Taipei Medical University Institutional Repository:Item 987654321/44566

Tam metin

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(4) 臺北醫學大學傷害防治學研究所碩士論文. Taipei Medical University Graduate Institute of Injury Prevention and Control. Master Thesis. 指導教授：蔡行瀚. 博士（Shin-Han Tsai, M.D., Ph.D.）. 降低加護病房內中心靜脈導管感染之研究 Reducing Infection of Central Venous Catheters in Intensive Care Unit. 研究生：林文雄 (Wen-Shiung Lin) 撰. 中華民國一百年七月 July, 2011.

(5) 中文摘要論文名稱：降低加護病房內中心靜脈導管感染之研究研究所名稱：臺北醫學大學傷害防治學研究所研究生姓名：林文雄畢業時間：九十九學年度第二學期指導教授：蔡行瀚臺北醫學大學傷害防治學研究所教授兼所長美國每年「植入中心靜脈導管」數量超過 500 萬支。相關研究發現有 3%到 8%發生血流感染，這同時也佔加護病房院內血流感染原因的第一位。根據台北市立聯合醫院感染控制資料，2008 年本院（仁愛院區）加護病房內中心靜脈導管感染，高於同儕醫院（區域醫院）；以本院內科加護病房為例，中心靜脈導管感染率是 6.07‰，而同儕醫院是 2.94‰，甚至高於醫學中心的 5.77‰；本研究之主要目的是要探討是否有相關的感染因子，及如何降低加護病房內中心靜脈導管感染，以保護病人生命安全及節省健保預算。本研究之方法是從 2009 年 1 月 1 日到 12 月 31 日，我們在加護病房，對植入中心靜脈導管前的步驟做了介入措施，包括：(1) 操作前先用 hibiscrub 溶液洗手。 (2) 操作時戴手術用帽子、口罩、手套，穿手術衣。 (3) 操作時擴大無菌區。 (4) 會診感染科醫師。 (5) 中心靜脈導管植入超過七天則更換。 (6) 當懷疑中心靜脈導管有感染時，予以拔除及送 tip culture。經過這些介入措施後，加護病房中心靜脈導管感染率，從 2008 年的 4.56‰ (per 1000 catheter-days)降到 2009 年的 2.07‰，這樣的感染率在 2009 年已經低於同儕醫院。. I.

(6) 根據研究指出，在美國每位中心靜脈導管感染的病人，需多花費美金 3 萬元的醫療支出，這包括多 1 星期的加護病房及 2-3 星期的住院治療，同時也增加了 0-35%的死亡率。在本研究中，我們加護病房，中心靜脈導管感染的病人數，由 2008 年的 23 人降為 2009 年的 9 人，如果換算成台灣的醫療支出，本院在 2009 年減少 14 位中心靜脈導管感染的病人數，初步估計可能減少病人死亡及最少可減少 115 萬元台幣的醫療支出。本研究結果顯示，上述介入措施是有效的，特別是在植入中心靜脈導管時，無菌操作技術最為重要，我們應該要繼續實行，未來做更有效的修正，期能控制、降低加護病房內中心靜脈導管的感染。. 關鍵詞：關鍵詞：中心靜脈導管、中心靜脈導管、感染、感染、加護病房。加護病房。. II.

(7) Abstract Title of Thesis: Reducing Infection of Central Venous Catheters in Intensive Care Unit Author: Wen-Shiung Lin Thesis advised by: Shin-Han Tsai, M.D., Ph.D. In the USA, physicians insert more than 5 million central venous catheters every year. Catheter-related bloodstream infections have been reported to occur 3 to 8% of inserted catheters and the first cause of nosocomial bloodstream in intensive care units. The infection control data from Taipei City Hospital Ren-Ai Branch, in our medical intensive care unit, our central venous catheter (CVC) infection rate was 6.07‰, however other hospital it was 2.94‰, and medical center it was 5.77‰. The purposes of this study is to reduce the infection of CVCs and to find the related factors, caused higher infection rate of CVCs than other hospital in 2008, this study try to promote the patient’s safety and save the health expenses. The period of this study was from 1 Jan 2009 to 31 Dec 2009. We had different procedures (intervention) for the insertion of CVCs in our intensive care unit, including: (1) Wash hands with hibiscrub solution. (2) Use of a mask, cap, sterile gloves and gown. (3) Enlarge sterile drape. (4) Consult with infection physician. (5) Removal or re-insertion, if the CVC was inserted more than 7 days. (6) Send tip culture and remove the CVC, if the infectious complication was highly suspected. After intervention, we lowered the infection rate of CVCs in our intensive care unit, from 4.56 infections per 1000 catheter-days in 2008 to 2.07 infections per 1000 catheter-days in 2009, had relatively lower infection rate of CVCs than it was in other hospital in 2009. III.

(8) Additional financial costs may be as high as US$30,000 per survivor (the CVC infected patient), including one extra week in the ICU and 2-3 additional weeks in the hospital, in addition, the attributable mortality rates range from 0-35% in the USA. In this study, we reduced the CVC infected patient, from 23 patients (in 2008) to 9 patients (in 2009) in our intensive care unit, this intervention reduced 14 CVC infected patients, we may save patient’s life and reduce at least NT$ 1,150,000 in cost. Based on this study, this intervention showed effectively, with these aseptic procedures for CVC insertion, the intervention should follow up and keep observing the outcome in the future to reduce infection of CVCs in intensive care unit.. Keywords: Central venous catheter, Infection , Intensive care unit.. IV.

(9) 目錄. 頁數中文摘要...................................................................................................................I Abstract ........................................................................................................................ III 目錄........................................................................................................................... V 第一章緒論/前言...................................................................................................... 1 第一節研究背景/動機及重要性...................................................................... 2 第二節研究目的................................................................................................ 3 第三節重要名詞界定........................................................................................ 4 第二章文獻探討........................................................................................................ 5 第一節中心靜脈導管感染的來源.................................................................... 6 第二節第三節第四節. 中心靜脈導管感染的預防.................................................................... 8 中心靜脈導管感染過高的原因.......................................................... 13 總結...................................................................................................... 15. 第三章研究方法與設計.......................................................................................... 16 第一節研究架構與研究設計.......................................................................... 18 第二節研究變項.............................................................................................. 20 第三節研究假設.............................................................................................. 23 第四節研究材料與方法.................................................................................. 24 第五節資料處理及分析方法.......................................................................... 26 第四章研究結果...................................................................................................... 27 第一節資料收集情形...................................................................................... 28 第二節描述性統計分析.................................................................................. 29 第三節推論性統計分析.................................................................................. 32 第五章討論.............................................................................................................. 33 第一節研究結果討論...................................................................................... 34 第二節研究限制.............................................................................................. 38 第六章結論與建議.................................................................................................. 39 第一節結論...................................................................................................... 40 第二節建議...................................................................................................... 43 參考文獻...................................................................................................................... 45 表目次.......................................................................................................................... 49 圖目次.......................................................................................................................... 55. V.

(10) 第一章緒論/ 緒論/前言本章內容共分為二部份。第一節將說明本研究之動機與重要性，中心靜脈導管已廣泛使用於重症醫療照護，尤其是加護病房內；但是植入中心靜脈導管，有ㄧ定的併發症會產生，尤其是感染，更為醫療人員所重視；因為這不但會危害到病患，甚至需要花更多醫療費用去治療。第二節則說明本研究之研究目的，如何去降低本院加護病房內中心靜脈導管的感染，及探討中心靜脈導管相關的感染因子，讓本院的病患可以獲得更好的醫療照護。. 1.

(11) 第一節研究背景/ 研究背景/動機及重要性中心靜脈導管已經廣泛的被使用在重症醫療照護上，尤其是在加護病房內，在美國每年的使用量，超過 500 萬支以上【1】。中心靜脈導管可以測量病患的血液動力參數，提供快速、大量輸液治療，藥物及營養等途徑，而這些功能是周邊靜脈導管所無法提供的。但是植入中心靜脈導管，可能產生併發症，會危及病人生命安全，增加額外的治療與醫療成本。有研究指出，在所有植入中心靜脈導管的病患中，有 15%可能產生併發症【2】；其中 5-19%可能是機械、外傷性的併發症（如血胸、氣胸、血腫），5-26%可能是感染的併發症（如菌血症、敗血性休克），2-26%可能是栓塞的併發症（如血管栓塞、壞死）。另有研究指出，在所植入的中心靜脈導管中有 3%到 8%會造成血流感染，這同時也是加護病房院內血流感染原因的第一位【3】。根據研究指出，在美國，每位中心靜脈導管感染的病人，需多花費美金 3 萬元的醫療支出，這包括多 1 星期的加護病房及 2-3 星期的住院治療，這同時也增加了 0-35%的死亡率【3】。因此，如何有效控制、降低加護病房內中心靜脈導管感染是非常重要的課題。. 2.

(12) 第二節研究目的根據台北市立聯合醫院感染控制資料，在 2008 年本院（台北市立聯合醫院仁愛院區）加護病房內中心靜脈導管感染，高於同儕醫院（區域醫院）；以本院內科加護病房為例，中心靜脈導管感染率是 6.07‰，而同儕醫院是 2.94‰，甚至高於醫學中心的 5.77‰，如表 1。因此，本研究希望能以一些介入性措施，對加護病房內植入中心靜脈導管前的步驟做一些改變，以降低本院加護病房內中心靜脈導管的感染率。本研究之目的有二：一、探討是否有中心靜脈導管相關的感染因子：病患的性別、年齡、住院中相關的疾病，ICU 平均住院天數，是否在 ICU 死亡，中心靜脈導管置放天數，中心靜脈導管置放部位，中心靜脈導管感染菌種。二、降低加護病房內中心靜脈導管感染。. 3.

(13) 第三節重要名詞界定一、中心靜脈導管：我們使用的中心靜脈導管，是三管腔（triple lumen）型式，如圖 1，放置部位是內頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。二、中心靜脈導管感染：我們定義中心靜脈導管感染，是導管的尖端部位，細菌培養呈陽性反應（tip culture positive）。三、中心靜脈導管感染率：中心靜脈導管感染率，等於全年導管感染數/全年導管-總使用天數。2008 年和 2009 年，本院加護病房中心靜脈導管感染率，以整個加護病房計算；而和其它醫院做比較，則以本院內科加護病房為例，因為我們只有它院內科加護病房中心靜脈導管感染率的資料。. 4.

(14) 第二章文獻探討本章共分為三節，第一節先介紹中心靜脈導管感染的來源，希望能了解中心靜脈導管感染的來源，才能加以預防；第二節主要介紹中心靜脈導管感染的預防，希望能經由一些介入性措施的實行，來降低中心靜脈導管的感染；第三節探討本院加護病房內中心靜脈導管感染，高於同儕醫院的原因，希望能降低感染率，不僅能增進病患的福祉，更能減少醫療支出。. 5.

(15) 第一節中心靜脈導管感染的來源中心靜脈導管是經由皮膚穿刺，經過皮下組織，而進入內頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的管路；我們使用的是 triple lumen 的導管，如圖 1【4】，所以感染源可以由管路外路徑（extraluminal route）或由管路內路徑（intraluminal route），如圖 2，或由其它部位感染源經由血流，來造成中心靜脈導管的感染。經由管路外路徑來的感染源，主要是正常的皮膚表面菌種；經由管路內路徑來的感染源，主要是連接頭在使用時遭受感染；其它部位感染源經由血流而造成中心靜脈導管的感染，主要是在免疫機能較差病患較常見。因此，根據研究，中心靜脈導管的感染來源主要有以下五種：一、正常的皮膚表面菌種，最常見的是革蘭氏陽性菌，例如金黃色葡萄球菌。二、經由管路連接頭感染的菌種，這大部分是因為消毒及無菌操作技術不良所引起，最常見的是革蘭氏陽性菌，例如金黃色葡萄球菌。三、其它感染部位經由血流而來的菌種，這種感染，革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌都有可能，尤其是革蘭氏陰性菌較常見。四、因消毒劑遭受感染而來的菌種，這種感染，各式各樣菌種都有可能，包括黴菌。 6.

(16) 五、醫護人員的雙手，最常見的是革蘭氏陽性菌，例如金黃色葡萄球菌。 2003 年 David C. McGee 等人的研究【5】，將中心靜脈導管相關的感染形態，分為以下三種：一、管路菌落聚集感染，主要是經由皮膚表面正常細菌所引起，例如金黃色葡萄球菌。二、管路相關的血流感染，革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌都有可能，尤其是革蘭氏陰性菌較常見。三、管路出口感染，這大部分是因為消毒及無菌操作技術不良所引起，最常見的是革蘭氏陽性菌，例如金黃色葡萄球菌。經由以上，對於中心靜脈導管感染來源的了解，及本院加護病房內中心靜脈導管感染過高的可能原因，我們就可以對本院加護病房內中心靜脈導管感染，利用一些介入性措施的實行，加以控制及預防。. 7.

(17) 第二節中心靜脈導管感染的預防對於中心靜脈導管感染的預防，一直以來都有各項各樣的研究，因為降低感染率，對病患或醫療支出，都有正面的效應。綜合各文獻，對於中心靜脈導管感染的預防，我們應由以下幾方面著手：一、使用含抗菌藥（chlorhexidine + silver sulfadiazine）的中心靜脈導管，有研究指出，可將中心靜脈導管感染率由 7.6‰降為 1.6‰【6】。最近的研究顯示，使用含抗菌藥（minocycline + rimfampin）的中心靜脈導管，更可以有效的降低其感染率。這些含抗菌藥的中心靜脈導管，其作用機轉是減少細菌的附著及其生物膜的產生，從而降低中心靜脈導管的感染。有研究建議，在試過各種方法後，加護病房內中心靜脈導管的感染率仍高者，應考慮使用含抗菌藥的中心靜脈導管。二、中心靜脈導管的放置部位，最好是鎖骨下靜脈，因為相較於內頸靜脈或股靜脈，這是感染率最低的部位【7】；這是因為放置部位的皮膚菌落及引起局部發炎機率不同所致。但是鎖骨下靜脈，做中心靜脈導管的植入，其難度較高，產生併發症機率也較高。三、擴大操作區域的無菌範圍，操作人員戴口罩、帽子、手套及穿手術衣，這樣可比照手術，降低感染率。有研究指出，這樣可 8.

(18) 降低中心靜脈導管的感染率，每植入ㄧ中心靜脈導管，可減少美金 167 元【8,9,10】。四、傷口照護，不要使用藥膏，因為這樣會減低原有正常皮膚菌落，而導致黴菌感染的機會增加；另有研究指出，使用含 chlorhexidine 紗布做傷口護理，也可以降低感染率【11】。至於傷口照護，其換藥頻率是多久，則無定論，但是植入部位傷口有溼或血跡，應予以更換。五、管路連接頭在使用時，應用酒精消毒，注意無菌操作，不要使細菌，經由此途徑造成感染。六、沒有研究顯示，在植入中心靜脈導管時，使用口服或靜脈注射抗生素，或抗黴菌藥，可以降低中心靜脈導管的感染。。但是有研究指出，對小兒病患，在植入中心靜脈導管時，給予 vancomycin 做預防性給藥，可有效降低感染，而無厲害的併發症。七、不要定時做中心靜脈導管的更換，大部分研究指出，這樣無助於感染的預防；另外在新的植入部位，可能會造成機械性傷害的機率增加；若是管路阻塞，可以使用 catheter guidewire 做更換【12,13,14,15】。也有少數研究，認為 subcutaneous tunneling 可降低中心靜脈導管的感染，這是因為增加管路在. 9.

(19) 皮下的距離，使得細菌較無法聚集。有研究指出，使用預防性的 heparin 可以降低管路的血栓，因此在預防管路感染或許有幫忙【16】。八、儘早移除中心靜脈導管，如果導管已經不需要使用，這樣可減少感染的發生。九、病患皮膚表面的消毒，有研究指出，使用 chlorhexidine 較使用 alcohol-betaiodine，更為有效【17,18】。因為植入部位，其皮膚表面菌落的密度，是決定中心靜脈導管是否感染的重要因子。另外，病患對消毒溶液的耐受度，例如過敏、產生皮膚炎等，也是考量的因素。十、醫師對植入中心靜脈導管的操作技術應加強訓練，護理人員對傷口照護及管路連接頭在使用時的無菌技術，也應於日常加強教育、訓練【19,20,21】；如此，可以預防中心靜脈導管的感染、改善病患的預後、減少照護的醫療費用。十一、護理人員與照護病患的比例，也關係到中心靜脈導管的感染率；有研究指出，護理人員與照護病患的比例加倍，則中心靜脈導管的感染率，有四倍的增加。同時，護理人員更換太快，也會導致中心靜脈導管的感染增加【22】。十二、於植入中心靜脈導管時，盡量不要有併發症產生，以免對周. 10.

(20) 圍組織、器官產生影響，更容易併發感染。現在有超音波的指引，可較易找到靜脈位置及皮膚下深度，這樣可以減少穿刺失敗次數、併發症（如穿刺到動脈），從而減少放置時間。有研究指出，利用超音波的指引，作植入中心靜脈導管，可降低相關的感染率。十三、對於中心靜脈導管的植入過程與照護過程，應有ㄧ定的標準作業流程，並且要定期檢討、改進，以期能降低中心靜脈導管的感染率【23】。總結以上各文獻的回顧，對於中心靜脈導管的植入，感染仍是最嚴重的併發症，也是造成加護病房院內感染的第一位。因此預防中心靜脈導管感染，應做到以下幾個重點；利用 checklist 做中心靜脈導管植入的指引，及後續照護的評估；對護理人員應有充分的訓練，使其有足夠能力作管路的照護，同時也要有足夠的護理人力；中心靜脈導管植入時，應有最大的無菌消毒區域；希望能夠使用含 chlorhexidine 消毒溶液作皮膚的消毒，以及中心靜脈導管植入的部位，儘量是鎖骨下靜脈；操作人員在操作前，使用含 alcohol 消毒溶液洗手；在中心靜脈導管不需使用時，應儘早予以拔除；在試過各種方法後，加護病房內中心靜脈導管感染率仍高者，建議使用含抗菌藥的中心靜脈導管；所有醫護人員，對使用中心靜脈導管的病患，應多. 11.

(21) 加留意、照護、隨時評估，以預防感染。例如 2003 年 David C. McGee 等人的研究【5】，降低中心靜脈導管感染的做法如下：一、使用含抗菌藥的中心靜脈導管。二、中心靜脈導管的植入部位是鎖骨下靜脈。三、儘量擴大操作區域的無菌範圍。四、避免使用抗生素藥膏做傷口的護理。五、做好管路連接頭的消毒。六、不要定期更換中心靜脈導管。七、當中心靜脈導管不需要時，應儘早移除。. 12.

(22) 第三節中心靜脈導管感染過高的原因中心靜脈導管感染過高的原因本節主要針對本院加護病房內中心靜脈導管感染，高於同儕醫院的原因作探討；以本院內科加護病房為例，在 2008 年中心靜脈導管感染率是 6.07‰，而同儕醫院是 2.94‰，甚至高於醫學中心的 5.77‰；本院內科加護病房，中心靜脈導管感染率與同儕醫院的比較，如表 1。本院加護病房內中心靜脈導管感染過高的原因，經過各單位討論結果，可歸納如下幾點：一、操作者在植入中心靜脈導管時，沒有先洗手，盡量比照手術規格。二、沒有戴口罩、沒有戴手術帽及穿手術衣，無菌操作技術不好，這樣容易增加中心靜脈導管感染的機會。三、操作者在植入中心靜脈導管時，無菌區域不夠大，通常只舖設洞巾一條而已，這樣無法比照手術的無菌區，以降低中心靜脈導管的感染。四、操作者在植入中心靜脈導管時，無人檢驗、監督其無菌操作技術；若無菌操作技術不好，容易併發中心靜脈導管的感染；同時也較容易產生機械性傷害。五、中心靜脈導管放置時間可能過長，增加感染的機會；另外也沒有定期評估，病患是否仍需繼續使用中心靜脈導管，若能如此， 13.

(23) 則可儘早移除不需要的中心靜脈導管，以降低中心靜脈導管的感染。六、對中心靜脈導管傷口，有疑似感染發生時，警覺性不夠，不能儘早拔除，以降低中心靜脈導管的感染。. 14.

(24) 第四節總結中心靜脈導管感染的來源，主要是遭受皮膚表面的菌種感染、醫護人員的雙手污染、及無菌操作技術的不良。預防加護病房內中心靜脈導管感染，主要是經由ㄧ個良好的醫療照護團隊，經由ㄧ定的標準作業流程，來做中心靜脈導管的植入與後續的管路維護工作。本院加護病房內中心靜脈導管感染過高的原因，主要是操作者無菌操作技術不好，醫護人員對感染的警覺性不夠。本研究將針對上述幾項缺失，作一些介入性的措施，並探討中心靜脈導管感染的相關因子，以期能降低本院加護病房中心靜脈導管的感染率。這樣不僅能減少醫療支出，也能增進病患的福祉。. 15.

(25) 第三章研究方法與設計本研究以本院加護病房內，有植入中心靜脈導管的病患為研究對象，研究方法是從 2009 年 1 月 1 日到 12 月 31 日，我們在加護病房內，對植入中心靜脈導管前的步驟做了一些改變（介入措施），包括：一、操作前先用 hibiscrub 溶液洗手，我們在加護病房內，每ㄧ床旁均設有 hibiscrub 洗手液。二、操作時戴手術用帽子、口罩、手套，穿手術衣，盡量比照手術的消毒規格。三、操作時擴大無菌區，至少舖設 1 條洞巾、4 條治療巾（額外增加）。四、會診感染科醫師，看是否有植入中心靜脈導管的條件，及監督操作者的無菌操作技術，中心靜脈導管放置及護理稽核表，如表 2；要求操作植入中心靜脈導管的醫師及照護傷口的護理人員，能照表確實執行，並定期評核。五、中心靜脈導管植入超過七天，不需要則拔除，需要繼續使用則更換，以免增加感染的機會。六、當懷疑中心靜脈導管有感染時（只要認為傷口處有不同），予以. 16.

(26) 拔除及送 tip culture。在實行介入性措施前，操作者植入中心靜脈導管的情形（如圖 3、4），沒有戴手術帽、口罩及穿手術衣。在實行介入性措施後，操作者植入中心靜脈導管的情形（如圖 5、6），有戴手術帽、口罩及穿手術衣，且植入中心靜脈導管部位，消毒範圍擴大。由個別病歷，做回朔性的分析；比較 2008 年和 2009 年本院加護病房內，經過實行上述介入性措施後，中心靜脈導管的感染率是否有降低，同時也和同儕醫院做比較；比較 2008 年和 2009 年本院加護病房內，中心靜脈導管感染與未感染病患的一些相關變項，以期能找出相關的中心靜脈導管感染因子，從而能在感染發生前加以預防。. 17.

(27) 第一節研究架構與研究設計研究架構與研究設計本研究依據研究目的、文獻探討，提出如上述的研究架構；以期能降低加護病房內中心靜脈導管感染，及探討中心靜脈導管相關的感染因子。本研究非連續性變項，包含病患的性別、年齡、中心靜脈導管放置部位、中心靜脈導管平均放置天數、中心靜脈導管感染菌種、住院中相關疾病、ICU 平均住院天數、病患是否在 ICU 死亡；連續性變項，是中心靜脈導管感染率。本研究的收案條件是：ㄧ、加護病房內符合中心靜脈導管植入條件，且有植入中心靜脈導管的病患。本研究排除收案的條件是：ㄧ、入住加護病房的時間，小於 48 小時的病患。二、癌症末期的病患。三、中心靜脈導管植入前，已經有血流感染的病患。四、植入中心靜脈導管的病患，有局部或全身性皮膚病變者。本研究，為一回朔性分析研究，以本院加護病房內，有植入中心靜脈導管的病患為主要研究對象；主要探討如何去降低加護病房內中 18.

(28) 心靜脈導管感染，我們所實行上述介入性措施後，是否有效；以及探討中心靜脈導管相關的感染因子，以期能在感染發生前，能夠加以預防。. 19.

(29) 第二節研究變項本研究之研究變項包含非連續性變項與連續性變項二大類。非連續性變項中病患的性別、年齡、中心靜脈導管放置部位、中心靜脈導管平均放置天數、中心靜脈導管感染菌種、住院中相關疾病、ICU 平均住院天數、病患是否在 ICU 死亡；是經由文獻探討所整理，及個人想探討的中心靜脈導管感染相關因子。連續性變項為中心靜脈導管感染率，等於全年導管感染數除以全年導管-總使用天數。茲將分別敘述之。一、. 非連續性變項：. (一)、性別，基本的比較變項，看男女是否有差別，分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。 (二)、年齡，基本的比較變項，看年齡是否有差異性，分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。 (三)、中心靜脈導管放置部位，有研究指出，放置部位是鎖骨下靜脈（如圖 7），較內頸靜脈（如圖 8）或股靜脈，不容易感染，分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。 (四)、中心靜脈導管平均放置天數，看是否放置天數越久，越容 20.

(30) 易感染，分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。 (五)、中心靜脈導管感染菌種，看何種感染菌種較多，以及我們採取介入性措施後，對何種感染菌種影響較大，分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染的病患。 (六)、住院中相關疾病，看是否免疫能力較差者，越容易感染；就目前醫療認知，應是如此，例如，糖尿病患者，其傷口較易感染；分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。 (七)、 ICU 平均住院天數，看病患是否住 ICU 越久，越容易感染；如果有相關，則我們預期病患會住 ICU 較久時間，可以在植入中心靜脈導管前，加以預防，例如使用含抗菌藥的中心靜脈導管；分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。 (八)、病患是否在 ICU 死亡，看病患疾病嚴重度，與中心靜脈導管感染，是否有相關；如果有相關，則我們可以在植入中心靜脈導管前，加以預防，例如使用含抗菌藥的中心靜脈導管；分別比較 2008 年及 2009 年中心靜脈導管感染與未感染的病患。. 21.

(31) 二、. 連續性變項：. (一)、中心靜脈導管感染率，等於全年導管感染數除以全年導管 -總使用天數。在我們採取介入性措施後，比較 2008 年和 2009 年本院加護病房內，中心靜脈導管的感染率是否有降低，並與同儕醫院做比較；以了解我們採取的介入性措施，是否有效。. 22.

(32) 第三節研究假設本研究主要欲瞭解、比較 2008 年和 2009 年本院加護病房內，中心靜脈導管的感染率是否有降低，與同儕醫院做比較，及探討中心靜脈導管相關的感染因子，因此，故本研究之研究假設如下：一、本院加護病房，在 2008 年和 2009 年，同為 30 床，硬體設施相同。二、在 2008 年和 2009 年，醫療照護人員不同，但醫療照護品質相同。三、在 2008 年和 2009 年，做中心靜脈導管植入的操作醫師，其操作技術相同。四、在 2008 年和 2009 年，本院加護病房所收治病患，其疾病嚴重度及總住院人日數相同。五、同儕醫院的情況，也與本院相同。. 23.

(33) 第四節研究材料與方法一、研究對象本研究是要降低加護病房內中心靜脈導管感染及探討中心靜脈導管相關的感染因子，因此，本研究之研究對象以本院加護病房內，有植入中心靜脈導管的病患為主要研究對象。本研究之樣本為 2008 年和 2009 年，中心靜脈導管感染與未感染的病患； 2008 年中心靜脈導管感染人數為 23 人，未感染人數為 82 人（比較組）；經過實行介入性措施後，2009 年中心靜脈導管感染人數為 9 人，未感染人數為 47 人（比較組）。相關資料，由台北市立聯合醫院感染控制資料與個別病歷取得。2008 年和 2009 年，每月中心靜脈導管感染的人數比較，如表 3。二、研究工具本研究之研究變項包含非連續性變項與連續性變項二大類，主要由個別病歷分析及各項感染控制資料而來，採回朔性分析研究方法，利用 Chi-square test，T-test 及 Z-test，對前述兩種變項作比較。希望能找出加護病房內中心靜脈導管感染的相關變項，以及了解我們所採取的介入性措施，是否有效。以期能降低加護病房內中心靜脈導管感染，增進病患的福祉，減少醫療支出；以及探討中心靜脈導管相關的感染因子，希望能對加護病房 24.

(34) 內植入中心靜脈導管，有感染高風險的病患，能事先加以預防，例如使用含抗菌藥的中心靜脈導管、中心靜脈導管植入部位儘量是鎖骨下靜脈等。. 25.

(35) 第五節資料處理及分析方法一、資料處理本研究各變項、數值列表呈現，如表 4、5、6，採用 Epi Info Version 3.5.1 處理。二、分析方法根據本研究之研究目的、研究架構及研究假設，選用適當的統計方法進行分析，茲說明如下：（一）描述性分析描述各變項之特性，在非連續性資料方面，主要樣本之人數與百分比呈現。（二）推論性統計本研究採卡方檢定（Chi-square test）及 T 檢定（T-test）對非連續性變項作統計分析，Z 檢定（Z-test）對連續性變項作統計分析。以 P<0.05 為比較的兩組，有統計上顯著的差異。. 26.

(36) 第四章研究結果此部份共分為三節，第一節為資料收集情形，採用本院加護病房感染控制資料及個別病例分析；第二節為描述性分析結果，探討本院加護病房，中心靜脈導管相關的感染因子；第三節為推論性統計分析結果，看本院加護病房內中心靜脈導管的感染，經過實行介入性措施後，是否有降低。. 27.

(37) 第一節資料收集情形本研究主要的研究對象為本院加護病房內，有植入中心靜脈導管病患，依據個別病歷及臺北市立聯合醫院感染控制資料，列表呈現，如表 4、5、6。2008 年中心靜脈導管感染人數為 23 人，未感染人數為 82 人（做為比較組）；2009 年中心靜脈導管感染人數為 9 人，未感染人數為 47 人（做為比較組）。每筆資料，主要從本院加護病房內，個別病歷中取得，中心靜脈導管未感染病患為比較組。2010 年加護病房中心靜脈導管感染率，由臺北市立聯合醫院感染控制資料，綜合內、外科加護病房中心靜脈導管感染率，計算而得到。. 28.

(38) 第二節描述性統計分析本節主要分為八部份，包括性別、年齡、中心靜脈導管放置部位、中心靜脈導管平均放置天數、中心靜脈導管感染菌種、住院中相關疾病、ICU 平均住院天數、病患是否在 ICU 死亡，利用卡方檢定（Chi-square test）分析，分述如下：一、性別 2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染與未感染病患中，以男性較多，如表 4、5、6。但 2008 年未感染病患中，以女性稍多。皆未有統計學上顯著的差異。二、年齡 2009 年中心靜脈導管感染病患，相較於其他組，年齡較輕。 2008 年中心靜脈導管感染病患，年齡較未感染組大，表 4、5、6。故年齡在本研究中，與中心靜脈導管感染與否無關。三、中心靜脈導管放置部位在各組，中心靜脈導管放置部位，均以內頸靜脈最多，股靜脈次之，鎖骨下靜脈最少、如表 4、5、6。但是否與感染有關，本研究無統計學上顯著的差異。或許與我們樣本數較少有關，無法在統計學上有顯著的差異。四、中心靜脈導管平均放置天數 29.

(39) 2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染組作比較，中心靜脈導管平均放置天數，P=0.0002 在統計學上有顯著的差異（如表 4， 2008 年感染是 15.7 天、2009 年感染是 6.1 天）；這是因為 2009 年我們將中心靜脈導管，放置天數超過七天以上，即給于更換，因此中心靜脈導管平均放置天數小於七天。就 2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染與未感染作比較（如表 5，2008 年感染組是 15.7 天、未感染組是 14.1 天，P=0.1564；如表 6，2009 年感染組是 6.1 天、未感染組是 6.7 天，P=0.0881），其平均放置天數在統計學上沒有顯著的差異。因此，中心靜脈導管平均放置天數，與是否容易感染沒有關係。五、中心靜脈導管感染菌種感染菌種以革蘭氏陽性細菌最多（例如金黃色葡萄球菌），其次是革蘭氏陰性細菌（例如大腸桿菌），而黴菌最少，這和大多數研究相同。本研究中，雖然無統計學上顯著差異，但經過施行介入性措施後，2009 年感染菌種中，革蘭氏陽性細菌有減少的趨勢，如表 4；這代表了，我們施行的介入性措施，對這類細菌有效。六、住院中相關疾病在我們一般的觀念中，免疫機能較差的病患，較容易感染。. 30.

(40) 本研究中，2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染與未感染作比較，與高血壓、肝臟疾病或許有關係，如表 5、6。這在其它文獻中也都沒發現，有這方面的研究結果，值得進一步去研究。七、 ICU 平均住院天數通常 ICU 住院天數越長，代表病患的病況越不好，因此也越容易遭受感染。本研究中，2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染與未感染作比較，感染組較未感染組，有較長的住院天數；如表 5，2008 年感染組 ICU 平均住院天數是 34.8 天，未感染組 ICU 平均住院天數是 24.4 天；如表 6，2009 年感染組 ICU 平均住院天數是 46.4 天，未感染組 ICU 平均住院天數是 15.5 天；平均長 10-30 天。住院天數越長，較易有中心靜脈導管感染的趨勢；另外也可能是，中心靜脈導管感染的病患，其住院天數本來就會比較長。這還需做進ㄧ步的研究。八、病患是否在 ICU 死亡病患是否在 ICU 死亡，代表這些病患的疾病嚴重度。本研究中，2008 年中心靜脈導管感染與未感染作比較，感染組較未感染組，有高 10% 在 ICU 死亡的機會，如表 5；但 2009 年中心靜脈導管感染與未感染作比較，如表 6，並無此現象。病患是否在 ICU 死亡，與中心靜脈導管感染與否，沒有關係。. 31.

(41) 第三節推論性統計分析本節主要討論 2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染率，經過介入性措施實行後，是否有下降。如表 4，2008 年中心靜脈導管感染率為 4.56‰，而 2009 年中心靜脈導管感染率降為 2.07‰，已經低於同儕醫院的水準。使用 Z-test，Z=2.18，查 Z-table， P=0.0292（<0.05）有統計學上顯著的差異，如表 4。這代表，我們使用這些介入性措施，是有效的，可降低本院加護病房內，中心靜脈導管的感染率。. 32.

(42) 第五章討論本章共分為二部份，第一部份依據研究結果，就實行介入性措施後，本院加護病房內中心靜脈導管感染率，是否降低；及各項介入性措施，是否適當，是否有更好的措施，進行討論。第二部份則說明本研究之研究限制。. 33.

(43) 第一節研究結果討論本研究以本院加護病房內，有植入中心靜脈導管病患為研究對象，經過介入性措施實行後，中心靜脈導管感染率，由 2008 年的 4.56‰，降為 2009 年的 2.07‰，已經低於同儕醫院的水準；這代表了我們的這些介入性措施是有效的，可降低本院加護病房內，中心靜脈導管的感染率。有研究指出，使用含抗菌藥（chlorhexidine + silver sulfadiazine）的中心靜脈導管，可將中心靜脈導管感染率，由 7.6‰降為 1.6‰【6】。另有研究指出，使用含抗菌藥（minocycline + rimfampin）的中心靜脈導管，較前述含抗菌藥的中心靜脈導管，更為有效。這些含抗菌藥的中心靜脈導管，主要是對革蘭氏陽性菌有效；本院加護病房內，中心靜脈導管的感染菌種，有些是革蘭氏陰性菌，有些是黴菌，而這兩種菌，使用含抗菌藥的中心靜脈導管是無效的。本研究中，我們經過施行上述介入性措施後，也可將中心靜脈導管感染率，降到 2.07‰的水準，可見得含抗菌藥的中心靜脈導管，是不一定需要使用的，而且含抗菌藥的中心靜脈導管，在國內不是廣泛被使用。但是，在試過各種方法後，中心靜脈導管感染率仍高的加護病房，應考慮使用含抗菌藥的中心靜脈導管，來降低其加護病房內，中心靜脈導管的感染率【24】。 34.

(44) 本研究中，感染菌種以革蘭氏陽性細菌最多（例如金黃色葡萄球菌），其次是革蘭氏陰性細菌（例如大腸桿菌），而黴菌最少，這和大多數研究相同。本研究中，雖然無統計學上顯著差異，但經過施行介入性措施後，2009 年感染菌種中，革蘭氏陽性細菌有減少的趨勢，如表 4；這代表了，我們施行的介入性措施，對這類細菌有效。有研究指出，中心靜脈導管放置部位是鎖骨下靜脈，其感染率較放置部位是內頸靜脈或股靜脈來的低。本研究的結果，無統計學上顯著的差異，這或許是我們的樣本數不夠的關係。再者，中心靜脈導管置放於鎖骨下靜脈，是較困難的技術；但現今利用超音波的幫忙，較容易找出鎖骨下靜脈的位置，中心靜脈導管的置放已經較為簡單【25,26】；這是我們以後努力的目標，以期能降低中心靜脈導管的感染率。有研究指出，定期更換中心靜脈導管，對感染的控制是沒有幫忙的。在 2009 年，我們將中心靜脈導管，放置天數超過七天以上，即給于更換；根據 2008 年研究結果顯示，中心靜脈導管平均放置天數，感染組是 15.7 天而未感染組是 14.1 天，而 2009 年感染組是 6.1 天、未感染組是 6.7 天，兩者差異不大，無統計學上顯著差異；因此中心靜脈導管平均放置天數，與是否容易感染沒有關係。本院加護病房，在 2008 年共使用 380 支中心靜脈導管，而在 2009 年共使用 624 支中. 35.

(45) 心靜脈導管，這多出來的 244 支中心靜脈導管，是我們將中心靜脈導管，放置天數超過七天以上，即給于更換的結果。所以就定期（七天）更換中心靜脈導管，這項介入性措施，未來我們應檢討、改進。本研究中，2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染與未感染作比較，與高血壓、肝臟疾病或許有關係；這也可能是我們樣本數不夠，以致於不能有明顯的結果。這在其它文獻中也都沒發現有這方面的研究結果，是值得我們未來去探討的另一個題目。本研究中，2008 年和 2009 年中心靜脈導管感染與未感染作比較，感染組較未感染組，有較長的 ICU 住院天數，平均長 10-30 天；所以， ICU 住院天數可能是中心靜脈導管感染的因子之一；另外，也可能是中心靜脈導管感染的病患，其 ICU 住院天數本來就會拉長；這方面也須進一步的研究。 2010 年，有研究【3】指出，在美國，每位中心靜脈導管感染的病人，需多花費美金 3 萬元的醫療支出，這包括多 1 星期的加護病房及 2-3 星期的住院治療，同時也增加了 0-35%的死亡率。在本研究中，我們加護病房，中心靜脈導管感染的病人數，由 2008 年的 23 人降為 2009 年的 9 人，如果換算成台灣的醫療支出，減少 14 位中心靜脈導管感染的病人，每位病人多 1 星期的加護病房費用（每天 7107 元），就可減少約 70 萬元台幣，每位病人多 2-3 星期的一般病房費用（每. 36.

(46) 天 1122 元），就可減少約 33 萬元台幣，每位病人多 1 星期的抗生素治療（每劑 100 元），就可減少約 12 萬元台幣；我們 2009 年減少 14 位中心靜脈導管感染的病人，初步估計最少可減少 115 萬元台幣的醫療支出。降低加護病房中心靜脈導管感率，可減少住院天數，可增加加護病房週轉率，增加醫院的醫療收入。但是，正確的數值，仍有待進一步的研究。. 37.

(47) 第二節研究限制一、本研究中，各變項、數值大部分由病歷記載而來，可能有人為誤差（record bias）。二、本研究追蹤時間僅一年，可能太短；僅本院區加護病房（30 床），樣本數，也可能太少；因此，如果能夠整個聯合醫院（五個綜合院區）的加護病房，均能納入研究，且追蹤時間再拉長，則研究的成果，可能更好。三、本研究屬橫斷性研究，其中各變項的研究分析結果，僅以當時結果作評估與推論，並無法作為長期性的預測及推論。四、本研究中，降低加護病房中心靜脈導管感，減少醫療支出部分，. 未能精確計算，僅能大略估算，且國內無此方面資料，有待後續研究。. 38.

(48) 第六章結論與建議本章分為二節，第一節說明本研究的重要結論，經過實行介入性措施後，本院加護病房內中心靜脈導管感染，是否有降低，並與同儕醫院做比較；以及是否能找出，本院加護病房內中心靜脈導管感染的相關因子，能事先做預防。第二節依本研究結果，對加護病房內中心靜脈導管感染的預防及後續研究者提出建議。. 39.

(49) 第一節結論本研究旨在降低本院加護病房內中心靜脈導管感染，並探討中心靜脈導管相關的感染因子。透過在植入中心靜脈導管前，實行一些介入性措施，來達到前述目的。研究結果依本院加護病房內中心靜脈導管感染率、與他院加護病房內中心靜脈導管感染率比較、中心靜脈導管相關的感染因子、可減少醫療支出，增加醫院收入、及病人安全分別闡述。一、本院加護病房內中心靜脈導管感染率本研究以本院加護病房內，有植入中心靜脈導管病患為研究對象，經過介入性措施實行後，中心靜脈導管感染率，由 2008 年的 4.56‰，降為 2009 年的 2.07‰，已低於同儕醫院的水準；這代表了我們的這些介入性措施是有效的。在介入性措施實行後 1 年（後測），2010 年本院加護病房內中心靜脈導管感染數，全年為 15 人，如表 3，中心靜脈導管感染率略為升高到 3.95‰；2010 年和 2009 年在植入中心靜脈導管前的介入性措施，惟一不同的是沒有會診感染科醫師，無人監督，以致於操作者在植入中心靜脈導管時，其無菌操作技術是否確實遵照稽核表，或者草草了事，沒有做好無菌操作技術，容產生併發症或污染，從而導致中心靜脈導管感染率升高，可能是原因之一。. 40.

(50) 二、與他院加護病房內中心靜脈導管感染率比較如表 1，以本院內科加護病房為例，2008 年的中心靜脈導管感染率是 6.07‰，而同儕醫院是 2.94‰，高於同儕醫院甚多，甚至高於醫學中心的 5.77‰；經過實行介入性措施後，2009 年的中心靜脈導管感染率是 2.12‰，而同儕醫院是 3.22‰，已低於同儕醫院的水準。在介入性措施實行後 1 年（後測），2010 年的中心靜脈導管感染率是 4.55‰，而同儕醫院是 3.68‰，又高於同儕醫院的水準，但仍低於醫學中心，其原因如前述，可能是在植入中心靜脈導管時，無菌操作技術不良所致；是否無人監督所致，有待進ㄧ步研究。三、中心靜脈導管相關的感染因子從本研究可以得知，在植入中心靜脈導管時，無菌的操作技術與皮膚的消毒，與爾後的導管感染有非常重要的關係；我們應在平常醫護人員教育訓練中，就這方面多加強，最好能有ㄧ標準作業流程，可供遵循，以降低中心靜脈導管的感染。另外，中心靜脈導管的感染，是否與病患本身的相關疾病或 ICU 平均住院天數有關，本研究中並無定論，須再做進一步的研究。四、降低中心靜脈導管感染，可減少醫療支出，增加醫院收入在本研究中，我們 2009 年減少 14 位中心靜脈導管感染. 41.

(51) 人，初步估計最少可減少 115 萬元台幣的醫療支出。降低加護病房中心靜脈導管感率，可減少住院天數，可增加加護病房週轉率，增加醫院的醫療收入。五、目前病人安全領域最熱門的話題之一近年在病人安全領域，最熱門的話題之一，即是如何預防或降低中心靜脈導管的感染。構成與中心靜脈導管相關感染，有很多複雜的因素，多年來學者們為了克服這些問題，曾做過很多統計與研究報告，因此以中心靜脈導管感染可以找到很龐大(光是英文就有數百篇)的文獻資料，可見它是一門大學問！不僅有置入時的技術問題、制度問題(如 SOP，知情告知，手部衛生，執行者的資格條件，協助者及督導者的職責)、消毒液的成分問題、使用導管的種類含材質問題(如含抗菌藥的中心靜脈導管感)，置入後短期與中長期的照護問題(如在 OR，ICU 及一般病房，多少還是有些不同)。連輸液的管理不當，如注入孔及 3-way stopcock 的操作不當，也可能影響病菌的播種途徑......總而言之，很複雜！本研究中，經過介入性措施實行後，本院加護病房中心靜脈導管感染率，由 2008 年的 4.56‰，降為 2009 年的 2.07‰，有很大的進步，也符合增進病人安全的需求。. 42.

(52) 第二節建議一、對植入中心靜脈導管操作者（醫師）的建議在植入中心靜脈導管前，應做好皮膚消毒，操作時應有很好的無菌的操作技術，儘量能夠比照手術消毒、無菌的規格；另外，平時應加強植入中心靜脈導管的技術，以免產生併發症，減少感染的發生，必要時可利用超音波來做指引。應定期檢討是否應繼續使用中心靜脈導管，不需使用應儘早移除。二、對中心靜脈導管護理人員的建議對傷口照護、連接頭的消毒、無菌的操作技術，平時應加強訓練；同時對中心靜脈導管是否遭受感染應有一定的認知，當有懷疑感染時，應盡早通知醫師，拔除中心靜脈導管，以降低中心靜脈導管的感染。對有使用中心靜脈導管的病患，應多加留意，定期給予稽核。三、對醫院管理者的建議本院在 2009 年減少 14 位中心靜脈導管感染的病人數，初步估計最少可減少 115 萬元台幣的醫療支出，這在經營管理績效，應該是有很大幫助的。減少醫療支出，增加醫療收入，是每位醫院管理者的目標，而降低中心靜脈導管感染率，不僅可造福病患，更可節省醫療資源，拯救我們亟亟可危的健保，從而對國家社會有所貢獻。四、對後續研究者建議 43.

(53) 本研究中，希望能了解，中心靜脈導管感染與住院中相關疾病或 ICU 平均住院天數的關係，能從中找出感染相關因子，而能夠對中心靜脈導管的感染加以預防，故建議後續研究者可針對此部份進一步探討。另外，降低多少中心靜脈導管感染，可減少多少醫療支出，並無國內的資料，這也是可研究的主題。是否有更好的標準作業流程，來降低加護病房內中心靜脈導管的感染，這也是我們進ㄧ步研究的目標。. 44.

(54) 參考文獻 1. Panagea S, Galloway A. Intravascular-catheter-related infections. Lancet. 1998;351:893-898. 2. Jacques M, Bernard DL, Franck G, Jean-Yves L, Brigitte R, Eric B, Jean-Philippe R, Dominique C, Benoit M, Crristophe B, Herve O, Christian BB, Gerard N. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-707. 3. Denis F, Claire DF, Oliivier M. Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit: Crit Care Med. 2010;14:212 4. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:759-769. 5. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Eng J Med. 2003;348:1123-1133. 6. Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized controlled trail. Ann Intern Med. 1997;127:257-266. 7. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access – a systematic review. Crit Care Med. 2002;30:454-460. 8. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel 45.

(55) C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-2732. 9. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:2014-2020. 10. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Crit Care. 10:R162. 11. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1231-1241. 12. Cook D, Randolph A, Kemerman P. Central venous catheter replacement strategies: a systemic review of the literature. Crit Care Med. 1997;25:1417-1424. 13. Khalifa R, Dahyot-Fizelier C, Laksisi L. Indwelling time and risk of colonization of peripheral arterial catheters in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34:1820-1826. 14. Cobb DK, High KP, Sawyer RG. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary artery catheter. N Eng J Med. 1992;327:1062-1068. 15. Gillies D, O’Riordan L, Wallen M, Rankin K, Morrison A, Nagy S. Timing of intravenous administration set change: a systemic review. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:240-250. 16. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheter: a meta-analysis of 46.

(56) randomized controlled trials. Chest. 1998;113:165-171. 17. Parienti JJ, du Cheyron D, Ramakers M. Alcoholic povidone-iodine to prevent central venous catheter colonization: a randomized unit-crossover study. Crit Care Med. 2004;32:708-713. 18. Mimoz O, Villeminey S, Ragot S. Chlorhexidine-based antiseptic solution versus alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care. Arch Intern Med. 2007;167:2066-2072. 19. Puntis JW, Holden CE, Smallman S, Finkel Y, George RH, Booth IW. Staff training: a key factor in reducing intravascular catheter sepsis. Arch Dis Child. 1991;66:335-337. 20. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of prevention strategy targeting hand hygiene and Catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections. Crit Care Med. 2009;37:2167-2173. 21. Warren DK, Zack JE, Mayfield JL. The effect of an education programme on the incidence of central venous-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest. 2004;126:1612-1681. 22. Barsuk JH, Cohen ER, Feinglass J, McGaghie WC, Wanye DB. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections. Arch Intern Med. 2009;169:1420-1423. 23. Timsit JF. Diagnosis and prevention of catheter-related infections. Curr Opin Crit Care. 2007;13:563-571. 24. Halton KA, Cook DA, Whitby M, Paterson DL, Graves H. Cost effectiveness of antimicrobial catheters in the intensive care unit: addressing uncertainty in the decision. Crit Care. 2009;13:R35. 25. Rabdolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound 47.

(57) guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24:2053-2058. 26. Karaitsos D, labropoulos N, De Groot E. Real-time ultrasound-guided catheterization of the internal jugular vein: a predictive comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care. 10:R162.. 48.

(58) 表目次. 表 1 內科加護病房，中心靜脈導管感染率比較表 1：內科加護病房，中心靜脈導管感染率比較醫學中心區域醫院. 2008 年 5.77‰ 2.94‰. 2009 年 5.66‰ 3.22‰. 2010 年 6.29‰ 3.68‰. 聯合醫院仁愛院區. 2.35‰ 6.07‰. 1.58‰ 2.12‰. 2.49‰ 4.55‰. 49.

(59) 表 2 中心靜脈導管放置及護理稽核內容本表每次放置時需填妥放入病歷中. 中心靜脈導管放置及護理稽核表(請填√、×) 管路名稱：執行年、月、日：洗手帽子. 放置醫師：協助護理人員: 執行放置過程是否污染無菌面打 TPN 、FAT 或 Kabiven (除打勾外並圈選項目) Solumedrol、化學治療藥/放射治療 (除打勾外並圈選項目) 放置全程時間拔除日期置放天數臨床疑似導管感染置放原因. 口罩無菌隔離衣注射部位注射部位三消(註) 是否置放無菌換藥彎盆執行準備過程是否污染無菌面註：＊三消順序：碘酒. 75％酒精. 碘酒. 75％酒精. 碘酒. 75％酒精. ＊務必讓碘酒乾燥後再塗酒精＊名詞定義:中心靜脈導管包括：CVP、Double Lumen、Swan-Ganz、IABP、TVP ＊稽核對象:單位內執行放置中心靜脈導管的醫師及照護有留置中心靜脈導管患者之護理人員。＊照護要點:(1)有留置 CVP 的患者需每 2 天換藥(白班)，於病患大洗當日需執行換藥。 (2)當病患 CVP 留置＞＝7 天應予以拔除或重新放置，有感染徵象時. 承辦人：房主任. 需同時送檢 Blood 與 Tip culture。 (3)傷口出現紅腫時需告知醫師予以拔除。護理長：督導:. 主治醫師或加護病（請自行決定）. 50.

(60) 表 3 比較 2008 年，2009 年，2010 年每月 CVC 感染人數表 3：比較 2008 年，2009 年，2010 年每月 CVC 感染人數. 2008 年 2009 年 2010 年. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total. 4 0 3. 3 2 0. 3 1 2. 1 1 2. 0 0 1. 3 2 3. 0 1 3. 4 0 0. 1 1 0. 1 1 0. 1 0 1. 2 0 0. 23 9 15. 51.

(61) 表 4 比較 2008 年，2009 年 ICU 中心靜脈導管感染的情形表 4：比較 2008 年，2009 年 ICU 中心靜脈導管（CVC）感染的情形 2008 年(%) CVC 感染人次數 CVC 裝置使用總日數 CVC 感染比率. P-value. 9 4352 0.207‰. 0.0292*. 13(57) 3(13). 4(45) 2(22). 0.411 0.437. 股靜脈 CVC 平均放置天數 CVC 感染菌種皮膚表面細菌. 7(30) 15.7. 3(33) 6.1. 0.595 0.0002**. 11(48). 3(33). 0.368. 其它細菌黴菌. 10(43) 7(30). 6(67) 2(22). 0.217 0.501. 15(65) 8(35). 5(55) 4(45). 0.454 0.454. CVC 放置部位內頸靜脈鎖骨下靜脈. 23 5039 4.56‰. 2009 年(%). 性別男女平均年齡男. 88. 72.6. 80.9. 72.3. 17(74) 21(91) 9(39) 12(52). 8(89) 8(89) 3(33) 6(67). 0.343 0.643 0.546 0.368. 9(39) 15(65) 5(22). 4(44) 3(33) 6(67). 0.545 0.108 0.025. Ca history DM Hypertension ICU 平均住院天數. 5(22) 10(43) 12(52) 34.8. 4(44) 4(44) 3(33) 46.4. 0.197 0.632 0.287. ICU 住院總人日數病患在 ICU 死亡人數. 9105 12(52). 9791 4(44). 女住院中相關疾病 Sepsis Pneumonia UTI UGI bleeding with anemia Heart disease Renal failure Liver disease. P value calculated from Chi-square test. P* value calculated form Z-test. P** value calculated from T-test. 52. 0.518.

(62) 表 5 比較 2008 年 ICU 中心靜脈導管感染與沒有感染的情形表 5：比較 2008 年 ICU 中心靜脈導管（CVC）感染與沒有感染的情形 CVC 感染(%) CVC 總人次數性別男女平均年齡男女 CVC 平均放置天數 CVC 放置部位內頸靜脈. CVC 沒有感染(%). P-value. 23. 82. 15(65). 39(48). 0.207. 8(35). 43(52). 0.207. 88. 80.2. 80.9 15.7. 75.9 14.1. 13(57). 57(70). 0.359. 3(13) 7(30). 3(4) 22(26). 0.118 0.938. Sepsis Pneumonia UTI UGI bleeding with anemia. 17(74) 21(91) 9(39) 12(52). 58(70) 60(73) 17(21) 27(33). 0.770 0.213 0.125 0.487. Heart disease Renal failure Liver disease Ca history DM Hypertension. 9(39) 15(65) 5(22) 5(22) 10(43) 12(52). 26(32) 37(45) 5(6) 16(20) 24(29) 12(14). 0.677 0.142 0.388 0.510 0.301 0.005. 34.8 12(52). 24.4 33(40). 0.433. 鎖骨下靜脈股靜脈住院中相關疾病. ICU 平均住院天數病患在 ICU 死亡人數. P value calculated from Chi-square test. P** value calculated from T-test.. 53. 0.1564**.

(63) 表 6 比較 2009 年 ICU 中心靜脈導管感染與沒有感染的情形表 6：比較 2009 年 ICU 中心靜脈導管（CVC）感染與沒有感染的情形 CVC 感染(%). CVC 沒有感染(%). P-value. 有 CVC 總人次數性別男. 9. 47. 5(55). 25(53). 0.594. 女平均年齡男. 4(45). 22(47). 0.594. 72.6. 83.6. 女 CVC 平均放置天數 CVC 放置部位內頸靜脈. 72.3 6.1. 81 6.7. 4(45). 24(51). 0.500. 鎖骨下靜脈股靜脈住院中相關疾病. 2(22) 3(33). 11(23) 12(26). 0.655 0.453. Sepsis Pneumonia UTI UGI bleeding with anemia. 8(89) 8(89) 3(33) 6(67). 35(74) 28(60) 15(32) 24(51). 0.323 0.193 0.607 0.313. Heart disease Renal failure Liver disease Ca history DM Hypertension. 4(44) 3(33) 6(67) 4(44) 4(44) 3(33). 26(55) 28(60) 10(21) 8(17) 17(36) 15(32). 0.406 0.139 0.017 0.086 0.454 0.607. 46.4 4(44). 15.5 21(45). 0.640. ICU 平均住院天數病患在 ICU 死亡人數. P value calculated from Chi-square test. P** value calculated from T-test.. 54. 0.0881**.

(64) 圖目次圖 1 三管腔（triple lumen）型式中心靜脈導管。. 55.

(65) 圖 2 中心靜脈導管感染的致病機轉。. 56.

(66) 圖 3 實行介入性措施前，操作者植入中心靜脈導管的情形。. 57.

(67) 圖 4 實行介入性措施前，操作者植入中心靜脈導管的情形。. 58.

(68) 圖 5 實行介入性措施後，操作者植入中心靜脈導管的情形。. 59.

(69) 圖 6 實行介入性措施後，操作者植入中心靜脈導管的情形。. 60.

(70) 圖 7 鎖骨下靜脈，植入中心靜脈導管的情形。. 61.

(71) 圖 8 內頸靜脈，植入中心靜脈導管的情形。. 62.

(72)