Endoftalmide vitrektomi sonuçları

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ENDOFTALMİDE VİTREKTOMİ SONUÇLARI

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Berivan BOZARSLAN ŞENOL

TEZ DANIŞMANI: PROF.DR. M. KAAN ÜNLÜ

DİYARBAKIR

İÇİNDEKİLER

1-Giriş

2-Genel bilgiler

3-Gereç ve yöntem

4-Bulgular

5-Tartışma

6-Sonuç

7-Özet

8-Kaynaklar

Giriş

Endoftalmi enfeksiyöz nedenlerle gelişen belirgin olarak vitreus kavitesini ve ön kamarayı tutan intraoküler bir inflamasyondur. Mikrocerrahinin yaygınlaşması, ameliyat sonrası periokuler antibiyotik enjeksiyonu ve arka kapsülün sağlam bırakılmasına karşın hala görülebilmekte ve etkili antibiyotiklere rağmen çok ciddi görme kaybına neden

olabilmektedir.

Endoftalmi çoğunlukla gözün fonksiyonel hatta anatomik kaybıyla sonuçlanır. Bu yüzden endoftalmi, intraoküler cerrahi ve penetran göz yaralanmalarının en çok korkulan komplikasyonlarından birisidir.

Bu çalışmada, güncel olan medikal ve cerrahi tedavi yaklaşımlarının prognoza etkisi değerlendirilmiştir.

Genel Bilgiler

Endoftalmi enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz nedenlerle gelişen daha çok vitreus boşluğunu ve ön kamarayı tutan intraoküler bir inflamasyondur (1).

Oküler yüzeyin mikrobial kontaminasyonu; ekzojen kaynaklı (posttravmatik, postoperatif,

intraoküler yabancı cisimler, kontamine aletler, intraoküler lens, açık insizyon yeri) veya endojen kaynaklı (septisemi) olabilir.Daha ender olarak keratit, kornea absesi, sklerit sonrası da endoftalmi gelişebilir.

Endoftalmide sınıflama (2) l-Enfeksiyöz Endoftalmiler A. Postoperatif endoftalmiler

1.Akut postoperatif endoftalmiler 2.Kronik postoperatif endoftalmiler 3.Posttrabekülektomi endoftalmiler B. Posttravmatik endoftalmiler

C Endojen endoftalmiler ll-Nonenfeksiyöz Endoftalmiler

Steril Üveitler , fakoanaflaktik endoftalmiler, sempatik endoftalmi Patofizyoloji

Endoftalminin ciddi klinik seyri inoküle olan patojenin virulansına bağlı olduğu kadar hastanın o anki immun durumuna da bağlıdır (3). %29-43 katarakt operasyonundan sonra endoftalmi gelişmeden intraoküler yüzeyden fakültatif patojenik bakterilerin intraoküler kontaminasyonu olur (4-6). Koruyucu mekanizma gözün (anterior veya posterior kamaradaki ) immun bağışıklık koruyuculuğu ile özetlenir (3). Özellikle gözün ön kısmının koruyucu bariyeri ile inflamatuar reaksiyon kısıtlanır (7, 8). Eğer bu bariyer bozulursa örneğin; intraoperatif olarak kapsüler defekt ile vitreus kaybı endoftalmi gelişme riskini arttırır (9,10). Mikrobial endoftalmide enfeksiyon 3 fazda gerçekleşir: İnkübasyon fazı, akselerasyon fazı ve destrüktif faz (11).

Klinik olarak sessiz seyreden inkübasyon fazı 16-18 saat sürer, intraoküler bakteriyel yerleşim kritik bir seviyeden sonra, aköz bariyerin kırılması, fibrinöz eksüdasyon ve nötrofilik granülositlerin yaptığı hücresel infiltrasyon ile gerçekleşir (12).

İnkübasyon fazının uzunluğu patojenin çoğalması ve patojenin karakteristiğine bağlıdır( ör: toksin üretimi) . Staf. Aureus ve Staf. Epidermidis te infiltrasyon en sık olarak enfeksiyondan 3 gün sonra gerçekleşir (12, 13).

Gözün arka kısmının primer enfeksiyonu durumunda öncelikle ön kamara inflamasyonu oluşur ve buna 7 gün içinde vitreus kavite içindeki makrofaj ve lenfositler ile spesifik bir immun cevap eşlik eder. İntraoküler enfeksiyondan sadece 3 gün sonra patojene spesifik cisimcikler oluşur ve bunlar patojeni elimine eden bağışık yanıtı olan opsonizasyon ve fagositoza 10 gün içinde yol açarlar. Göz içindeki ciddi inflamatuar hastalık negatif laboratuar kültür sonuçlarına yol açar (13). Sadece genç lökositler olmamakla beraber inflamatuar hücrelerden salınan inflamatuar mediatörler ve özellikle sitokinler direk olarak retinal hasar ve vitroretinal proliferasyon gibi destrüktif sonuçlara yol açabilirler (Destrüktif faz) (14,3).

Fakoemülsifıkasyon yönteminin kullanımı göz içi basıncını arttırarak bakterilerin geriye vitreus içine doğru girmesini zorladığı öne sürülmüştür, erken dönem bakteri çoğalması posterior kapsülde karakteristik olarak görülen anterior vitritis artışı ile karakterizedir.

İntraoküler lensler bakteriler için potansiyel bir taşıyıcıdır. Farklı lens materyallerine bağlanma değişiklikler gösterir. Stafilokokkus epidermitis polimetil metiakrilat (PMMA) tan çok poliprolen haptiklere yapışır (15, 10, 16). Hidrofilik heparin kaplı lenslere stafilokokkus adhezyonu düşüktür (17). Klinik sonuçlar farklı yorumlanmıştır (6). Steril enjektör yardımı ile foldable İOL’nin intraoküler yerleşimi sırasında, IOL’in oküler dokulara temas etmemesi nedeniyle postoperatif endoftalmi gelişim riskini azalttığı belirtilmiştir (18).

Değişik Cerrahi Teknikler Sonrası Endoftalmi İnsidansı Katarakt Cerrahisi

Postoperatif endoftalmi herhangi bir intraoküler girişim sonrası gelişebilen çok ağır sonuçları olan ve yaklaşık vakaların binde birinde görülen bir cerrahi komplikasyondur. Theodor(19) asepsi, antisepsi öncesi devrede katarakt ameliyatı sonrası endoftalmi sıklığının %10 dolaylarında seyrettiğini belirtmişti. Jaffe(20) ise 1945-1950 yıllarının endoftalmi açısından önemli bir dönüm noktası olduğunu belirtmiştir. Bu tarihten önce endoftalmi

insidansı ortalama %1.16 iken, intraoküler lens cerrahisi (İOL) sonrası antibiyotik kullanıldığı dönemde sıklık %0.345 olarak saptanmıştır.

EKKE periyodunda skleral veya limbal insizyon ve hijyen koşullarındaki gelişme ile insidans Avrupa' da % 0.12' ye (21), ABD' de % 0.072' ye (22) düştüğü bildirilmiştir. Bununla birlikte açık korneal insizyon ve fakoemülsifikasyon icadıyla bu insidansın % 0.5 ile % 0.015 arasında olduğu ve sütürsüz korneal insizyonun fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası gelişen endoftalmi vakalarında artışa katkıda bulunduğu düşünüldüğü belirtilmektedir. (23-25, 3).

Taban ve ark. (26) 2005' te 215 çalışma üzerinde uyguladığı metaanalizde katarakt cerrahisi sonrası gelişen endoftalmi gelişim kriterlerini yayınladığı çalışmalarında, 3.140.650 katarakt ekstraksiyonu (EKKE ve fakoemülsifikasyon) sonrası gelişen endoftalmi insidansını % 0.128 olarak bulmuşlardır.

Taban ve ark. (26) fakoemülsifikasyonda açık korneal insizyonun 1992 ve 2003 yılları arasında endoftalmi için % 0.189 artışla bir risk faktörü olduğunu ve bunu skleral tünel insizyonu ile karşılaştırdığında skleral tünel insizyonu sonrası endoftalmi gelişme insidansını % 0.074 olduğunu bulmuşlardır.

Hastanede yatan ve ayakta tedavi edilen hastalar arasında karşılaştırmalı olarak cerrahi sonrası endoftalmi gelişimi açısından hiçbir fark olmadığı literatürde belirtilmiştir.(27-30) .

Cerrahi teknik faktörler katarakt operasyonu sonrası gelişen endoftalmi ile yakından ilişkilidir. İnsizyonda kabul edilen, sızıntı alanının kapatılması çok önemli rol oynar.

Açık korneal insizyonun ilk kullanıldığı zamanlarda, enfeksiyon insidansının zayıf olduğu kabul ediliyordu, 1991' de Stonecipher ve ark. (31) açık korneal insizyon sonrası 3 endoftalmili vaka yayınlamışlar ve açık korneal insizyonda % 65 dirençli yara oluşumu saptamışlardır. (25) Okada ve ark. (32) açık korneal insizyonla dirençli yara oluşum riskinin korneoskleral insizyona göre daha fazla olduğu tanımlamışlardır. Almanya' da endoftalmi insidans oranı açık korneal insizyonda %0.1 korneoskleral insizyonda % 0.07 (33), Kanada' da bu insidans açık korneal insizyonda %0.13, korneoskleral insizyonda % 0.05 (24) olarak belirtilmiştir. Bununla birlikte yakın zamanda yapılmış olan prospektif randomize çoklu çalışmada (11595 gözde) süperior korneoskleral insizyonda endoftalmi riski temporal korneoskleral insizyona göre daha düşük bulunmuştur (23).

Verilerden kabul edilen diğer faktörler arasında; operasyon süresi, operatif tecrübe, doku travması, arka kapsül açılımı ve vitre kaybı, seçilen viskoelastik ve irrigasyon solüsyonu

yer alabilir (35) ve İOL implantasyonu için kullanılan enjektörler enfeksiyon oranını azaltabilir. (18)

Çocukluk çağı katarakt insidansının azlığı nedeni ile bu yaş grubu popülasyonda endoftalmi riski ölçümü ile ilgili literatür çalışmaları yeterli değildir. Bununla birlikte, 1990 yılında Good ve ark. (36) çalışmalarında 671 pediatrik katarakt operasyonunda endoftalmi gelişme riskini % 0.45 olarak bulmuşlardır. 3 olgunun 2'sinde ilk 24 saatte endoftalmi gelişmiş ve izole edilen bakteri gram(+) mikroorganizmalardır.(S.aureus, S.epidermitis, Strep. Pnömonia). Wheeler ve ark. (37) pediatrik olgularda 24000 katarakt veya glokom operasyonundan sonra 11 olguda endoftalmi gelişimini yayınlamışlardır.

Glokom Cerrahisi

Erken glokom cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı yaklaşık %0.1 dir (38, 39). Bununla birlikte glokom cerrahisi sonrası çoğu endoftalmi olguları aylar veya yıllar sonrası gelişir. Bu olgularda endoftalmi gelişim insidansı %2 ile 7 arasındadır (38,39). Antimetabolit kullanımında ve inferior pozisyonlu bleb filtresi lokalizasyonunda endoftalmi gelişim riski daha yüksektir. Wolner ve ark. (39) çalışmasında superior lokalizasyonda %3, inferior lokalizasyonda %9.4, Caronia ve ark. (40) çalışmasında inferior lokalizasyonda %11.9, Greenfield ve ark. (41) çalışmasında superior lokalizasyonda %1.3, inferior lokalizasyonda %7.8, Higginbotham ve ark. (34) çalışmasında superior lokalizasyonda % 1.1 inferior lokalizasyonda %8 endoftalmi riski tespit etmişlerdir.5-FU kullanımı sonrası endoftalmi riski % 5.7 dir (39).

Trabekülektomi operasyonundan sonra endoftalmi gelişiminin 4 hafta içinde başlama insidansı yaklaşık %1.9’dur. Çoğunlukla endoftalmi gelişen olgular daha geç dönemde olmaktadır (42, 43). Bu olgularda blefarit ve konjonktivit varlığında günler veya haftalar içinde endoftalmi gelişebilir.(43). Filter bleb enfeksiyonu çoğunlukla yıllar sonra oluşur (45, 41, 39). Olguların yarısında enfeksiyon etkenleri streptokoklar ve gram negatif bakterilerdir (moraxella türleri) (44, 45).

Keratoplasti Cerrahisi

Literatürde penetran keratoplasti sonrası endoftalmi gelişim riski %0.05 ile %0.14 arasında bildirilmiştir. (Eifrig: %0.08, Kattan %0.11, Somani: %0.2 ) (46, 22, 35).Donör korneanın kontaminasyonu önemli bir risk faktörü olarak görünmektedir .

Yüzeyel cerrahilerde, özellikle radial keratotomide cerrahinin komplikasyonu olarak gelişebilen kornea perforasyonu ve daha sonra gelişen kornea ulkusu sonrası endoftalmi gelişebilir. Bunların dışında endoftalmi riski sporadik boyuttadır (47) .

Strabismus cerrahisinde de sütürasyon sırasında skleranın perforasyonu (% 0.5 skleral perforasyon görülme sıklığı ) nedeniyle göz içine etken mikroorganizmanın girmesiyle endoftalmi gelişme riski doğabilir. Literatüre göre 300.000 olgudan yaklaşık % 0.03 endoftalmi gelişme oranı izlenmiştir (48).

Vitreus Cerrahisi

Literatürde pars plana vitrektomi (PPV) sonrası endoftalmi gelişim riski %0.005 ile %0.14 arasında bildirilmiştir (49, 22). Bazı otörler PPV yapılan hastaların eş zamanlı olarak diabetes mellitus gibi şikayetleri olduğundan bu grupta endoftalmi insidansında artış olduğunu söylüyorlar ama bu varsayım teyid edilmemiştir. Cohen ve ark. (50) 1995 yılındaki 8 merkezdeki 12216 vaka üzerinde yaptığı çalışmada 9 endoftalmi vakası bildirmişlerdir, insidansı % 0.07 olarak saptamışlardır. Jager ve ark. (51) 1972- 2002 tarihleri arasında retrospektif çalışmalarında 10563 vitreus biopsisi ile 42 endoftalmi vakası yayınlamışlardır, insidansı %0.17 olarak saptamışlardır. Ameliyathanede opere olan olgularda endoftalmi oranı %0.11, ayakta gelen hastalarda ise %0.17 dir, istatiksel olarak fark belirgin değildir. Fakat povidon -iodin kullanımı ile insidans %0.14 iken, kullanılmadığında insidans %0.69' dur ve bu fark istatiksel olarak belirgindir ( p= 0.0009 )

İntravitreal triamnisolon asetonid (İVTA) enjeksiyonu sonrasında literatürde endoftalmi vakaları görülmüştür. Mosfeghi ve ark.(64) 922 İVTA enjeksiyonu sonrasında 8 olguda enfeksiyöz endoftalmi ile karşılaşmışlar ve insidansı % 0.087 olarak saptamışlardır. Nelson ve ark. (65) İVTA enjeksiyonu yapılan 440 olgu arasında 2 enfeksiyöz ve 7 nonenfeksiyöz endoftalmi geliştiğini bildirmişlerdir. Bu ciddi komplikasyon riski immun yetmezlik durumlarında ( özellikle kötü metabolik kontrollü diabetes mellitus gibi) artmaktadır.

Kronik Postoperatif Endoftalmi

Operasyondan 2 hafta sonra başlar, fakat ortaya çıkması, görülmesi aylar sürebilir (55, 56)_{. Başlangıç zamanı hastanın direnci, organizmanın virülansı ve miktarı, antiinflamatuar} kullanımına göre değişebilir. Kronik postoperatif endoftalmi alevlenme ve remisyonla seyreden bir süreç izleyebilir ve bu süre içinde görmede derece derece düşme olur. Genellikle Propionibakterium aknes, S. Epidermitis, difteroidler ve mantarlar tarafindan oluşturulur (57). Propionibakterium aknes endoftalmisinde %40-89 oranında kapsüler alanda beyaz plaklar görülür (55, 3). Hastalar akut postoperatif endoftalminin bulgu ve semptomlarından bazılarını gösterebilir. Fakat çoğunlukla başlangıçta kortikosterodlere cevap veren düşük grade

persistant bir üveit gibi gözükürler. Çok ufak bir hipopyon bazen olabilir. Üveit, kalmış lens materyeline bağlı olarak veya Nd:Yag laser kapsülotomi sonrası görülebilir ve erken tanıda gecikmeye neden olabilir(10). Üveitler çoğunlukla granülamatöz tipte ve vitritis ile birliktedir. Ön kamarada fibrin bantları olabilir. Koyun yağı presipiteler kornea endotelinde ve İOL üzerinde görülebilir. Bunun yanında posterior kapsülde veya İOL üstünde lens materyelininde eşlik edebileceği beyaz plaklar görülebilir. Bu plaklar lens materyeli ve adherent mikroorganizmayı içerir ve bazen perifer yerleşimli olup sadece pupilla dilate edildiğinde görülebilir. Bu plaklar bakteriel veya fungal enfeksiyonlarda görülebilir(56). Fungal enfeksiyonda ayrıca ön kamara ve vitreusta beyaz inci dizileri görülebilir.

Posttravmatik Endoftalmi

Postoperatif endoftalmiden sonra ikinci en sık endoftalmi nedeni post-travmatik endoftalmidir. Perforasyon yaralanması sonrası endoftalmi insidansı %2 -17 arasındadır (52, 54). İntraoküler yabancı cismin neden olduğu travma sonucu endoftalmi riski, yabancı cisim bulunmayan travmaya göre daha büyük risk taşır (53). Enfeksiyon genellikle erken bulgu verir ancak sıklıkla yaralanmış dokuda post travmatik reaksiyonlar tarafından maskelenir. Posttravmatik endoftalmi başlangıcı ve semptomları neden olan organizmalara göre çok farklılık göstermektedir. Başlangıç semptomları genellikle ağrı, intraoküler enflamasyon , hipopiyon ve vitreus bulanıklaşmasıdır. Kırsal bölgelerde posttravmatik endoftalmi sıklığı kaza sonrası 80 hastada %30 olarak bildirilmiştir, kırsal olmayan bölgelerde 204 hastada %11 oranında bildirilmiştir (54).

Posttravmatik endoftalmilerde virulans basillus türleri en yaygın patojenlerden biridir, post-travmatik endoftalmilerin %20' sinde izole edilirler. Kırsal populasyonda %42 oranında bulunmuştur. Virulans basillus türleri tüm endoftalmi olgularının 2. en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Çoğu basillus türleri yabancı cismin olduğu endoftalmilerde görülür (54)_{. Basillusların yol açtığı endoftalmilerde hızlı görme kaybı ve ağrılar eşlik eder. Travma} sonrası mantarların yol açtığı endoftalmi oram % 10-15 'tir. Fungal endoftalmiler genellikle hasardan haftalar veya aylar sonra gelişir. Postop endoftalmilerde mix enfeksiyon olarak mantarlar nadiren bulunur ve travmanın eşlik ettiği endoftalmi olgularının %42 sinde izole edilirler (54)

Posttravmatik endoftalmilerin prognozu postoperatif endoftalmi ile karşılaştırıldığında daha kötüdür. Bunun nedeni; daha virulan patojenler, mix enfeksiyonlar, travma ile

hasarlanan dokunun derecesi, ihmal, cerrahi sırasında intravitreal antibiyotik proflaksisi yapılıp yapılmaması olabilir.

Endojen Endoftalmi

Endojen enfeksiyöz endoftalmi, eksojen endoftalmiye göre daha seyrek rastlanır. Genelde zayıflamış, immünsuprese ve intravenöz ilaç kullanan hastalarda görülür (58, 59). Endojen endoftalmi organizmanın vücuttaki herhangi bir infeksiyon bölgesinden veya kontamine olmuş kateter ve iğnelerden kan yoluyla göze gelmesiyle gelişir. Endojen endoftalminin hospitalize edilmiş hastaların 5/10000' inde görülme insidansı vardır. Endoftalmilerin sadece %2-15'i endojen endoftalmidir(60).

Enfeksiyonun kaynağı belli olmayınca genel fizik muayene (özellikle kalp, cilt ve ekstremiteler) ve kan ve idrar kültürleri yapılmalıdır. Göz tutulumu vakaların %25'inden fazlasın da bilateraldir. Fakat unilateral olduğu zaman sol göz sağ gözden daha fazla etkilenir. Çünkü sol karotid arterden direkt sol göze kan akımı sağlanır (58).

En sık bakteriyel endojen endoftalmiye sebep olan bakteriler Streptekok türleri, Stafilokokus aureus ve Basillus cereustur(58, 60). Gram pozitif bakteriler bakteriyel endojen endoftalminin en sık sebebidir(58, 60). Fungemi sonrası gözde enfeksiyon oluşma oranı yaklaşık % 3’ tür, Candida Albicans fungal endoftalmi vakalarının %75-80 'nini oluşturabilir(61). Candida albicansın gözü infekte etme mekanizmalarından biri serumda embolize olan ve koriokapillariste oturan germ tüpleri oluşturmasıdır (62). Endojen Candida endoftalmisi genellikle fokal bir koroidit olarak başlar, daha sonra infeksiyon retinaya yayılır ve viterusa girer(61). İnci taneleri oluşturan beyaz vitreus opasitelerinin varlığı çok tipik bir özelliktir. Aspergillus türleri fungal endojen endoftalminin ikinci en sık sebebidir. Retrospektif bir çalışmada(63) kültür pozitif fungal endoftalmilerin %85'i Candida (%60 C.albicans, %25 C.tropicalis), %15'i aspergillus (%10 A.fumigatus ve A.glaukus) olarak bulunmuştur.

Bakteriyel endojen endoftalminin oluşumu, sebep olan organizmanın virülansına ve inokule olan bakteri miktarına bağlıdır. Greenwald ve ark.(58) endojen endoftalmiyi lokalizasyon, infeksiyon ve inflamasyonun derecesine göre sınıflandırmışlardır; Buna göre önde lokalize olan ve daha az inflamasyon cevabı iyi prognozu gösterirken, ciddi inflamasyonun görüldüğü hipopiyon, yoğun vitritis ve panoftalmitisli olgularda prognozun kötü olduğu belirtilmiştir. Süpüratif reaksiyon, sklera ve orbital yapıları tutabilir. Bu hızla körlüğe ve fitizis bulbiye yol açabilir.

Endojen endoftalmi gelişen hastaların çoğu premorbid bir durumla bağlantılıdır ve bu durum onları, enfeksiyona eğilimli hale getirir. Bakteriyel endoftalminin oluşumundaki hastaya ait risk faktörleri; immünsuprese hastalar (kanser, AİDS, diabetes mellitus), abdominal cerrahi geçirenler, uzun dönem antibiyotik kullananlar ve kateterli hastalardır. Endojen fungal endoftalmili hastalarda bulunan sistemik risk faktörleri arasında; intravenöz ilaç bağımlıları, uzun dönem intravenöz tedavi yapılanlar, uzun süre parenteral beslenme durumları, yeni geçirilmiş cerrahi ve travmalar, kateterler, malignite, immünsupresyon ve debilizasyondur (61, 63) .

Nonenfeksiyöz Endoftalmiler

Steril postoperatif inflamasyon; katarakt cerrahisi sonrası göz içinde kalan yabancı materyeller, vitreus cerrahisi sırasında kullanılan thrombin veya plasmin'e karşı gelişen toksik reaksiyon, cerrahi travmalar (iris hasarı, vitreus kaybı), daha önce var olan üveitin artması, fakolitik glokom, fakoanaflaktik endoftalmi, sempatik oftalmi sonucunda gelişebilir (66-68). Klinik bulgular nedene bağlı olarak değişir ve steril üveitleri enfeksiyoz endoftalmilerden ayrım güç olabilir. Yapılan cerrahinin ayrıntıları, hastanın allerji anemnezi ve üveit hikayesi ayrıcı tanıda faydalıdır.

Fakoanaflaktik endoftalmi, lens materyellerine karşı oluşan Arthus tipi immünkompleks ve mediatörlerle oluşan travmatik, cerrahi veya spontan lens kapsül hasarına bağlı gelişen seyrek rastlanan bir durumdur(68). Histopatolojik incelemede santalde lens materyali ve bunun çevresinde de nötrofil birikimi, onun çevresinde de epiteloid ve dev hücrelerden oluşan granülamatöz bir inflamasyon görülmüştür(66). Fotofobi, silier enjeksiyon, flare, koyun yağı presipiteler, posterior sineşi yaygın rastlanan muayene bulgularıdır. Göz içi basıncı yükselebilir. Fakoanaflaktik endoftalmi genelde unilateral ve travmatize olmuş gözde gelişir. Eğer bilateral tutulum söz konusu ise sempatik oftalmide düşünülmelidir (69). Yapılan bir çalışmada fakoanaflaktik endoftalmi vakalarının %46’sında sempatik oftalmi birlikte görülmüştür(70). Fakoanaflaktik endoftalminin mikroftalmi ve rubellayla birlikte görüldüğü de görülmüştür(71,72).

Sempatik oftalmi seyrek rastlanan bilateral, bir göze uygulanan cerrahi veya travma sonucu gelişen granülamatöz panüveittir. Histopatolojik olarak; lenfositler, epiteloid hücreler, multinükleer dev hücreler, Dallen-Fuchs nodülleri, pigment fagositozisi, koryokapillaris ağırlıklı ortaya çıkan nekroz ve üveada eosinofiller görülmüştür (73). Travma olan gözden sonra diğer göz bulguların ortaya çıkma süresi 5 günden 50 yıla kadar değişebilir. Vakaların

% 70' inde bulguların ortaya çıkması 3 ay içinde olmaktadır (73). Sempatik oftalmi gelişen gözde fotofobi, hiperemi, yakın görmede bozukluk gibi semptomlar gelişir.

Yukarda da belirtildiği gibi sempatik oftalmi ve fakoanaflaktik endoftalmi arasında ayırım yapmak güçtür. Buna karşın bilateral göz tutulumunun olması, fundus bulgularının olması (sarı-beyaz 'Dallen-Fuhs' nodüller) ve koroidal kalınlaşma sempatik oftalmiyi düşündürür. Sempatik oftalmiyle uyumlu diğer bulgular; keratik presipiteler, nodüler iris infiltratları, posterior sineşi, periferik anterior sineşi ve papillittir. Floressein anjiografide tipik bulgu retina pigment epiteli tabakasından çok sayıda fokal kaçakların gelişmesidir.

Bazen diğer durumlar da postoperatif veya endojen enfeksiyöz endoftalmiyle karıştırılabilir. Vitreus cerrahisi sırasında intraoküler kanamayı durdurmak için kullanılan trombinle genelde cerrahi sonrasında steril hıpopiyon gelişir. Korneal ülserasyona eşlik eden hipopiyon ayrıcı tanıda düşünülmelidir. Afak veya pseudoafak gözde bozulmuş arka kapsül mevcutsa ve fundus muayenesi ve ultrasonografi vitritis açısında normal görülmezse endoftalmi düşünülmelidir.

Enfeksiyöz olmayan hastalıklar olan retinoblastoma, intraoküler büyük hücreli lenfoma, lösemi, metastatik tümörler endojen endoftalmiyle karıştırılabilir. Bu tür vakalarda biopsi kesin tanıyı koymada en etkin yöntemdir.

Endoftalmi Açısından Sistemik Risk Taşıyan Olgular Diabetes Mellitus

Katarakt operasyonu sonrası endoftalmi gelişen hastaların % 14-21'i diabetiktir (74, 75). Fakat yeni başlamış diabetes mellitusun katarakt operasyonu sonrası post-operatif endoftalmi için bir risk faktörü olduğu kanıtlanmamıştır (76). Diabetiklerde katarakt operasyonu sonrası postoperatif endoftalmi gelişirse ve preoperatif dönemde diabetik retinopati varsa endoftalminin prognozu daha kötüdür (74). Non-diabetiklere göre diabetiklerde endoftalmiye daha çok gr(-) bakteriler yol açar (75). EVS’ ye (Endophthalmitis Vitrectomy Study Group) göre endoftalmili diabetiklerde eğer görme keskinliği ışık persepsiyonundan iyiyse hastalar vitrektomiden belirgin fayda görürler (76).

İmmünsupresyon

Topikal veya sistemik immün supresif tedavi (kortikosteroid, antimetabolitler) alanlarda post-operatif endoftalmi riski belirgin olarak daha yüksektir (6). İmmun supresif tedavi alan hastalarda preoperatif lokal floradaki değişiklik, endoftalmiye yol açan mikroorganizma spektrumunda değişikliğe yol açar (78).

Bakteriyel flora değişimi

Rozasea bulunan atopik hastalarda konjontiva ve kapak florasında Staf. Aureus bulunur (77)

. Rozasealı hastalarda hücresel immun yanıt artmıştır ve bunlarda blefarit ve keratite neden olduğu düşünülen ajan Staf. Aureus tur (77).Verilerde bu hastalarda katarakt ekstraksiyonu sonrası endoftalmi riskinin artışı bulunmamaktadır. Cerrahi öncesi ile sonrası antibiyotik proflaksi verilmesini önerilmektedir (79).

Endoftalmi Riskinin Azaltılması-Proflaksi 1-Operasyon Alanı (Ameliyathane) Hava akımı dizaynı

Fakoemülsifikasyondan sonra endoftalmiden koruyan hava akımı tipi ile ilgili geçerli kılavuz ve veri yoktur. EKKE operasyonları için; %85 endoftalmi olgusunda vitreus DNA profilinde izole edilen bakteriler olgunun göz kapağı ve deri florasındaki bakteriler ile aynıdır (80)

. Enfeksiyon için daha düşük bir risk, cerrahi ekibin havayolu bakteriyel florasıdır.

Eski aerobiyoloji verilerinde hastane ve ameliyathanelerde saatte 20 kez hava değişiminin hava yolu ile bakteriel tutulumu azalttığını öne sürmüşlerdir. Hava yolu ile bakteriler deri yüzeyine yapışır ve yüzeyde 30 dk kadar dururlar. Ultra-temiz hava araştırmalarında ameliyathanede hızlı laminer hava akımı ile havayolu bakterileri saniyeler içinde hareket ederler, geleneksel hava akımında saatte 20 akım değişiminde dakikalar içinde hareket ederler. Bazı klinikler minimal hava akımında operasyon yaparlar, bazıları saatte 20 hava değişimi ve diğerleri ultratemiz hava sistemlerinde ya horizontal yada vertikal laminar akımda operasyon yaparlar.

Ameliyathanelerde, hava filtrasyonunu sağlayan hava dolanımlı ortamlar yaratılmalı mümkünse laminar akımlı ameliyat sahaları kullanılmalıdır.

Donanım, sterilizasyon ve tek kullanım

Cerrahi için tüm aletler steril olmalı. Tek kullanım tercih edilmelidir. Aletler sterilizasyondan önce yıkanmadıklarında bozulabilirler. Yıkama ve otoklavdaki özenle bile asla saf hallerindeki gibi olmazlar. Değişik deri bakterileri ile seyreden postoperatif endoftalmide tüm materyaller incelenmelidir ( cerrahi ünitede koagulaz negatif staf. olası neden değilse ).

Eğer ekonomi izin veriyorsa tüp ve diğer aletlerin tek kullanımı operatif prosedürlerde daima tercih edilendir. Etilen oksit gaz sterilizatörü yoksa tüpü efektif olarak sterilize etmek

kolay değildir. Dengeli tuz solüsyonu (BSS) ve diğer solüsyonlar saklanmamalı veya birden fazla operasyon seansı için kullanılmamalıdır. Herhangi bir hava akımı bu şişeleri bakteri akımından korumaz. Nemli bölgeler P. Aureginoza ile kolayca kontamine olurlar.

2-Antisepsis

Preoperatif antisepsinin önemi, yara alanındaki ve yara çevresindeki bakterileri azaltarak yara enfeksiyonunu önlemektir.

Endoftalminin düşük insidansı nedeni ile; değişik antiseptiklerin kontrollü ve karşılaştırmalı çalışması randomize örneklerin çokluğu nedeni ile zordur. Periorbital deri antisepsisi için %5-10 povidon- iodin solüsyonu tercih edilmektedir. Deride çok sayıda yağ bezesi bulunduğundan en azından 3 dk uygulanmalıdır. Eğer bu solüsyon için alerji, hipertroidizm gibi kontrendikasyonlar varsa bunun yerine %0.05'lik klorhexidin aköz solüsyonu kullanılabilir (81). Klorhexidinin bu konsantrasyonda kullanımı nontoksiktir.

Konjonktiva ve kornea antisepsisi için povidon-iodin tercih edilen kimyasal solüsyondur. Povidon-iodinin preoperatif olarak operasyon alanına 3 dk. uygulanması konjonktiva ve korneadaki bakteri sayısını 1log 10 (10 kat) ile 2log 10 (100 kat) arasında düşürür (82, 83), %l0'luk povidon-iodin solüsyonu BSS veya izotonik ile 1/1 sulandırılır. Postoperatif olarak %1.25 povidon-iodin solüsyonu ile konjonktival kese alanındaki bakteri sayısını belirgin azalttığı hesaplanmıştır (83).

Schmitz ve ark(33). Almanya' daki cerrahi enstitülerindeki 469 endoftalmi olgularındaki çalışmalarında preoperatif olarak povidon-iodinin konjonktivada kullanımının endoftalmi riskini belirgin olarak azalttığını ortaya koymuşlar. Ancak bu çalışma; uygulama yöntemi, temas süresi veya povidon-iodin konsantrasyonunu vermediğinden güvenilir bir çalışma değildir. 1966'dan 2000'e kadar mevcut olan literatürde povidon-iodinin antisepsis olarak yararlı olduğu doğrulanmıştır (84).

1991'de Bohigian ve ark. (27) yaptıkları retrospektif çalışmada, 19269 katarakt ekstraksiyonu olgusunda %5 povidon-iodin kullanımı sonrası endoftalmi riskinin %0.08'den %0.03'e düştüğünü tespit etmişlerdir. Aynı yıl Speaker ve Menikoff’un(85) 8083 hasta üzerindeki yaptıkları çalışmada %5' lik povidon-iodin kullanımı ile endoftalmi riskinin %0.05 ile %0.06 arasında olduğunu ve kontrol grubunda ise gümüş protein solusyonu kullanımında endoftalmi insidansının %0.24 olduğunu tespit etmişlerdir.

Şimdiye kadar preoperatif olarak optimum povidon-iodin konsantrasyonu henüz hesaplanmamıştır. Mac Rae ve ark. (86) deterjan katılmamış % 10 povidon-iodin solüsyonunun

düşük eksternal korneal toksisitesi olduğunu bulmuşlardır. Diğer taraftan %5'lik povidon-iodin solüsyonunun ön kamaraya kaçması ciddi yan etkilere yol açar (87).

Konjonktiva ve kornea üzerindeki klorhexidin diglukonat kullanımı zıt sonuçlar verir. %4 'lük klorhexidin kullanımı korneal hasarı indükler (86). %0.02 klorhexidin kullanımında komplikasyonlar tanımlanmıştır (88), Fakat uzun süreli tedavi gerektiğinde kullanılır (akantomeobaya bağlı korneal ülserde 8 hafta günde 4 kez).

Diğer taraftan Per Mantan ve ark.nın(89) İsveçteki çalışmalarında preop %0.05 klorhexidin asetat ile konjonktival irrigasyonunun sonuçları tatmin edici bulunmuştur. 10 ml %5 povidon-iodin sponge ped üzerine dökülüp operasyondandan 1 saat önce kapalı göz kapaklarına uygulanması, %5’lik 2 damla povidon-iodin ile karşılaştırıldığında cerrahi öncesi ve sonrası konjonktival kültürlerin daha az pozitif çıkmasını sağlamıştır (90).

Sonuç olarak, eldeki klinik çalışmalar şu anda BSS veya izotonik ile dilüe edilmiş %5 povidon-iodin preoperatif antiseptik olarak tavsiye ederler. Povidon-iodin veya klorheksidin mümkün olduğu kadar tek kullanımlık veya küçük şişelerde tercih edilmelidir, çünkü her iki antiseptikte P. Aeruginoza ile kontamine olabilir.

3-Antibiyotikler

Preoperatif olarak topikal antibiyotik proflaksisi: Konjonktiva kesesinde rasyonel olarak bakteri sayısını azalttığı görünmektedir.Geçmişte çeşitli antibiyotikler kullanılmıştır; florokinolonlar, kloramfenikol, aminoglikozidler, fusidik asid ve kombine antibiyotikler (polimiksin, basitrasin, neomisin).

Topikal florokinolon kullanımı hariç diğerleri postoperatif endoftalmi riskini belirgin olarak azaltmazlar (84). Bununla birlikte yeni bir retrospektif çalışmada topikal ofloksasinin siprofloksasin kullanımına göre endoftalmi gelişimini daha da azalttığı belirtilmiştir. ESCRS'nin randomize faz kontrollü prospektif çalışmasında perioperatif topikal levofloksasinin ofloksasin ve siprofloksasine göre ön kamarada daha yüksek konsantrasyona ulaştığı ve postoperatif endoftalmiden koruduğu belirtilmiştir (91, 92).

Florokinolonların oral ve topikal yoldan 3 günlük kullanımı, tek başına kullanıma göre ön kamarada daha yüksek antibiyotik seviyesi sağlar (93). Öte yandan bu protokolün uygulanması intraoküler bakteri kontaminasyonu azalttığı ispatlanmamıştır .

Sistemik antibiyotik proflaksisi: İntravenöz antibiyotikler intra ve ekstraoküler prosedürlerde geleneksel olarak proflaksi için kullanılmazlar ve postoperatif endoftalmide korumada yararlı değildirler. İnflamasyon olmayan gözde düşük düzeyde antibiyotik globa

penetre olur ve bu yolla tercih edilmemektedir. Ancak oral kinolonlar globa penetre olurlar ve konsantrasyon verirler ( 200 mg levofloksasin 3 dozuyla globta 1.2 mg/ml konsantrasyona ulaşır). Ama rutin katarakt cerrahilerinde hastanın göz kapaklarının kenarlarında Staf. Aureus miktarı ile ciddi atopik durumlar dışında oral antibiyotik proflaksisi kullanılmaz. Penetran bir yaralanma sonrası sistemik antibiyotik proflaksisi verilir (3). Vankomisin, gentamisin veya klindamisin, basillus türleri, CNS, S. Aureus ve clostridium türlerine etkilidirler. Narang ve ark. (94) yapmış olduğu bir çalışmada penetran göz yaralanmalarında intravitreal antibiyotik uygulanmasının önemini göstermişlerdir; primer sütürasyonun sonunda 32 göze l mg vankomisin + 2.25 mg seftazidim intravitreal olarak yapılırken, 38 göze ise proflaksi uygulanmamış; 38 gözün 7’sinde endoftalmi geliştiğini (%18.42), 32 gözün ise 2'sinde endoftalmi geliştiğini ( %6.25) tespit etmişlerdir.

Lakrimal yolların irrigasyonu

Preoperatif lakrimal yolların irrigasyonunun aqöz aspirata kontaminasyonu önlemede etkisi olduğu görülmemiştir. Lakrimal saktan konjonktival saka bakteri sürüklenmesi olmamışsa preoperatif olarak lakrimal yolların irrigasyonu önerilmez .

Periorbital alanın örtülmesi

Preoperatif olarak kirpik kesiminin endoftalmi hususumda randomize ve kontrollü çalışma yoktur. Eldeki literatür bilgileri(33) kirpik kesiminin endoftalmi riskini düşürme ile ilgili olmadığı ve perioküler floraya operasyon gününde ve izleyen günlerde etki etmediğini kanıtlamıştır .

İntraoperatif proflaksi

İrrigasyon sıvılarına antibiyotik eklenmesi

Değişik ülkelerde katarakt cerrahisinde irrigasyon sıvılarında antibiyotik kullanımı oranı; Almanya'da yaklaşık olarak %60 , USA' de %35 , Yeni Zellanda'da %16 , İngiltere'de %8.5, Avusturalya'da %8’ dir. Katarakt operasyonu sonrası ön kamara kontaminasyonu %0.18 ( 1/ 552) ile %13.7 (98/700) arasındadır (95, 96)_{. İrrigasyon solusyonlarına vankomisin} ve gentamisin eklenir. İrrigasyon solusyonlarında vankomisin kullanımı ile kontaminasyon oranı 12/100' den 5/100' e düşer (97)_{. Vankomisin /gentamisin kullanımı ile 22/110 'dan} 3/110'a düşer (98). Yüksek doz kullanımının riski, aminoglikozidlerde retinal toksisite ve vankomisin kullanımında rezistan gelişmedir.

Cerrahi sonunda intrakamaral antibiyotik enjeksiyonu eklenmesi

ESCRS nin 2003-2006 yılları arasında Avrupa’ da 24 oftalmoloji merkezinde yapmış olduğu çok merkezli çalışmada, fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan 13698 hasta 2 yıl takip edilmiştir. 6836 hastaya fakoemülsifikasyon cerrahisi sonunda intrakamaral sefuroksim uygulanmış, 6862 hastaya uygulanmamıştır. 6862 hastanın 23’ de, 6836 hastanın ise 5’inde endoftalmi gelişmiştir (99) .

Sefuroksim stafilokok ve streptokoklara karşı çok etkilidir ( Metisiline rezistan Staf. Aureus, Metisiline rezistan Staf. Epidermidis ve Ent. Faecalis dışındakiler). Gram (-) bakterilerden P. Aueroginosa haricindekilere karşı çok etkilidir. Vankomisin de intrakamaral verilebilir, tüm gram (+) lere karşı etkilidir. Gentamisin gram (+) lerden stafilokok ve Gram (-) bakterilerden P. Aueroginosa dahil etkilidir.

Subkonjonktival antibiyotik enjeksiyon proflaksisi

Bu teknik yaklaşık 30 yıldır kullanılmaktadır. Fakat muhtemel endoftalmiden koruyuculuğu minimaldir. Bu konu ile ilgili bir çok çalışma olmasına rağmen EVS’ de subkonjonktival antibiyotik proflaksisi alan endoftalmi gelişen hastalar olduğu belirtilmiştir. Sefuroxime 125 mg subkonjonktival verildiğinde ön kamarada 20 mikrog/ml düzeyine ulaşır, intrakamaral verilince 3000 mikrogr/ml düzeyine ulaşır.

Kanada' da yeni yapılmış olan retrospektif kontrolsüz bir çalışmada(24) subkonjonktival antibiyotik kullanılan 8856 cerrahide 1 endoftalmi olgusu gelişmiş olduğu, antibiyotik kullanılmayan 5030 cerrahide 9 endoftalmi olgusu gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bu istatiksel olarak anlamlıdır ( p< 0.009 ).

Postoperatif proflaksi

Enfeksiyon riskini minimalize etmek için; cerrahi operasyonlardan sonra yara iyileşmesine kadar preoperatif başlanan topikal antibiyotiklerin 1 hafta kullanımı önerilmektedir. 2 haftadan daha uzun kullanımı herhangi bir medikal problem yoksa önerilmemektedir. Postoperatif, kinolon damlalar günde 4 kez uygulanmalıdır. Alternatif olarak kloramfenikol, kombine ürünlerden polimiksin/basitrasin/neomisin kullanılabilir. Endoftalmide Klinik Bulgular

Endoftalmi şüphesi olan bir olguda, çok kısa olarak genel değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmede ilk sorular, cerrahi, travma ve endojen enfeksiyon kaynağına ilişkindir. Süre, sistemik ve oküler risk faktörleri ele alınarak olgunun sorgulaması yapılır ve klinik değerlendirmeye alınır. Cerrahi geçirmiş olgularda, yapılan cerrahinin çeşidi, muhtemel süresi

ve komplikasyonları vb. ayrıntılar önemli olabilir. Ya da travmada, travmanın zamanı, çeşidi, ilk müdahaleler ve göz içi yabancı cisim vb. ayrıntılar, değerlendirmede önem kazanacaktır. Ameliyat sonrası endoftalmide klinik bulguların yerleşmesi için geçen ortalama süre 5-6 gündür. Ancak bu süre 2 güne kadar kısalabilir, ya da 4-12 güne kadar uzayabilir.

1-Ağrı (57, 75)

Endoftalmide en erken ve en önemli belirtilerden birisi ağrıdır. % 74-85 oranında oküler ağrı görülür. Olayın başlangıcında kısa zamanda beliren ve önce keskin batıcı olarak tanımlanan sonra da küntleşen bir ağrı tanımlanır. Kolonizasyon başlangıcından itibaren hücre yıkımı da başladığı için, prostoglandin ve bradikinin gibi iltihap mediatörü maddeler ortamda artıp, direk ya da dolaylı olarak ağrıyı uyarırlar. Bradikinin direk ağrı mediatörüdür. Prostoglandinler vazodilatatör ve ödem oluşturucu etki yanı sıra, sfinkter kasılmasına yol açarak ağrı artışına katkıda bulunurlar. Bu ağrı hissi ışıkta, sfinkter kasılmasına paralel olarak artar (fotofobi).

2-Görme kaybı (57, 75)

Endoftalmi belirtileri arasında en sık ve önemlilerinden birisidir. İlk önemli belirtiler arasında görme azalması, endoftalmide % 90’nın üzerinde bildirilmiştir. Ön kamara ve vitreusta hücre artışı yanısıra korneadaki epitelial ödeme bağlı olarak başlar ve giderek ağırlaşır.

3-Pupil reaksiyonları

Endoftalmi şüphesinde direk pupil reaksiyonlarının iyi değerlendirilmesi gerekir ancak bu güçtür. Çünkü, daha önce midriatik ya da sikloplejikler konmuş olabilir veya yapışıklıklar gelişmiş olabilir. Komplikasyonlu katarakt ameliyatlarında iris sfinkteri olumsuz etkilenmiş olabilir. Bütün bunlar pupil reaksiyonlarının değerlendirilmesini zorlaştırır. Işık reaksiyonları zayıflamış, miyotik, enflamatuar membranla kaplanmış hareketsiz bir pupil, endoftalmi lehine sayılmalıdır.

4-Kapak ödemi, konjonktival hiperemi ve kemosis:

Endoftalmide kapak ödemi, endoftalmi kliniğindeki ağırlaşmaya paralel olarak kendini gösteren bir bulgudur. Kapakta hiperemi, endoftalmide, konjonktiva hiperemisine paralel olarak, birlikte görülebilen bir bulgudur. Kapak cildinde gerginlik ve hassasiyet endoftalminin ağır seyredeceğini gösterir. Konjonktival hiperemi erken evrede önemli bir bulgu olarak kabul edilebilir. Ön silier arter sisteminin total olarak etkilenmeye başladığını gösterir.

Kemosis ise daha geç bir belirti olarak ortaya çıkar ki zaten bu yerleşik endoftalmi evresinde, diğer daha spesifik ve ağır bulgular görülecektir. Kemosisin oluşmasında hem doğrudan enfeksiyon, hem de göziçini doldurmuş olan yoğun enfeksiyon materyalinin geliştirdiği sekonder göziçi basıncı yüksekliği gibi etkenlerde rol oynamaktadır.

5-Ön kamara reaksiyonu ve hipopiyon gelişimi

Ön kamara reaksiyonu gerek ameliyat travması ve gerekse steril endoftalmi olaylarında kan aköz bariyerinin bozulması sonucu görülür. Çocuklarda, diabetiklerde ve komplike katarakt nedeni ile ameliyat edilen olgularda daha sık ve belirgin görülebilir. Rutin cerrahi sonrası steroid uygulamalarına süratli cevap vermesi beklenir. Endoftalmi şüphesinde özellikle ilk 48 saatten sonra anlamlı olarak artma eğilimi izlenir. Ağrının artması ile birlikte ön kamara reaksiyonunun yoğunluk göstermesi endoftalmi şüphesini güçlendirir.

Hipopiyon gelişimi, endoftalmide en önemli kriterlerden olup, endoftalminin şüphe olmaktan çıkıp yerleşik hale geldiğinin göstergesidir. Postoperatif endoftalmide ortalama 5. gün itibari ile % 85-94 oranında hipopiyon bildirilir (75). Bu aynı zamanda, yapılan tedaviye alınan cevap açısından da önemli bir kriterdir. Hipopiyon ile birlikte mutlaka sütür yerleri, blep ve yara yerleri ve kornea dokusu gözlenmelidir.

6-Pupil alanında membran oluşumu

Mikroorganizmaların yaptığı uyarı sonucunda, konakçı reaksiyonu olarak hızlı ve dinamik bir süreç başlar. Vazodilatasyon ve kapiller geçirgenlik artışını eksüdasyon ve fibrin artışı izler. Başlangıçta özellikle pupil alanında başlayan ve hipopiyon gelişimine paralel olarak artan bir membran oluşumu izlenebilir. Bu membran pupil çevresi ve açıklığında yerleşir ve pupil alanını ve iris ön yüzünü kapatabilir. Özellikle intraoküler lens ya da kapsül içi bulaşmalarla başlayan endoftalmilerde bu gelişim tipik olarak izlenir (20).

7-Vitreus bulanıklığı

Ön segment cerrahisi sonrasında, özellikle komplikasyonlu seyreden olgularda vitreus kontaminasyonu endoftalmi riskini yükseltmektedir. Özellikle bakterilerin vitreus dokusuna tutunma kolaylıkları, burada süratli bir şekilde kolonileşmelerini hızlandırmaktadır.

Endoftalmi şüphesi olan olgularda pupilla mümkün olduğunca genişletilerek önce ön vitreus biyomikroskobik olarak ve sonra da arka vitreus ve fundus oftalmoskopik olarak incelenmelidir. Fundusun flu izlenmesi, bu hücre yoğunlaşması ve vitreusun enfeksiyona bağlı yapısal değişime uğramasına bağlıdır (vitritis).

Posterior segmentte retinitis ve/veya retinal periflebitis, retinal ödem, dağınık retinal hemorajiler ve papil ödemi görülebilir (3). Ayrıca fundusta beyaz yuvarlak odakların bulunması da kolonizasyon belirtisidir.

Enflamatuar proçesin yerleşmesi ile birlikte pupil alanında kırmızı refle alınamaz, kirli sarı refle alınır. Skleranın translüminasyonu esnasında pupil gözlenebiliyorsa kırmızı refle daha belirgin hale gelebilir ve hastalığı takip etmede yol gösterici olabilir (3).

8-Korneda ödem

Ön kamaradaki enfeksiyon sonucu ön kamara sıvısında bol protein, hücre ve hücre artığı yer almaktadır. Ön kamaradaki enflamatuar ve toksik nedenler ile endoteliyal pompa mekanizmasında yavaşlama ile stromal ve epitelyal ödem ortaya çıkar. Bazen ring abseler ve infiltrasyonlar ile birlikte korneal ödem görülebilir (3).

Tanı

1-Ultrasonografik (USG) muayene

A ve B scan vitreustaki hücrelerin gösterilmesi, retina ve koroid dekolmanı varlığının olup olmamasının gösterilmesi ve arka segmente mevcut olabilecek lens materyellerinin ve yabancı cisim gösterilmesi açısından endoftalmi şüphesi olan olgularda tanıyı onaylamak için uygulanır. Aynı zamanda arka segmentin görülmediği endoftalmi olgularında enfeksiyonun ciddiyeti ve yaygınlığı konusunda son derece yararlı bilgiler verir.

A scan ekografide; vitreus boşluğu içinde bir dizi düşük amplitüdlü yansımalar elde edilir.

B scan ekografide; vitreusta diffüz, çok sayıda küçük noktasal ekojeniteler mevcuttur. Ön segmentten başlayan enfeksiyonlarda ekogram ön vitreusta daha dens bulgular verebilir. Enfeksiyon yayıldıkça opasitelerin tüm boşluğa düzenli yayıldıkları gözlenir. Erken evrelerde koryoretinal kalınlaşma (tüm steril endoftalmilerde de görülür) saptanır. İleri devrelerde hızlı organizasyon ve membran formasyonu, traksiyonel retina dekolmanı gelişebilir. Vitreoretinal cerrahi yapılması düşünülen olgularda sık ve detaylı USG vazgeçilmezdir (100).

Erken endoftalmi şüphesi evresinde USG pek güvenilir değildir. Vitreus boşluğu saydam olarak izlenmesine rağmen, diğer klinik bulgular endoftalmiyi destekler. Ultrasonografi klinikte daha çok olguyu izlemede, ciddiyetin değerlendirilmesinde, birlikte glop içi yabancı cisim varlığında yabancı cisim saptamada değerlidir. USG ile hem radyoopak, hemde radyoluscent yabancı cisimleri tespit edebilmek mümkündür. Ancak USG de 1 mm'den küçük yabancı cisimler ve sklera içine gömülmüş yabancı cisimler atlanabilir.

2-Radyolojik Tetkikler

Direkt orbita grafisi perforan göz yaralanmalarında halen önemlidir. Radyodens yabancı cisimleri ve sayılarını saptamada yararlanılır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile diğer yöntemlerle saptanmayan 1 mm 'den küçük radyodens yabancı cisimleri saptamak mümkündür.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) plastik, bitkisel ve camsı maddelerin ayırt edilmesinde üstünlüğe sahiptir. İntraoküler hemoraji ve inflamasyon da MR ile gösterilebilir. MR magnetik yabancı cisimler de kontrendikedir (101).

3-Elektrofizyolojik Testler

Görmenin hızla kaybolduğu olgularda retinanın toksik etkilenme düzeyi hakkında fikir verebilirler. Prognostik değerleri vardır. Klinikte daha çok Flash ERG, VEP tetkikleri yardımıyla operasyon hakkında karar verilebilir.

4-Mikrobiyolojik tanı yöntemleri Mikrobiyoloiik Calışma Örnekleri 1.Eksternal doku sürüntüleri

Kapak kenarı, kirpik, konjonktiva, blep, yara yerinden alınabilir. Örnekler ayrı ayrı alınarak mikrobiyolojik çalışma için materyal sağlanır. Konjonktival ve korneal sürüntüler pek anlamlı değildir çünkü izole edilmiş mikroorganizmalarla korelasyonu oldukça düşüktür (80)

.

2.Ön kamara sıvısı

Mümkünse ameliyathane şartları tercih edilmelidir. Genellikle lokal kapak bloğu ve retrobulber anestezi ile yapılır. Ancak yara yeri ayrılma riski ya da orbital konjesyon nedeniyle genel anestezi gerekebilir. Göz konjonktiva penseti ile fikse edilir. Periferde şeffaf korneadan 25-27 G iğne ile direkt veya limbusta küçük bir lameller kesi yapıldıktan sonra insülin enjektörü sokulur. Piston hafif çekilmiş durumda ise ön kamara sıvısı kolaylıkla gelecektir. 0.2 mm.' lik sıvı yeterlidir. İğne çekilip steril sponj ile perforasyon yeri yarım dakika tampone edilir. Ön kamarada çok eksüda ve fibrin varsa diğer aşamada kolaylık açısından yıkamada gerekebilir. P.acnes gibi kapsül içi aneorop üremelerden şüphelenilmekte ise iğne ile iris arkasına ve kapsül içerisine doğru ilerletilebilir. Bazı durumlarda ön kamaraya antibiyotik veya yine aneoroplardan şüpheleniliyorsa oksijenden zengin hava kabarcığı iğne çıkmadan şırınga değiştirilerek verilebilir (102, 103).

3.Vitreus

Vitreus örneğinin alınmasında üç yol vardır; A-Single tap

Hasta afaksa veya posterior kapsülün rüptüre olduğu olgularda ayrıca vitreus girişine gerek bırakmamak için ön kamara örneğinin alınmasını takiben, aynı girişten bu kez 22 G iğne ile girilerek pupil alanından geriye doğru gidilerek vitreus örneği alınır.

B-Pars plana vitreus aspirasyonu (Vitreus biopsisi)

Hasta fakik veya pseudofakik ve intakt arka kapsülü varsa, alt temporalden limbustan 3,5-4 mm mesafeden ya direkt, ya da küçük bir sklerotomi açıklığından 22 G iğne veya insülin enjektörü ile girilerek santral vitreusa doğru en fazla 8-10 mm kadar ilerleyip, iğneyi geri çekerken de pistona hafif bir aspirasyon uygulanmalıdır. 0.2-0.3 ml sıvı yeterlidir. Pupil alanında iğne ucunu izleme şansı yaratmak için başımızda direkt oftalmoskop hazır olması gerekir (104). İşlem intravitreal antibiyotik verilmesiyle sonlandırılır. Geçerli olan görüş; intravitreal antibiyotik uygulanması ile eş zamanlı 400 mikrogram 0.1 ml intravitreal prezervansız deksametazon yapılması gerekmektedir (3). Forme viterus varlığında sıvı gelmezse iğne ucu kültür ortamına batırılarak ekim yapılır.

C-Pars plana vitrektomi (PPV)

Pars plana vitrektomi, direkt görüntü altında örnek alınmasını sağlar, vitreus tabanında iğne aspirasyonuna göre daha az çekintiye neden olur. Ancak pahalı olması, hazırlık için zaman kaybı, dekolman ve kanama riskinin olması da dezavantajları olarak sayılmaktadır (104). Ameliyathane dışında, klinikte intravitreal biyopsi alınması için ve aynı zamanda klinikte intravitreal antibiyotik yapılabilmesi için Peyman ve Visitec tarafindan portable vitrektör geliştirilmiştir. Portable vitrektör kullanılarak veya irrigasyon-aspirasyon yapmadan vitrektör kullanılarak alınan vitreus materyalinin mikroskobik ve mikrobiyolojik işlemi ile en yüksek oranda patojen identifikasyonu elde edilir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki kültür pozitifliği bakımından vitreus örneğinin alınması, ön kamara sıvısına göre belirgin olarak üstündür (9). Bunun nedenleri arasında, yine çalışmalarla ortaya konan ön kamara sıvısının belirgin antimikrobik özellikleri sayılabilir (immünglobulin içeriği, kompleman). Vitreus enfeksiyona karşı çok dayanıksızdır ve iyi bir üreme ortamıdır.

Vitrektomi materyelinden elde edilen sonuçlar sadece vitreus aspire edilmesine göre anlamlı şekilde üstündür. Bunun nedenleri arasında vitrektomi ile daha çok örnek alınabilmesi ve forme vitreus olduğunda yetersiz aspirasyon veya mikroorganizmanın odaklar halinde

yoğunlaştığı yeri ıskalayabilme söylenebilir. Donahue ve ark.rı (105) vitreus biopsisi örneklerinde %53, vitrektomi örneklerinde %74 pozitif kültür oranı bildirmişlerdir.

4.Arka kapsül kalıntıları

P. Acneye bağlı endoftalmide; parsiyel veya total kapsülektomi materyelinin mikrobiyolojik ve histolojik incelemeside yapılabilir (3).

Mikrobiyolojik Tetkikler

1-İdeal olan, ekim ve boyama işlemlerinin mikrobiyoloji uzmanı ile oftalmoloğun birlikte çalışmaları ile ameliyathanede yapılmasıdır. Eğer bu mümkün değilse taşıma solüsyonlarının kullanılması, ekimlerin yine mümkün olan en erken zamanda yapılması gerekir. Bu sürenin 2 saati geçmemesi önerilir (106) .

2- Alınan örneklerden ayrı ayrı yayma yapılıp, gram veya giemsa boyaları uygulanır. Aslında mantarlar da bu boyalarla görülebilir. Ancak mantarlar için daha spesifik boyalarda kullanılabilir. Dilüe materyelin boyama işlemi öncesi santrifüj edilmesi ve sedimentin boyanması da etkenin görülmesine yardımcı olur (27).

3- Az miktarda ön kamara sıvısı ve vitreus örneği başlıca; -Kanlı Agara bir damla ekilir ve 37°Cde enkübe edilir.

-Çukulata Agara 1 damla ekilir ve 37'C de C02 den zenginleştirilmiş ortamda saklanır. -1 damla mantar üremesi için Sabouraud besiyerine ekilerek oda ısısında bekletilir(en az iki hafta)

-Sıvı besi yeri olan thioglicollatlı buyyona ekim yapılır ve etkili olması için yeterince karıştırılır. Anaerop mikroaerofilik ajanlarında hoşlandığı bir ortamdır ve 370C de saklanır. -Beyin-kalp enfüzyonu gibi zenginleştirilmiş sıvı besi yerine de ekim yapılır.

-Eğer klinik bulgular ve diğer laboratuar araştırmalar bize atipik bir organizmayı düşündürüyorsa Lowenstein-Jensen besi yeri gibi değişik ortamlara da ekim yapılabilir.

4-Şayet PPV cerrahisi uygulanmış ise, vitrektomi kasetinden vitrektomi materyeli gibi büyük miktarlardaki dilüe materyel filtre edilerek ekilmelidir. Bu işlem için 10 ml vitrektomi materyeli membran filtre sistemi ile 0.45 mikronluk filtre kağıdından geçirilir. Bu filtre kağıdı ameliyathanede steril koşullarda küçük parçalara kesilerek- çukulata agar, Saburaud dekstroz agar, Hemin ve Vit-K katkılı anerobik kanlı agara yerleştirilir (105). Bu yönteme pratik bir alternatif, dilüe vitrektomi materyelinin 10 ml'lik miktarlarda kan kültürü şişelerine konmasıdır. Kan kültür şişesinde ona bağlı kendiliğinden inokulasyon yapan bir agar mevcuttur, bu şişede üreyen mikroorganizma 12-24 saat içinde agar üzerinde görünür hale

gelecektir (105). Kan kültür şişeleri yeterli laboratuar imkanları olmayan hastenelerdeki oftalmologlar için emniyetli transportu sağlayan basit ve etkili bir yöntemdir ve pozitiflik oranını yükseltecek gibi gözükmektedir.

5-Sıvı besi yerindeki üreme kalitatif, katı besi yerindeki üreme kantitatif değerlendirmeye imkan sağlar. Genellikle pozitif kültürden bahsetmek için bir katı besi yerinde üreme ve aynı mikroorganizmanın 2 veya daha fazla besi yerinde üretilebilmesi gerekmektedir. Sadece bir sıvı yerinde üreme veya bir katı besi yerinde az oranda üreme şüpheli olarak kabul edilir. Eğer P.acnes düşünülüyorsa anaerop besi yerinde en az 14 gün bekletilmelidir. P. acnes'e bağlı endoftalmilerde, intraoküler sıvıların kültürü negatif olan olgularda, kapsül parçalarından mikroorganizmayı üretmek mümkün olmuştur.

Mikrobiyolojik çalışmalarda başarısızlık nedenleri

Tüm çabalara rağmen klinik olarak şüpheli endoftalmi olgularında pozitif kültür oranı %58-75 olarak bildirilmiştir (107, 108). Bu nedenler arasında; örnek alınmasından önce antibiyotik kullanımı, başarısız örnek alınımı, örnek alımından sonra yetersiz manüplasyon sayılabilir. Sürüntü ve kültürlerin negatifliği intraoküler enfeksiyonun olmadığını göstermez. Laboratuar negatifliğine rağmen intraviteral antibiyotik uygulamasına olumlu yanıt alınması durumunda klinik olarak endoftalmi şüpheli olgular, gerçek endoftalmi olarak kabul edilerek tedaviye devam edilir.

6-Hızlı ve Spesifik Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri a. İmmünolojik tetkikler

Her mikroorganizmanın spesifik bir antijeni olması esasına dayanır. Bu antijeni buna karşı oluşturulan antikorlarla saptamak olasıdır. Monoklonal antikorların da kullanıma girmesi ile son derece spesifikleşmişlerdir.15 dakika gibi çok kısa bir sürede sonuç verirler. Dezavantajları, reaksiyona giren maddelerin miktarı ile sonuç vermeleridir. İmmünolojik testlerin diğer bir amacı mikroorganizma tarafından ekstrasellüler ortama salgılanan toksinlerin saptanmasıdır (105).

b.Nükleik asit hibridizasyonu

İmmunolojik olmayan bu testte direkt olarak nükleik asitin kendisi tanı amacı ile hedef alınmaktadır. Her mikroorganizmanın nükleik asit içeriğinde o mikroorganizmaya özgü diziler olduğundan, bu yöntem son derece spesifiktir. Her mikroorganizma için laboratuarda DNA molekülleri elde edilerek, kimyasal enzimatik ya da radyoaktif olarak işaretlenir. Bunlara prob adı verilir. Muayene maddesi üzerinde prob ilave edildiğinde hibridizasyon

oluşursa probun üzerindeki işaret çeşitli yöntemlerle saptanır. Muayene maddesinin işleme tabi tutulmadan önce transportu ve saklanması sorun yaratmaz. Pek çok virüs ve mantar enfeksiyonu tanısı için problar geliştirilmektedir. Ancak 30 dakika-2 saat arasında sonuç verenler olduğu gibi çoğu 28-32 saate tamamlanır (105).

Yapılan bir çalışmada PCR ve DNA prob hibrizasyonu bakteriyel endoftalmili olgularda etken bakterinin Gram türünü belirlemede oldukça spesifik ve hassas bir yöntem olduğu görülmüştür. Sonuçlarda aköz sıvı ile vitreus örnekleri arasında fark görülmemiş ve alınması daha basit ve güvenli olduğu için aköz sıvının PCR için daha iyi bir materyel olduğu belirtilmiştir (109).

c-PCR(Polymerase Chain Reaction)

Hedeflenen nükleik asit muayene maddesinde çok az miktarda ise hibridizasyonla saptanmaz. PCR adı verilen bu teknikle ortama DNA polimeraz katılarak hedef DNA'nın milyon kez çoğaltılması sağlanır. Bu çoğalma sonucunda DNA probları ile rahatlıkla tanınabilir (5).

PCR bakteri, virüs ve mantarların tanısında devrim yaratmıştır. Nükleik asitin ortamda bulunduğu ancak antijenin henüz ortaya çıkmadığı latent enfeksiyonların tanısı ancak PCR ile mümkündür. Bu yöntemler günümüzde tanısı yapılan intraoküler örneklerin sayısını arttırmış ve laboratuarda geçen süreyi oldukça kısaltmışlardır. Özellikle kültür negatif endoftalmilerde PCR sonuçları oldukça iyidir ve böylece hastalara daha hızlı ve uygun tedavi uygulanır (110) .

Mikrobial Spektrum (79, 3, 39, 41, 57)

Spektrum çevresel , coğrafik, iklim koşulları ve cerrahi teknik gibi değişik faktörlere bağlıdır.

Post-operatif (katarakt cerrahisi) endoftalminin mikrobial spektrumu ;

-

-% 10-21 Stafilokokkus aureus

-% 9-19 Beta hemolitik streptokokkus (BHS) , S.Pneumonia, alfa hemolitik strep.

-% 6-22 Gram-negatif bakteriler -% 0-8 Mantarlar

Gecikmiş postoperatif sakküler veya kapsül içine İOL implantasyonu ile birlikte endoftalminin mikrobial spektrumu ;

Glokom cerrahisi sonrası gelişen endoftalminin mikrobial spektrumu; -%67 Koagulaz negatif stafilokokkus (CNS)

Glokom cerrahisi sonrası (gecikmiş) gelişen endoftalminin mikrobial spektrumu ;

-Streptokokkus ve gram negatif bakteriler ( özellikle H. İnfluenza) Posttravmatik endoftalminin mikrobial spektrumu

-% 62- 65 tek ajan, % 12-42 mix patojen elde edilmiştir. -% 16-42 CNS -% 17-32 Basillus türleri -% 10.5-18 Gr. negatif bakteriler -% 8-21 Streptokoklar -% 4-14 Mantarlar -% 4-8 Corynebakterium türleri

-% 1-2 Clostridum perfringes ve diğer kirli ortam bakterileri Epidemiyoloji (3)

endoftalminin ortaya çıkmasında yaygın bir kaynak mı var, yoksa göz kapağı veya konjonktival kesede normalde bulunan bakterilerin dışındaki farklı bakterilerden mi kaynaklandığını belirlemek önemli bir husustur .

Yaygın kaynak; genellikle personelin taşıdığı Staf. Aureus veya P. Auroginosa ile kontamine olmuş solüsyonların kullanımı, kullanılan aletlerin iyi yıkanmaması ve iyi sterilize edilmemesi, yaz aylarında havalandırmanın iyi çalışmaması bol miktarda bakterinin yayılmasına sebep olur.

Tedavi

1-Antimikrobiyal tedavi

İntraoküler antibiyotik uygulanması endoftalmi tedavisinde önemli bir yöntemdir. Antibiyotiklerin intravitreal uygulanılmasından sonraki intraoküler konsantrasyonları diğer yöntemlere göre ( topikal, subkonjonktival gibi) daha fazladır (57).

Göz için seçilen ilaçların direncine ve alınan klinik cevaba bağlı olarak 48- 72 saat aralıklarla intravitreal antibiyotik kombinasyonu yapılır.

İntravitreal olarak ilk uygulanması düşünülecek antibiyotik, vankomisindir. Polipeptid antibiyotiklerden biri olan vankomisinin vitreus içi enjeksiyon dozu 1mg / 0.1 ml olarak belirlenmiştir. EVS’ de(57) _{vankomisin gram pozitiflere % 100 etkili bulunmuştur. Metisiline}

dirençli bakteri grubuna ve özellikle de stafilokoklara etkilidir. Vankomisinden önce sefazolin kullanılmaktaydı fakat bu antibiyotiğe karşı çeşitli mikrooranizmaların direnç geliştirdikleri düşünülerek daha az tercih edilen bir ilaç oldu (2). Gram pozitiflerin vankomisine karşı direnç geliştirmeleri seyrektir.

Gram negatiflere karşı ise kullanılabilecek en uygun antibiyotiklerin aminoglikozidler olduğu çok yaygın bir görüştür. Gentamisin 0.1 mg/ 0.1 ml veya amikasin 0.4 mg / 0.1 ml olarak dozları belirlenmiştir. İntravitreal antibiyotik dozu retinal toksisiteden kaçınmak için iyi ayarlanmalıdır. Çünkü aminoglikozidlerde kemoterapi ve toksisite arasındaki sınır oldukça hassastır. (ör. gentamisin 200 mikrogram efektif fakat 400 mikrogram toksiktir, makulada infarkta neden olabilir). Dozlar iyi ayarlandığında bu olasılık düşüktür. Ancak bu konuda çok duyarlı davranmak gerekmektedir, doz ayarının çok hassas yapıldığı EVS’de bile 420 intravitreal amikasin uygulanan hastalardan bir hastada toksik maküler infarktüs geliştiği görülmüştür. EVS bütün hastalarına intravitreal amikasin ve vankomisin kullanmıştır.

Aminoglikozidlerin kullanımına bağlı olarak, toksik retina etkilenmelerinin görülmesi nedeni ile son yıllarda, 3. kuşak sefalosporinlerden seftazidim, aminolikozidlere alternatif olarak yaygın kullanılmaya başlanan bir antibiyotik olmuştur. Seftazidimin spekturumu, hem gram negatiflere hem de pozitiflere yönelik olarak oldukça geniştir. Gram negatiflere yönelik etkinliği aminoglikozidler ile eşdeğerdir. Özellikle P. Aeruginosa üzerine etkilidir. Gram pozitiflere özellikle de stafilokoklara oldukça etkilidir. Seftazidimin asidik ve hipoksik ortamlarda etkinliğinin artış göstermesi, vitreus içi kullanımı bakımından önemli bir avantajdır.

Vankomisin ve seftazidim kombinasyonu, intravitreal uygulamada, düşük toksisite riski ve geniş antimikrobiyal spekturumu ile en uygun tedavi olarak önerilebilir. Fakat bu iki antibiyotik, fiziki olarak geçimsiz olduklarından aynı şırıngada presipitasyonlar yaratmaktadır. Bu nedenle ayrı şırıngalarla verilmesi gerekir(111).

İntravitreal antibiyotik kombinasyonu için (111, 112);

İlk seçenek; 1 mg vankomisin + 2 mg ceftazidim, 2. seçenek; 1 mg vankomisin + 0.4mg amikasin önerilmektedir. Bu antibiyotiklerin her birinden 0.1 ml ayrı ayrı enjekte edilmelidir (vitrektomi veya örnek alımından sonra). O.4mg/ 0.1ml deksametazon intravitreal enjekte edilmeli ( ayrı şrınga ve iğnelerle). Full vitrektomide dozlar en az %50 azaltılmalıdır (3) . Çünkü vitreus retinaya doğru antibiyotiklerin hızlı difüzyonunu engeller (hatta bazı

kliniklerde doz %90 azaltılır). İntravitreal enjeksiyon hacmi genellikle maksimum 0.3 ml dir. İlaçlar ayrı ayrı 0.1ml hacminde verilmelidir.

Antibiyotiklerin hazırlanması

Antibiyotikler hastane eczanesi tarafından dilüe edilmeli ve hemen kullanılmalı. Bununla birlikte acil durumlarda ameliyathanede ilaçlar dilüe edilmelidir. İlaçlar steril bir yüzeyde steril ekipmanlarla hazırlanmalıdır.

Akut pürülan endoftalmide intravitreal antibiyoterapinin aynısı sistemik antibiyotik tedavisi olarak uygulanabilir. Bu rejim, inflame gözlerde penetrasyona ek olarak gözün dışına diffüzyon gradyentini azaltarak ilaçların intravitreal seviyesini uzun bir periyotta efektif bir seviyede tutar (3). Bunun için antibiyotiklerin yüksek dozda uygulanması ve sistemik toksisitenin risklerini de göz önünde tutmak gerekir .

Deksametazon (prezervansız) intravitreal enjeksiyon dozu 400µg/0.1 ml' dir (ticari şekli 4mg/ ml dir). Antibiyotiklerle aynı şırıngalarda kullanılmamalıdır. Vitreus enflamasyonunu

ve sonraki vitreustaki organizasyonu azaltmak için sistemik rejime prednizolon eklenebilir. İntravitreal antibiyotik kullanımı, hedef bölgede yüksek ilaç konsantrasyonu verir ve belirli bir peryottan sonra sona erer. Antibiyotik tedavisi 24-48 saat sonra kültür antibiyogram ve klinik cevaba göre değiştirilebilir. Enjeksiyon yalnız başına faydalı olabilir fakat genellikle pars plana vitrektomi ile kombine edilir .

Çok merkezli, randomize yapılan endoftalmide vitrektomi çalışmasına (EVS) göre; katarakt cerrahisi sonrası gelişen endoftalmilerde sistemik antibiyotik tedavisi etkili bulunmamıştır (57). Bununla birlikte EVS antibiyotik seviyesini efektif düzeyde tutmaya katkı sağlayan değişik sistemik ilaçları kullanmış. Endoftalmik gözlerin % 38'inde gr(+) koklar gösterilmiştir. Seftazidim sınırlı bir aktiviteye sahiptir. Vankomisin daha fazla efektif olabilir. Bu nedenle akut pürülan endoftalmide, intravitreal terapinin aynısının sistemik antibiyotik tedavisi olarak verilmesi tavsiye edilir (113, 114). Vankomisin gr(+) bakterilere karşı (metisiline dirençli staf .dahil) iyi bir koruma sağlar. Seftazidim gr(-) bakterilerde (P. Aaeruginosa dahil) kullanılabilir. İmipenem gr(+) bakterilere uygun, florokinolonlar gr(-) bakterilere uygundur. Bunlar intravitreal kullanım için henüz denenmemiştir. Fakat vankomisin ve seftazidime karşı kontrendikasyon varsa denenebilir (115). Levofloksasinin tavşanlarda deneysel endoftalmiye neden olan bakterileri öldürebileceğine ilişkin deneyler yapılmıştır. Fakat toksik olmayan kullanılacak son doz henüz belirlenmemiştir (3). P. aknes

endoftalmisinde klindamisin, vankomisin ve sefuroksim etkilidir. Bununla birlikte İntravitreal antibiyotik kullanımı kombine yapılmalıdır (55) .

Fungal enfeksiyonlarda amfoterisin B intravitreal yolla verilmişse sistemik olarakta kullanılmalıdır. Göreceli olarak toksiktir, fakat deneyim olursa oldukça güvenlidir. Buna karşın oral flukonazolun vitreusa penetrasyonu intravenöz amfoterisin B ye göre daha iyidir ve belkide izole fungal endoftalmilerde iyi bir tercihtir. Buna ek olarak flukonazol iyi tolere edilir ve endojen endoftalmilerde de tedavide etkilidir (116).

2-Antienflamatuar tedavi

Efektif anti-inflamatuar tedavi kortikosteroidlerle olur. a-) Lökositlerin infiltrasyonu ile olan doku yıkımını azaltır.

b-) Antibiyotiklerden sonra bakterilerin parçalanması ile ortaya çıkan antijen ve yüksek inflamatuar hücre duvarlarının etkisini yavaşlatır.

c-) İntroküler sitokinlerin toksik etkisini azaltır

İntravitreal antibiyotik tedavisinden sonra bir günlük oral prednizolon (lmg/kg) tedavisi (vitrektomili/vitrektoktomisiz gözlerde) bakteriyel endoftalmide enfeksiyonun seyri üzerinde negatif bir etki göstermez (57). Mikotik enfeksiyonlarda sistemik steroid uygulanması ile ilgili olumlu raporlar bulunmaktadır(11) .

İV antibiyotiklerle birlikte 200 mg prednizolon kademeli olarak verilir, bununla birlikte konu ile ilgili çalışmalar yayınlanmamıştır.

Postoperatif inflamasyonlarda kortikosteroidli damlaların denenmesinin faydalarının olduğu belirtilmiştir. Özet olarak sadece mikroorganizmalar değil immün mekanizmanın rolü de endoftalminin sonucunda önemlidir. Spesifik intravitreal antimikrobiyal tedavi boyunca intravitreal deksametazonlu antiinflamatuar tedavi verilmelidir.

3-Cerrahi Tedavi (3)

Endoftalminin cerrahi tedavisinin altın standartı komplet, üç portlu pars plana vitrektominin uygulandığı vitroretinal cerrahidir. Öncelikle limbusa 3.5mm mesafede parsplanada infüzyon portu açılır ( fakat infüzyon hemen açılmaz). Vitreus cutter 3.5mm mesafedeki ayrı bir sklerotomiye yerleştirilir ve direk olarak pupilden görülür. El yardımı ile kullanılan şırınga aspiratör hattına yerleştirilir ve cerrah cutterı kullanırken cerrahi asistanda aspirasyonu yapar (globun belirgin derecede tonüsü düşene kadar). Globu tekrar eski haline sokmak ve cutteri uzaklaştırabilmek için infüzyon açılır. İnfekte ve dilüe edilmemiş 1-2 ml

vitreus materyali şırınga ve tüpler yardımı ile alınır ve derhal laboratuara gönderilir. Mikrobiyolog örnek hakkında daha önceden bilgilendirilmiş olmalıdır.

Standart 3 portlu vitrektomi görme sınırları limitinde yapılır. Bu aşamada cutter ile posterior kapsülotomi yapmak ve intraoküler lens yüzeyi ve ön kamaradaki fibrin ve püyü aspire etmek faydalıdır. Agresif cerrahiye karşı dikkatli olunmalıdır. Retinal vaskülit ve ödem olan gözlerde retinal yırtık gelişebilir. Vitrektomi tamamlandığında intravitreal antibiyotik yapılmalıdır. Full vitrektomi yapılınca doz %50 oranında azaltılır. Bu enjeksiyon yavaşça yapılmalı (dakikalar içerisinde), iğne makuladan uzakta tutulmalı, o alanda ayrı iğneler ve şırıngalar kullanılmalıdır. Daha sonra prezervansız deksametazon enjeksiyonu yapılır. Bu girişimler genel, peribulber veya retrobulber anestezi altında uygulanır.

Katarakt operasyonundan sonra geç gelişen endoftalmiler, endoftalmilerin 2. en sık görülen formudur. %20-30 EKKE cerrahisini takiben gelişmiştir. Semptomları daha hafif ve birincil patojen P. Aknes'tir. Bakteriler genellikle kapsüler saktaki sineşilerde bulunduğu için kültür alınması zordur. Nüks oranının yüksek olması problemdir. Bu da posterior kapsülotomi ile kombine vitrektomi ile azaltılabilir. Vitrektominin bir avantajı da kültür için yeterli materyal elde edilir.

Günde 2 kez 250 mg klaritromisin tedavisi verilmelidir (117). Çünkü klaritromisin iyi absorbe olur, makrofajlarda ve diğer hücrelerde 200 kat konsantre olur. Eğer tedavi başarılı ise İOL çıkartılmaz. Eğer tedavi başarısız ise İOL nin alınması veya kalması konusunda karar verilir. Posterior kapsülotomi ile birlikte vitrektomi düşünülebilir. Eğer İOL yerinde kalacaksa 1 hafta İV vankomisin ve sefazolin veya sefuroksim tedavisi uygulanır. Antimikrobiyal tedavi başarısız olursa İOL çıkartılır (3).