır.
Şekil 2. Koroner arter anatomisi (http://dgholgate.tripod.com/anatomy.html)
Sağ koroner arter (RCA) sağ valsalva sinüsünden çıkarak sağ atrioventriküler oluktan sol ventrikül posterior duvarına doğru seyreder. Atrioventriküler olukta ilerlerken konus arteriozus, sinus nodosus ve marjinalis dallarını verir. Posterior desendan arter (PDA) hangi koroner arterden kaynaklanıyorsa o taraf arter dominant kabul edilir. Toplumun %85’inde PDA sağ koroner arterden kaynaklanmaktadır. PDA, posterior interventriküler septum ve sol ventrikül diafragmatik bölümünü kanlandırır. Sağ koroner arter, PDA ayrıldıktan sonra tek veya multipl posterior ventriküler dallar ile sonlanır. Bu dallar sol ventrikül inferiorunu kanlandırır.
Sol ana koroner arter (LCA), sol valsalva sinüsünden çıktıktan sonra sol inen (LAD) ve sol sirkumfleks (LCx) olmak üzere iki dala ayrılır. LAD anterior interventriküler olukta kalbin apeksine doğru seyreder. Diagonal dallar sol ventrikülün anterolateraline doğru uzanırken septal dallar müsküler septumu deler. LCx atrioventriküler oluktan kalbin sol lateraline doğru uzanır. LCx’ten, obtus marjinalis dalları çıkarak sol ventrikülün lateral ve posterolateral duvarlarına uzanır. Toplumun %15’inde PDA sol koroner arterden kaynaklanmaktadır (Tablo 1)(11,12).
Tablo 1. Koroner arterlerin ana dalları.
LAD Dalları LCx Dalları RCA Dalları
-Birinci Diagonal -Birinci septal perforatör
-Sağ ventriküler (Her zaman bulunmaz) -Diğer septal perforatörler -Diğer diagonallar
-Sinus nod arteri (%40-50) -Sol atrium
-Anterolateral marginal -Distal sirkumfleks
-Posterior interventriküler dal (%10-15)
-Bir veya daha fazla posterolateral marginal
-Konus arteri (%40-50) -Sinus nod arteri (%50-60) -Anterior sağ ventriküler dallar
-Sağ atrium -Sağ marginal -AV Nod dalı
-Posterior interventriküler arter
LAD, Sol inen koroner arter; LCx, Sol sirkumfleks arter; RCA, Sağ koroner arter
Koroner arterler tarafından beslenen miyokard dokusu kişiler arası varyasyon, kollateral oluşumu, konjenital malformasyonlar gibi çeşitli nedenlerle bazı farklılıklar gösterebilir. Bununla birlikte normal bir insandaki dağılım genellikle tablo 2’deki gibidir.
Tablo 2. Koroner arterlerin kalpte beslediği alanlar.
LAD RCA LCx
-Septumun bazal yarısı -Sol anterior duvar -Sol ventrikül apeksi -Sol ventrikül posteroapikali
-Sağ ventrikül anterior, lateral ve posterioru
-Septum apikali (PDA)
-Sol ventrikül posterioru (PDA) -Bazal ventriküler septum (PDA)
-Sol ventrikül lateral duvarı
LAD, Sol inen koroner arter; LCx, Sol sirkumfleks arter; RCA, Sağ koroner arter
Kalbi saran fibröz yapıda bir kese olan perikard iki katmandan oluşur; içteki katman visseral, dıştaki katman ise parietal perikard olarak adlandırılır. Perikard yaprakları arasında kalbin serbest hareketini sağlayan ve sürtünmeyi engelleyen perikart sıvısı (10-30 ml) bulunur (13).
Kalp vagal sinir ile kolinerjik sistemden, servikal ganglionlar aracılığı ile de adrenerjik sistemden innerve olur. Kalp ayrıca otonom sensöriyel innervasyon sistemine de sahiptir. Kalbin ileti sistemi sinus düğümü (Keith flack düğümü), atrioventriküler düğüm (Aschoff tawara düğümü) ve His demetinden oluşur. Sinus
düğümü sağ atriumda Vena Cava Superior’un atriuma açıldığı bölgede lokalizedir ve RCA veya LCx’ten beslenir. Bu nodu oluşturan pacemaker hücreleri spontan depolarizasyon oluşturabilir. Sinus nodu ve atrioventriküler nod arasında üç adet internodal yol bulunur: Bachman James, Wenkebach ve Thorel yolları. Atrioventriküler düğüm de RCA veya LCx’ten beslenir ve iletiyi ventriküllere iletmekle görevlidir.
2.2. Koroner Fizyoloji
Kardiyovasküler sistemin görevi metabolik ihtiyaçları karşılamak üzere dokuların ihtiyacı olan kan sirkülasyonunu sağlamaktır. Sol ventrikül sistemik dolaşıma kan pompaladığı için yüksek basınçlı ve kas kütlesi fazla bir odacıkken sağ ventrikül pulmoner dolaşıma kan pompalar, basıncı düşüktür ve hacmi sol ventrikülün üç katıdır (13,14).
Kalp atım volümü (debi) temel olarak kalp hızı, kontraktilite, ön yük (preload) ve art yük (afterload) olmak üzere dört faktör tarafından kontrol edilir. Ön yük, ventrikül kasılmasından hemen önceki volüm veya yüktür ve ön yük arttıkça atım volümü de artar. Art yük, sistol sırasında ventrikülün önünde sistemik basınca ait yüktür ve arttıkça atım volümü azalır. Kalbin değişik miktarlardaki ön ve art yüke karşı gösterdiği uyum Frank Starling yasası ile açıklanır. Bu yasaya göre kalp fizyolojik koşullarda, kendisine gelen tüm kanı pompalar.
Miyosit adı verilen kalp kası hücreleri kontraktil elemanlar olan miyofibrilleri ihtiva eder. Bu hücreler sarkolemma (hücre zarı) ile çevrilidir. Her bir miyofibril temel kalp kası ünitesi olan sarkomerler tarafından oluşturulur. Sarkomerin yapısında aktin ve miyozin adında iki kas proteini ile troponin ve tropomiyozin adı verilen iki regülatuar protein bulunur. Üç çeşit troponin vardır: Troponin C kalsiyumu bağlar; troponin I ATPaz enzimini inhibe eder ve troponin T aktin, troponin ve tropomyozin etkileşimini sağlar (13).
Miyokardiyal kontraksiyon bir depolarizasyon olayıdır. Kalp kası depolarize olduğunda intrasitoplazmik kalsiyum konsantrasyonu artar, aktin ile miyozin köprüleşir ve sarkomer boyunun kısalması ile kas kasılması gerçekleşir. Miyositler birbirlerinden discus intercalated adı verilen yapılar ile ayrılırlar ve birbirleri ile gap junction adı verilen ve iyonların serbest difüzyonuna izin veren boşluklar aracılığı ile bağlıdırlar. Bu nedenle kalp kası sinsityal bir kas olup bir hücre uyarıldığında
aksiyon potansiyeli tüm hücrelere yayılır. Aksiyon potansiyeli sürecinde 5 faz tanımlanmıştır:
Faz 0: Atrium, ventrikül ve Purkinje liflerinde hızlı sodyum kanallarının açılmasıyla oluşan ve en kısa süren fazdır (Hızlı depolarizasyon).
Faz 1: Hızlı sodyum kanallarının inaktivasyonu ve hücre dışına geçici potasyum akımıdır.
Faz 2: Yavaş kalsiyum kanallarının açılmasıyla oluşan ve en uzun süren fazdır (Plato).
Faz 3: Potasyum kanallarının açılmasına bağlı gelişen geç repolarizasyon fazıdır.
Faz 4: Kalsiyum ve sodyum kanallarının kapanması ve hücre dışına potasyum akımının başlamasıyla hücrenin istirahat fazına dönmesidir.
Kalp atımındaki elektriksel aktivasyon sinoatrial nodda başlar. İlk olarak atrium kasılması gerçekleşir. İnternodal yollar aracılığı ile atrioventriküler noda ulaşan elektriksel uyarı buradaki lif çaplarının küçük olması nedeniyle 0.1 sn gecikmeye uğrar. Bu gecikme ventriküler kontraksiyondan önce atriumların tamamen boşalmasına imkan verir. Atrioventriküler nodu geçen aksiyon potansiyeli daha sonra His demeti ve Purkinje liflerine yayılarak tüm miyokarda ulaşmış olur.
Bir kalp atımı başlangıcından diğer bir kalp atımı başlangıcına kadar geçen süre bir kalp siklusu olarak adlandırılmaktadır. Kalp siklusu, ventriküllerin kan ile dolduğu diyastol adı verilen relaksasyon safhası ile bu kanın atıldığı sistol adı verilen kontraksiyon periyodundan oluşur.
Ventriküler doluş fazı: Ventrikül sistolü sırasında atrioventriküler (AV) kapaklar kapalı olduğu için kan atriumlarda birikir. Sistol sona erdiğinde ventriküler basıncın diyastolik değere inmesiyle AV kapaklar açılır ve kan hızla ventriküllere dolar. Bu faza hızlı doluş fazı denir ve diyastolik periyodun ilk 1/3’lük bölümünde gerçekleşir. Diyastolün ikinci 1/3’ünde kan atriumlardan akarak ventriküllere dolar. Bu döneme diastaz adı verilir. Diyastolün son 1/3’ünde ise atriumlardaki kasılmayla kalan kan ventriküllere atılır.
İzovolemik (İzometrik) kontraksiyon fazı: Ventriküler kontraksiyon başladığında ventrikül içi basınç hızla artarak AV kapaklar kapanır. Semilunar kapakların açılmasına kadar geçen zamanda ventrikül içi gerilim artar ancak kas liflerinde kasılma olmaz.
Ejeksiyon fazı: Sol ventrikül basıncının yükselmesiyle semilunar kapaklar açılarak kan dışarı pompalanır.
İzovolemik gevşeme fazı: Sistol sonunda ventrikül hızla genişleyerek intraventriküler basıncı düşürür. Gerilmiş büyük arterlerdeki yüksek basınç, kanı ventriküllere doğru geri iterek aort kapağının ve pulmoner kapağın kapanmasına neden olur. Ventrikül kası, hacmi değişmeden gevşemeye devam ederek izovolemik gevşeme fazını oluşturur.
Ventriküllerin dakika başına pompaladığı kan miktarına kardiyak output adı verilmektedir. Diyastol sonu volümden sistol sonu volümün çıkarılmasıyla atım volümü (strok volüm) hesaplanabilir. Atım volümünün diyastol sonu volüme bölünmesi ile ejeksiyon fraksiyonu bulunmuş olur. Ejeksiyon fraksiyonu ventrikülün sistolik fonksiyonunun bir göstergesidir. Sol ventrikülün normal ejeksiyon fraksiyonu %50-70, sağ ventrikülün ejeksiyon fraksiyon değerleri ise %45-60 arasındadır (13,14).
Koroner arterlerdeki kan akımını etkileyen mekanizmalar fiziksel, metabolik, humoral ve nöral faktörler olmak üzere dört ana başlık altında incelenebilir (15,16): a)Fiziksel faktörler: Koroner kan akım miktarının majör belirleyicileri arteriyel basınç gradienti (aort ve sol ventrikül arasındaki diyastolik basınç farkı) ve diyastol süresidir.
b)Metabolik faktörler: Koroner kan akımı normal şartlar altında miyokardiyal oksijen gereksiniminin artmasıyla doğru orantılı olarak artar ve bu artışın temel sorumlusu otoregülasyona bağlı gelişen koroner vazodilatasyondur. Vazodilatasyonu tetikleyen başlıca metabolit ve mediatörler adenozin, karbondioksit, pH konsantrasyonu ve nitrik oksittir.
c)Humoral faktörler: Epinefrin, norepinefrin ve anjiyotensin II direk etkiyle vazokonstriksiyon yaparken adenozin ve asetilkolin belirgin vazodilatasyon yapar.
Prostaglandinlerden tromboksan AII, vazokonstriktör etkiye sahipken prostaglandin I2 (Prostasiklin) vazodilatör etkilidir.
d)Nöral faktörler: Sempatik uyarı direk etkiyle vazokonstriksiyona yol açmakla birlikte strese yanıt olarak gelişen pozitif inotrop ve kronotrop etkilerin neden olduğu otoregülatuar yanıt sonucu oluşan vazodilatasyon daha belirgindir. Aynı şekilde parasempatik uyarının direk etkisi ile vazodilatasyon gelişmekle beraber negatif inotrop ve kronotrop etki sonucu gelişen vazokonstriksiyon daha belirgin olur.
Koroner perfüzyon basıncı 60-70 mmHg’nin altına düştüğünde damarlarda maksimal perfüzyon gerçekleşmiş olduğu için otoregülasyon mekanizması devre dışı kalarak kan akımı yalnız perfüzyon basıncının kontrolüne girer. Normal koroner arterler gerektiğinde kan akımını 4-5 kat arttırabilir (koroner akım rezervi) (13,14). 2.3. Koroner Arter Hastalığı
Koroner arter hastalığı; ateroskleroz veya diğer nedenlerle oluşan, tutulan arterin kanlandırdığı miyokard alanında iskemi ile karakterize, ani ölüm, stabil veya unstabil angina pektoris, akut miyokard infarktüsü, ritim, ileti bozukluğu ve benzeri klinik bulguları olan, tüm dünyada erişkin nüfusta en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam eden bir hastalıktır (17). KAH tüm ölümlerin %33-50’sinin, kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin ise %50-75’inin nedenidir. Türkiye’de yapılan TEKHARF çalışmasının sonucuna göre ülkemizde 1.2 milyon kalp hastası vardır. Yılda 120.000 yeni koroner arter hastası ve KAH’a bağlı 80.000 ölüm olmaktadır. Son kırk beş yılda tanı, tıbbi tedavi, cerrahi tedavi ve korunma yöntemlerindeki önemli gelişmeler sonucu KAH’a bağlı ölümler büyük oranda azalmıştır (18). KAH’nın nedenleri: Koroner ateroskleroz, koroner vazospazm, koroner arter embolisi (trombüs, yağ, hava, miksoma, infektif endokardit), konjenital koroner anomaliler (anormal orijin, aberan koroner arter, koroner A-V fistül, koroner anevrizma), arteritler (Poliarteritis nodosa, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, sifiliz, takayasu hastalığı, kawasaki hastalığı), travma (koroner laserasyon, tromboz, iyatrojenik, radyasyon), koroner mural kalınlaşma ve/veya intimal proliferatif hastalıklar (Homosistinüri, fabry hastalığı, mukopolisakkaridozlar, pseudoksantoma elastikum, amiloidoz, kistik medial nekroz, kontraseptif steroidler), luminal daralma yapan diğer nedenler, hematolojik, miyokardiyal oksijen ihtiyaç-kaynak düzensizliğidir.
Ateroskleroz gelişen kişilerde bazı faktörlerin genel populasyona göre daha sık bulunduğu epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Bu faktörlere risk faktörleri denilmiştir. Risk faktörü kavramı, en az bir risk faktörü olan bir kişide aterosklerotik bir olay gelişme olasılığının daha fazla veya daha erken olacağı görüşünü kapsar. Altmışbeş yaşın altındaki insanların çoğunda bu risk faktörlerinden biri veya fazlası bulunur. Çoklu risk faktörleri varsa aterosklerotik olay daha da hızlanmaktadır. En önemlileri hiperkolesterolemi, HT ve sigara içimidir (Tablo 3).
Tablo 3. Koroner arter hastalığında risk faktörleri ve koruyucu faktörler (19) KAH’da risk faktörleri
-Yaş: erkek >45 yıl, kadın >55 yıl
-Östrojen replasman tedavisi almamış erken menapoz ve uzun süreli doğum kontrol hapı kullanılmış olması
-Aile hikayesi: Birinci derecede erkek akrabalarda 55, birinci derece kadın akrabalarda 65 yaşından önce miyokard infarktüsü veya ani ölüm öyküsü bulunması.
-Hiperlipidemi: Total kolesterol>200 mg/dl. (LDL-kolesterol>130 mg/dl) -Hipertansiyon veya antihipertansif tedavi alıyor olmak.
-Sigara içimi -Diabetes mellitus
-HDL kolesterol< 35 mg/dl -Obezite, stres, fizik aktivite azlığı
Yeni risk faktörleri -Homosistein yüksekliği
-Lipoprotein(a) yüksekliği -Enfeksiyon varlığı -Fibrinojen yüksekliği
KAH’da koruyucu faktörler -HDL kolesterol > 60 mg/dl olması
2.3.1. Koroner aterosklerozun fizyopatolojisi
İnsan otopsilerinden edilen bilgiler ve kalp hastalığı dışındaki nedenlerden ölen farklı yaşlardaki kişilerde yapılan incelemeler koroner aterom plağı gelişiminin bir dizi basamağı takip ettiğini göstermiştir (20). Beş ile 10 yaş arasındaki çocukların
koroner arterlerinde yağlı çizgilerin sıklıkla bulunması, bunun aterosklerotik plak gelişiminde ilk basamak olduğunu düşündürmektedir. Tümsek plaklar daha geç ortaya çıkar. Bu plaklar yirmili yaşlarda ön inen koroner arter proksimali gibi erken yaşlarda yağlı çizgilerin sık bulunduğu yerlerde görülürler (21). Orta yaşlardan sonra çoğu kişide tüm plak tiplerinin bulunması, plağın ortaya çıkışının tüm hayat boyunca devam ettiğini düşündürür.
Amerikan Kalp Derneği plak tiplerinin isimlendirilmesinde ve nasıl geliştikleri konusunda bazı önerilerde bulunmuştur (22):
Tip l (ilk lezyon): Monositlerin endotel yüzeyine yapışıp arter lümeninden intimaya geçmeleri ile oluşur.
Tip ll: Çoğunluğu monosit kökenli olan lipid yüklü köpük hücrelerinin sağlam endotel altında, bölgesel kümelenmesinden oluşan yağlı çizgilerdir.
Tip lll: Ek olarak, az miktarda ekstraselüler lipid kümeleri içerir. Tip l-lll lezyonlar daha ileri lezyonların öncülleri olmalarına karşın klinik semptomlara yol açmazlar.
Tip lV: İki ilave özellik bulunur: Endotel altında lezyon içinde düz kas hücreleri belirir ve ekstraselüler lipid kümeleri bir araya gelerek bir lipid çekirdek oluşturur.
Tip V: Yoğun bağ dokusu depolanması söz konusudur. Lipid çekirdeği çevreleyen fibröz bir kapsül oluşur. Çekirdeği lümenden ayıran kapsül kısmı plak başlığıdır. Bir lipid çekirdek ile bir fibröz başlık içeren plaklar tip Va olarak isimlendirilir.
Tip Vl plaklar: Çoğunlukla tip Va plaklarda gelişen trombozun komplike ettiği plaklardır. Bazı plaklarda yoğun kalsifikasyon bulunur (Tip Vb). Diğer bir plak formu (Tip Vc) neredeyse tamamen kollajen ve düz kas hücrelerinden oluşur.
Genel olarak, KAH’da bulunan plaklar olası tüm morfolojik dağılımı sergilerler. Bununla beraber daha uniform paternler gösteren bireyler de bulunmaktadır. Plakların hemen hepsi büyük miktarda ekstraselüler lipid veya yine hepsi bağ müsin içeriği zengin, lipid içeriği çok az olan bağ dokusu içerebilir. Bireyler arasında farklılıklar olması risk faktörü profiline bağlı olabilir. Sigara içme
ve yüksek homosistein düzeyleri, yüksek plazma lipid düzeyleri olan hastalardan farklı özelliklere sahip lezyonları indükleyebilir (23,24). Ailesel hiperkolesterolemi ve diyabette diskret plaklardan ziyade çok sayıda köpük hücresi içeren yaygın intimal tutulum söz konusudur.
2.3.2. Koroner arter hastalığında klinik sendromların fizyopatolojisi 2.3.2.1. Koroner sendromlar ve enflamasyon belirteçleri
Ateroskleroz, fokal intima alanlarında modifiye lipidlere karşı oluşan bir enflamatuar cevaptır (25). Tüm plaklar gelişimlerinin herhangi bir aşamasında böyle bir enflamatuar cevap gösterirler. Ancak, bu cevap tamamen kaybolabilir veya plak yırtılması ya da endotel erozyonuna yol açarak trombozla sonuçlanabilir. Böylece akut koroner sendromlara neden olabilir. C-reaktif protein, fibrinojen, neoptenin ve interselüler adezyon molekülünü (ICAM) içeren çok sayıda enflamatuar aktivite belirteçleri toplum bazında akut iskemik olay riskini yansıtırlar. Bu belirteçler normal sınırlarının ötesinde çarpıcı düzeylere yükselmezler. Örneğin, bir popülasyon C-reaktif protein açısından dört gruba ayrıldığında en yüksek düzeylerin olduğu dörtte birde miyokard infarktüsü riski en düşük düzeyleri olan dörtte birin yaklaşık üç katı olmaktadır (26). Sistemik enflamatuar aktivite aort ve koroner arterlerdeki toplam aktif plak miktarının bir ölçütü olabilir. Genel olarak, ciddi aort hastalığı olan bireyler koroner arterlerde plak yaygınlığı en fazla olanlardır. Alternatif olarak, lipide bağımlı olmayan bir mekanizma plaklar üzerine de etki eden genel enflamatuar aktiviteyi arttırabilir. Bu gibi faktörler arasında Klamidyal ve Helikobakter enfeksiyonları, RA vs. olabilir. Sistemik medyatörlerin plak enflamasyonunu upregüle ettiğine dair deneysel kanıtlar mevcuttur (27).
2.3.2.2. Kararsız angina
Kararsız anginanın işareti olan aralıklı istirahat iskemisi dinamik darlığa bağlıdır. Tıkanıklık devamlı olmayıp akım bazen engellenir. Sorumlu plağın olduğu yerde mural trombüs ve değişen vazomotor tonus iki ana mekanizma olarak ileri sürülmüştür. Bu iki süreçten herhangi birisi tek başına sorumlu olmayıp ikisi de aynı anda etken olabilir. Akut miyokard infarktüsüyle sonlanma olasılığı aşikar olan kreşendo kararsız angina formunda yapılan anjiyografik çalışmalar tip ll olarak ifade edilen yırtık hatları olan ekzantrik darlık ve lümen içinde dolum defekti olduğunu
belirtmektedir (28). Bu nedenle, kararsız anginanın majör nedeni, üzerine trombüs yerleşen sorumlu plaktır. Trombüs, ne tamamen tıkanmaya yol açan ne de plaktaki hasarın kapanıp iyileşmesine olanak tanıyacak derecede çözünen bir yapıdır, bir ara evredir.
Patolojik çalışmalar kararsız angina sonrasında aniden ölen kişilerde, distal miyokardda trombosit embolilerinin küçük akut miyokard nekroz alanlarına yol açtığını göstermiştir (29,30). Kararsız anginanın arteriyel patolojisi akut miyokard infarktüsünden sadece arterin açık kalması ve antegrad akımın kısmen devam etmesiyle farklılık gösterir. Miyokard infarktüsünde ise ileriye doğru akım en azından belirli bir süreliğine, genellikle saatlerce kesintiye uğrar. Kreşendo tipinde kararsız angina, non-Q veya nontransmural infarktüs ve transmural infarktüs devam eden bir sürecin farklı noktalarıdır. Bu sebeple plazma troponin-T gibi miyokard nekrozunun hassas belirteçleri ölüm riski ve miyokard infarktüsü riski yüksek olan kararsız anginanın klinik tanısında kullanılabilir (31).
Kararsız anginada arter patolojisi özet olarak, tromboz sürecinin mural trombüsün açığa çıktığı noktada duraklamasıdır. Bu duraklama birçok etkin güç arasındaki dengeyi yansıtır. Ancak, trombotik yüzeyin atıl hale geldiği anlamına da gelmez. İlgili yerde trombotik tıkanma riski en azından 6 ile 12 ay, sistemik hiperkoagülabilite aktivitesi de birkaç ay yüksek kalmaya devam eder. Trombotik materyal, kalıntısının yerini düz kas hücreleri ve yeni bağ dokusu alana kadar trombojenik olmaya devam eder (32).
2.3.2.3. Kararlı efor anginasında koroner arter patolojisi
Anjiyografi ve nekropsi çalışmaları kararlı anginanın temelinde koroner arter segmentlerinin bazısında, komşu normal arterle kıyaslandığında lümen çapının en az %50 (alanın %75’i) azalmış olmasının yattığını göstermektedir. Bu tarz darlıklar efor sırasında akımı kısıtlayabilir.
Kararlı anginası olan fakat infarktüs öyküsü bulunmayan birçok hastanın otopsisinde iyileşmiş bölgesel infarkt alanları saptanmıştır. Bu alanları besleyen arterler fibröz dokuyla tamamen tıkanabilir, kompleks tip Vb plaklara bağlı olarak darlık derecesi fazla olabilir veya orijinal lümende bir çok yeni, küçük vasküler kanallar bulunabilir. Bu görünüm mevcut tıkayıcı trombüsün organize olarak rekanalize olmasının tipik bir bulgusudur. Kararlı anginası olan kişilerde eski
skarlarla ilgisi olmayan bu tarz rekanalize olmuş segmentler bulunabilir. Bu da trombotik tıkanmanın mutlaka infarktüsle sonuçlanmadığını göstermektedir (33). 2.3.3. Koroner arter hastalığı tanısında kullanılan yöntemler
2.3.3.1. Elektrokardiyografi
İstirahat elektrokardiyografisi: Anginalı hastaların önemli bir bölümünde (yaklaşık %25) istirahat EKG’si normal bulgular verir. Geriye kalan hasta grubunda EKG’de geçirilmiş miyokard infarktüsü bulgularına ya da iskemiye işaret eden horizontal ya da aşağı doğru eğimli ST çökmeleri saptanabilir. Daha az sıklıkta ST segment yükselmeleri de görülebilir. Hastalarda iki hatta üç damar hastalığı olmasına rağmen istirahat EKG’si normal olabilir ya da KAH olmadığı halde patolojik ST çökmeleri görülebilir. Bu nedenle KAH’ın tanısında ve yaygınlığının belirlenmesinde istirahat EKG’sinin yeri oldukça sınırlıdır (34).
Egzersiz elektrokardiyografisi: KAH tanısında ve koroner arter hastalarının değerlendirilmesinde egzersiz testinin önemli yeri vardır (35). İnvazif olmayışı, komplikasyon riskinin düşüklüğü, dinamik, kolay uygulanabilir ve tekrarlanabilir olması gibi avantajları bu testin klinik kardiyolojide yaygın kullanılmasına neden olmuştur. Treadmill veya bisiklet ergometri seçenekleri vardır. Ancak, genellikle treadmill egzersiz testi uygulanmaktadır. Bu yöntem hızı ve eğimi değişebilen bir bant üzerinde yürümeye ve koşmaya dayanmaktadır. Bantın hız ve eğimindeki değişimin farklılık gösterdiği çeşitli protokoller mevcuttur. Klinikte en yaygın olarak modifiye Bruce protokolü uygulanmaktadır. Egzersiz testinin endikasyonları ve kontrendike olduğu durumlar Tablo 4’de özetlenmiştir.
Koroner anjiyografinin altın standart kabul edildiği çalışmalarda bu testin duyarlılığı %68 özgüllüğü %77; çok damar hastalığında ise bu değerler %81 ile %66 olarak bildirilmişir (36,37).
2.3.3.2. Ekokardiyografi
İstirahatte transtorasik ekokardiyografi: KAH’da ekokardiyografi; proksimal koroner arterlerin görüntülenmesi, miyokard enfarktüsünün ve komplikasyonlarının saptanması, duvar hareket bozukluklarının tespiti, ventriküllerin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi gibi çeşitli alanlarda yardımcı bir yöntemdir (38,39). Bölgesel kasılma bozukluğu miyokard iskemisinin çok erken bir bulgusudur.
Klinik ve deneysel çalışmalar bölgesel duvar hareket bozukluğunun EKG değişikliğinden ve anginadan daha önce ortaya çıktığını göstermektedir (40,41). Tablo 4. Egzersiz testinin endikasyonları ve kontrendike olduğu durumlar.
Egzersiz testinin endikasyonları -Göğüs ağrısı
-Egzersiz toleransının değerlendirilmesi
-KAH ya da kalp yetmezliği olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi
-Egzersizle ortaya çıkan semptomlu ve tekrarlayan aritmisi olan hastalarda aritmi tipinin ve sıklığının ortaya konması
-Kronik kararlı angina pectoriste ya da miyokard enfarktüsü sonrasında prognoz ve fonksiyonel kapasite yönünden değerlendirme
-Revaskülarizasyon sonrasında hastanın değerlendirilmesi
-Hipertansif hastalarda egzersize kan basıncı yanıtının değerlendirilmesi -Bazı kapak hastalığı bulunan hastalarda fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi
-Kalıcı pacemaker gereksiniminin araştırılması
Egzersiz testinin kontrendike olduğu durumlar -Kan basıncı kontrol altına alınmamış hipertansif hastalar
-Yakın zamanda göğüs ağrısı tanımlayan kararsız anginalı hastalar -Yaşamı tehdit edici nitelikte, kontrol altına alınamamış ritm bozukluğu -İleri derecede A-V blok
-Dekompanse kronik kalp yetmezliği -Akut miyokardit ya da perikardit
-Ağır aort darlığı ya da hipertrofik kardiyomyopati -Akut sistemik hastalık
İskemi sonucu önce sol ventrikül kompliyansında azalma olur. Bunu miyokardın kasılmasında azalma ve sol ventrikül diyastol sonu basınçta artış izler. Koroner anjiyografi anatomik olarak darlıkları gösterse de koroner vasküler rezervi gösteremez (42). Bu amaçla ekokardiyografi ile duvar hareketlerini incelemek büyük yarar sağlar. Ventrikül duvar hareketlerinin incelenmesinde iki boyutlu ekokardiyografi kullanılır. Farklı transduser konumlarından elde edilen görüntülerde
sistol ve diyastol sonu endokard sınırları belirlenerek iki siklus arasındaki fark ortaya konur. Sol ventrikül segmentlere bölünerek değerlendirilir. Farklı segmentler kasılma
durumlarına göre normal, hipokinetik, akinetik veya diskinetik olarak değerlendirilir. Endokard sınırlarının belirlenmesindeki güçlük ve bazı transduser
konumlarında genellikle tatmin edici görüntülerin alınmaması ve kullanıcıya bağımlı olması iki boyutlu ekokardiyografinin tanısal değerini sınırlamaktadır. Tablo 5’de sol ventrikülün incelenmesinde ekokardiyografi ile belirlenen parametreler sunulmuştur. Tablo 5. Ekokardiyografi ile belirlenebilen sol ventriküle ait parametreler.
-Sol ventrikül duvar kalınlığı
-Ventriküller arası septumun kalınlığı
-Ventriküller arası septumun hareketi ve kalınlaşma hızı -Sol ventrik arka duvarının hareketleri
-Arka duvarın sistolik hızı -Sol ventrikül iç çapları -Ventrikül kitlesi -Ventrikül volümleri
-Ortalama dairesel lif kısalması ve hıza göre düzeltilmiş ortalama dairesel lif kısalması
-Ejeksiyon fraksiyonu
Stres ekokardiyografi: Stres ekokardiyografi, test öncesi orta ve yüksek ihtimalli hastalarda tetiklenebilir miyokard iskemisini tespit etmede hem hassas hem de özgül bir tanı metodudur. Stres ekokardiyografi için çok çeşitli metodlar kullanılsa da egzersiz (treadmill veya bisikletle) ve farmakolojik teknikler (adrenerjik uyarıcılar veya vazodilatör ajanlar) en sık kullanılanlardır. Egzersiz ekokardiyografinin hassaslığı %86, özgünlüğü %81 ve doğruluğu %85 olarak bildirilmiştir. Dobutamin stres ekokardiyografinin ise hassasiyeti %82, özgünlüğü %84 ve doğruluğu %83 olarak bulunmuştur. Diğer noninvazif metodlarda olduğu gibi stres ekokardiyografi çok damar hastalarında, tek damar hastalarında ve önceden infarktüs geçirenlerde, geçirmeyenlerden ve >%70 darlığı olanlarda, orta derecede darlığı olanlardan daha hassas bulunmuştur. Standart treadmill egzersiz testi ile karşılaştırıldığında tetiklenebilir iskemiyi tespitte ve yerini belirlemede önemli ilave klinik yararlar sağlar (43).
2.3.3.3. İntravasküler ultrasonografi (IVUS)
İntravasküler ultrasonografi invaziv bir yöntemdir. Küçük bir ultrasonografi transdüseri katater vasıtasıyla distale varana kadar koroner arterin içinde ilerletilir. Daha sonra yavaşça geri çekilerek koroner arter tabakalarının 360 derece enine kesitsel görünümü elde edilir. Standart radyografik anjiyografi tek planda gölge şeklinde görüntü verirken, IVUS kesin bir şekilde, koroner arterdeki stenozu ve plağın morfolojik yapısını karakterize eder. En önemli klinik uygulaması koroner artere stent yerleştirilmesindedir. Bu yöntem stent ile yapılan tedaviyi kökten değiştirmiştir. Plağın doku yapısını ve karmaşıklığını çok iyi gösterdiği için IVUS, koroner restenozda neointimal hiperplaziyi ve lümeni tıkayan fibrotik dokuları belirleyerek stent başarısızlığının anlaşılmasında çok önemli rol oynar. IVUS, stentin yerleştirilmesine yardım etmesi sonrasında kesin sonucu optimize ederek, stentin açtığı bölgeyi maksimuma çıkararak restenoz riskini en aza indirir (44). 2.3.3.4. Çok kesitli spiral bilgisayarlı tomografi (MSBT)
Kardiyak BT invaziv anjiyografiye alternatif olarak ortaya çıkan bir yöntemdir. Bu sayede noninvaziv olarak koroner damarları ve by-pass greftlerini görüntülemek mümkün hale gelmiştir. Koroner damarların görüntülenmesinde karşılaşılan en önemli sorun kalbin sürekli hareket eden bir organ olmasıdır. Hareket artefaktı EKG yardımı ile birebir eşleştirilerek kardiyak anatominin analizi yapılabilir. Kalpten alınan kesitler inceldikçe gürültüye daha açık hale geldiğinden vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olan hastalarda maalesef tanısal değildir. MSBT, koroner anjiyografi sırasında iv verilen kontrast madde ile yapılır. Görüntüleme 10-15 saniye içinde tamamlanır. Hasta çekim boyunca nefesini tutmak zorunda olduğundan sürenin kısalığı hasta için avantajdır. Nabzın ≤65/dk olması ve düzenli kalp ritmi görüntünün optimum olmasını sağlar. Tanı konmuş veya koroner arter hastalığı şüphesi olan vakalarda MSBT’nin konvansiyonel anjiyografi ile karşılaştırıldığı çalışmalarda duyarlılık %82-%100 özgünlük %78-%98 bulunmuştur (44).
2.3.3.5. Kardiyovasküler manyetik rezonans anjiyografi (MRA)
Koroner manyetik rezonans anjiyografi (MRA) epikardiyal koroner arterlerin kontrast madde kullanmadan noninvaziv olarak görüntülenmesini sağlar. Bununla birlikte hastanın nefes alıp vermesi ve kalbin hareketi küçük koroner damarların
görüntülenmesinde aşılması gereken teknik bir zorluk olmaya devam etmektedir. Koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde koroner MRA, pratikte MSBT anjiyografiden daha az kullanılmaktadır. Koroner MRA, koroner arterlerdeki darlığı ölçme, duvar kalınlılığını saptama ve plağın pozisyonunu belirlemede önemlidir (44). Sakuma ve ark. 113 hasta ile yaptıkları bir çalışmada MRA’nin duyarlılığını %82, özgünlüğünü %90, pozitif öngörü değerini %88, negatif öngörü değerini %86 ve doğruluğunu %87 olarak bulmuşlardır (45).
2.3.3.6. Pozitron emisyon tomografisi (PET)
Pozitron emisyon tomografisi ve bilgisayarlı tomografinin (PET/BT) birleştirilmesi sonucu elde edilen görüntüler ile kalbin yapısı ve fonksiyonu tam olarak değerlendirilebilir. BT ile kalbin 6-15 saniyelik bazal görüntüleri alınır. Bir jeneratör ürünü olan Rubidyum-82 (Rb-82) veya bir siklotron ürünü olan Azot-13 amonyum (N-13 NH4) ile hastaya istirahat enjeksiyonu yapılır. Ardından adenozin, dipiridamol veya dobutamin ile farmakolojik stres uygulanır. Doruk stres sırasında ikinci bir radyofarmasotik enjeksiyonu yapılır. 30 dakika içerisinde görüntüleme tamamlanır. PET ile yapılan toplam 9 çalışmada 877 hasta ile çalışılmış ve Rb-82 ve N-13 NH4 ile miyokard perfüzyonu değerlendirilmiştir. Koroner anjiyografide %50’nin üzerinde stenozu olan hastalarda duyarlılık ortalama %91 özgünlük ise ortalama %89 olarak bulunmuştur (46).
2.3.3.7. Koroner anjiyografi (KA)
Koroner anjiyografi, KAH’nın tespit edilmesinde güvenilir bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmiştir. İlk kez Sones tarafından 1959 yılında uygulanmaya başlayan KA, halen epikardiyal koroner arterlerin görüntülenmesinde “altın standart” olarak kullanılmaktadır (47). Bununla birlikte, koroner anjiyografi ile sadece majör epikardiyal koroner arter anatomisinin görüntülenebilmesi, mikrovasküler koroner arter anatomisinin tespit edilememesi KA’nin eksik yönü olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca KA sadece koroner arter anatomisinin radyografik görünümü hakkında bilgi verirken miyokard iskemisinin metabolik açıdan tayini için başka metotlara ihtiyaç vardır. KA koroner arterlerin, içine radyoopak madde enjekte edilmesini takiben radyografik olarak görüntülenmesidir (48,49). Radyografik görüntüler, daha sonraki incelemeler için 35 mm sine filme veya digital kaydediciye kaydedilir. Özel intravasküler kateterlerin geçebileceği, femoral ya da brakial arterler
cut-down ya da perkütan ponksiyon yöntemi ile kullanılır. KA, sağ sol koroner ostiumlarının, varsa safen ven greftlerinin veya internal mammarial arter greftlerinin selektif kanülasyonunu ve optimal görüntü elde edebilmek için optimal kontrast enjeksiyonunu gerektirir. Bu amaçla çok sayıda özelleşmiş kataterler üretilmiştir. Bu işlemleri yapan hekimin, koroner arter anatomisini, koroner arter fizyolojisini ve patolojisini iyi bilmesi, işlemin tüm endikasyonlarına, risklerine tam olarak hakim olması ve işlemin tüm aşamalarında teknik olarak yeterli olması gerekir. Bu hekimlerin, optimal radyografik görüntüleme ve radyasyon güvenliğini bilmeleri de önemlidir. KA genellikle kardiyak kateterizasyonun bir parçası olarak yapılır. Kardiyak kateterizasyon ise, koroner arterlerin, kalp boşluklarının anjiyografisi ve hemodinamik ölçümlerden oluşur. Koroner anatomiyi ve hastalığın yaygınlığını tanımlamak için birkaç yöntem kullanılmaktadır. Halen en yaygın olanı, CASS çalışmasında tanımlanmış ve son zamanlarda BARİ çalışma grubunca modifiye edilmiştir (50,51). Bu çalışmalara göre 3 majör koroner arter sol ön inen dal (LAD), sol sirkumfleks arter (LCx) ve sağ koroner arter (RCA), sağ dominansı balanse veya sol dominansı bilinmektedir. Buna göre koroner ağaç, anatomik varyasyonları da kapsayan 29 segmentten oluşmaktadır. Hastalığın yaygınlığı tek damar, iki damar, üç damar veya sol ana koroner arter hastalığı şeklinde tanımlanır. Hastalığın anlamlı olabilmesi için damar çapında %50’den fazla, bazılarına göre de %70 ve üzeri daralma olması gerektiği belirtilmiştir. Diğer metodlar olan, obstrüktif koroner arter skoru veya miyokardiyal jeopardize skoru da hastalığın yaygınlığını kantite etmeye çalışır. Bu gibi skorlama sonuçlarının geç dönem olaylar için prediktif olduğu gösterilmiştir (52,53). Koroner arter lümeninde %50’den daha az bir daralmaya yol açan lezyonlar, hemodinamik açıdan önemli değildirler ama klinik olarak benign de değildirler. Bu lezyonlar akut veya kronik olarak ilerler. Koronerlerinde nonkritik lezyonu olan hastaların takiplerinde, koronerleri normal olanlara göre daha fazla kardiyovasküler olay yaşadıkları bilinmektedir (54).
Koroner anjiyografinin prognostik değeri: Halen koroner arter lümen darlığını ve dilatasyonunu kesin olarak tanımlayan bir başka test olmadığı için KA, anatomik koroner arter darlığını ve dilatasyonunu değerlendirmede standart yöntemdir. Sadece lümende daralma yapan anomaliler hakkında bilgi verip non-obstrüktif aterosklerotik lezyonlar için sınırlı bilgiler vermesi bu tekniğin kısıtlayıcı yönleridir. Bütün bu zayıf
taraflarına rağmen koroner anjiyografi koroner damar içi detayları tanımlamada halen yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Diğer testlerle karşılaştırıldığında referans özelliğe sahiptir. İşlem, hastalar için küçük bir risk taşır ve biraz da pahalıdır.
2.3.3.8. Miyokard perfüzyon sintigrafisi
MPS hem yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemi ve hem de modern kardiyolojinin temel parçalarından biridir. Tekniğin esası intravenöz yoldan uygulanan radioaktif izotopla işaretli maddenin (radyofarmasötik) miyokarddaki dağılımının gama kamera ile görüntülenmesidir. Göreceli olarak miyokard kan akımı efor sırasında heterojen dağılım gösterir ve bu da koroner arter hastalığını belirlememizi sağlar. Kan akımının normal olduğu ve metabolik bir problem olmayan miyokard bölgeleri sintigrafik olarak izlenebilir. Günümüzde görüntülemede kullanılan sistemler SPECT yöntemi ile gerçek üç boyutlu değerlendirmeye olanak sağlamaktadır. Sistem rezolüsyonu, 10-15 mm ile radyolojik yöntemlere göre göreceli olarak düşüktür (55).
Miyokard perfüzyon sintigrafisinde kullanılan radyofarmasötikler:
Talyum-201 Klorür (Tl-201): Fiziksel yarı ömrü 73 saattir. Radyoaktif bozunmada elektron yakalamayla Civa-201’e bozunur. 69-81 keV’lik (%88) karekteristik X-ışını, 135 keV (%3) ve 167 keV (%8)’lik gama ışınları yayar (56). Tl-201’in dokulardaki tutulumu hızlı olup 30 sn de kanda yarılanır. İlk geçişte %88’i kandan temizlenir. Sadece %4’ü miyokard dokusu tarafından tutulur (57). Tl-201 bir potasyum analoğu gibi davranarak miyosit içine girişi yaklaşık %60 oranında NaK-ATPaz pompası üzerinden aktif transportla, geriye kalan kısmı ise elektropotansiyel gradiyent doğrultusunda pasif transportla gerçekleşir (58). Normal şartlarda talyum-201’in kalpteki yarılanma süresi enjeksiyonu takiben 4-5 saattir. Tl-201 kalp dışında tiroid, gastrointestinal sistem, kemik ve böbreklerde de tutulur. Tüm vücut yarılanma süresi 10 gündür. Vücuttan böbrekler yolu ile atılır (59).
Tl-201’in iv enjeksiyondan hemen sonra miyokarddaki tutulumu kan akımına ve canlı miyokard hücrelerinin varlığına bağlıdır. Talyum tutulumu için miyokardda hücre bütünlüğünün olması gerekir. Tl-201’in miyokarddaki dağılımı zamana bağlı olarak değişir. Dağılımdaki bu değişmeye redistribüsyon veya equilibrium denir. Miyokarddaki başlangıç tutulumundan sonra yavaşça miyokarddan ayrılarak
vasküler bölüme geçer. Buna Tl-201’in “washout”u denir. Bu sırada diğer organlarda tutulmuş olan Tl-201 serbestleşerek kana geçer ve miyokard tarafından tekrar tutulur. Aynı zamanda gerçekleşen bu iki işlem miyokarddaki redistribüsyonu oluşturur. Stres enjeksiyonunu takiben saatler sonra talyum-201 redistribüsyonu tamamlanır. Talyum-201’in washout’u iskemik dokuda normal dokuya oranla daha yavaştır (60). Teknesyum-99m’e bağlı radyofarmasötikler: Tl-201’in enerjisinin gama kameralar için ideal olmayıp uzun yarı ömrü nedeniyle 3-4 mCi gibi düşük dozlarda kullanılması miyokard perfüzyon sintigrafisinde suboptimal kalitede görüntü alınmasına yol açmaktadır. Bu nedenle bazı araştırmacılar teknesyum-99m ile işaretlenebilen çeşitli miyokard görüntüleme ajanları geliştirmişlerdir:
Tc-99m-Sestamibi (2-metoksi-izobütil-izonitril): Miyokard tutulumu kan akımı ile orantılıdır. Miyokarddan ilk geçiş sırasındaki tutulumu Tl-201 den daha azdır. Miyokarddan temizlenmesi oldukça yavaş olup enjeksiyondan 3-4 saat sonraki redistribüsyonu yok denecek kadar azdır. Miyokard hücrelerindeki tutulum mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte hücre membranı ve mitokondri arasındaki konsantrasyon ve potansiyel gradiyentine bağlı olarak pasif transportla geçtiği ileri sürülmüştür (61). Sestamibi’nin büyük çoğunluğu mitokondriler tarafından tutulmaktadır. Hafif hücre hasarında hücre içi tutulumunun arttığı, ağır hücre yaralanmalarında ise bütünlüğün bozulmasına bağlı olarak tutulum yoğunluğunun azaldığı gösterilmiştir. Vücuttan atılımı esas olarak hepatobiliyer sistem tarafından olup böbreklerden atılımı daha azdır (62). Günümüzde en yaygın kullanılan miyokard görüntüleme ajanlarından birisidir.
Tc-99m-Tetrofosmin: İntravenöz enjeksiyonu takiben kalp, karaciğer, dalak, böbrek ve kas dokusunda tutulur. Minimal düzeyde redistribüsyonu mevcuttur. Tutulum mekanizması sestamibiye benzer. Kandan hızla temizlenir. Eforda miyokard uptake’i %1,2 dir. Hepatobiliyer sistemden atılımı hızlıdır. Efor sonrası görüntüleme enjeksiyondan 5-10 dk, istirahat görüntüleme ise 30 dk sonra başlatılabilir. Barsak ve böbreklerden eşit oranda atılım gösterir (63). Tc-99m Sestamibi gibi yaygın olarak kullanılan ajanlardan biridir.
Tc-99m-Teboroksim: Nötral lipofilik bir ajandır. Miyosite pasif difüzyonla geçer. Miyokard klirensi çok hızlıdır. Tc-99m teboroksimin miyokarddaki ekstraksiyonu
%70’den büyüktür. Ancak, klirensi çok hızlı olduğu için 5 dk sonundaki ekstraksiyonu Tl-201 ile aynı olur (64). Görüntüleme enjeksiyondan sonra 5 dk içinde başlatılabilir. Büyük oranda hepatobiliyer sistemden atılır. Günümüzde klinik kullanımı yoktur.
Tc-99m-N-NOET: Nötral lipofilik ajandır. Tc-99m ile asidik solüsyona katılarak iki kademeli reaksiyon sonucu oluşur. İlk geçiş ekstraksiyonu %89’dur. Kandan temizlenmesi çok yavaştır. Redistribüsyona uğradığı gözlenmiştir (65). Henüz yaygın klinik kullanım kazanmamıştır.
Kardiyak stres amacıyla uygulanan testler:
Dinamik egzersiz stres protokolü: Kalpte stres oluşturma amacıyla uygulanan fiziksel egzersiz uzun zamandan beri kullanılmakta olan bir yöntemdir. Günümüzde nükleer tıp uygulamalarında aynı amaçla hızı ve eğimi giderek artan dönen bir bant üzerinde yürüme ve koşmanın yapıldığı koşu bandı ile artan pedal direncine karşı egzersizin yapıldığı bisiklet ergometrisiyle maksimum kalp hızına ulaşma amaçlanır. Egzersiz, standart bir protokole göre yaptırılır. En sık Bruce protokolü uygulanmaktadır. Düşük egzersiz kapasiteli hastalar için modifiye Bruce ve Naughton-Balke gibi, hastaların daha az zorlandığı farklı protokoller geliştirilmiştir. Düşük seviyeli dinamik egzersizin farmakolojik stres ajanları ile kombine edilebilir (66).
Kardiyak stres uygulaması öncesinde kalp hızını ve koroner kan akımını etkileyen ilaçların, mümkün olan hastalarda, belli sürelerde kesilmesi gerekir. Klasik olarak kesilmesi gereken ilaçlar beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve uzun etkili nitratlardır. Dipiridamolle farmakolojik stres uygulaması öncesinde oral olarak kullanılan dipiridamolün ve teofilin grubu ilaçların, dobutamin stresi öncesi beta agonistlerin de kesilmesi gerekmektedir (67).
Kılavuzlara girmemiş olsa da, son dönemlerde kullanımı giderek yaygınlaşan anjiotensin konverting enzim inhibitörleri ve anjiotensin tip 1 reseptör blokerleri, miyokard kan akımını değiştirerek stres görüntülemesinde iskemiyi maskeleyici etki gösterdiğinden, bazı kliniklerde kardiyak stres uygulaması öncesinde kesilmektedir (68).
Farmakolojik stres teknikleri: Fiziksel yetersizlik, iskelet sistemi bozuklukları, nörolojik hastalıklar veya ciddi akciğer hastalıkları gibi nedenlerle dinamik egzersiz yapamayan hastalarda alternatif tekniklerden uygun olanı kullanılır. En sık kullanılan yöntem farmakolojik strestir. Bu grup içinde de adenozin ve dipiridamol günümüzde farmakolojik stres amacıyla en sık kullanılan ajanlardır.
Adenozin: Endojen olarak üretilen tek stres ajanıdır. Dipiridamolün de hücre içi etkisini kontrol eden bir pürindir. A2 reseptörüne bağlanarak hücre içi siklik AMP düzeyini artırır. Koroner arterlerde vazodilatasyona neden olur. Yarılanma süresi iv enjeksiyonu takiben 4-10 saniyedir. Bu kısa yarılanma süresi nedeniyle vazodilatasyon ve oluşabilecek yan etkilerin kontrolü kolaydır. Adenozin kalp atım hızında orta dereceli bir artışa (10-15 atım/dk) ve kan basıncında hafif bir düşüşe (10-15 mmHg) neden olur. İV uygulanan adenozin ve dipiridamolün koroner hiperemi oluşturma düzeyleri arasında bir fark görülmemiştir. 140 µgr/kg/dk dozunda 3-4 dakika infüzyon şeklinde uygulanması ile hastaların %92’sinde maksimum koroner vazodilatasyonu sağlar ve koroner akımı 4,4 kat artırır. İnfüzyon sırasında oluşan semptomlar dipiridamolden daha sık olmakla birlikte kısa yarıömrü sebebiyle kontrolü daha kolaydır.
Dipiridamol: Adenezon'in hücresel uptake’ini ve adenozin deaminazı inhibe ederek intertisyel adenozin seviyesini artırır. Yani dipiridamol adenozin üzerinden indirekt yolla etki eder. Etkinin indirekt olması nedeniyle başlangıcı, süresi ve bitişi adenozinden daha uzundur. Klasik uygulama, 0.56 mg/kg dozunda 4 dakika iv infüzyon şeklindedir. Oral uygulama önerilmemektedir. Koroner kan akımını bazal seviyeye göre 2,5-6 kez artırır. Koroner kan akımındaki yarılanma süresi 30 dakikadır. Stenoz olan arterlerde vazodilatasyon kapasitesi normal koroner arterden düşük olduğundan kan akımında heterojen dağılıma neden olur. İskemi oluşumunu uyaran muhtemel mekanizmalar:
-Akımın artması ile distal bölgede perfüzyon basıncının düşüşü ve buna bağlı olarak subendokardiyal bölgede iskemi oluşması,
-Akımın subendokardiyumdan subepikardiyuma doğru yön değiştirmesi,
-Yaygın vazodilatasyona bağlı olarak yüksek dirençli kollateral damarlarda akımda azalma olarak sıralanabilir.
Dobutamin: Beta reseptör agonisti olan dobutamin adrenerjik reseptörler üzerinden etkiyerek kalp üzerinde inotropik ve kronotropik etki oluşturur. Distal koroner arterlerde dilatasyon yaparak koroner kan akımını arttırır ve post-stenotik perfüzyon basıncını azaltır. 10 μg/dk dozundan başlanarak yaşa uygun hedef kalp hızına ulaşana kadar maksimum 40 μg/dk doza kadar artan dozlarda infüzyon şeklinde uygulanır. Kalp hızı ve kan basıncında belirgin artış meydana getirir. 10 μg/kg/dk dozunda iv uygulandığında koroner akım bazal seviyenin 2.1 katına kadar artış gösterir. Dobutamin infüzyonu sırasında ilave atropin uygulaması testin etkinliğini arttırmaktadır (69).
Miyokard perfüzyon sintigrafisinin klinik uygulamaları:
Miyokard perfüzyon sintigrafisinin başlıca endikasyonları aşağıda sıralanmıştır (70):
1. Miyokardiyal iskemi veya skarın varlığı, lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetinin araştırılması,
2. Anjiyografideki koroner stenozun bölgesel perfüzyona etkisinin değerlendirilmesi,
3. Miyokard canlılığının değerlendirilmesi ve yapılacak revaskülarizasyon sonrası fonksiyonel düzelmenin öngörülmesi,
4. Miyokard infarktüsü sonrası ve kalp dışı cerrahi öncesi risk ve prognozun değerlendirilmesi,
5. Koroner revaskülarizasyon işlemleri, yaşam tarzı değişikliği ve tıbbi tedavinin etkinliğinin izlenmesi,
6. İskemik kardiyomyopatinin idiyopatik olandan ayırt edilmesi, 7. Akut göğüs ağrısı sendromlarında koroner ve koroner dışı
nedenlerin ayırt edilmesi. KAH tanısında MPS ve prognostik değeri:
Tanı konmuş ya da şüpheli koroner arter hastalığı bulunan hastaların değerlendirilmesinde MPS önemli bir yere sahiptir. Bu noninvaziv görüntüleme tekniği yüksek prognostik ve diagnostik değere sahiptir. Daha önceleri MPS için Tl-201 kullanılırken, günümüzde daha çok Tc-99m ile işaretli ajanlar kullanılmaktadır. Tc-99m ile işaretli radyofarmasötiklerin miyokard perfüzyon
görüntülemede tanısal doğruluğu yüksektir. EKG-Gated miyokard perfüzyon çalışması ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesine olanak sağlar.
Dipridamol, dopamin, adenozin gibi farmakolojik stres ajanlarının kullanımı MPS yapılabilen hasta grubunu daha da genişletmiştir. MPS’nin tanısal etkinliği yaygın kullanımına büyük katkı sağlamıştır. Aynı zamanda bu görüntüleme tekniği KAH bulunan hastaların risk sınıflamasında da çok önemli bir yere sahiptir. Bilinen ve şüpheli koroner arter hastalığında izlemde ortaya çıkabilecek hafif ve ağır kardiyak olay, nonkardiyak cerrahiye gidecek hastaların sahip olduğu risk açısından güçlü bir öngörüye sahiptir. Miyokard perfüzyon görüntülemesi ile etkilenmiş olan miyokard miktarı tespit edilerek koroner hastalığın patolojik etkileri gösterilebilir. Bu da kardiyak kateterizasyon ile elde edilen anatomik bilgi kadar belki de ondan daha da önemli olarak kardiyovasküler hastalığı ve ölümü öngörebilir.
MPS, KAH tanısında, değişik teknik ve uygulama merkezlerine göre kısmi farklılıklar göstermekle birlikte %90 duyarlılığa ve özgünlüğe sahip bir testtir (55,59,71). En fazla yarar sağladığı grup KAH açısından orta olasılıklı hasta grubudur. Bu gruptaki hastalar, atipik göğüs ağrısı olan veya şüpheli pozitif veya gerçek pozitif egzersiz EKG’si olduğu halde semptomu olmayan veya tipik göğüs ağrısı olduğu halde normal egzersiz EKG bulguları olan hastalardır (55).
Akut koroner sendromda, uygulamadaki pratik zorluklar nedeniyle yaygın kullanılamamaktadır. Bununla birlikte EKG’nin tanısal özellik taşımadığı hastalarda istirahatte yapılan MPS ile saptanan perfüzyon defekti akut miyokard enfarktüsü tanısı için yüksek pozitif öngörü değerine sahiptir (55,72).
Koroner arter hastalığında prognoz belirlemede, MPS’nin normal olması durumunda bir yıllık kardiyak olay beklentisi %1’den azdır. MPS ile tespit edilen perfüzyon defektinin yaygınlığı ve şiddeti diğer testler ve klinik özelliklerden daha güçlü bir prognoz göstergesidir (55,73). Özellikle gated SPECT uygulaması ile beraber yapıldığında miyokard perfüzyonu ve kalp fonksiyonlarının birlikte değerlendirilmesi prognostik değerini arttırmıştır (74).
Miyokard gated SPECT çalışması yapıldığında sol ventrikül fonksiyonları ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) belirlenir. Efor ve istirahat çalışmasındaki görüntülerde sol ventrikül duvar hareketleri, duvar kalınlaşması, sistolik ve diyastolik parametreler değerlendirilir. “Summed stres score” (SSS) hesaplanır. Gated çalışmasıyla elde
