T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
SEKONDER KALÇA DİSPLAZİLERİN TEDAVİSİNDE
SALTER VE PEMBERTON OSTEOTOMİSİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. ADNAN AKCAN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
SEKONDER KALÇA DİSPLAZİLERİN TEDAVİSİNDE
SALTER VE PEMBERTON OSTEOTOMİSİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. ADNAN AKCAN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Danışman: Prof. Dr. HÜSEYİN ARSLAN
i ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresi boyunca desteklerini esirgemeyen, asistanlık eğitimim süresince daha çok kendisiyle çalışma imkanı bulduğum ve bunu bir şans olarak nitelediğim, pediatrik ortopedi konusunda saygın bir yere sahip olan ve etik değerlerden hiç bir zaman ödün vermeyen, tez hocam, bölüm başkanımız Prof.Dr. Hüseyin ARSLAN’a teşekkür ederim.
Tez çalışmam esnasında istatistik değerlendirmedeki katkıları nedeniyle Yrd.Doç.Dr.Yılmaz PALANCI’ya teşekkür ederim.
EKİM-2012 Dr. Adnan AKCAN
ii ÖZET
Amaç: Salter ve Pemberton osteotomileri aynı amaç için kullanılan farklı
osteotomilerdir. Bu çalışmada, kapalı veya açık redüksiyonla tedavi edilen, takiplerinde sekonder displazi gelişen ve sekonder asetabuler girişim yapılan hastalarda Salter ve Pemberton osteotomilerinin avantaj ve dezavantajları araştırıldı.
Materyal ve Metod: Sekonder displazi tanısı konan 38 hasta(47 kalça)
değerlendirildi. Shenton menard hattı kırıklığı, asetabuler kaşın dik olması, postoperatif Aİ(asetabuler indeks)in 350
nin üstünde olması kriterlerinden en aza biri olan displazi kabul edildi. Pemberton oteotomisi 34 kalçaya (grup I), Salter osteotomisi 13 kalçaya (grup II) uygulandı. Her iki gruptaki hastalar; preoperatif ve son kontrol Aİ, son kontrol CE açısı, operasyon süresi, skopi sayısı bakımından karşılaştırıldı. Klinik ve radyografik değerlendirme Trevor ve ark. modifiye skorlama sistemine göre yapıldı.
Bulgular: Ortalama yaş Grup I’de 48.6 ay (dağılım 25-70 ay), Grup II’de 40.3 ay
(dağılım 21-63 ay) idi. Grup I’de Aİ preoperatif ve son kontrol ortalaması 36.70
(±2.3) ve 20.60(±4.0) idi. Grup II’de ise Aİ preoperatif ve son kontrol ortalaması 38.90(±4.1) ve 18.30(±3.6) idi. Son kontrol Aİ karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Grup I ve II’de son CE açısı 21.50
(±5.8) ve 240(±7.6) idi ve fark anlamsızdı (p>0.05). Operasyon süresi grup I de 35(±3.4) dk, grup II’de 65(±4.0) dk (P<0,05), skopi sayısı grup I’ de 6-7(±0.9), grup II de 1-2(±0.5) idi(P<0,05). Modifiye Trevor skoruna göre grup I’de 28 kalçada mükemmel (%82.3), 6 kalçada iyi (%17.7); grup II’de 7 kalçada (%53.8) mükemmel, 6 kalçada (%46.2) iyi sonuç alındı ve klinik ve radyografik sonuçlar benzerdi (p>0.05).
Sonuç: Salter ve Pemberton osteotomisi sekonder displazilerde aynı miktarda
düzelme sağlamakta. Operasyon süresinin kısalığı ve implant çıkartma gerektirmemesi Pemberton osteotomisinin, az skopi gerektirmesi de Salter ostetomisinin avantajıdır.
iii ABSTRACT
Purpose: Salter and Pemberton osteotomies are different osteotomies but they are
used for the same purpose. In this study advantages and disadvantages of Salter and Pemberton osteotomies of patients who treated by open and closed reduction, showed up secondary dysplasia during the follow up and underwent secondary acetabular intervention.
Materials and Methods: 38 patients(47 hips) who diagnosed of secondary
dysplasia were evaluated. The dysplasia was accepted according to the existence of at least one of the criterias of Shenton menard line fracture, uprightness of acetabular brow and evidence of postoperative AI ( acetabular index ) over 350. Pemberton osteotomy was performed to 34 hips (group I ) and Salter osteotomy was performed to 13 hips ( group II). Patients of both groups were compared according to preoperative and final control AI, final control CE angle, duration of operations and number of scopies. Clinic and radiographic evalutation were done according to Trevor et al modified scoring system.
Results: The avarage age in group I was 48.6 months (range 25-70 months) and
40.3 months (range 21-63 months) in group II. AI preoperative and final control avarage in group I was 36.70(±2.3) and 20.60(±4.0) and in group II it was 38.90(±4.1) and 18.30(±3.6) . Comparison of final control AIs showed no remarkable differences (p>0.05). CE angles in group I and group II were 21.50(±5.8) and 240(±7.6) respectively and there was no remarkable difference (p>0.05). Duration of operation in group I was 35(±3.4) min and was 65(±4.0) min in group II (P<0,05). Numbers of scopies in group I was 6-7(±0.9) and was 1-2(±0.5) in group II (P<0,05). According to Modified Trevor scoring results of group I were excellent for 28 hips (82.3%) and good for 6 hips (17.7%) and in group II excellent for 7 hips (53.8%). The clinic and radiographic results were similar (p>0.05).
Conclusion: Salter and Pemberton osteotomies showes the recovery evenly in
secondary dysplasias. Advantages of Pemberton osteotomy are shorter duration of operation and no need for implant removal. Need of low number of scopies is the advantage of salter osteotomy.
iv İÇİNDEKİLER
Sayfalar
Önsöz………..……… i
Özet…….….………... ii
İngilizce Özet(Abstract)…..……..……… iii
1.GİRİŞ VE AMAÇ……….……….. 1 2.GENEL BİLGİLER……….………... 2 2.1. Tanım ve Sınıflama………... 2 2.1.1.Tanım……….. 2 2.1.2.Sınıflama………... 2 2.2.Etiyoloji……….… 3 2.3.İnsidans………….……….… 5 2.4.Patoloji……….……….. 5
2.4.1.Yumuşak Doku Değişiklikleri………... 6
2.4.2.Kemiksel Değişiklikler………... 8
2.5.Tanı……….………... 9
2.5.1.Fizik Muayene……….… 9
2.5.2.Radyolojik Muayene……….. 11
2.6.GKÇ’de Asetabuler Değişiklikler……….….………... 19
2.7.Displazi ve Subluksasyonun Doğal Seyri…….……….... 22
2.8.Tedavi………….……….. 23
2.8.1.Yaş Aralığına Göre Tedavi………... 24
2.8.2.Cerrahi Tedavi……….... 25
3.GEREÇ VE YÖNTEM……….….……… 37
3.1.Operasyon Tekniği……….. 39
3.1.1.Salter Osteotomisi Ameliyat Tekniği………... 39
3.1.2.Pemberto Osteotomisi Ameliyat Tekniği……….….. 40
3.2.Postopoperatif Bakım ve Takip……….….. 41
3.3.Klinik ve Radyolojik Değerlendirme……….……….…. 41
4.BULGULAR………….….……….…..……. 45
4.1.Olgu Örnekleri……… 49
5.TARTIŞMA………….……….. 56
6.SONUÇ……….………...….. 64
1 1.GİRİŞ VE AMAÇ
GKÇ(Gelişimsel kalça çıkığı), uzun yıllardan beri ortopedinin ilgi gören konularından biri olmuştur. Kalça eklemi dejenerasyonlarının dörtte birine yakın miktarının displazi, subluksasyon ya da dislokasyona sekonder olarak geliştiği bildirilmektedir. Bu değerler dikkate alındığında GKÇ tedavisinin rezidüel bir displazi bırakılmaksızın eksiksiz yapılması kişinin adölesan ve erişkin dönemdeki yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyeceği görülmektedir.
Kalça ekleminin normal gelişme potansiyeli doğuşta maksimum düzeydedir. Doğumdan 18 aya kadarki dönemde kalçadaki bu mükemmel gelişme potansiyeli konservatif yöntemlere yanıtın oldukça iyi olmasını sağlamaktadır. Ancak, bu dönemden sonra asetabulumun ve femur başının konservatif yöntemlere yanıtı yetersiz kalmaktadır. İleride gelişebilecek rezidüel bir displazi ya da subluksasyon tehlikesiyle karşılaşılmaktadır.
Bölgemizde GKÇ’li olgular özellikle yürüme sonrası dönemde aileler tarafından farkedilmekte ve sağlık kuruluşlarına götürülmektedir. Bu durum tedaviyi oldukça zorlaştırmakta ve komplikasyonları beraberinde getirmektedir.
GKÇ’de erken redüksiyonu sağlamak ve korumak, normal asetabulum gelişme şansını artırır. Ancak, normal asetabuler gelişme ile sonlanacak maksimum redüksiyon yaşı bilinmemektedir. Literatürde Salter ve Pemberton pelvik osteotomilerini karşılaştıran tek aşamalı kombine operasyonlar bulunmakla birlikte, sekonder displazi sonrası yapılan karşılaştırma bulunmamaktadır. Salter ve Pemberton osteotomileri aynı amaç için kullanılan farklı osteotomilerdir. Bu çalışmada, kapalı veya açık redüksiyonla tedavi edilen, takiplerinde sekonder displazi gelişen ve sekonder asetabuler girişim yapılan hastalarda Salter ve Pemberton osteotomilerinin avantaj ve dezavantajları araştırıldı.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Tanım ve Sınıflama
2.1.1.Tanım
GKÇ, farklı yaşlarda farklı şekillerde ortaya çıkan kalça gelişiminin bir kusurudur. Yaygın etiyolojik neden, femur başının asetabulum içerisinde devamlılığının sağlanmasında yetersiz olan kalça kapsülündeki aşırı laksitedir (1).
“Doğuştan kalça çıkığı” tabiri doğumda kalçaları normal olan bebeklerin kalçalarında da zaman içinde displazi, subluksasyon ya da dislokasyon gelişebileceğinin saptanması üzerine 1989 yılından sonra Klisic’in önerisiyle yerini Gelişimsel Kalça Çıkığı (Displazisi) tanımına bırakmıştır (2).
GKD(Gelişimse kalça displazisi) tanımı kapsamındaki sorun üç grupta değerlendirilir:
1. Dislokasyon: Femur başı ile asetabulum arasında hiçbir ilişkinin olmamasıdır.
2. Subluksasyon: Femur başı ile asetabulum arasında ilişki tamamen yok olmayıp azalmıştır.
3. Displazi: Asetabulum gelişimindeki yetmezliği ifade eder (1).
2.1.2.Sınıflama
GKD, “tipik” ve “teratolojik – atipik” tipler olmak üzere iki grupta sınıflandırılmıştır (1).
Tipik formda kalça eklemi, yenidoğanda muayene eden tarafından femur başının asetabulumdan parsiyel (sublukse) ya da tam (disloke) deplase edilebildiği ya da disloke pozisyonda duran kalçanın hekim tarafından redükte edilebildiği instabiliteden oluşur (1). Teratolojik form, genellikle miyelodisplazi ve arthrogrypozis gibi nöromüsküler bozukluklar ile ilişkilidir. Bu kalçalar doğum öncesi çıkık olup muayene sırasında
3
redükte edilemez ve sadece cerrahi yöntemlerle redükte edibelirler. Bu tipte tedavi sonrası redislokasyon ve sertlik gibi komplikasyonlar yüksek oranda görülür. Tedaviye direnç gösteren bu olgular küçük bir yüzdeyi teşkil ederler (1).
2.2.Etiyoloji
GKÇ’nin pek çok farklı predispozan faktörleri tariflenmiştir. Bu faktörler: ligament laksitesi, prenatal ve postnatal pozisyon, ırka bağlı eğilimler (1).
Ligament laksitesinin GKD ile ilişkisi farklı yollarla olmaktadır. Annenin pelvisinin doğum öncesi genişlemesi için gerekli olan relaksin hormonu, plasenta yoluyla infanta geçerek laksiteye yol açar. Bu hormona kız çocukların cevabı, erkek çocuklara göre daha güçlü olup; bu durum GKD’nin, kız çocuklarında yüksek oranda görülmesini açıklar (1).
Wynne-Davies 1970 yılında yayınladığı bir çalışmasında; kalıtımsal ligamentöz laksisitenin, GKD gelişiminde major faktörlerden birisi olduğunu belirtmiştir (3). GKD’li yeni doğanlarda kollajen tip 3’ün kollajen tip 1’e oranı kontrol gruplarından daha yüksek bulunmuştur (4). Çeşitli hayvan çalışmalarında da GKD oluşumunda kapsül ve ligament laksitesinin önemli bir faktör olduğu bulunmuştur (5,6).
Yine Wynne-Davies‘in GKD’li 589 hasta ve aileleri üzerinde yaptığı bir çalışmasında GKD ‘li çocuğa sahip anne ve babanın, ikinci çocuklarında GKD görülme oranını % 6 olarak bulmuş ve eğer ebeveynlerin birinde GKD mevcutsa bu oranın % 12’ye kadar artabileceğini saptamıştır. Wynne-Davies genetik predispozisyonu iki herediter sistemin oluşturduğunu ileri sürmüştür (3). İdelberger; 1951 yılında ikiz bebeklerde yapmış olduğu bir çalışmada, GKD görülme sıklığını monozigot ikizlerde % 42,7, dizigot ikizlerde ise % 2,8 olduğunu bildirmiştir (7). Coleman Navajo yerlileri üzerinde yaptığı bir araştırmada, aile üyelerinden birinde GKD mevcut olması halinde riskin diğer aile üyeleri için 5 kat artacağını saptamıştır. Bu çalışmalar poligenik bir geçişin olduğunu göstermektedir (8).
Prenatal pozisyonun GKD ile birlikteliği oldukça güçlüdür (Şekil 1). Müller ve Seddon yaptıkları bir araştırmada doğumda makadi gelişin % 2-3 oranında görülmesine rağmen, makad gelişi ile doğan bebeklerin % 16’ sında GKD geliştiğini bulmuşlardır (9).
4
Makadi doğum sonrası GKD görülme oranı dizlerin pozisyonu ile çok yakından ilişkilidir. Eğer her iki diz ekstansiyonda ise görülme oranı % 20, bir diz ekstansiyonda diğeri fleksiyonda ise oran % 2, her iki diz fleksiyonda ise oran oldukça düşüktür (10). Oligohidroamniozda ve ilk gebeliklerde, intrauterin sıkışma nedeni ile GKD görülme oranı daha fazla bulunmuştur (11-13). Sol kalçada sağdan daha fazla görülmesinin nedeni olarak, sol kalçanın adduksiyonda anne sakrumuna dayandığı pozisyonun en yaygın intrauterin pozisyon olması gösterilmiştir (12,13).
Şekil 1: Prenatal pozisyonlar.
Postnatal pozisyon, Amerikan yerlileri gibi bazı uluslar bebeklerini doğumdan sonra kalça ve dizleri ekstansiyonda olacak şekilde kundak içinde tutarlar. Bu pozisyon, yenidoğanda mevcut olan normal kalça fleksiyon kontraktürü yerine; kalçaların tam ekstansiyonda tutulmasına neden olup, diğer toplumlardan daha fazla GKD görülmesine yol açar (8,14,15). Afrikalılarda ise, bebeklerini ata biner pozisyonda taşıdıkları için GKD görülme oranı düşüktür (16).
5
Asetabuler gelişimdeki primer yetmezliğinin GKD gelişimine neden olduğu iddia edilmiştir. Kadavra çalışmalarında, doğumda asetabulumun erken fetal döneme göre daha sığ olduğu gösterilmiştir (17,18). Morville, neonatal asetabulumun sığ olduğunu ve femur başının tam olarak örtünmesinin 3 yaşından önce ortaya çıkmadığını göstermişti (19).
2.3.İnsidans
GKÇ insidansının tespit edilmesi oldukça güçtür. Bunun nedeni; üzerinde çalışma yapılan toplumlara, tespitinde uygulanan yöntemlere ve yaşa göre farklılıklar göstermesidir (1).
Yenidoğan kalça instabilitesi % 0,1 - % 1,5 arasında değişir (20-26). Taramalar klinik muayene ve USG ile yapıldığı zaman bu oran % 3,4 lere kadar yükselir (27).
İnsidansta görülen bu değişkenliğe neden olan önemli bir unsurda yenidoğanın muayene edildiği yaştır. Barlow 60 infanttan bir tanesinin instabilite ile doğduğunu söylemiştir. Birinci hafta sonunda instabil olguların % 60’ı, ilk iki aydan sonra da % 88’i stabil hale gelir. Geri kalan % 12’lik grupta ise instabilite devam ederek GKD‘ne yol açar. Bu da yaklaşık 1,4/1000 canlı doğum oranına denk gelmektedir (20,28). Kız çocuklarında erkek çocuklarına göre GKÇ 4-6 kat daha fazla görülür. Aile öyküsü pozitif olan kız çocuklarında bu oran %20-30 artmaktadır (29).
GKD‘nin görülme sıklığı coğrafik, bölgesel ve ırksal dağılımlara göre değişkenlik gösterir. İsveç’te % 0,17 iken (18), Eski Yugoslavya’da % 0,75 dir (30). Çinli bebeklerde % 0,01 (31), Hindistanlı bebeklerde % 2 görülür (8).
Ülkemizde GKD‘nin görülme sıklığı % 0.58 olarak bildirilmiştir. Birçok ülkeye göre bu oranın fazla olması, akraba evliliğine, kundaklama alışkanlığının daha sık olmasına bağlanmaktadır (32).
2.4. Patolojisi
GKÇ, baslangıçta çoğu geri dönüşümlü olup aşamalı olarak ilerleyen belirgin anatomik değişiklikler ile karakterize bir hastalıktır. Embriyolojik periyod sırasında normal gelişimini sürdüren anatomik yapıların bir malformasyonudur. Çoğu deformasyonda ısrarlı şekilde uygulanan, göreceli hafif kuvvetler suçlanmıştır (13).
6
Doğumda stabil olmayan bazı kalçalar, daha sonra kendiliğinden redükte olabilir ve anatomik değişimlerin gerilemesiyle birlikte tamamen normal hale gelir. Devamlılığını koruyamayan kalçalarda ise ikincil anatomik değişimler aşamalı olarak meydana gelir (1).
GKÇ’nin patolojisi tipine ve tespit edildiği yaşa göre değişiklik gösterir. Bu farklı patolojik anatomi tedavide önemli olup tedavinin tipini ve prognozunu etkiler. Günümüzde kabul gören görüş ise patolojik değişikliklerin kalça eklemi ve çevre yumuşak dokulardaki değişiklikler ile başladığı şeklindedir. Ekleme ait kemiksel değişiklikler ise sekonder olarak gelişir (1).
2.4.1.Yumuşak doku değişiklikleri
2.4.1.1.Kapsül
GKÇ patolojisinde temel etken, kapsül ve ilişkili olduğu ligamentlerdeki gevşekliktir. Kapsül zamanla kalınlaşır, çevre dokulara yapışır ve şekli bozulur. Ağırlık ve yük taşıma nedeniyle, femur başı yukarı doğru deplase olurken, kapsülde ona adapte olur ve uzar. Ancak bu olay esnasında, gergin olan iliopsoas tendonunun basısı nedeniyle kapsülde “kum saati” görünümü oluşur (Şekil 2). Kum saatinin yukarı bölümü femur başını sarar, alt kısmı ise asetabulumu örter (1).
Şekil 2: Kum saati görünümü
7
asetabulum ağzını belirgin ölçüde daraltır. Bu durum kapalı redüksiyon için önemli bir engel teşkil eder (1,33).
2.4.1.2.Ligamentum Teres
Hipertrofik, genellikle düz ve kalın bir bant şeklinde olan bu yapı asetabulumda yer kaplayarak, femur başının redüksiyonunu engeller (şekil 3). Bazı durumlarda ligamentum teres incelmiş, kopmuş ve atrofik olabilir veya görülmeyebilir (33).
2.4.1.3.Pulvinar
Asetabulum içinde, ligamentum teres etrafında bulunan ve fossa asetabuliyi döşeyen fibröadipoz bir dokudur (şekil 3). Zamanla hipertrofiye olarak asetabulumun düzleşmesine katkıda bulunur (33).
2.4.1.4.Limbus
Limbus, çıkık veya sublukse bir kalçada femur başının asetabulumda yapmış olduğu basınca karşı patolojik bir cevap olarak hipertrofiye olur (Şekil 3). Normal bir asetabulumda; tabanı asetabulum kenarına, üçgen şeklinde yapışan ve tepesi serbest olan fibrokartilaj yapıdaki labrumun serbest kenarı asetabulumu çevreler. Çıkık kalçada femur başı superiora çıktığında fibrokartilaj labrum dışa döner ve iliak kanat ile femur başı arasında kalarak ezilir (1).
8
İnverte limbus giderek artan reaktif bir tepki sonucunda asetabulum içine doğru labrumun gelişmesidir. Asetabulumun şekillenmesinde oldukça önemli olan limbusun eksizyonu asetabulumun gelişimini bozar. Geç dönemde konsantrik redüksiyonu engellemesi durumunda eksizyonu yerine, radiyal kesiler yapılarak inversiyonu azaltılmalıdır (34).
2.4.2.Kemiksel değişiklikler
2.4.2.1.Femur Üst Uç
GKÇ’li olguların hemen hemen tamamında femoral anteversiyonda artış gözlenir. Bu artış redüksiyon sonrası instabilitede belirgin faktörlerden biridir (1).
Normalde doğumdan sonra ilk 4-6 ayda grafilerde görülmeye başlayan, femur başı epifizinin kemikleşme merkezinin görülmesi gecikir. Femur başı ile asetabulum arasında uyumsuzluk meydana gelir. Femur başı atrofik bir hal alır. Medial ve posterior yüzleri düzleşir. Femur boynunda belirgin kısalma olur ve bu ekstremitenin kısalmasına yol açar. Nadiren femur boynundaki açı tersine döner ve retrovert bir hal alır. Zamanla cisim boyun açısı artarak koksa valga gelişmesine yol açabilir (1).
2.4.2.2.Asetabulum
GKÇ’de sık rastlanan kemiksel deformitelerden biri de asetabular anteversiyonda artış olmasıdır. Hamileliğin son trimestırında ve doğum sırasında asetabulum açıklığının yönü erişkinlerdekine göre daha fazla öne ve laterale doğrudur. İntrauterin konumda, kalça fleksiyon ve adduksiyondadır. Doğum sonrası dönemde fleksiyon ve abduksiyona geçişte femur başı asetabuluma baskı yapar. Bunun sonucunda oluşan uyarı ile asetabulum normal şeklini ve derinliğini alır. GKÇ’de ise bu stimulus olmadığından asetabulum normalden daha fazla öne dışa doğru gelişir ve normal derinliğine ulaşamaz(1).
Asetabulumun yuvarlak olan şekli, tabanı öne ve aşağıda, tepesi arka ve yukarıda olan üç köşeli bir yapı halini alır. Asetabulum içerisini pulvinar, hipertrofik ligamentum teres ve kapsül doldurur. Femur başı, “neokotil” adı verilen yalancı asetabulum iliak
9
kemiğin periost ile örtülü çökük kısmına yerleşir. Yalancı asetabulum ile femur başı arasında uzamış kapsül bulunur (1,33).
2.4.2.3.Pelvis
Pelvis küçük ve atrofiktir. Her iki kalçanın çıkığı durumunda, pelvis öne doğru eğilir, lumbosakral lordoz artar. Normalden daha vertikal bir hal alır. Tek taraflı çıkıkta, çıkık taraf tam olarak gelişmemiştir (1).
2.5.Tanı
2.5.1.Fizik Muayene
Yenidoğan döneminde fizik muayenenin tanısal değeri oldukça yüksektir. Tachdjian fizik muayene bulgularını yaşa göre neonatal, infant ve yürüme sonrası olarak ayırmıştır (1). GKD fetal hayatta başlayıp, doğumdan sonra da giderek artan bir patolojilerin toplamı olduğundan; klinik belirtilerinde, yaşa göre değişiklik göstermesi normaldir.
2.5.1.1.Yenidoğan dönemi
Yenidoğan döneminde GKÇ’nin tanısı, kalçada fizyolojik fleksiyon kontraktürünün olmaması, Ortolani ve Barlow testlerinin değerlendirilmesi veya belirgin şekilde kalçanın sonografik morfolojisindeki (USG) değişimler yardımıyla koyulur (1).
2.5.1.2.İnfant dönemi
Yeni doğan döneminde redükte edilemeyen kalçalarda ileriki dönemlerde farklı muayene bulguları otaya çıkar;
1. Abduksiyon kısıtlılığı 2. Galleazi belirtisi 3. Pili asimetrisi
10 2.5.1.3.Yürüme dönemi
GKÇ’li çocuklar akranlarına göre genellikle daha geç yürümeye başlayabilirler. Yürüme tek taraflı çıkıklarda 1.5 yaşına, bilateral çıkıklarda ise 2 yaşına kadar gecikebilir. Tek taraflı kalça çıkığı, yürüme dönemindeki çocukta belirgin klinik bulguların ortaya çıkmasına yol açar. Etkilenen taraf normal ekstremiteye göre daha kısa kalması nedeniyle çocuk etkilenen tarafında parmak ucunda yürümeye başlar. Her adım atışta, çıkık kalçanın adduksiyonuna bağlı olarak pelvis düşer ve çocuk çıkık kalçanın üzerine doğru eğilir. Bu yürüyüşe “Trendelenburg yürüyüşü” denilir. Eğer çocuk diğer ayağını kaldırıp çıkığın olduğu taraftaki ayağı üzerinde durursa, abduktör adalelerin zayıflığına bağlı pelvis horizontal pozisyonunu koruyamaz ve pelvis normal tarafa doğru düşerken vücut etkilenen tarafa doğru eğilir (Trendelenburg Belirtisi) (Şekil 4). Yürüme çağında da infant dönemdeki gibi Galleazi testi pozitif olabilir ve aynı zamanda etkilenen tarafta abduksiyon kısıtlılığı gözlenebilir (1).
11
Yürüme döneminde iki taraflı çıkığa tanı konulması tek taraflı çıkığa göre daha zordur. İki taraflı çıkıkta, “ördekvari yürüyüş” görülürken, kalçanın fleksiyon kontraktürüne sekonder olarak lordozda artış gözlenebilir (1).
2.5.2.Radyolojik Muayene
2.5.2.1.Pelvis grafisi
GKÇ tanısında radyolojik inceleme hastalığın teşhisi, takibi ve tedavi planının düzenlenmesinde önemli bir vasıtadır. Bu nedenle GKÇ radyolojisi doğru olarak yapılmalı ve doğru olarak değerlendirilmelidir (1).
Femur proksimal epifizi ve asetabulum, doğumdan 3 - 6 ay sonra radyografilerde görülmeye başlaması nedeniyle erken bebeklik döneminde konvansiyonel radyografilerin tanısal değeri azdır (35).
Sağlıklı bir radyolojik değerlendirme için kalçanın fizyolojik fleksiyon derecelerinde (20-30˚) çekilen pelvis grafisi yeterlidir (1,34,36). Grafi çekilirken rotasyonel ve sagital planda pelvik tilt olmamalı ve kalçalar nötral abdüksiyon-addüksiyon ve iç-dış rotasyon postüründe olmalıdır(Şekil 5).
Şekil 5: Standart Pelvis Grafisi
Kalça radyolojisinin ve patolojik durumlarının değerlendirilmesi için, birçok kriterler geliştirilmiş olup bunlar; Aİ, medial aralık, Hilgenreiner çizgisi, Perkins’in dikey çizgisi, Wilberg’in CE açısı, Shenton hattıdır (37).
12 Asetabuler indeks
İliak kemiklerin en alt noktaları arasında çizilen yatay bir çizgi (Hilgenreiner veya Y çizgisi) ile asetabulumun kemikleşmiş kısmının en dış noktasında tespit edilen bir nokta arasında, Y kıkırdağın üzerine gelecek şekilde bir hat çizilir. Bu çizgi ile Hilgenreiner çizgisi arasındaki açı Aİ olarak bilinir(Şekil 6). Asetabulumun derinliğini tespit etmek amacıyla kullanılır. Normal yenidoğanda, Aİ ortalama 27,5˚ iken, 6 aylık olduğunda 23.5˚’ye, 2 yaşına geldiğinde ise genellikle 20˚’ye kadar düşer. 30˚ normalin üst sınırı olarak belirlenmiştir (14,38,39).
Medial gap
Proksimal femoral metafizin en medial kısmı ile kemikleşmiş pelvisin en lateral kısmı arasındaki mesafedir (Şekil 6). Medial aralık değerinin 4 mm’den küçük olması normal, 5 mm’den büyük olması şüpheli, 6 mm’den büyük değeri ise kalça çıkığı olarak yorumlanmıştır (37).
Şekil 6: Asetabuler indeks ve Medial gap ölçümü
Shenton-Menard hattı
Shenton tarafından 1891 yılında tariflenen ramus pubisin superiorunun iç yüzeyi ile proksimal femoral metafizin iç yüzeyi arasında devamlılık gösteren eğri çizgidir
13
(Şekil 7). Shenton çizgisinin varlığı; femur başı ile asetabulum arasında yanlış ilişkiyi ve tedavi sonuçlarını göstermesi açısından değerli bir radyolojik kriterdir (1,40).
Perkins hattı
Asetabulumun lateral kenarından Hilgenreiner çizgisine inilen dik çizgiye, Ombredanne’nin vertikal çizgisi denir (Şekil 7). Böylece radyolojik olarak kalça eklemi dört kadrana ayrılır. Normalde femur başı alt iç kadrandadır. Subluksasyonda alt dış, luksasyonda ise üst dış kadrandadır(1).
Şekil 7: Hilgenreiner, Perkin ve Shenton-Menard hattı
Koehlerin Göz Yaşı Figürü
Koehler tarafından 1905 yılında tarif edilen asetabuler gözyaşı figürü pelvisin ön-arka radyografisinde asetabulumun alt-iç kenarında görülen U biçiminde bir görünümdür. Gözyaşı figürünü distalde birbiriyle birleşen iki vertikal çizgi meydana getirir. Lateral çizgi asetabuler fossanın kortikal yüzeyini, medial çizgi ise, asetabulumun posterior kenarı hizasındaki pelvik duvarın medial korteksini temsil eder. Bunun yanında pelvik rotasyonla gözyaşı figürünün görünümünün değişebileceği göz önünde
14
bulundurulmalıdır. Gözyaşı figürünün medial çizgisi sabit referans çizgisidir. Genellikle doğumdan itibaren bulunur ve kalçanın normal ve patolojik durumlarında önemli değişiklik göstermez. Buna karşılık gözyaşı figürünün lateral çizgisi dinamik asetabuler çizgidir. Asetabular çizgi normal gelişim süresince progresif olarak konkavlaşır ve yavaş yavaş medial referans çizgisine doğru migre olur. Bu nedenle asetabulumun normal gelişimi gözyaşı figürünün progresif daralması ve asetabuler çizginin progresif konkavlaşmasıyla birliktedir. Açık, kapalı, çapraz ve ters olmak üzere 4 tip gözyaşı figürü tarif edilmiştir (41). Şekil olarakta ‘U ve V’ olmak üzere 2 tipi vardır. V şeklinde olan gözyaşı figürü asetabuler displazi ile ilişkilendirilir (1).
Asetabulumun normal gelişimi için normal asetabulum, normal femur başı ve boynu, normal femur başı asetabulum ilişkisi ve normal ekstrensik güçlerin (kas balansı ve weight-bearing) bulunmasını gerektirir. Bunlardan birindeki fonksiyonel ve anatomik anormallik asetabuler gözyaşı figüründe bozulmaya neden olur ve asetabuler çizgide kaybolma, unilateral persistan genişleme ve V şeklinde gözyaşı figürü olarak radyografiye yansır.
Kahle‘e göre normal çocukların %89’unda 12. ayda görülür. Referans line doğumdan itibaren vardır. Buna karşılık asetabuler line 12. ay civarında görülmeye başlar (42). Yine bu yazara göre 8 yaşına kadar potansiyel remodeling nedeniyle değişiklikler olabilir. Smith ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, kalça yerine konulmadığı sürece gözyaşı figürünün ortaya çıkmadığını belirtmişler43, fakat Albinana ve ark.’nın yaptığı çalışma gözyaşı figürünün çıkık kalçada yaklaşık 29 aylıkken ortaya çıktığı gösterilmiştir(44).
GKÇ’lilerde gözyaşı figürünün şekli değişikliğe uğrar. Superiordan inferiora genişler ve konveksliğini kaybeder. Redüksiyon sonrası asetabulumda remodeling olur ve gözyaşı figürü giderek daralır. Redüksiyon sonrasındaki 6 ay içinde gözyaşı figürünün görülmeye başlaması asetabuler remodelasyon gelişmesi adına iyi bir bulgudur (43).
Wilberg’in CE açısı
Perkins hattı ile asetabulum lateral köşesi bileşkesinden femur başına çizilen hat ile Perkins hattı arasındaki bu açı Wilberg tarafından 1939’da tarif edilmiştir. 3-4
15
yaşından sonra, femur başı epifizi tamamen kemikleşip asetabulumla olan ilişkisi tamamen ortaya çıkınca kullanılır (Şekil 8). 6-13 yaş arası çocuklarda bu açının normalde 19° nin üzerinde olması gerekirken, çocuk 14 yaş ve üzerine çıktığında bu açının 25° nin üzerinde olması normal olarak değerlendirilir (45).
Şekil 8: Wilberg’in CE açısı
2.5.2.2.Artrografi
Kalçanın artrografik incelenmesinde labrum, kapsül (kum saati görünümü), asetabulumun derinliği ve redüksiyon değerlendirilir. Bu tetkik tanıdan çok tedaviyi planlamada kullanılır (1).
Normal kalçada labrumun serbest kenarı kolaylıkla, femur başını örten keskin bir diken şeklinde görülür (Şekil 9). Kalça redükte olmuş konuma getirildiğinde, asetabulum duvarına tam olarak redükte olur veya labruma ve iliopsoasın yaptığı kapsül darlığına saplanır. Redüksiyon derine yerleşikse, labrum başın üzerinde düz şekilde uzanır ve keskin bir kenara sahiptir. Baş eğer saplanmışsa, labrum künttür ve baş ile asetabulum duvarı arasında yer işgal eder. Ligamentum teres eklem içerisinde görülür ve kontrast madde tarafından hatları ortaya konabilir (1).
16
Şekil 9: Artrografi sonrası normal kalçada labrumun diken görünümü
Artrografi hasta genel anestezi altındayken uygulanır(Şekil 10). Skopi altında median, subadduktor bölgeden girilir. İğne hemen adduktor longusun altından, çıktığı yerin 2 cm distalinden sokulur. Karşı taraf sternoklaviküler eklemi hedef alınarak mediale yönlendirilir. Ekleme girildiğinden emin olmak için kontrast maddeden az bir miktar enjekte edilir. Kontrast madde femur başı etrafından rahatça akmalıdır. Bir başka 1 ml kontrast ajan enjekte edilir ve iğne çıkarılır. Kalçanın her bir önemli pozisyonunda radyografi çekilir (1).
17
Standart ön arka radyografide boyanın medialde göllenmesinin genişliği redüksiyonun olası stabilitesini gösterir ve iyi, vasat ve kötü olarak derecelendirilir. Kontrast maddeye ait dar bir dudak görünümü femur başının iyi bir biçimde oturduğunu ve stabil olduğunu gösterir ve redüksiyon iyi olarak sınıflandırılır. Vasat bir redüksiyonda boya göllenmesi 5 ile 6 mm’dir ve kolaylıkla redükte halde tutulabilir. Kötü bir redüksiyonda medialdeki boşluk 6 mm’den daha fazladır ve redüksiyon zorlukla korunur(1).
2.5.2.3.USG (Ultrasonografi)
Yenidoğan döneminde femur başı ve boynu kıkırdak yapıda olması ve doğumdan sonraki ilk aylarda kalçada fizyolojik fleksiyon kontraktürü mevcut olmasından dolayı, yenidoğan döneminde çekilecek kalça grafileri, değerlendirme sırasında yetersiz kalabilmektedir (46).
Kalçanın direkt ön-arka grafileri kalça fleksiyon kontraktürü kaybolduktan ve femur başı epifiz çekirdeği ossifiye olmaya başladıktan sonra yani ortalama olarak 4. aydan itibaren daha güvenilir sonuç vermektedir. Bu döneme kadar olan sürede tanıda kullanılan en güvenilir radyolojik araç USG’dir (46).
Kalça USG’si ilk olarak Graf tarafından 1978 yılında tanımlanmıştır (47). Yapılan USG’lerin birbirleri ile karşılaştırılabilmesi ve her yapanın aynı düzlemde ölçüm yapabilmesi için kabul edilen bir standart kesit vardır (47). Buna koronal düzlemde “standart kesit“ denir. Standart kesitte olması gereken üç önemli kriter vardır (Şekil 11). Bunlar:
1. İliak kemik cilde paralel olmalı 2. Labrum görülmeli
3. Asetabulum içinde iliumun osifiye ucu görülmelidir
Graf yönteminde bu görüntülerin açısal değerlendirilmesi yapılır. Elde edilen koronal kalça görüntüsünde 3 adet çizgi çizilir (Şekil 11). İlk çizgi ilium kemiğinin lateral kenarına paralel olacak şekilde çizilir ve “temel çizgi” adı verilir. İkinci çizgi ilium ossifiye ucundan asetabulum inferior kemik kenarından geçen teğet çizgidir. İki
18
çizgi arasındaki açı “alfa açısı” olarak adlandırılır ve kemik çatı ölçümüdür. Üçüncü çizgi labrumun merkezinden asetabulumda konkavitenin konveksiteye döndüğü noktaya çizilendir ve temel çizgi ile yaptığı açıya “beta açısı” denir. Beta açısı kıkırdak asetabulum (labrum) ölçümüdür (46).
Şekil 11: Kalça USG’sindeki temel nokta ve açılar
Graf aynı zamanda kalçanın sonografik yapılarınca oluşturulan açılara dayalı bir sınıflama sistemi ortaya atmıştır. Ufak alfa açısı sığ asetabulumu ifade eder. Ufak beta açısı daha iyi bir kıkırdak asetabulumu gösterir. Diger bir deyimle, femur başı çıkarken alfa açısı azalır ve beta açısı artar (47).
Graf sınıflaması birçok kez degiştirilmiştir ve kafa karıştırabilir. En basit şekliyle, tip I kalçalar normaldir, tip II kalçalar ya olgunlaşmamıştır, ya da bir miktar anormaldir, tip III kalçalar sublüksedir ve tip IV kalçalar çıkıktır. Tip I kalçaların takibe ihtiyacı yokken, tip II ve IV kalçalar genellikle tedavi gerektirir. Tip II kalçalar, anormalliğin derecesi ve tedaviye gereksinimin daha az net oldugu bir grubu oluşturur (Tablo 1).
19
Graf tip II kalçalarda bazı otörler, USG bulguları ne olursa olsun, sadece klinik instabilitesi bulunan kalçaların tedavi edilmesini önerirken, diğerleri tip II kalçaların tümünü abdüksiyon cihazlarıyla tedavi etmektedir. USG bulguları kalçaların çoğunda yaş ilerledikçe düzelir. Tedavi kararı, doğumda yapılan USG yerine 6. hafta çekilecek USG ile verilmelidir. USG, yenidoğanda kalça anomalilerinin saptanmasında tamamlayıcı olarak değerlidir. Ayrıca pavlik bandajı uygularken tedavideki erken başarısızlıkların saptanmasında da yararlıdır (1,48).
2.5.2.4.Bilgisayarlı Tomografi
GKD’nin tanısından çok yapılan tedavi sonuçlarının (özellikle konsantrik redüksiyonun) değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Tanı aşamasında asetabulumdaki anteversiyon fazlalığı, arka dudağın yetersizliği ve femoral anteversiyonun ölçümü ile yapılacak tedavinin seçiminde önemlidir(49-52).
2.5.2.5.Manyetik Rezonans
Manyetik rezonans ile görüntüleme, yenidoğan kalçasında mükemmel bir değerlendirme sağlamasına rağmen, sedasyon gerektirmesi ve yüksek maliyetinden dolayı rutin olarak kullanılmaz. Yumuşak dokuların değerlendirilmesi ve tedavi sonrasında görülen femur başı avasküler nekrozunun erken döneminde tespiti açısından önemlidir (1,53).
Mannyetik rezonans ile görüntüleme son yıllarda residüel displazi tanısında da kullanılmaktadır (54).
2.6.GKÇ’de Asetabuler Gelişimin Doğal Seyri
GKÇ’nin doğal seyri dört olası sonuçtan biriyle sonlanır. Kalça normal hale gelebilir, disloke olabilir, sublukse olabilir (eklemde kısmi bir ilişki kalır) ya da sonuçta kalça yerinde kalabilir ama displazik olmaya devam eder (55).
Yenidoğan periyodunda tanımlanan instabil kalçaların çoğu stabilize olacaktır. Barlow’un orijinal makalelerinde 60 yenidoğandan birinde kalça instabilitesini
20
göstermenin mümkün olduğu belirtilmektedir. Bu “instabil” kalçaların %60 ya da daha fazlası ilk haftada herhangi bir tedavi gerekmeksizin stabilize olacaktır, %88’i ilk iki ayda stabilize olacaktır. Kalan %12’si gerçek doğuştan dislokasyondur ve tedavi olmazsa kalıcı olacaktır (20). Diğer yazarlar da daha önce instabilite olduğu tespit edilen kalçaların normale döndüğünü bildirmişlerdir. Coleman instabil kalçalı 23 Navajo çocuğunu incelemiştir. 23 kalçadan 5’i spontan düzelmiş, 18’i anormal kalmıştır. İzlem eden üç yıl boyunca, bu 18 kişilik gruptaki 9 kalça displazik kalmış, 3’ü sublukse, 6’sı disloke olmuştur (8).
Spesifik bir hasta için yukarıda tanımlanan dört sonuçtan hangisinin ortaya çıkacağını bireysel bazda söylemek mümkün olmadığı için, doğumda tespit edilen tüm instabil kalça olguları tedavi edilir. Kalça eklem anomalilerinin çoğunun, yenidoğan periyodunda erken tespit edilirse geri dönebilir olduğunu bildiren ampirik kanıt mecuttur(55).
Çocukta GKÇ tanısında bir gecikme varsa, redüksiyon daha zor hale gelebilir ve tedavi sonuçları daha öngörülemez olur. Başarılı redüksiyonu daha zor hale getiren hem ekstraartiküler hem de intraartiküler engeller vardır. Çocuk büyüdükçe redüksiyonu sağlamada nonoperatif yöntemlerin başarılı olma ihtimali daha düşüktür (56,57). Ekstraartiküler engeller addüktör longus ve iliopsoas iken; intraartiküler engeller anteromedial eklem kapsülü, ligamentum teres, transvers asetabuler ligament ve seyrek olarak asetabuler kenar ya da neolimbusun içe katlantısıdır (55).
Neolimbus, disloke/sublukse femur başının kıkırdak asetabulumun karşısında bitişik olarak yer alıp onu itmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Gerçek asetabuler labrum, seyrek olarak redüksiyona engel olabilen ve asetabulumun periferinde yer alan ince bir kıkırdak kenardır. Femur başının redüksiyonuna engel olan esas kısıtlayıcı yapının, içe kıvrılan asetabuler labrum ya da neolimbus değil, kalça kapsülünün sıkıştırmasına bağlı olduğunu bilmek önemlidir. Kıkırdak asetabulum ve labrum normal asetabuler gelişme için önemli olan yapılardır ve redüksiyon girişimleri sırasında eksize edilmemesi gerekir (55).
Erken redüksiyonu sağlamak ve korumak, normal asetabulum gelişme şansını artırır. Ancak, normal asetabuler gelişme ile sonlanacak maksimum redüksiyon yaşı
21
bilinmemektedir. Redüksiyonun sağlandığı yaşın dışında, gelişen asetabuler kıkırdak ve gelişen proksimal femurun doğuştan var olan büyüme kapasitesi, sublukse ya da disloke olmasının bir sonucu olarak kalça ekleminin her iki tarafında da herhangi bir büyüme bozukluğu olup olmadığı ya da kapalı-açık redüksiyon girişimleri sırasında hasara uğramış olup olmadığı gibi diğer faktörler de eklemin nasıl gelişeceğini etkileyecektir(55).
GKÇ’de geç tanı konulması durumunda asetabuler gelişme, normal kalçada gözlenenden belirgin derecede farklı olabilir. Bu durumda redükte femur başının normal uyarımı yoktur ve asetabulumun büyüme ve gelişmesi anormal olacaktır. Bu çerçevede ikincil ossifikasyon merkezleri asetabuler gelişmeye katkıda bulunur. Bu merkezler normal kalçaların %2-3’ünde görülür ve seyrek olarak 11 yaşından önce ortaya çıkar. GKÇ için tedavi uygulanan hastalarda, sıklıkla redüksiyon sağlandıktan sonraki 6 ay-10 yıl arasında ve olguların %60’ından fazlasında bu merkezler var olabilir. Sıklıkla bu aksesuar ossifikasyon merkezleri, kapalı ya da açık redüksiyon girişimleri sırasında ya da sublukse/disloke femur başının basıncı sonucu periferal asetabuler kıkırdakta ossifikasyonun oluştuğu alanları temsil eder. Bu merkezler, varlıkları progresif asetabuler gelişmenin belirtisi olduğundan, GKÇ olgularının seri radyografilerinde ısrarla aranmalıdır. Ancak, bu merkezlerin varlığı, normal asetabuler gelişmenin oluşacağını garanti etmez. Bu nedenle GKÇ’li tüm hastaların iskelet matüritesine kadar izlenmeleri şarttır (55).
Eğer kalça disloke olarak kalırsa, asetabulum büyüme ve gelişmesinde ek değişiklikler ortaya çıkar. Asetabulum çatısı daha oblik hale gelir ve asetabuler derinliğin gelişimi sekteye uğrar. Medial duvar kalınlaşır. Bu durum radyografide gözyaşı damlası (teardrop) şeklinde değişiklikler olarak gözlenebilir (44). Bir noktaya kadar bu değişiklikler geri dönüşümlüdür, ama kesin olarak hangi yaşta kalça redüksiyonunun normal asetabuler gelişme ile sonuçlanacağı bilinmemektedir (55).
Tedavi edilmemiş tam dislokasyonların doğal seyri iki faktöre dayanır: İki taraflı olup olmadığı ve yalancı asetabulumun gelişip gelişmediği. “Yüksek yerleşimli” iki taraflı tam disloke kalçaların, yıllar boyunca hatta bireyin tüm hayatı boyunca dejeneratif değişikliklerden muaf kalabileceğini bildiren yayınlar vardır. Bu hastalarda zamanla sırt
22
ağrısı gelişebilir. Femur başının asetabulumla kısmi ilişkisinin korunduğu (sublukse) kalçalarda ya da “yalancı asetabulum” gelişen disloke kalçalarda dejeneratif değişikliklerin ortaya çıkması ve semptomatik hale gelmesi daha olasıdır. Ayrıca tek taraflı kalça dislokasyonlu hastalarda bacak boyu eşitsizliği ile ilgili ve olası aynı taraflı diz sorunları olacaktır (55).
2.7.Displazi ve Subluksasyonun Doğal Seyri
Kalça displazi ve subluksasyonunun doğal seyrini tartışırken terminolojiyi doğru tanımlamak önemlidir. Displazinin hem anatomik, hem radyolojik tanımlaması vardır. Anatomik displazi femur başı ve/veya asetabulumun uygunsuz gelişimini ifade eder. Radyolojik tanımlama düzgün bir Shenton hattının varlığı ya da yokluğu ile tanımlanır. Anatomik displazi, femur başı ve/veya asetabulumda anormallik olduğu, ancak Shenton hattının sağlam olduğu durumlar da vardır. Subluksasyon, hasta Shenton hattında kırılma ile birlikte femur başı ve/veya asetabulumda anormalliklere sahip olduğunda ortaya çıkar. Kalça subluksasyonunun doğal seyri sıklıkla yaşamın üçüncü ya da dördüncü dekadında belirgin dejeneratif değişikliklerin oluşumu şeklindedir. Kalça displazisinin doğal seyri tam bilinmemektedir. Hastalar sıklıkla rastlantısal olarak radyografide displazi bulgusu ile ya da semptomatik hala geldikleri için kendilerini gösterirler (55).
Displazinin yetişkinlerde özellikle de bayanlarda dejeneratif eklem hastalığına yol açacağı fikrini destekleyen kanıt mevcuttur. Eklem yüzeylerindeki artmış ilişki stresleri eklem dejenerasyonunun sebebi olarak suçlanır. Albinana ve ark. iskelet matüritesine ulaşmış displazik kalçada Severin sınıflandırmasının kapalı ya da açık redüksiyon ile tedavi edilen displazinin kalçaların uzun dönem radyolojik ve işlevsel sonuçlarını tahmin etmekte kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Bu çalışmada, 72 kalçanın 47'si (%65) Severin tip 1/2 ve 25’i (%35) Severin tip 3/4 olarak sınıflandırılmıştır. Bu hasta grubunda 40 yıllık izlem ile, total kalça replasmanı olma olasılığı Severin tip 1/2 kalçalarda %7 iken, tip 3 de %29, tip 4’te %49’dur. Yazarlar redüksiyonun sağlandığı yaşın, etkilenen kalçanın Severin sınıfını matürite sırasında tahmin etmekte en önemli faktör olduğunu bildirmişlerdir ve daha erken yaşta sağlanan redüksiyonun daha fazla asetabuler remodeling oluşmasına izin vereceğini kabul etmişlerdir (55,58).
23
Sonuç olarak instabil kalçanın kaderini tahmin etmek olanaksızdır. Kalça eklem gelişiminin oluşabilmesi için normal bir çevrenin restorasyonuna izin vermek amacıyla mümkün olduğunca erkenden kalçayı redükte etmek için her türlü girişimde bulunulması gerektiği bilinmektedir. Asetabuler gelişmenin yeniden başlaması ve uygunluğu redüksiyon sırasındaki yaşa, asetabuler kıkırdağın ve proksimal femurun büyüme potansiyeline bağlıdır. GKÇ’de asetabuler gelişmenin doğal seyrinin değerlendirilmesi bu durumun patofizyolojisini anlamakta faydalıdır. Kalça instabilitesi olan hastalar ve kapalı ya da açık yöntemlerden biriyle kalça eklemi redükte edilen hastaların yakın takibi, birey yaşlandıkça eklem gelişimini değerlendirmede çok önemlidir. Kalça eklem gelişimini pozitif etkilemek için ve normal kalça eklem gelişiminin ideal biçimde ortaya çıkması için zaman zaman bazı müdahaleler gerekir (55).
2.8.Tedavi
Gelişimsel kalça çıkığı tedavisindeki amaç, konsantrik redüksiyonu sağlayarak
stabil bir kalça eklemi elde etmektir. GKÇ tedavisinin planlanması 4 faktöre bağlıdır (1); 1. Çıkığın tipi (teratolojik veya tipik)
2. Çıkığın oluş zamanı (antenatal, perinatal, postnatal)
3. Deplasmanın derecesi (luksasyon, subluksasyon ve çıkığa meyil) 4. Hastanın yaşı
24 2.8.1.Yaş Aralığına Göre Tedavi
A.0-6 ay arası GKÇ tedavisi
Kapalı redüksiyon- Pavlik bandajı Kapalı redüksiyon-Alçı
B. 6-18 ay arası GKÇ tedavisi
Kapalı Redüksiyon – Alçı
Traksiyon (?) - Kapalı Redüksiyon – Alçı Adduktor Tenotomi - Kapalı Redüksiyon – Alçı Açık Redüksiyon-alçı
C.18-24 ay arası GKÇ tedavisi
Kapalı red.denemesi /Açık Redüksiyon – Alçı Salter Osteotomisi–Açık redüksiyon –Alçı
D.24 ay-6 yaş arası GKÇ tedavisi
Açık Redüksiyon-Salter Osteotomisi Açık Redüksiyon–Femoral Osteotomi
25 2.8.2.CERRAHİ TEDAVİ
2.8.2.1.Açık Redüksiyon
2.8.2.2.Femur Üst Uca Yönelik Girişimler
I- Femoral varizasyon, derotasyon osteotomisi II- Femoral kısaltma osteotomisi
2.8.2.3.Pelvik Osteotomiler
I- Pelvis Osteotomileri
a) Mediale Kaydırmalı Pelvik Osteotomileri - Chiari Pelvik Osteotomisi
- Kawamura Osteotomisi
b) Asetabulum Alanını Düzeltici Osteotomiler - Salter İnnominate Osteotomi
- Westin Pember-Sal Osteotomisi
- Kalamchi’nin Modifiye Salter Osteotomisi - Sutherland’in İkili Osteotomisi
- Triple İnnominate Osteotomi (Steel’in Üçlü İnnominate Osteotomisi)
II- Periasetabuler Osteotomi ve Desteklerle Asetabuler Eklem Yüzünü Düzeltici Girişimler
- Çatı (Shelf) Operasyonu
- Dega’nın Transiliak Asetabuloplastisi - Pemberton’un Perikapsüler Osteotomisi
26 2.8.2.1.Açık redüksiyon
Açık redüksiyon öncelikli olarak kapalı metodlarla konsantrik redüksüyon elde edilemeyen hastalara uygulanır (59). Açık redüksiyon, medial veya anterior yaklaşımla yapılabilir.
Medial yaklaşım minimal diseksiyon uygulanarak redüksiyona engel olan yapılara direk ulaşılmasına olanak sağlar. Görüş alanının dar olması, medial femoral sirkumfleks arterin hasarlanma olasılığı yüksek iken yeterli kapsülografinin yapılamaması en önemli dezavantajıdır.
Anterior yaklaşım ise daha iyi bir görüş alanı ve kapsülorafi olanağı sağlar. Hangi yaklaşımın uygulanacağı kapsülografi gerektirecek ligament laksisitesinin mevcudiyetine, hastanın yaşına ve cerrahın deneyimine göre belirlenir (1).
Medial Yaklaşım: Bu yaklaşım cerraha femur başında AVN gelişme riskini en
aza indirir. Yeterli gevşetme ve engelleyici sebepleri ortadan kaldırarak stabil bir redüksiyon elde etme imkanı sağlar (26,60,61). İlk olarak Ludloff tarafından 1913 yılında tanımlanmıştır (62).
Bir yaş ve altındaki çocuklarda medial yaklaşım önerilirken, daha büyük çocuklarda ise büyük oranda kapsülografi gerektireceğinden anterior yaklaşım yapılması daha uygundur (26,60,61).
Açık redüksiyon sonrası bebek human pozisyonunda yani 90°’nin üstünde fleksiyon, 30 - 40° abduksiyon da pelvipedal alçıya alınır ve intraoperatif X-ray çekilir. Alçı 6 hafta sonra değiştirilir ve bazı otörler aynı pozisyonda diz üstü alçı uygularken bazı otörler ise asetabulum gelişimine göre 3-6 ay daha abduksiyon splinti içinde takip ederler. Bu yaklaşım ile 2 yaşından büyük hastalarda AVN riskini arttırır (26,63-68).
Anterior Yaklaşım: İlk kez 1953 yılında Sommerville tarafından tarif edilmiştir
(69). Medial girişime oranla daha geniş bir görüş alanı sağlar. Özellikle yüksekte çıkıklarda asetabulumun derinlerine ulaşmak daha zordur. Redüksiyon sonrası X-Ray, tek kesit BT ile redüksiyon, baş, triradiat kıkırdak ilişkisi değerlendirilebilir. Redüksiyonunun devamı için güç gerekiyorsa veye kalça gergin görülüyorsa femur
27
başındaki gerginliği azaltmak için femoral kısaltma yapılabilir. Operasyon sonrası takibi medial yaklaşımdaki gibi yapılır (1).
2.8.2.2.Femur Üst Uca Yönelik Girişimler
Femoral Osteotomiler
Femoral osteotomiler; proksimal femurun valgusa deviasyonu, femoral anteversiyon nedeniyle asetabulumun normal gelişiminin gecikmesi ve kalça ekleminin insitabilitesi nedeniyle uygulanır. Bu anomalilerin düzeltilmesi, kalçanın stabilitesini artırarak konsantrik redüksiyonu meydana getirir ve bu asetabulumun normal gelişimini ve büyümesini sağlar (1).
Derotasyon Osteotomisi
a) Kalça iç rotasyon ve abduksiyonda tutulduğu zaman, asetabulumun içindeki femoral başın stabil redüksiyonu sağlanmalıdır. Bunun için gerekli iç rotasyon ve abduksiyon derecesi derotasyon osteotomisinin derecesini belirler.
b) Proksimal femurda anteversiyon mevcut olması
c) Kalça hareketelerinin yeterli ve fonksiyonel olması bu osteotominin yapılabilmesi için ön şartlardır.
Osteotomi üç seviyeden yapılmaktadır. Bunlar: -İntertrokanterik
-Subtrokanterik
-Suprakondiler seviyeden yapılabilir.
Osteotomi çoğunlukla intertrokanterik bölgeden, trokanter minorun hizasından ve transvers düzlemde yapılmaktadır (1,70).
Redüksiyon sonrasında, patella nötral durumda tutulmalıdır. Femoral anteversiyonda artma varsa, patellayı tam nötrale getirmek için, bacağa iç rotasyon yaptırmak gerekir. Bu iç rotasyon miktarı kabaca femoral anteversiyon miktarıdır. Bu açı normalde 40-45˚ arasında olup 45˚ üzerinde ise derotasyon osteotomisi yapılması önerilir(70).
28 Varus Osteotomisi
Kalçanın stabilizasyonuna katkı sağlamakla birlikte varus pozisyonu fizyolojik değildir ve istenmeyen bir pozisyondur. Bu nedenle pek yapılmamaktadır (71).
Femoral Kısaltma
Yüksekte GKÇ’li olgularda ve ileri yaşta ki olgularda oldukça faydalı bir işlemdir. Bir çok çalışmada femoral kısaltma yapılan vakaların, yapılmayan ya da preoperatif traksiyon uygulananlara göre femur başında avasküler nekroz görülme oranının daha düşük olduğu bildirilmektedir (32,72-74).
Bu uygulama daha çok büyük çocuklara uygulansa da üç yaşından küçük olgularda aşırı iç rotasyon yapmaksızın redüksiyon sağlamak için derotasyon osteotomisine gereksinim duyuluyor ya da aşırı yumuşak doku gerilimi varsa femoral kısaltma önerilmektedir (1,71-73).
2.8.2.3.Pelvik Osteotomiler
Osteotomiler kalça stabilitesinin devamı için kalçanın örtünmesi yetersizse uygulanır (Şekil 12).
İki şekilde yapılır; birincisi femur başı üzerinde yeni bir kemik çatısı gelişimine yardım etmek amacına yönelik girişimler iken ikincisi ise asetabulumu femur başı üzerinde çevirerek geniş asetabuler yuva oluşturmak amacı ile yapılır (75).
Pelvik osteotomiler içinde Salter innominate osteotomisi ve Pemberton perikapsüler osteotomisi dünyada ve ülkemizde en yaygın olarak uygulanan yöntemlerdir.
29 Şekil 12: Gelişimsel Kalça Displazisinde Sık Kullanılan Pelvik Osteotomiler
Salter İnnominate Osteotomisi
Salter, GKÇ’de en önemli patolojinin asetabulumun aşağıya doğru dönük olması gerekirken, normalden fazla öne ve dışarıya dönük olması ve kusurlu yönlenmesi olduğunu belirtmiştir. Femur proksimalindeki anomaliler aşırı olmadığı sürece asetabuluma yapılan müdaheleler sonucunda düzelir. Salter innominate osteotomisinde, siyatik çentik ile SİAS ve SİAİ arasında, yataya yakın osteotomi yaparak (Şekil 13), asetabulumu distal innominate kemik fragmanı ile birlikte aşağıya ve laterale çekerek henüz elastiki olan, simfizis pubisi menteşe gibi kullanarak öne, aşağıya ve laterale döndürülür (76).
30 Şekil 13:Salter osteotomisi
Endikasyonları
1- Kalça çıkıkları: Daha öce tedavi edilmemiş tek taraflı GKÇ’lilerde veya yetersiz tedavi sonucu residüel ya da nükseden kalça çıkıklarında 1,5 - 7 yaş arasında, iki taraflılarda 1,5 - 5 yaş arasında yapılabilir.
2- Subluksasyon: Salter tarafından innominate osteotomi yetişkinlik dönemine kadar önermektedir. Fakat simfizis pubis elastikiyetinin 10 yaşına kadar devam edeceği düşünüldüğünden, McKay ve Tachdjian sublukse kalçalarda Salter osteotomisinin en geç 10 yaşına kadar yapılmasını önermekte, eğer yapılacaksa da bunun pubis ve iskion kolu osteotomileri ile ikili veya üçlü osteotomi şeklinde yapılmasını önermektedirler (1).
31
Avantajları
1- Fizyolojik ve optimal yük taşıma kapasitesine sahip, hiyalin kıkırdak içeren bir asetabuler çatı ile femoral başın örtünmesi sağlanır.
2- Y kıkırdağını ve asetabuler dudağı özellikle periosteal ve perikondral ossifikasyonun olduğu superior kenarı zarara uğratmaz, bu nedenle asetabulum büyümesini bozmaz. Asetabuler dudağın yaralanması asetabuler kenarın büyümesinin durması ile sonuçlanacaktır.
Salter Osteotomisi İçin Ön Koşullar
• Kalça tam ve konsantrik redükte edilebilmelidir. Buda innominate osteotomi ile birlikte yapılan açık redüksiyonla temin edilir.
• Femur başının asetabulumun karşısına getirilmesi (yumuşak dokulardaki gerginliği azaltmak, femur başına asetabulum tarafından oluşturulacak basıncı düşürmek amacı için femoral kısaltma yapılabilir).
• Normal ya da normale yakın kalça hareketleri olmalı
• İliopsoas kasındaki ve kalça adduktörlerinin kontraktürlerinin giderilmesi • Femur başı ile asetabulum arasında uyum olmalıdır.
• Yaş : 18 aydan küçük çocuklarda kemiksel gelişim potansiyelinin iyi olması nedeni ile asetabuler yetmezliğin, yapılmış olan açık redüksiyon ile düzeleceği varsayılır. Bu nedenle innominate osteotomi önerilmez.
Thomas, Salter osteotomisinin asetabulumun posterior dudağında düzleşmeye neden olduğunu söylemiştir. Superior asetabuler dudak, anterior ve aşağıya doğru yer değiştirmiş iken, posterior dudak yukarı doğru yer değiştirir (1).
Salter innominate osteotomisinin asetabuler indeksi ortalama 10° düzeltiği savunulmaktadır. Bu osteotomi asetbulumun antetorsiyonunu düzeltmek için dizayn edilmiştir. Bu işlem ile lateraldeki baş santralize edilmez, asetabulumu mediale yer değiştirmez ve asetabuler kaviteyi genişletmez.
32 Salter innominate Osteotomisinin Biyomekaniği
Salter osteotomisi, astebulum üzerinden transvers olacak şekilde SiAi ve büyük siaytik çentik arasında yapılır. Osteotomi ile innominate kemiğin tüm asetabulumu içeren distal parçası osteotominin posteriorundaki dokunma noktası ve simfizis pubis arasındaki bir eksen üzerinden aşağıya, öne ve yana doğru döner. Bu dönme asetabulumu yeniden yönlendirir (77).
Osteotomi sonrası asetabulumun kapasitesi ve dış hatları değişmez. Osteotomi kalçaya etki eden kuvvetlerin momentlerini arttırır ve CE açısında artma olur. Femur başı asetabulum tarafından daha iyi örtüldüğü için, fonksiyonel pozisyonlarda aralarındaki temas yüzeyi artar. Yük verme sonucunda oluşan kuvvet daha geniş bir yüzeye yayılır ve degeneratif artrit gelişmesi engellenir (77).
Salter Osteotomisinin Komplikasyonları
1- Postoperatif erken komplikasyonlar - Yüzeyel ve derin yara enfeksiyonu - Retroperitoneal hematom
2- Femoral sinir yaralanması 3- Siyatik sinir hasarı
4- K telinin migrasyonu vb. problemler
5- Kemik greftinin kayması, ezilmesi sonucunda korreksiyon kaybı 6- Distal segmentin medializasyonu
7- Postoperatif kalça sertliği
8- Progressif lateral ve yukarı doğru resubluksasyon ve redislakasyon
9- Ameliyat öncesi alt ekstremitesi eşit olan bir hastada aşırı düzeltme opere tarafta uzamaya ve alt ekstremiteler arasında uzunluk farkının oluşmasına yol açar (30,78,79). Kompansatuar skolyoz gelişebilir. Distal fragmanın kaudale deplasmanı neticesinde femur başına olan bası artar.
10-Avasküler Nekroz; Salter avasküler nekroz riski, innominate osteotomiden çok birlikte yapılan açık redüksiyon nedeniyle artığını söylemiştir (1). Bu nedenle 3 yaşından
33
büyük çocuklarda, açık redüksiyon ile beraber femoral kısaltma yapılması, avasküler nekroz insidansını azaltır(80).
Femur başının vasküler beslenmesinin bozulması kemikleşme merkezini ve büyüme plağını olumsuz etkiler. Erken dönemde epifizit olarak yorumlanır. Bu hasar femur başında, boyunda, asetabulumda büyüme kusuru yapar. Kalamchi ve MacEven(81) bu etkilenme ile oluşan patolojileri radyolojik olarak sınıflandırmışlardır. İskelet sistemi olgunlaşmış kişilerde bu sınıflama avasküler nekrozun seyrini ortaya koyar.
Pemberton Perikapsüler Osteotomisi
Pemberton osteotomisi hakkında genel bilgiler
Asetabuloplasti terimi iliumun süperiorundan asetabuluma doğru yapılan bir osteotomi ile asetabuler çatıyı inferiora yer değiştirerek asetabuler inklinasyonu düzelten ameliyatlar için kullanılan bir terimdir. Pemberton asetabuloplastiyi iliumun perikapsüler osteotomisi olarak tarif etmiştir. Pemberton osteotomisi asetabulumu, femur başının ön ve yandan örtünmesini iyileştirecek şekilde konumlandırır. Osteotomi anteroinferior spina iliakadan başlar, ilium tam kat osteotomize edilir ve asetabulumun arkasında Y kıkırdağına girecek şekilde arkaya ve aşağıya doğru uzanır. Osteotomun yolu skopi ile kontrol edilir. Osteotomi aralandığında, asetabuler fragman anterolateral bir pozisyona devrilir ve bir kemik grefti ile bu şekilde tutulur (Şekil 14).
34
Şekil 14: Pemberton osteotomisi
Pemberton perikapsüler osteotomi endikasyonları kısaca şu şekilde özetlenebilir; 1. 12 ay -7 yaş arasında açık redüksiyon ile beraber veya primer tedaviye rağmen devam
eden asetabular displazi saptanması
2. Açık redüksiyon esnasında asetabulum anterior ve lateral örtünmesinde yetersizlik saptanması
3. Posterior duvar yetersizliği
4. Ameliyat öncesi çekilen radyografide Aİ değerinin 40º veya üzerinde olması 5. Bilateral aynı seansda pelvik osteotomi yapılması gerekliliği
Pemberton perikapsüler osteotomisinde; osteotomi hayli stabildir, internal tespit gerektirmez ve dolayısıyla da implantın çıkarılması için ikinci bir cerrahi girişim ihtiyacı olmaz. Periasetabular osteotomi ile asetabulumda daha az rotasyon ile daha fazla derecelerde korreksiyon sağlanabilir. Osteotomun siyatik çentiğe girmemesinden dolayı siyatik sinir ve süperior gluteal sinir yaralanmaları görülmez. Yapılan osteotominin en büyük özelliği pelvik halkanın bütünlüğünü bozmayan inkomplet bir osteotomi olmasıdır.
35
Pelvis iç hacmi Slater osteotomisindeki gibi bozulmaz, kız çocuklarında ileride doğum kanalının daralma riski yoktur. Osteotomi sonrası pelvis stabilizasyonu bozulmadığı için aynı seansda bilateral pemberton osteotomisi uygulanabilir. Ameliyatın başarısı tamamen Y kıkırdağının fleksibilitesine ve asetabulumun yeniden şekillenmesine bağlıdır. 91 hastanın 115 kalçasına bu cerrahi girişimi uygulamış ve 2 yıllık takiplerini yayınlamış olan Pemberton bu prosedürü 1 yaş ile Y kıkırdağının esnekliğini kaybettiği yaşa kadarki (kızlarda 12, erkeklerde 14 yaş civarı) redükte edilmiş yarı çıkık ve çıkıklarla ameliyat sırasında redükte edilebilen yarı çıkık ve çıkıklarda önermiştir (82,83).
Pemberton ameliyatı teknik olarak uygulanması zor bir osteotomidir. Ayrıca asetabulumun konfigürasyonunu ve kapasitesini değiştirerek femur başı ile asetabulum arasında uyumsuz bir ilişki oluşturabilir. Pemberton perikapsüler osteotomide kendi tekniğinin asetabular derinliğini arttırdığını dolayısı ile asetabular hacmi de arttırdığını savunmuştur. Ancak başka yazarlar pemberton osteotomisin asetabular hacmi azalttığı yönünde görüş bildirmişlerdir (84,85). Slomczykowski ve arkadaşları yaptıkları çalışmada etkin ve güvenilir bir yöntem olan 3-boyutlu asetabular hacim ölçümlerinin Pemberton asetabuloplastisi sonrasında asetabular hacmin ortalama %18 kadar arttığını göstermişlerdir (86).
Osteotominin Y kıkırdağından geçmesi ve Y kıkırdağının menteşe olarak kullanılmasına bağlı Y kıkırdağında erken kapanma, Pemberton osteotomisinin olası bir komplikasyonudur. İşlemin diğer bir olası komplikasyonu da, asetabuluma çok yakın yapılan osteotominin neden olduğu asetabuluma ait büyüme merkezlerinin hasarıdır. Bu komplikasyonların tümü teorik olarak varsa da, literatürde rastlanan serilerin hiçbirisinde dikkate alınacak kadar bildirilmemiştir (82,87-89).
Pemberton perikapsüler osteotomisi sonuçları ilk olarak yayınlandıktan ve sonuçların analizi yapıldıktan sonra mevcut bazı dezavantajları bertaraf etmek amacı ile bazı modifikasyonlar yapılmıştır. 1985 yılında Perlik ve arkadaşları tarafından Pemberton osteotomisi ile Salter innominat osteotomisinin kombinasyou sayılabilecek pelvik rekonstrüktif osteotomi tanımlamıştır. Osteotomi hattı ilioiskial ayak içerisinde iskiumun gövdesine kadar ulaşmaktadır. Osteotomi hattının açılarak korreksiyon sağlandığında eş zamanlı bir yeşil ağaç kırığı oluşturmayı hedeflemişlerdir.
36
Salter soteotomisinin yarattığı reoriyentasyon etkisi ile Pemberton osteotomisinin daha çok korreksiyon yapabilme özelliği kombine edilmiştir (90). Sonuçlar Salter ve Pemberton osteotomisi ile hemen hemen aynı olmakla beraber birlikte triradiat kartilajın iskial ayağının osteotomize edilmesi erken Y kıkırdağı kapanması riskini belirgin olarak arttırır (89,90).
37 3. GEREÇ VE YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu, Tarih: 20.09.2012, Numara: 686
Bu çalışmada, kliniğimizde 1999-2011 yılları arasında en küçüğü 21, en büyüğü 70 aylık olan, sekonder displazi tanısı konan ve sekonder asetabuler girişim yapılan, takip süreleri 1 yılı aşan, 34’ü kız 4’ü erkek toplam 38 (47 kalça) hastayı retrospektif olarak değerlendirdik (Şekil 15).
Şekil 15: Hastaların cinsiyete göre dağılımı
Hastalar klinik ve radyografik takipleri düzenli olan, kapalı veya açık redüksiyon yapılmış, takiplerinde sekonder displazi tanısı konan ve sekonder asetabuler girişim yapılanlar arasından seçildi. Eşlik eden kas ve kromozomal hastalığı olanlar, teratolojik tip dislokasyonlar, takipleri yetersiz ve düzensiz olanlar çalışmaya alınmadı. Aynı anda açık redüksiyon ile birlikte pelvik osteotomi yapılan hastalar da çalışma dışı bırakıldı.
Daha önce açık veya kapalı redüksiyon uygulanan hastaların takiplerinde sekonder asetabuler displazi kriterleri ile pelvik osteotomi ihtiyacı belirlendi. Bu kriterler;
1. Shenton-Menard hattının kırılması
2. Redüksiyondan 2 yıl sonra asetabuler indeksin 350 ve daha yüksek olması 3. Asetabuler kaşın(sourcil)yukarıya doğru eğimli olması
Hastaların 18’inde sol asetabuler displazi, 11’inde sağ asetabuler displazi ve 9’unda bilateral displazi mevcuttu(Şekil 16).
38
Şekil 16: Kalçaların taraf dağılımı
Hastalar 2 gruba ayrıldı. Pemberton pelvik osteotomi yapılanlar Grup I ve Salter pelvik osteotomi yapılanlar Grup II olarak adlandırıldı.
Her iki gruptaki hastalar; preoperatif ve son kontrol Aİ, son kontrol CE açıları, operasyon süresi, skopi sayısı, Modifiye Trevor Sistemi ve Kalamchi-MacEwen değerlendirme sistemine göre aldıkları skorlar bakımından karşılaştırıldı.
Bütün hastaların rutin sistemik muayeneleri, kan grubu tespiti ve kan sayımları ameliyat öncesi dönemde yapıldı. Sistemik muayenelerinde ve kan değerlerinde patolojik bulgusu olan hastalar, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ve diğer bölümlerle konsülte edilerek tedavi edildi.
Salter pelvik osteotomide greft iki adet K-teli ile tespit edilirken, Pemberton pelvik osteotomide tespit materyali kullanılmadı. Salter grubundaki hastalar daha sonra tespit materyalinin çıkarılması için tekrardan opere edildiler.
Hastalar operasyon sonrası 3. haftada alçı bakımının ve temizliğinin yeterli olup olmadığına bakmak için kontrole çağrıldı. 45. günde tekrar poliklinik kontrolüne çağrıldı ve alçıları çıkartılıp pelvis AP grafileri çekildi. Daha sonra 1 yaşına kadar 2 ayda bir, 1 yaşından sonra yıllık kontrollere çağrılarak pelvis AP grafileri çekildi.
Aİ preop, postop 45. gün alçı çıkarıldıktan sonra ve son kontrolde çekilen pelvis AP grafilerinde ölçüldü.
Taraf
Bilateral 9 Sağ 11 Sol 18
