Olgu Sunumu /
Case Report
Çiçek Afl›s› Skar› Üzerinde Geliflen Bir Sarkoidoz Olgusu
A Case of Sarcoidosis Which Developed on the Smallpox Vaccine Scar
Nezih Karaca, ‹lgen Ertam, Ifl›l K›l›nç-Karaarslan, Ali Can Kazand›, Tu¤rul Dereli
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Özet
Elli befl yafl›ndaki kad›n hasta, sa¤ ve sol ön koluna yerleflmifl, eritemli plaklardan yak›nmakta idi. ‹lk lezyon, üç y›l önce sa¤ kol-undaki çiçek afl›s› skar› kenar›nda bafllam›fl ve geniflleyerek 4x1 cm boyutlar›na ulaflm›flt›. Diyaskopi ile granulomatöz bir dermatit izlenimi veren lezyondan biyopsi al›nd›: “granülomatöz dermatit ve sarkoidoz ile uyumlu” olarak de¤erlendirildi. Akci¤er grafisinde hiler lenfadenopati ve minimal parankim tutulumu tespit edildi. Baflka bir sistemik tutulum saptanmad›. Olgu, “Evre 2” sarkoidoz olarak de¤erlendirildi. Sarkoidozun deri tutuluflu nadirdir, ancak bafllang›ç lezyonunun operasyon izleri gibi eski skarlar üzerinde geliflebildi¤i bilinmektedir. Bu olguda çiçek afl›s› skar› üzerinde sarkoidoz geliflmifltir. Araflt›r›labilen literatürde çiçek afl›s› skar› ile sarkoidoz iliflkisini gösteren baflka bir tespit saptanmam›flt›r. (Türk Dermatoloji Dergisi 2007; 1: 27-8)
Anahtar kelimeler: Çiçek afl›s›, sarkoidoz
Summary
The fifthy-five year old female patient complained of eritematous plaques on the left and right forearm. The first lesions appeared three years ago near the scar border of the smallpox vaccine scar and gradually extended to 4x1 cm diameter. A biopsy was taken from the plaques showing a granulomatous dermatitis appearance on diascopic examination and settled along the smallpox vac-cine scar. It was verified as “granulomatous dermatitis and sarcoidosis compatible”. The lung x-ray revealed hiler lymphadenopa-thy and minimal parenchimal involvement. There was no other systemic involvement observed. The disposition was evaluated as “Grade 2” sarcoidosis. Skin involvement of sarcoidosis is rare but it is known that first lesion can develop on old scar like operation scar. In this case, sarkoidos developed on the smallpox vaccine scar. There are no other findings in the literatures reflecting the rela-tionship of smallpox vaccine scar with sarcoidosis. (Turkish Journal of Dermatology 2007; 1: 27-8)
Key words: Smallpox vaccine, sarcoidosis
Girifl
Sarkoidoz, non-kazeifiye epiteloid granülomlarla karak-terize etiyolojisi bilinmeyen bir multisistem hastal›¤›d›r. Sar-koidozda pek çok organ tutulumu görülebilmektedir. Siste-mik sarkoidozlu hastalar›n %9-29’nda deri bulgular› gözlen-mektedir (1). Deri bulgular›ndan en s›k görüleni, vakalar›n %30-40’nda saptanan eritema nodozumdur. Bununla birlik-te, deri lezyonlar› sistemik tutulum olmadan da mevcut ola-bilir (2). Deri sarkoidozu görülme s›kl›¤› ise %5.4-13.8’dir (1). Skatrisyel sarkoidoz, çeflitli travmatik olaylara ba¤l› olarak or-taya ç›kabilen sarkoidozun deride yerleflen bir formudur (3).
Olgu
Elli befl yafl›ndaki kad›n hasta, sa¤ ve sol ön koluna yer-leflmifl, k›rm›z› renkte kabar›kl›klar nedeniyle klini¤imize
bafl-vurdu. Dermatolojik bak›s›nda, sa¤ kolda skatrisyel lezyon (çiçek afl›s› skar›) çevresinde 4x1 cm boyutunda (Resim 1) ve bu lezyonun üzerinde bir cm çapl›, sol kolda ise, bir cm ve 0,4 cm çapta iki adet eritemli plak mevcuttu. ‹lk lezyon, üç y›l ön-ce sa¤ kolundaki çiçek afl›s› skar› kenar›nda bafllam›fl ve ya-vaflça geniflleyerek 4x1 cm boyutlar›na ulaflm›flt›. Bu lezyona komflu bir cm çapl› di¤er plak iki y›l önce, sol kolundaki bir cm ve 0,4 cm çapl› plaklar ise, üç ay önce ortaya ç›km›fllar-d›. Hasta bu flikayeti nedeniyle iki kez tinea korporis düflünü-lerek topikal antifungal tedavi alm›flt›. Diyaskopi ile granülo-matöz bir dermatit izlenimi veren plaklar›n çiçek afl›s› kenar›-na yerleflmifl olan›ndan biyopsi al›nd›: “granülomatöz derma-tit ve sarkoidoz ile uyumlu” olarak de¤erlendirildi (Resim 2). Yap›lan hemogram, biyokimya, sedimentasyon, CRP ile ACE (angiotensin-converting enzim) düzeyleri normal s›n›rlarda idi. Akci¤er grafisinde “bilateral hiler lenfadenopati ve mini-Yaz›flma Adresi: Dr. ‹lgen Ertam, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› 35040 Bornova, ‹zmir, Türkiye
Tel.: 0232 390 38 31 Faks: 0232 339 97 02 e-posta: ilgen.ertam@ege.edu.tr
mal parenkim tutulumu” tespit edildi. Yap›lan “solunum fonksiyon testleri” normal s›n›rlardayd›. Göz bak›s›nda bir patolojiye saptanma-d› ve baflka bir sistemik tutulum saptanmasaptanma-d›. Olgu “Evre 2” sarko-idoz olarak de¤erlendirildi ve sistemik aç›dan tedavisiz takibe al›n-mas› uygun görüldü. Deri lezyonlar›na topikal klobetazol propiyonat %0.05 tedavisi baflland› ve lezyonlarda silinme izlendi.
Tart›flma
Skatrisyel sarkoidoz spesifik ancak sarkoidozun s›k görülme-yen bir bulgusudur (2). Cerrahi ifllem, travma, enjeksiyonlar ve döv-meyi takiben, ayr›ca venöz giriflim alanlar›nda ve skatrisyel alopesi üzerinde geliflebilir. Literatürde dövme yap›lan bölgede ortaya ç›-kan skatrisyel sarkoidoz olgular› bildirilmifltir (2-4). Ayr›ca Kweim test biyopsi bölgesi, tüberkülin test bölgesinden de skatrisyel sar-koidozun geliflti¤i bilinmektedir (5). Skatrisyel sarkoidozlu pek çok olgu öncelikle pulmoner tutulum olmak üzere di¤er organlarda da tutuluma sahiptirler (6). Skar dokusuna sarkoidal infiltrasyonun pa-togenezi bilinmemektedir. Skatrisyel sarkoidoz geliflimi için deri ze-delenmesinin çok hafif düzeyde olmas› bile yeterli olabilir. Hyalüro-nik asit enjeksiyonu yap›lan bölgede geliflen sarkoidozlu bir olgu da bildirilmifltir (7). Operasyon skar› üzerinde veya i¤ne enjeksiyonu bölgesinde küçük k›rm›z›-kahverengi noduller geliflimi söz konusu-dur. Bizim hastam›zda da mevcut lezyonlardan ilk ç›kan ve en bü-yük çapl› olan› çocukluk ça¤›nda yap›lan çiçek afl›s› skar› üzerinden geliflmiflti. Granülomatöz dokuda yabanc› cisim saptanmas› sarko-idozu d›fllamamal›d›r. Yabanc› cisim ya da materyalin deride
mev-cudiyeti sarkoidal reaksiyona neden olabilmektedir, çünkü ço¤u skatrisyel sarkoidoz olgusu trafik kazas›n› takiben cam k›r›¤›, toz maruziyeti olan bölgeden geliflmektedir. K›r›fl›kl›k tedavisi için fron-tal ve glabellar botulinum toksin A uygulanan bir hastada enjeksi-yon uygulanan bölgelerde üç hafta sonra nodüler lezenjeksi-yonlar geliflmifl ve histopatolojik incelemede sarkoidal granülomla uyumlu bulgu gözlenmifl, sistemik sarkoidoz tespit edilmemifltir (8). Yine desensi-tizasyon enjeksiyonu uygulanan olgularda skatrisyel sarkoidoz bil-dirilmifltir (9). Daha önce sarkoidoz ile ilgili bulgusu olmayan bir has-tada desensitizasyon tedavisinden 13 y›l sonra enjeksiyon bölge-sinde sarkoidoz ortaya ç›km›flt›r (3). Bizim olgumuzda da çocukluk döneminde uygulanan çiçek afl›s›na ba¤l› skar üzerinde uzun y›llar sonra sarkoidoz geliflmifltir. Skatrisyel sarkoidozun tam insidans› bilinmemektedir, bununla birlikte deri yerleflimli sarkoidozu olan eriflkinlerde tahmini insidans›n›n %5.4-13.8 aras›nda oldu¤u bildiril-mifltir (5). Skatrisyel sarkoidoz s›kl›kla eritema nodozum, hiler ve ay-n› zamanda generalize lenfadenopati ile iliflkilidir. Ayr›ca pulmoner, medyastinal hastal›klarla, üveit, kemik kistleri ve parotis büyümesi ile birliktedir. Sistemik bulgular›n yoklu¤unda, hastalar›n %30’unda takipte sistemik belirtiler geliflmektedir (5). Hastam›zda akci¤er tu-tulumu evre 2 olarak de¤erlendirilmifl ve Gö¤üs Hastal›klar› ile kon-sülte edilerek izlemine karar verilmifltir.
Sarkoidozda, ço¤u hastada sistemik tedavi gerekli de¤ildir. Sa-dece deri tutulumunda topikal ve intralezyonel steroidler faydal› ola-bilir, sistemik tutulumu da olan olgularda ise, sistemik steroidler kul-lan›labilir. Klorokin ve hidroksiklorokin, mepakrin (2) ile metotreksat, azatiyopirin, siklofosfamid, siklosporin, fumarik asit esterleri ve miko-fenolat mofetil’i (10) içeren sitotoksik ajanlar tedavide kullan›lmaktad›r (11). Ayr›ca, allopurinol (12), pentoksifilin (13), talidomid (14), infliksi-mab (15), Q-switched ruby lazer (16) ve etanersept (17) tedavilerinin de etkili oldu¤u bildirilmifltir. Hastam›zda deri lezyonlar›na topikal klo-betazol propiyonat %0.05 tedavisi bafllanm›fl ve yan›t al›nm›flt›r.
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Sarcoidosis. Disease of The Skin, ni-neth edition. New York, WB Saunders, 2000, 896-904.
2. Yesudian PD, Azurdia RM. Scar sarcoidosis following tattooing of the lips treated with mepacrine. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 552-554. 3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Sarcoidosis.
Der-matology, 2nd Edition. Berlin, Springer, 2000, 1380-1387.
4. Hassam B, Heid E. Cutaneous sarcoid reaction in tattoo scars: four ca-ses, two with systemic involvement. Tunis Med 1992;70: 587-589. 5. Singal A, Thami GP, Goraya JS. Scar sarcoidosis in childhood: case
re-port and review of the literature. Clin Exp Dermatol 2005;30: 244-246. 6. Girao L, Bajanca R, Feio AB, Apetato M. Systemic sarcoidosis revealed
by the coexistence of scar and subcutaneous sarcoidosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14: 428-430.
7. Dal Sacco D, Cozzani E, Parodi A, Rebora A. Scar sarcoidosis after hya-luronic acid injection. Int J Dermatol 2005 ;44:411-412.
8. Ahbib S, Lachapelle JM, Marot L. Sarcoidal granulomas following injec-tions of botulic toxin A (Botox) for correcinjec-tions of wrinkles. Ann Dermatol Venereol 2006;133: 43-45.
9. Healsmith MF, Hutchinson PE. The development of scar sarcoidosis at the site of desensitization injections. Clin Exp Dermatol 1992 ;17: 369-370.
10. Kouba DJ, Mimouni D, Renci CA, Novsari HC. Mycophenolate mofetil may serve as a steroid-sparing agent for sarcoidosis. Br J Dermatol 2003;148:147-148.
11. Badgwell C, Rosen T. Cutaneous sarcoidosis therapy updated. J Am Acad Dermatol 2007;56:69-83.
12. Antony F, Layton AM. A case of cutaneous acral sarcoidosis with res-ponse to allopurinol. Br J Dermatol 2000;142:1052-1053.
13. Zabel P, Entzian P, Dalhoff K, Schloak M. Pentoxifylline in treatment of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1665-1669. 14. Baughman RP, Judson MA, Teirstein AS, Moller DR, Lower EE.
Thalido-mide for chronic sarcoidosis. Chest 2002;122:227.
15. Doty JD, Mazur JE, Judson MA. Treatment of sarcoidosis with inflixi-mab. Chest 2005;127:1064-1071.
16. Grema H, Greve B, Raulin C. Scar sarcoidosis--treatment with the Q-switched ruby laser. Lasers Surg Med 2002;30: 398-400.
17. Tuchinda C, Wong HK. Etanercept for chronic proggressive cutaneous sarcoidosis. J Drugs Dermatol 2006; 5:538-540.
R
Reessiimm 22.. EEppiiddeerrmmiiss iinnccee,, ddeerrmmiissttee eeppiitteellooiidd hhiissttiioossiitt,, aazz ssaayy››ddaa ddeevv hhüüccrree y
yaapp››ss›› vvee ssaarrkkooiiddaall ggrraannüülloomm yyaapp››llaarr›› ((HHEExx110000)) R
Reessiimm 11.. ÇÇiiççeekk aaflfl››ss›› ssiikkaattrriikkssii üüsstt ss››nn››rr››nnddaa yyeerrlleeflflmmiiflfl eerriitteemmllii iinnffiillttrree ppllaakk
Türk Dermatoloji Dergisi 2007; 1: 27-8 Turkish Journal of Dermatology 2007; 1: 27-8
Karaca ve ark. Skar Sarkoidozu
