Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Anabilim dalı’nda Yapılan Hemodiyaliz Amaçlı A-V Fistül
Oluşturulması Ameliyatlarının Sonuçları
Outcomes of Arteriovenous Fistula Operations for hemodialisis performed by Cumhuriyet University Cardiovascular Surgery Department of Cumhuriyet University
Şinasi MANDUZ * , Nurkay KATRANCIOĞLU*, Oğuz KARAHAN**, İsmail SAPMAZ***, Kasım DOĞAN****
Özet:
Bu çalışmanın amacı cinsiyet ve yaş aralıkları gözetilerek kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda 1991-2006 yılları arasında açılan arteriovenöz (A-V) fistüllerde anatomik lokalizasyon, tekrar AV-fistül açılma, yıllara göre açılan fistül sayı dağılımı oranlarını ortaya koymaktır. Hemodiyaliz amacı ile A-V fistül operasyonu yapılmış 1081 olgu retrospektif olarak incelendi. Cinsiyet dağılımı 433 erkek (%41), 648 kadın (%59) şeklindeydi. Yaş aralıkları 14 - 80 arasındaydı . Bunların 524’ü snuff-box, 469’u radio- sefalik, 27’si ulno-basilik, 119’u brachio-sefalik, 26’sı fistül kapama, 19’u anatomik uygunsuzluk nedeniyle fistül açılmadan kapatılan, biri safeno-femoral, 14’ü greft ile AV fistül oluşturulan hastalardan meydana gelmekteydi. Bu hastalardan fistül çalışmaması nedeniyle 64’üne 2. kez, 34’üne 3.kez, 12’sine 4.kez, 6’sına 5.kez, 2’sine 6.kez A-V fistül açılma operasyonu tekrarlandı. Yıllara göre 1991 yılında 49, 1992 yılında 51, 1993 yılında 49, 1994 yılında 54, 1995 yılında 53, 1996 yılında 50, 1997 yılında 55, 1998 yılında 68, 1999 yılında 94, 2000 yılında 99, 2001 yılında 101, 2002 yılında 102, 2003 yılında 77, 2004 yılında 75, 2005 yılında 116, 2006 yılında 106 A-V fistül açıldı.
Son dönem böbrek yetmezlikli olgularda hemodiyaliz girişi için ilk ve en uygun seçenek otojen arteriovenöz fistüllerdir. Erken ve geç dönemde yüksek arteriovenöz fistül açıklık oranı ve hemodiyalize yeterli kan akımı sağladığı için Snuff-box, arteriovenöz fistül rekonstrüksiyonunda ilk kullanılacak lokalizasyon olmalıdır.
Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, arteriovenöz
fistül, son evre kronik böbrek yetmezliği
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1): 28 – 32, 2008
SUMMARY:
The purpose of this study is to investigate the results of arteriovenous fistula operations which were performed between 1991-2006 for hemodialysis according to age, gender and anatomic localization. The results of 1081 cases were collected and reviewed. Males were 433 (41%) and females were 648 in number ( 59%). The age range was 14 and 80 years old. Fivehunderedandtwentyfour of the cases were applied via snuff-box, 469 of the cases were applied via radio-sephalic and 27 of the cases were applied via ulno-basilic. Onehunderedandnineteen of the cases were applied via brachio-cephalic. Twentysix of the cases were closure of fistula. Nineteen of the cases were failed operation due to anatomic inconvenience . One of the cases was via vena saphena magna to femoral artery anastomosis. Fourteen of the cases were done with artificial vessel. Sixtyfour of the cases underwent second operation because of no blood flow in the first fistulas, 34 of the cases underwent for the third time, 12 of the cases for the fourth time, 6 of the cases for the fifth time and 2 of the cases for the sixth time due to similar problems. The disturibition of the cases were as follows: 49 fistulas in 1991 , 51 in 1992, 49 in 1993, 54 in 1994, 53 in 1995, 50 in 1996, 55 in 1997, 68 in 1998, 94 in 1999, 99 in 2000, 101 in 2001, 102 in 2002, 77 in 2003, 75 in 2004, 116 in 2005 and 106 in 2006.
Autogenous arteriovenous fistulas are the first and most advisable choice for the hemodialysis access in the end stage renal failure. Snuff-box must be firstly performed localization for arteriovenous reconstruction because of highly rated patency and efficacious blood flow providing in early end late period.
Keywords: Hemodialysis, arteriovenous fistula,
end stage renal failure.
* Yardımcı Doçent Doktor. Cumhuriyet Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi ** Doktor. Cumhuriyet Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi
*** Uzman Doktor. Sivas Numune Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi **** Pofesör Doktor. Özel İsviçre Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
GİRİŞ
Kronik böbrek yetmezlikli hastaların diyalize girebilmeleri için giriş yollarına ihtiyaç vardır. Kolff ve arkadaşlarının 1943 yılında son dönem böbrek yetmezliği olan hastalara hemodiyaliz uygulaması ile bu hastaların yaşam beklentilerini artırmıştır (1). Quinton 1960 yılında eksternal arterio- venöz şantı, B.C’de 1966 da endojen arteriovenöz fistülü (AVF) ilk defa uyguladılar (2-3). B.C’nin tariflediği yan-yana anastamoz ile el bileğinde yapılan fistül uzun süreli açıklığı ve düşük komplikasyon oranı nedeniyle önem kazanmıştır (4). Daha sonra, snuff-box AV fistüller , fossa kübitide sefalik veya bazilik ven kullanılarak çeşitli endojen fistüller ve yine sentetik damar greftleri tanımlanmıştır. Günümüzde A-V fistüller uzun süre kalıcılığı olan, hasta konforunu ve yaşam kalitesini artırması nedeniyle hemodiyaliz giriş yolları içinde en çok tercih edilen yöntemdir.
Bu yüzden kliniğimizde gerçekleştirilen AV fistülleri retrospektif olarak inceleyip sunmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Hemodiyaliz amacıyla oluşturulan A-V fistülleri ve sonuçları, retrospektif olarak hastane kayıtları incelenerek değerlendirildi. A-V fistülleri yaş ve cinsiyet dağılımı da göz önüne alınarak yıllara, lokalizasyonlarına, tekrar açılma oranlarına göre inceledik. İzlem süremiz en kısa 1, en uzun 6 ay olup ortalama 4 ay şeklindeydi. Çalışmamızda fistül anastomozu için birinci seçenek olarak non-dominant üst ekstremitede snuff-box bölgesini tercih ettik. Kliniğimizce hastaya öncelikle fistül açılacak ekstremitenin ameliyat öncesi ve sonrası korunmasına yönelik eğitim verildi. Eş zamanlı olarak ilgili sağlık personeli de fistülün devamlılığının korunmasında dikkat etmesi gereken hususlarda eğitildi. Operasyona alınacak hastanın önce fistül açılacak ekstremitesi belirlendikten sonra pre-op fistül açılacak bölgedeki arter ve veni, cilt üzerinden işaretlendi. Ameliyathane şartlarında
hastanın fistül açılacak ekstremitesi iyice dezenfekte edildikten sonra hastanın üzeri steril bir şekilde örtüldü. Anatomik yapılar korunmak koşuluyla fistül açılacak bölgeye lokal anestezi uygulanarak cilt disseke edildi. Arter ve ven bulunup 5000 IU iv heparin yapıldıktan sonra damarların ve lokalizasyonun durumuna göre uç-yan veya yan-yan tekniğiyle anastomoz edildi. Radio-sefalik ve Snuff-box gibi lokalizasyonlardaki arteriovenöz fistül anastomozlarımızda uç-yan tekniği kullanarak ven distalini bağladık.
Veriler değerlendirilmesinde SPSS (ver:14,0) kulanıldı.
BULGULAR
1991 ile 2006 yılları arasında kliniğimizde 1081 KBY’ li olguya A-V fistül operasyonu uygulandı. Opere edilen olguların 433 (%41)’ü erkek, 648 (%59)’i kadın hastaydı. Yıllara göre oluşturulan A-V fistül sayıları Tablo 1 de verilmiştir.
0 20 40 60 80 100 120 Sayı 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Yıllar
Tablo 1 Yıllara göre açılan fistül sayısı
A-V fistül açılan hastaların yaş dağılımı 14 - 80 yaş arasında olup ortalama yaş aralığı 57 (%59) olarak izlendi (Tablo 2).
Tablo 2 0 20 40 60 80 14 57 80 yaş %
Yaşa göre % dağılımı
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dalı’nda Yapılan Hemodiyaliz Amaçlı a-v Fistül Oluşturulması Ameliyatlarının Sonuçları
Çalışmalarımızda erken ve geç dönemde yüksek arteriovenöz fistül açıklık oranı ve hemodiyalize yeterli kan akımı sağladığı için Snuff-box bölgesinin, arteriovenöz fistül rekonstrüksiyonunda ilk kullanılacak lokalizasyon açısından daha uygun olduğunu saptadık.
Açılan A-V fistüllerin ;
524’i snuff-box (%47), 469’u radio-sefalik (%36), 27’si ulna-basilik (%2), 119’u brachio-sefalik (%10), 26’sı fistül kapama (%2), 19’u anatomik uygunsuzluk nedeniyle fistül açılmadan kapatılan (%1,6), 1’i safeno-femoral (%0,09), 14’ü greft (%1,2) ile A-V fistül oluşturulması şeklindeydi (Tablo 3).
Tablo 3 2% 10% 2% 1,6% 0,089% 1,2% 47% 36% Snuff box Radio basilik Ulna basilik Brachio sefalik Fistul kapama Anatomik uygunsuzluk Safenofemoral Greft
Yapılan A-V fistül operasyonlarında gerek anatomik uygunsuzluk, gerekse post-operatif dönemde gelişen fistül trombozu veya venöz yetmezliğe bağlı fistül kapatılması sebebiyle tekrar fistül açılan olgularımız mevcuttu. Bu olgulardan fistül çalışmaması nedeniyle 64’üne 2. kez, 34’üne 3. kez, 12’sine 4. kez, 6’sına 5. kez, 2’sine 6. kez A-V fistül açılması tekrar yapıldı. 26’sına fistül kapama operasyonu yapıldı.
Postoperatif hospitalizasyon süresi 2 gün olup, olgular postoperatif 15-30 gün izlendi. Vasküler yatağın gelişip gelişmediği kontrol edildikten sonra, gerekli olgularda doppler yapılarak, flowun izlenmesi için olgular diyalize alındı. Yeterli akım sağlanan fistüller patent kabul edildi.
Erken komplikasyon olarak en sık girişim yeri kanaması %9 görüldü. Fistülün erken dönemde çalışmamasının en sık nedeni ise fistül trombozu %7.5 olarak izlendi.
TARTIŞMA
Son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların sayısı her yıl yaklaşık %10 civarında artış göstermektedir (5). Böbrek yetmezliğinde en iyi tedavi böbrek nakli olmakla birlikte ülkemizde donör yetersizliği sebebiyle böbrek yetmezliği hastaları diyalize bağımlı kalmaktadır (6). Bu hastalar, bağımlı oldukları diyaliz tedavilerine düzenli ve sürekli olarak devam edebilmek için bir vasküler girişime ihtiyaç duymaktadırlar. Hemodiyaliz makinesinin kullanılmaya başlamasıyla beraber vasküler cerrahideki gelişmeler büyük bir ilerleme kaydetmiştir. Kullanılan yöntemler arasında Brescio-Cimino A-V fistülü, ilk yapılmaya başlandığı yıllarda ve günümüze halen altın standart bir yöntem olmaya devam etmektedir (5, 7,8).
Hastanın yaşı ne kadar küçükse A-V fistülün ömrü de o oranda fazladır (9). Bu nedenle özellikle genç hastalarda primer A-V fistüller ilk tercih edilen vasküler yaklaşımlardır (9). Bizim çalışmamızda ortalama yaş aralığı 57 (%59) olarak izlendi. Bizde kendi kliniğimizde 40 yaş altı aktif fiziksel yaşamı olan olgularda A-V fistüllerin daha uzun süre patent kaldığını izledik.
Bazı çalışmalarda A-V fistül açılması açısından erkek-kadın oranı eşit olarak izlenmesine karşın bizim çalışmamızda erkek-kadın oranı (%41 / %59) 0.69 olarak izlendi (10). İdeal bir vasküler yol fizik aktiviteyi etkilememeli, diyaliz için yeterli kan akımını sağlamalı, normal damar yapısını korumalı, komplikasyon oranı düşük ve uzun süre kullanılabilir olmalıdır (11,12). Bizim kliniğimizde erken komplikasyon olarak en sık girişim yeri kanaması %9 olarak görülmüştür. En sık erken dönem fistül çalışmaması nedeni erken dönem fistül trombozudur (%3-14.5) (14). Bizim kliniğimizde ise bu oran %7.5 olarak izlendi.
Fistül ilk 6 ayında sorunsuz çalışıyorsa 20 yıla kadar çalışması beklenebilir (9). A-V fistüllerin açık kalımı ile kullanılan anastomoz tekniğinin (uç-yan, yan-(uç-yan, Galvin tip III gibi) ilişkisini vurgulayan çeşitli yayınlar mevcuttur (10,13). Arteriovenöz fistül için ilk tercih edilecek bölge her iki üst ekstremite (özellikle de nondominant taraf) distali ve özellikle
snuff-box bölgesi olmalıdır (10). Bizim çalışmamızda snuff-box bölgesinde uygulanan arteriovenöz fistül anastomozlarında uç-yan tekniği kullanılmış olup (%47), açıklık oranlarının yüksek olmasında tekniğin yanısıra, operasyon öncesi dönemde damarın iyi korunması, anastomozu etkileyen dokuların alandan uzaklaştırılması, operasyon sonrası dönemde de ekstremitenin korunmasını etkili olarak görmekteyiz. Ayrıca öncelikle distal vasküler yolların öncelikli kulanımı, herhangi bir nedene bağlı fistülün çalışmaması durumunda yeni girişimler açısından proksimal yolların da korunmasına imkan sağlar (10). Bizim çalışmamızda da fistül trombozu, anatomik uygunsuzluk gibi nedenlerle fistülün çalışmamasına bağlı 64 hastaya 2. kez, 34 hastaya 3. kez, 12 hastaya 4. kez, 6 hastaya 5. kez, 2 hastaya 6. kez A-V fistül açılma operasyonu tekrarlandı.
SONUÇ
Hemodiyalize giren hastalarda yeterli debide ve tekrarlanabilir diyaliz kan akımı sağlamak için yeterli büyüklükteki bir damara ulaşmak gerekmektedir. Bunun için çeşitli yollar bulunmasına karşın bu ihtiyaç en iyi arteriovenöz fistüllerle karşılanmaktadır. Bu sebeple arteriovenöz fistül devamlılığı önem arzetmektedir. Arteriovenöz fistülün uzun süre işlevsel olması yaşa, hastanın anatomik yapısına, anastomozun lokalizasyonuna, uygun tekniğin seçilmesine, önceki açılmış olan arteriovenöz girişime, operasyon esnasında damarın uygun disseke edilmesine ve damarsal bütünlüğün korunmasına bağlıdır. İnanıyoruz ki, deneyimli bir cerrahi ekip tarafından oluşturulan uç-yan snuff-box ve radio-sefalik A-V fistüllerin multidisipliner bir yaklaşımla dikkatli izlenmesi ve vasküler yapıların akılcı kullanılması bunların uzun süre fonksiyon görmesini sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1- Kolff WJH, Berk HTJ: The artificial kidney: A dialyser with a great area. Acta Med Scand 1994,117-121.
2- Quinton WE, Dillard D, Scribner BH: Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Tr Amer Soc Artif Int Organs 1960, 6: 104.
3- Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ: Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N
Engl J Med 1966, 275: 1089-92.
4- Nazzal MMS, Neglen P, Naseem J, Christenson JT and Al-Hassan HKH: The brachiocephalic fistula: a succesful secondary vascular access procedure. VASA 1990, 19: 326-29.
5- Rooijens PP, Burgmans JP, Yo TI, et al. Autogenous radial-cephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with compromised vessels? A randomized, multicenter study of the patency of primary hemodialysis access. J Vasc Surg. 2005;42(3):481-486.
6- Klahr S, Miller S "Acute oliguria.". N Engl J Med 1998, 338 (10): 671-5.
7- Schanzer H and Skladany M. Vascular Access For Dialysis. Haımovıcı H (Ed).
Haımovıcı’s Vascular Surgery Principles And Techniques. Fourth edition. 1996,1028-1041. 8- Tellis VA and Veith FJ. Vascular Access.
Haımovıcı H (Ed). Haımovıcı’s Vascular Surgery Principles and Techniques. Second edition1984, 855-874.
9- Madran H., Özgür B., Kürşat S., Sakarya A., Erhan Y., Aydede H.: Kronik Hemodiyalizde Vasküler Girişimler. Turkiye Klinikleri J Cardiovascular Surgery 2001, 2:38-47. 10- Simoni G, Bonalami U, Civalleri D, et al:
End-to-end arteriovenous fistula for chronic hemodialysis: 11 years experience. Cardiovasc Surg 1994; 2:63-6.
11- Oto K: Vascular access, in Oxford Textbook of Clinical Nephrology (Vol 2) edited by Cameron S, Danison AM, Grünfeld JP, Kerr
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dalı’nda Yapılan Hemodiyaliz Amaçlı a-v Fistül Oluşturulması Ameliyatlarının Sonuçları
D, Ritl E: Oxford,Oxford University press, 1992, 1405-1417.
12- So KSS: Access, Organ Donation and Transplantation. New York, Springer-Veralg. 1984, 71-88.
13- Demirkılıç U, Kuralay E, Yılmaz AT, et al: Snuffbox bölgesinde farklı anastomoz teknikleri ile yapılan arteriovenöz fistüllerin karşılaştırılması. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2000 ; Cilt 8-Sayı-2, 638-640.
14- Meyer F, Müller JS, Bürger T, Halloul Z, Lippert H. Experiences with ambulatory arteriovenous shunt surgery. A cost-benefit analysis. Chirurg 2002 ; 73:274-8.
Yazışma Adresi :
Dr. Oğuz KARAHAN
Cumhuriyet Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Telefon : 03462580000/1864 Fax: 03462191284 Email: oguzk2002@gmail.com
