Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 • 2005, s:41-44 41
Girifl
Pseudomonas cinsi bakteriler, toprakta ve suda yaflayan Gram-negatif, nonfermentatif aerop basillerdir. Baz›lar› özellikle savunma sistemi zay›f durumdaki insanlar için f›rsatç› patojen-dir ve s›k kullan›lan birçok antibiyoti¤e patojen-dirençli oldu¤undan a¤›r ve tedavisi zor infeksiyonlara yol açar. Pseudomonas cinsi bakterilerden en s›k izole edilen insan patojeni P. aerugino-sa’d›r. Çevre koflullar›na dayan›kl›, dezenfektan maddelere
Pseudomonas Cinsi Bakterilerde ‹sepamisin Direncinin
Araflt›r›lmas› ve Di¤er Aminoglikozid Dirençleriyle
Karfl›laflt›r›lmas›
Gönül fiengöz
1, fiemsinur Karabela
1, Yasemin Durdu
1, Kadriye Yaflar
1, Filiz Y›ld›r›m
1,
Mehmet Bakar
1, Macit Koldafl
2, Özcan Nazl›can
1(1) Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Aksaray-‹stanbul
(2) Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Klinik Biyokimya ve Biyokimya Laboratuvar›, Aksaray-‹stanbul
3rd Balkan Conference of Microbiology (4-6 Eylül 2003, ‹stanbul)’de bildirilmifltir.
oldukça dirençlidir. Hastane ortam›nda s›k bulunur, iyotlu so-lüsyonlarda bile üreyebilir. Birçok hastane ve yo¤un bak›m ünitesinde de hastane infeksiyonu etkenleri aras›nda ön s›ralar-da yer almaktad›r (1).
Pseudomonas cinsi bakterilerin oluflturdu¤u, ço¤unlukla hastane kaynakl› olan ciddi infeksiyonlarda, kombine antibi-yotik tedavisi gerekmekte, bu da s›kl›kla bir aminoglikozidden faydalanma ihtiyac›n› ortaya ç›karmaktad›r. Genifl etki spekt-rumu elde etmek, direnç geliflimi ve toksisiteyi azaltmak ve si-nerji elde etmek gibi amaçlarla yap›lan bu kombinasyonlarda kullan›lacak aminoglikozidlerin, di¤er antibiyotikler gibi di-renç oranlar›n›n bilinmesi, ilaç seçiminde klinisyenlere yol gösterici olacakt›r.
‹sepamisin, aminoglikozidleri inaktive eden enzimler kar-fl›s›nda di¤erlerine göre daha stabil, düflük toksisite ve genifl spektruma sahip oldu¤u belirtilen ve ülkemizde yeni kullan›-Özet: Hastanemiz yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ) ve di¤er kliniklerinden gönderilen çeflitli materyallerden izole edilen Pse-udomonas cinsi bakteriler, isepamisin direnci yönünden araflt›r›ld›. Ayr›ca bu bakterilerin gentamisin ve netilmisin için du-yarl›l›klar› da araflt›r›larak isepamisin direnci ile karfl›laflt›r›ld›. Konvansiyonel yöntemler ve API-ID 32E ile 163 sufl Pseudo-monas cinsi bakteri olarak idantifiye edildi. Bakterilerin 99’u (%61) YBÜ’den, 64’ü (%39) di¤er kliniklerden gelen materyal-lerden elde edildi. ‹sepamisin direnci disk difüzyon yöntemi ile NCCLS önerilerine göre belirlendi. ‹sepamisin diski (30 m g) için inhibisyon zonu çap› >17 mm olanlar duyarl›, <14 mm bulunanlar dirençli kabul edildi. ‹sepamisin için genel direnç %50.3, sadece YBÜ izolatlar›nda %60.6, di¤er klinik izolatlar›nda %34.3 olarak saptand›. YBÜ ve di¤er kliniklerden gelen materyaller aras›nda isepamisine direnç aç›s›ndan anlaml› fark saptand› (p<0.01). YBÜ’den elde edilen 54 suflta gentamisin ve netilmisin direnç oranlar› araflt›r›ld›. ‹sepamisine dirençli sufllar›n hepsinde gentamisin ve netilmisin direnci saptan›rken, duyarl› sufllarda ise yar› yar›ya gentamisin ve çok düflük netilmisin direnci belirlendi. ‹sepamisine duyarl› sufllarda netilmisin duyarl›l›¤› gentamisinden anlaml› olarak yüksek bulundu (p<0.01).
Anahtar Sözcükler: ‹sepamisin, Pseudomonas spp., antibiyotik direnci.
Summary: Determination of isepamicin resistance in Pseudomonas strains and comparison with other aminoglycosides. Pseudomonas isolates from various materials of intensive care unit (ICU) and other clinics of our hospital were evaluated for isepamicin resistance. Gentamicin and netilmicin susceptibilities were also searched for these bacteria and compared to isepa-micin resistance. 163 strains were identified as Pseudomanas spp. with conventional methods and API ID 32E. 99 (60.7%) of bacteria were isolated from materials from ICU and 64 (39.2%) from other clinics. The isepamicin resistances were determined with disk diffusion method according to NCCLS recommendations. The inhibition zones greater than 17 mm were accepted as sensitive, zones less then 14 mm as resistant for 30 mg isepamicin disk. The general resistance for isepamicin was found 50.3%, and the resistance in the ICU 60.6%, and for the other clinics 34.3%. The difference of the resistance rates between the ICU and other clinics was found significant (p<0.01). The 54 strains isolated from the ICU were compared for isepamicin, gentamicin and netilmicin resistance rates, all of the isepamicin-resistant strains were found to be resistant to gentamicin and netilmicin while the resistance rate was half of isepamicin for gentamicin, and very little for netilmicin in isepamicin-sensitive strains. The netilmicin susceptibility was found significantly higher than gentamicin in isepamicin sensitive strains (p<0.01).
ma giren bir gentamisin türevidir. Bu çal›flmam›zda, hastane-mizdeki Pseudomonas sufllar›nda isepamisin direncini belirle-yerek, aminoglikozid tercihinde infeksiyon tedavi ve kontrolüne katk› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na çeflitli klinik-lerden ve yo¤un bak›m ünitesinden (YBÜ) hastane infeksiyo-nu düflünülerek gönderilen kültür materyallerinde üreyen Gram-negatif, oksidaz-pozitif, oksidatif basillerden klasik bakteriyolojik idantifikasyon ifllemleri ve API (bioMerieux, Fransa) ile Pseudomonas cinsi bakteri oldu¤u belirlenen 163 sufl çal›flmaya al›nd›. Sufllar›n 24’ü P. aeruginosa olarak adlan-d›r›ld›. Pseudomonas cinsi bakteriler en yayg›n olarak balgam ve yara örneklerinden (%26 ve %17) bunu takibeden s›kl›kta, trakeal aspirat (%14), idrar (%14), kan (%12), konjunktiva (%5), intraabdominal s›v› (%3), kateter ucu (%3), intraartikü-ler s›v› (%1) ve di¤er materyalintraartikü-lerden (%1) elde edildi.
‹zolatlarda isepamisin direncini araflt›rmak için NCCLS’e uygun olarak Mueller-Hinton agar besiyerinde disk difüzyon yöntemi (Kirby-Bauer) kullan›ld› (2). ‹sepamisin diski (30 m g) için inhibisyon zonu 17 mm’nin üstünde olan Pseudomonas’lar duyarl›, 14 mm’nin alt›nda olanlar dirençli olarak kaydedildi.
YBÜ’den izole edilen 54 Pseudomonas suflu için ayr›ca gentamisin ve netilmisin direnci ayn› yöntemle belirlenerek belirlenerek istatistiksel olarak c 2yöntemi ile karfl›laflt›r›ld›.
Sonuçlar
2002 y›l›nda hastanemizde YBÜ’den gelen 99, di¤er ser-vislerden gönderilen 64 kültür materyalinden 163 Pseudomonas cinsi bakteri elde edildi. 24’ü (%14.7) P. aeruginosa olmak üzere toplam 163 Pseudomonas izolat›n›n ço¤u balgam ve ya-ra örneklerinden izole edildi. ‹zolatlar›n tamam› de¤erlendiril-di¤inde %50.3’ü (82/163) isepamisine dirençliydi. Bu oran sa-dece YBÜ izolatlar› de¤erlendirildi¤inde %60.6 (60/ 99), di¤er klinik izolatlar› de¤erlendirildi¤inde ise %34.3 (22/ 64) flek-linde bulundu. Yo¤un bak›mdan gelen Pseudomonas izolatlar› di¤er kliniklerden gelenlere göre isepamisine istatistiksel ola-rak anlaml› derecede dirençli bulundu (p<0.01).
YBÜ’den izole edilen 54 sufltan isepamisine duyarl› olan 22 suflun yar› yar›ya gentamisine dirençli oldu¤u, oysa sadece bir suflta netilmisin direnci oldu¤u görüldü. ‹sepamisine duyarl› Pseudomonas sufllar› için netilmisin, gentamisinden istatistiksel olarak anlaml› derecede daha duyarl› bulundu (p<0.01). ‹sepa-misine dirençli 32 suflun tamam›n›n genta‹sepa-misine dirençli oldu¤u, dirençli sufllardan sadece birinin netilmisine duyarl› oldu¤u
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 42
Tablo 1. ‹sepamisine Duyarl› ve Dirençli Sufllar›n Gentamisin ve Netilmisine Direnç Durumu
22 Isepamisine 32 Isepamisine duyarl› sufl dirençli sufl Antibiyotik Duyarl› Dirençli Duyarl› Dirençli
Gentamicin 11 11 0 32
Netilmicin 21 1 1 31
tespit edildi. Duyarl›l›k ve direnç oranlar› isepamisin ve netil-misin için benzer görünmektedir. ‹sepanetil-misine dirençli sufllar›n hepsi gentamisine de dirençli, duyarl› sufllar›n ise yar›s› dirençli tespit edildi.
‹rdeleme
Pseudomonas türleri do¤ada çok yayg›n olarak bulunur ve önemli bir k›sm› insan, bitki ve hayvanlar için patojendir. P. aeruginosa, çevre koflullar›na en iyi ayak uydurabilen, yeterli nem oldu¤unda çok az besin maddesi varl›¤›yla uzun süre canl› kalabilen, hastane ortam›nda solunum cihazlar›, dufllar, banyolar, fosetler, yataklar, çarflaflar, gazl› bezler, tamponlar ve yerlerden izole edilebilen bir bakteridir. Dezenfektanlara çok dirençlidir. Hekzaklorofenli sabunlar ve iyodlu solüsyonlar içinde üreyebilir. S›k kullan›lan antibiyotiklere dirençlidir (1). Pseudomonas türleri yo¤un bak›m ve yan›k ünitesi hastalar›nda, kistik fibrozlu, immün yetmezli¤i olan, nötropenik veya kate-terli hastalarda, deri bütünlü¤ünü bozan durumlarda ve prema-türe çocuklarda s›kl›kla infeksiyon etkeni olarak izole edil-mektedir.
Pseudomonas sufllar›nda direncin çok yayg›n olmas›, bir-den fazla direnç paterninin bir arada bulunabilmesi ve tedavi esnas›nda da direnç gelifltirebilmesi nedeniyle tedavi, klinis-yenler ve hasta için büyük problem teflkil etmektedir. Standard bir tedavi flekli tayin etmek güçtür; zira hastaneler ve yo¤un bak›mlar aras›nda direnç oranlar› farkl›l›k göstermektedir.
Pseudomonas türlerinin bu özelliklerinden dolay› klinis-yenler, ço¤unlukla kombine tedaviye yönelerek daha yüksek etkinlik, düflük direnç geliflimi, düflük toksisite ve sinerji elde etmeyi amaçlamaktad›r. Aminoglikozidler bu kombinasyon tedavilerinde bakterisid olmalar›, genifl etki spektrumuna sahip olmalar› ve beta-laktamlarla sinerjik etkili olmalar› nedeniyle uzun zamand›r yer almaktad›r.
Aminoglikozidler, funguslardan elde edilen do¤al ya da semisentetik yap›da, ciddi ve kal›c› yan etkileri olmalar›na ra¤men özellikle hastane kaynakl› infeksiyonlar›n tedavisinde vazgeçilemeyen antibiyotiklerdir (3). Anaeroplara etkisiz ol-malar›, farmakokinetiklerinin yafl, renal fonksiyon, atefl, asit ve fliflmanl›k gibi etkenlerle oldukça de¤iflken olmas›, nefro-toksik ve otonefro-toksik olmalar›, uygulanan doz ile serum düzey-lerinin korelesyon göstermemesi, terapötik doz aral›¤›n›n dar olmas› gibi nedenlerle de dikkatli kullan›lmal›d›r. Kullan›m alanlar›; daha az toksik antibiyotiklere dirençli bakterilerle oluflan ve a¤›r Gram-negatif bakterilere ba¤l› özellikle nötro-penik hastalardaki nozokomiyal infeksiyonlard›r (4).
Aminoglikozidlere direnç geliflimi üç mekanizma ile olur: [1] Ribozomlara karfl› afinitede de¤ifliklik, [2] bakteri memb-ran›n›n permeabilite direncinde artma, [3] aminoglikozidleri inaktive eden enzimler. Enzimler, aminoglikozidleri asetille-yerek (AAC), adenilleasetille-yerek (ANT) ve fosforilleasetille-yerek (APH) inaktive ederler. P. aeruginosa’da direnç, aminoglikozidleri modifiye eden enzimler ve hücre geçirgenli¤inin azalmas›na ba¤l›d›r.
Över ve arkadafllar› (5)’n›n yapt›¤› çok merkezli bir çal›fl-mada Gram-negatif bakterilerde 15 farkl› direnç mekanizmas› saptanm›fl, en yayg›n olarak, AAC(3)-I, AAC(3)-II ve AAC(6’)-I bulunmufltur. Ayn› çal›flmada, aminoglikozid di-renç mekanizmalar›n›n didi-renç prevalans›n›n bakteri cinslerine
göre farkl›l›k gösterdi¤i, AAC(3)-I, AAC(6’)-II ve permeabilite direncine Pseudomonas cinsinde s›k rastlan›rken di¤er bakteri-lerde çok düflük ya da hiç olmad›¤› bildirilmifltir.
Aminoglikozidlere karfl› geliflen direnç oranlar› co¤rafi farkl›l›klar göstermekte, bu oranlar kullan›lan aminoglikozid türüne ve miktar›na göre hastaneler ve klinikler aras›nda de¤ifl-mektedir.
‹sepamisin, gentamisinden türetilmifl, aminoglikozidlere dirençli enzimlerin ço¤una karfl› daha yüksek düzeyde stabilite gösteren, amikasin ve gentamisine göre daha az nefrotoksik, amikasine göre ise daha az ototoksik olabilece¤i düflünülen ve ülkemizde yeni kullan›ma sunulan bir aminoglikoziddir. ‹sepa-misini ANT(4’)-I, ANT(4’)-II ve APH(3’)-VI enzimleri inak-tive edebilmektedir. Asetil transferaz enzimine dirençlidir. Zaman içinde isepamisine direncin artt›¤› görülmektedir.
Kombine tedavide s›k kullan›lan ve direnç oranlar› zaman ve hastaneler aras›nda de¤iflen aminoglikozidlerin duyarl›l›k oranlar›n›n bilinmesi büyük önem tafl›maktad›r. Bu çal›flmay› yapt›¤›m›z dönemde kullan›ma en son sunulmufl olan aminog-likozid oldu¤u halde hastanemizdeki Pseudomonas’larda ise-pamisine %50 direnç bulunmas› dikkat edilmesi gereken bir durumdur.
Ayd›n ve arkadafllar› (6), Gram-negatif basillerde isepami-sin direncini %39.4, Över ve arkadafllar› (5) %29.2 olarak bul-mufllard›r. Ayd›n ve arkadafllar› (6) P. aeruginosa sufllar›nda en fazla %82 ile tobramisine direnç bildirirken, isepamisine %57 ile 79 aras›nda de¤iflen direnç oranlar› bildirmifllerdir.
‹sepamisinin Gram-negatif basillere ve Pseudomonas tür-lerine etkinli¤i konusunda ülkemizde birbirinden oldukça farkl› duyarl›l›k oranlar› bildirilmifltir. Ankara Numune Hasta-nesi’nden Gram-negatif bakteriler için en yüksek aminoglikozid duyarl›l›¤› isepamisin için %88 olarak bildirilmifltir (7). Ayn› flekilde K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi’nde 2002 y›l›nda yine Gram-negatiflerin aminoglikozid direncinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada incelenen 861 izolatta en yüksek duyarl›l›¤›n isepamisine oldu¤u belirtilmifltir (8).
276 Gram-negatif çomak için isepamisin duyarl›l›¤›n›n en yüksek (%82.6) olarak bulundu¤u bir baflka çal›flmada amika-sin duyarl›l›¤› %79.7 bildirilmifltir (9). Afyon Kocatepe Üni-versitesi T›p Fakültesi ve Dicle ÜniÜni-versitesi T›p Fakülte-si’nden de benzer flekilde yüksek isepamisin duyarl›l›k oranlar› (%94 ve %95) bildirilmifltir (10,11).
Toplumdan edinilen üriner infeksiyon izolatlar›nda isepa-misin duyarl›l›¤› %92 olarak bildirilmifltir (12).
Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde 113 P. aeruginosa sufluyla yap›lan bir çal›flmada isepamisin direnci %59.3 bulunurken (13) Ankara’da GATA Hastanesi’nden de yine P.aeruginosa için isepamisin direnci %42.8 ile amikasinden daha yüksek olarak bildirilmifltir (14). Direnç oranlar›n›n yüksekli¤i bizim bulgular›m›za benzerdir.
14 farkl› merkezden 34 çal›flman›n irdelenmesi ile elde edilen sonuçlara göre P. aeruginosa için isepamisine duyarl›-l›k %56’d›r. Bu oran amikasin için %76, tobramisin için %52, netilmisin için %63’tür (15).
Erzurum’da hastanede yatan hastalardan izole edilen 194 Gram-negatif bakteri incelenmifl, P.aeruginosa için isepami-sin, amikasin ve gentamisin duyarl›l›¤› s›ras›yla %85, %81 ve %38 fleklinde bulunmufltur (16). ‹ki çal›flman›n da duyarl›l›k oranlar› bizimkilerden oldukça yüksektir.
Bu çal›flmada YBÜ kaynakl› sufllar›n yan› s›ra kronik ayak ülserlerinden izole edilen sufllarda da yüksek oranlarda direnç oldu¤u görülmüfltür. Bu hastalar›n tedavilerinde antibiyoterapi yan›nda cerrahi uygulamalar›n›n da kaç›n›lmaz oldu¤u durumlar s›kl›kla, özellikle diyabetik hastalarda karfl›m›za ç›kmaktad›r (17,18).
Antibiyotik kullan›m politikalar›na ve hastanelerde koloni-ze sufllar›n farkl›l›¤›na ba¤l› olarak bölgeler ve hastaneler ara-s›nda de¤ifliklik gösterdi¤i aç›kça görülen direnç oranlar›, am-pirik aminoglikozid seçiminde çok önem kazanan ve dikkatle irdelenmesi gereken bulgulard›r. Di¤er Gram-negatiflerdeki yüksek duyarl›l›k oranlar›na ra¤men, özellikle Pseudomonas cinsi bakterilerde birçok antibiyoti¤e oldu¤u gibi yeni bir mo-lekül olan isepamisine de yüksek direnç oldu¤u görülmektedir. Kaynaklar
1. Erdem B. Pseudomonaslar. In: Ustaçelebi fi, ed. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara: Günefl Kitabevi, 1999
2. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performan-ce Standards for Antimicrobial SusPerforman-ceptibility Testing. 12th Infor-mational Supplement. Approved Standard M100-S12. Wayne, Pa: NCCLS, 2002
3. Lietman PS. Aminoglycosides and spectinomycin: aminocyclitols. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Third ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 269-72
4. Pancoast SJ. Aminoglycoside antibiotics in clinical use. Med Clin North Am 1988; 72: 581-4
5. Över U, Gür D, Ünal S, Miller GH. Gram negatif bakterilerde ami-noglikozid antibiyotiklere karfl› direnç mekanizmalar›. Son gelifl-meler ve Türkiye sonuçlar›. Flora 2000; 5: 168-78
6. Ayd›n K, Çaylan R, Köksal ‹, Kostako¤lu U, Bayraktar Ö, Üstüna-k›n M. Yo¤un bak›m hastalar›ndan izole edilen Gram negatif bak-terilerde isepamisin ve di¤er aminoglikozidlere direnç. Ankem Derg 2001; 15: 74-7
7. Süzük S, Balaban N, Yetener V, Bodur H. Hastane infeksiyonu et-keni Gram negatif sufllar›n isepamisin ve di¤er aminoglikozidlere duyarl›l›klar› [Özet]. In: XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (30 Ey-lül-5 Ekim 2002, Antalya) Kongre Kitab›. Türk Mikrobiyoloji Ce-miyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2002: 334
8. Kaygusuz S, Ayafll›o¤lu E, Özlük Ö, Cerit D, K›l›ç D. Gram-negatif bakterilerde isepamisin ve di¤er aminoglikozit antibiyo-tiklere karfl› direnç. Klimik Derg 2003; 16(Suppl): 354
9. Keflli R, Güzeltafl A, Çelebi S. Gram negatif çomaklarda ise-pamisinin in vitro etkinli¤inin di¤er aminoglikozidler ile karfl›-laflt›r›lmas› [Özet]. In: XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (30 Ey-lül-5 Ekim 2002, Antalya) Kongre Kitab›. Türk Mikrobiyoloji Ce-miyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2002: 274
10. Aktepe OC, Alt›ndifl M, Çetinkol Y. ‹sepamisinin Gram nega-tif çomaklarda invitro etkinli¤i [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikro-biyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksi-yon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 268
11. Mendefl H, Geyik MF, Köko¤lu ÖF, Hoflo¤lu S, Ayaz C. Has-tane ve toplum kaynakl› gram negatif bakterilerde aminogliko-zid direnci [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 269
12. Erdemo¤lu A, Ard›ç N, Sezer O, Özcan fi, Özyurt M. Üriner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif basiller ve çeflitli an-tibiyotiklere duyarl›l›klar› [Özet]. In: XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (30 Eylül-5 Ekim 2002, Antalya) Kongre Kitab›. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Has-tal›klar› Derne¤i, 2002: 377
13. Aygün G, Yan›k S, Bilgiç V, Yaflar H, Uçkan EN, Polat E, Al-tafl K. Hastane infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklarda ami-noglikozidlere direnç oranlar› [Özet]. Klimik Derg 2003; 16(Suppl): 354
14. Baysallar M, Küçükkaraaslan A, Aydo¤an H, Baflustao¤lu A. Çeflitli yatan hasta örneklerinden izole edilen gram negatif bak-terilerde isepamisin ve di¤er aminoglikozidlere direnç [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyolo-ji Cemiyeti, 2001: 354
15. Willke A, Akal›n H, Erdo¤an S, Urbarl› A, Salto¤lu N, Arman D. Gram negatif çomaklarda aminoglikozid direnci [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19
Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyolo-ji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk MikrobiyoloMikrobiyolo-ji Cemi-yeti, 2001: 287
16. Gündüz T, Sürücüo¤lu S, Kurutepe S, Algün Ü, Özbakkalo¤-lu B. Çeflitli infeksiyon etkeni olan Pseudomonas aeruginosa suflla-r›na karfl› isepamisin ve amikasinin etkinli¤i [Özet]. In: XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (30 Eylül-5 Ekim 2002, Antalya) Kongre Kitab›. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2002: 281
17. Yöntem N, K›l›ç I, Balaban D, Ersoy L. Bacak ülserlerinde punc greft uygulamas›. Haseki T›p Bül 1995; 33(2): 83-6
18. Ersoy L, Balaban D. Diabetes mellitus ve deri. In: Yenigün M. ed. Her Yönüyle Diabetes Mellitus. 2. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2001: 595-614
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 44
