‹letiflim:Yekta TÜZÜN Dicle Üniversitesi Hastanesi, Gastroenteroloji Bilim Dal› 21280, Diyarbak›r, Türkiye Tel: +90 412 248 80 01-4786 • Faks: +90 412 248 84 40 E-mail: yektatuzun@hotmail.com Amaç: Polietilen glikol ve oral sodyum fosfat solüsyonlar› kolonoskopi
önce-si barsak temizli¤i için yayg›n kullan›lan ajanlard›r. Literatürde iki ajan›n et-kinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar olmas›na karfl›n, bu konu özel bir grup olan konstipasyonlu hastalarda yeterince araflt›r›lmam›flt›r. Amac›m›z konsti-pasyonlu hastalarda polietilen glikol ve oral sodyum fosfat solüsyonlar›n›n etkinlik ve tolarabilite bak›m›ndan karfl›laflt›r›lmas›d›r. Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya fonksiyonel kab›zl›k ve kab›zl›k egemen irritabl barsak sendrom-lu 57 hasta dâhil edildi. Bunlar›n 28’i polietilen glikol, 29’u sodyum fosfat g-rubunda yer ald›. Hastalara demografik özellikleri ve kolon haz›rl›k aflama-s›nda karfl›lafl›lan sorunlar› içeren bir anket yap›ld›. Ayr›ca, kolonoskopi iflle-minde kolonun temizlik ölçüsü skorland›. Veriler iki grupta karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Sodyum fosfat grubunda kar›n a¤r›s› ve bulant› daha s›k
gözlenir-ken (p=0.04 and 0.012, s›ras›yla), polietilen glikol grubunda kar›nda fliflkin-lik hissi daha s›k saptand› (p=0.03). Kolonun temiz görülme oran› her iki grupta istatistiksel anlaml› fark gözetmemesine ra¤men, (p=0.180), polietilen glikol grubunda mükemmel haz›rl›k oran› daha yüksekti (%71.5’a karfl› %55.2). Sonuç: Konstipasyonlu hastalarda polietilen glikol ve sodyum fosfat benzer etkinlik ve yan etki profili sergilemektedir. Yan etki bak›m›ndan po-lietilen glikol’de fliflkinlik, sodyum fosfat’ta bulant› ve kar›n a¤r›s› dominant yans›malard›r. Daha güçlü bir sonuca ulaflabilmek için daha genifl serili çal›fl-malara gereksinim vard›r.
Anahtar kelimeler: Kolon haz›rl›¤›, PEG, sodyum fosfat, konstipasyon
Background and Aims: Polyethylene glycol and oral sodium phosphate
solu-tions are widely used agents in colon cleansing. Although there are studies in the literature comparing the efficacy of these agents, this issue has not been eva-luated sufficiently in patients with constipation. Our aim was to compare the efficacy and tolerability of polyethylene glycol and oral sodium phosphate in patients with constipation. Materials and Methods: Fifty-seven patients with functional constipation and constipation-dominant irritable bowel syndrome were included. Of these, 28 were in the polyethylene glycol group and 29 we-re in the sodium phosphate group. A questionnaiwe-re including demographic fe-atures and problems encountered during the bowel preparation was applied. In addition, the quality of the colonic preparation was scored. Data were compa-red between groups. Results: Abdominal pain and nausea (p=0.04 and 0.012, respectively) in the sodium phosphate group and abdominal bloating (p=0.03) in the polyethylene glycol group were more common than in the other group, respectively. Although there was no statistically significant difference between groups with respect to the rate of clean colon (p=0.180), the rate of perfect cle-ansing was higher in the polyethylene glycol group (71.5% vs 55.2%).
Conc-lusions: Polyethylene glycol and sodium phosphate demonstrated a similar
ef-ficiency and side effect profile in patients with constipation. Abdominal bloa-ting in the polyethylene glycol group and nausea and abdominal pain in the so-dium phosphate group were the dominant side effects. Further studies with wi-der study populations are needed to reach a more definitive conclusion.
Key words: Colon preparation, PEG, sodium phosphate, constipation
G‹R‹fi
Kolonoskopi, alt gastrointestinal patolojilerin tan›nmas›nda alt›n standart ifllemlerden birisidir. ‹fllem kalitesi bak›m›ndan iyi bir barsak haz›rl›¤› önemlidir. ‹deal bir barsak haz›rl›¤›nda kolonoskopide kolon mukozas› net görünmeli, kat› ve s›v› ar-t›k olmamal›, etken madde görsel veya histolojik mukozal de-¤ifliklik yapmamal›d›r. Öte yandan, kullan›lan haz›rl›k rejim-leri hasta taraf›ndan kabul edilebilir, etkili ve yeterince güve-nilir olmal›d›r. Baflka bir deyiflle haz›rl›k hasta rahat›n› bozma-mal›, ucuz olmal› ve s›v›-elektrolit denge bozuklu¤una yol aç-mamal›d›r (1). Bu verilere ra¤men eldeki hiçbir haz›rl›k pro-sedürü bu beklentilerin tümünü karfl›layamamaktad›r (2, 3). Kolonoskopi için yetersiz kolon haz›rl›¤› lezyonlar›n gözden kaç›r›lmas›, ifllemin gerçeklefltirilememesi, uzam›fl ifllem
za-man› ve artm›fl ifllem komplikasyonlar› oran›na yol açabilir. Artan maliyet de göz ard› edilmemesi gereken bir durumdur. Genifl serilerde baflar›s›z bir kolonoskopinin ikinci bir ifllemi zorunlu k›lma olas›l›¤›n›n %20 dolay›nda oldu¤u bildirilmek-tedir (4). Yetersiz kolon haz›rl›¤›n›n ba¤›ms›z prediktörleri aras›nda kolonoskopi zaman›n›n geciktirilmesi, haz›rl›k bilgi-lendirmelerine uyumsuzluk, yatan hasta konumu, trisiklik antidepresan kullan›m›, polip öyküsü, immobilite, erkek cin-siyet, siroz, inme veya demans öyküsü varl›¤› ve kiflilerde konstipasyon varl›¤› yer al›r (1, 5).
Bilindi¤i gibi polietilen glikol (PEG) ve oral sodyum fosfat so-lüsyonlar› kolonoskopi öncesi barsak temizli¤i için yayg›n kullan›lan ajanlard›r. Bu çal›flmada amac›m›z yetersiz barsak
ffo
ossffa
att››n
n e
ettk
kiin
nlliik
k v
ve
e g
gü
üv
ve
en
niilliirrlliik
klle
erriin
niin
n k
ka
arrflfl››lla
aflfltt››rr››llm
ma
ass››
Comparison of efficacy and safety of polyethylene glycol and sodium phosphate in colon preparation
of patients with constipation
Yekta TÜZÜN1 , Coflkun BEYAZ2 , Mustafa YAKUT3 , fierif YILMAZ1 , Kadim BAYAN1 , Mehmet DURSUN1 , Fikri CANORUÇ1
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›1, ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›2, Diyarbak›r
haz›rl›¤›n›n önemli sebepleri aras›nda yer alan konstipasyon-lu hastalarda PEG ve oral sodyum fosfat solüsyonlar›n›n et-kinlik ve tolarabilite bak›m›ndan karfl›laflt›r›lmas›d›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flma Mart - Haziran 2008 döneminde Dicle Üniversite-si T›p FakülteÜniversite-si HastaneÜniversite-si Endoskopi Merkezi’nde gerçeklefl-tirildi. Çal›flmaya gastroenteroloji poliklini¤ine çeflitli neden-lerden dolay› baflvurup kolonoskopi istenen ve ayn› zamanda kab›zl›k tan›mlayan 18 yafl ve üstü hastalar dâhil edildi. Ça-l›flmaya kat›lmay› kabul eden tüm hastalardan yaz›l› onay al›nd›.
Kab›zl›k, en az haftada 3 kez d›flk›lamada zorlanma veya d›fl-k›layamama olarak al›nd›. Bu flikâyeti olan bütün hastalarda fonksiyonel kab›zl›k ve irritabl barsak sendromu (‹BS) tan› kriterleri araflt›r›ld›. Tan›da Roma-III kriterleri kullan›ld› (6). Hastalara uygulanan anket ile de¤erlendirmeler yap›ld›. Has-talarda d›flk› niteli¤i sorgulan›rken Bristol’ün d›flk› flekli renk-li skalas›ndan yararlan›ld› (7). D›fllanma kriterleri aras›nda kalp yetmezli¤i, diyabet, hipotiroidi, kronik böbrek yetmezli-¤i, karaci¤er sirozu, gastrointestinal operasyon geçmifli, inme, barsak obstrüksiyonu, gastrointestinal kanser veya inflamatu-var barsak hastal›¤› öyküsü, gebelik inflamatu-vard›.
Her iki gruptaki hastalara uygulama öncesi s›v› diyet önerisi yap›lmad›. PEG grubundaki kiflilere 4 litre suya Golytely (PEG-3350 ve elektrolit içeren 263 gram toz) kar›flt›r›larak so-lüsyon haz›rland› ve uygulamaya akflam 21:00’de baflland›. Üç litre akflam, bir litre ise sabah içirildi (her 10 dakikada bir 250 mililitre). Bu sayede bölünmüfl doz uygulamas› seçilmifl oldu. Sodyum fosfat grubundaki hastalara biri akflam 21:00’de, di¤eri sabah 06:00’da olmak üzere 45’er mililitrelik iki flifle oral solüsyon verildi. Kolonoskopi ifllemi bir gün son-ra saat 10:00 ile 14:00 ason-ras›nda hastalar›n hangi grupta oldu-¤unu bilmeyen iki gastroenterolog taraf›ndan gerçeklefltirildi. Kolonoskopiden hemen önce hastalara haz›rl›k aflamalar›nda iflleme subjektif uyum skorlamas› ve yan etki profili sorgula-narak veriler kaydedildi. Buna göre solüsyonu tam ve n›nda tümüyle alan hastalar›n uyumu ‘iyi’; solüsyonu zama-n›nda alamayan ve/veya yetersiz alan hastalar›n uyumu ise ‘kötü’ olarak de¤erlendirildi.
Kolonoskopik bak›da haz›rl›¤›n kalitesi, lümen temizli¤i bak›-m›ndan Tablo 1’de belirtilen kriterlere göre yorumland› (9). Global kalite, farkl› bölgelerin kalite ortalamas›n›n aritmetik ortalamas› al›narak de¤erlendirildi.
Her iki grup etkinlik ve yan etki profili tan›mlanan paramet-reler bak›m›ndan karfl›laflt›r›ld›. Kategorik verilerin karfl›laflt›-r›lmas› için chi-square ya da gere¤inde Fisher’s Exact test, sü-rekli verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda Mann Whitney U testi kul-lan›ld›. Tüm analizler SPSS (Stasistical Package for Social Sci-ences) paket program› kullan›larak yap›ld›.
BULGULAR
Fonksiyonel konstipasyon ve/veya kab›zl›k bask›n ‹BS sapnan toplam 68 hasta çal›flmaya al›nd›. Bu hastalardan 11 ta-nesi (2 kifli ifllemi tolere edemedi, 1 kiflide kalp yetmezli¤i, 3 kiflide diyabet, 2 kiflide hipotiroidi, 2 kiflide trisiklik antidep-resan kullan›m› ve 1 kiflide çekumda kitle saptand›) d›fllama kriterleri gere¤i çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Geriye kalan toplam 57 hasta PEG ve sodyum fosfat olmak üzere rasgele iki gruba ay-r›ld›. Sonuçta PEG grubunda 28, sodyum fosfat grubunda 29 kifli yer ald›. Çal›flmaya al›nan 57 hastan›n PEG ve sodyum fosfat grubuna göre da¤›l›mlar› ve demografik, klinik özellik-leri Tablo 2’de özetlenmifltir. ‹ki grup aras›nda medyan yafl de¤eri, cinsiyet, vücut kitle indeksi, e¤itim durumu, haftal›k d›flk›lama say›s›, ilaç kullan›m›, efllik eden hastal›klar ve ka-b›zl›k geçmiflini belirten süreler aras›nda istatiksel olarak an-laml› fark yoktu.
‹flleme al›nan hastalar›n öykülerinde egemen d›flk› flekli-k›va-m› Bristol skalas›na göre de¤erlendirildi¤inde her iki grupta en s›k d›flk›lama flekli “sert topak, f›nd›k benzeri’’ fleklinde idi. Sonuçta her iki grup aras›nda d›flk› k›vam› aç›s›ndan fark yoktu (Tablo 3).
Bütün hastalar, kolonoskopi ifllemi öncesi kullan›lan haz›rl›k rejimine ba¤l› geliflen yan etkiler aç›s›ndan sorguland›. ‹ki grup aras›nda yap›lan analizde, sodyum fosfat kullanan hasta-larda kar›n a¤r›s› (p=0.04) ve bulant› (p=0.012) daha s›k göz-lenirken, PEG grubundaki hastalarda kar›nda fliflkinlik hissi daha s›k saptand› (p=0.03) (Tablo 4). ‹fllem öncesi barsak ha-z›rl›¤›na uyum skorlar› araflt›rmac› taraf›ndan de¤erlendirildi. Solüsyonu tam ve zaman›nda alan hastalar›n uyumu iyi; so-lüsyonu zaman›nda almayan ve/veya yetersiz alan hastalar kö-tü olarak de¤erlendirildi. Barsak haz›rl›k aflamas›nda iflleme uyum skoru bak›m›ndan PEG grubunda %92.8’lik, sodyum fosfat grubunda ise %89.6’l›k iyi uyum kriteri mevcuttu. Ko-lonoskopi haz›rl›k kalitesinin de¤erlendirildi¤i skalada kolo-nun temiz görülme oran›na göre her iki grubun verileri ara-s›nda istatistiksel anlaml› fark gözlenmemesine ra¤men (p=0.180), PEG grubunda mükemmel haz›rl›kla sonuçlanan ifllem oran› daha yüksekti (%71.5’a karfl› %55.2). Bu verilere göre PEG kullanan hastalar›n hepsinde barsak temizli¤i kali-tesi mükemmel ve iyi saptan›rken; sodyum fosfat kullanan hastalar›n %13.8’de barsak temizli¤i yetersizdi. Ancak barsak haz›rl›k kalitesi aç›s›ndan istatiksel olarak anlaml› fark sap-Tablo 1. Kolonoskopi haz›rl›k kalitesinin de¤erlendirilmesi
5 Mükemmel (hiç veya her alanda total yüzeyin %10’undan az›n› kaplayan s›v› materyal)
4 ‹yi (her alanda mukozal yüzeyin > %10’unu kaplayan s›v›-mukus) 3 Kabul edilebilir (aspirasyonla kolay al›nabilen küçük partiküller) 2 Orta (mukozal yüzeyin < %10’unu kaplayan solid materyal) 1 Kötü (mukozal yüzeyin > %10’unu kaplayan solid materyal)
tanmad› (p=0.213). ‹ki grubun temizlik kalitesine göre top-lam skorlar›n aritmetik ortatop-lamalar› al›nd›. En yüksek skor olan 5 üzerinden yap›lan karfl›laflt›rmal› de¤erlendirmede PEG grubu aritmetik ortalamas› sodyum fosfat grubuna göre daha yüksek saptand› (4.71; 4.34). Ancak aritmetik ortalama-ya göre ortalama-yap›lan karfl›laflt›rmada iki grup aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark saptanmad› (p=0.321)
TARTIfiMA
Günümüzde kolonun de¤erlendirilmesinde yeni pek çok tek-nolojik geliflmeye ra¤men kolonoskopi ifllemi alt›n standart olmay› sürdürmektedir. ‹fllemin tan›sal gücünü artt›rmada en önemli faktör ideal bir barsak temizli¤i sa¤lanmas›d›r. Kolonoskopi kolorektal kanserler gibi önemli mortalite ve morbidite nedeni olan hastal›klar baflta olmak üzere, di¤er kolon hastal›klar›n›n tan› ve tedavisinde çok önemlidir. Kolon haz›rl›¤›nda kullan›lan pek çok rejim kabul edilir et-kinlik ve tolerabilite profiline sahip olmakla birlikte, PEG h›z-l› bir flekilde, bu amaçla kullan›lan alt›n standart rejim olmufl-tur (1). Bununla birlikte tat dezavantaj› ve yüksek volüm ih-tiyac› yeni formülasyonlar›n, doz modifikasyonlar›n›n araflt›-r›lmas›n› ve di¤er osmotik laksatiflerin (sodyum fosfat gibi) bulunmas›n› gerekli k›lm›flt›r (9, 10).
Literatürde kolon haz›rl›k rejimlerinin ola¤an serilerde etkin-li¤ini karfl›laflt›ran pek çok çal›flma vard›r (11, 12). Konstipas-yonlu hastalardaki durumun yeterince irdelenmedi¤i izlenimi böyle bir çal›flman›n de¤erli olabilece¤ini düflündürdü.
Kons-tipasyonlu hastalarda barsak motilitesinin de¤iflmesi veya azalmas› al›nan purgatif ajandan ba¤›ms›z olarak yetersiz bar-sak haz›rl›¤›na sebep olmaktad›r. Kab›zl›k yapan ilaç kullanan hastalarda barsak motilitesinde azalmaya ba¤l› olarak yetersiz barsak temizli¤inin oldu¤u gösterilmifltir (13). Konstipe has-talarda, depresyon, sedanter yaflam, beslenmede yeterli lifli g›da ve s›v› al›nmamas› gibi faktörler önemlidir. Bu hastalar-da barsak haz›rl›¤› yap›laca¤› zaman, ifllem öncesinde, birkaç gün boyunca, daha önceden kullanmakta oldu¤u laksatiflere devam etmesi önerilmektedir (14).
Araflt›rmam›zda standart barsak haz›rl›¤› için PEG ve oral sodyum fosfat solüsyonlar› kullan›ld›. Barsak haz›rl›¤› için en s›k kullan›lan PEG ve sodyum fosfat solüsyonlar› ile yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalar›n meta-analizinde yetersiz barsak haz›rl›¤› oranlar›n›n s›ras›yla %28 ve %18 oldu¤u saptanm›fl-t›r (15). Araflsaptanm›fl-t›rmam›zda konstipe hastalarda PEG ile haz›rla-nan hastalar›n tamam› temizlik kalitesi olarak iyi ve mükem-mel skorlar al›rken, sodyum fosfat grubunda %13.8 hastada yetersiz barsak haz›rl›¤› görülmüfltür.
Çal›flmam›zda kulland›¤›m›z elektrolit bazl› PEG solüsyonu (Golytely®) osmotik bir solüsyondur. ‹çerdigi PEG barsaktan emilime u¤ramad›¤› gibi, plazmadan barsak lümenine do¤ru s›v› ak›m›na da yol açmamaktad›r. Böylelikle damar yata¤›n-da hacim de¤iflikli¤i görülmemektedir. ‹çerdi¤i dengeli elek-trolitler sayesinde de vücut elektrolit dengesinde de¤iflikli¤e neden olmamaktad›r. Uygun barsak temizli¤i için yüksek vo-lümde kullan›lmas› gerekmektedir (16). Bununla birlikte uy-Tablo 2. Çal›flma kapsam›na al›nan hastalar›n özellikleri
PEG (n=28) Sodyum fosfat (n=29) Toplam (n=57) P de¤eri
Yafl ortalamas› (±SD) 42±12 38±11 40±10 0.272 Cinsiyet (n, %) Kad›n 18 (64.3) 17 (58.6) 35 (61.4) 0.661 Erkek 10 (35.7) 12 (41.4) 22 (38.6) BMI (n, %) <25 kg/m2 19 (65.9) 19 (67.9) 38 (66.6) 0.846 >25 kg/m2 9 (34.5) 10 (32.1) 19 (33.4) E¤itim (n, %)
Okur yazar de¤il 15 (53.6) 14 (48.3) 29 (50.9) 0.133
‹lkö¤retim 6 (21.4) 13 (44.8) 19 (33.3)
Lise 5 (17.9) 1 (3.4) 6 (10.5)
Yüksekö¤retim 2 (7.1) 1 (3.4) 3 (5.3)
Haftal›k d›flk›lama say›s› (n, %)
< 3 / hafta 11 (39.3) 10 (34.5) 21 (36.8) 0.707 > 3 / hafta 17 (60.7) 19 (65.5) 36 (63.2) Kab›zl›k geçmifli (n, %) 6 ay - 1 y›l 5 (17.9) 10 (34.5) 15 (26.3) 0.490 2-5 y›l 15 (53.6) 14 (48.3) 29 (50.9) 5-10 y›l 2 (7.1) 1 (3.4) 5 (5.3) > 10 y›l 6 (21.4) 4 (13.8) 10 (17.5)
gun barsak temizli¤i için 4-6 saat içinde 4 litre içilmelidir. Bu nedenden dolay› PEG kullanan %5-15 hastada uyum prob-lemleri yaflanmaktad›r. Özellikle yafll› hastalar, inme ve nöro-lojik hastal›¤› olanlarda ve çocuklarda yüksek volüm kullan›-m›n›n daha zor oldu¤u bildirilmifltir (1). Buna alternatif ola-rak full volüm (4 litre) PEG ile 2 litre PEG ve Bisacodyl veya magnezyum sitrat›n karfl›laflt›r›ld›¤› birçok çal›flmada eflit et-kinlikte oldu¤u, fakat hasta tolarabilitesini artt›rmad›¤› vurgu-lanm›flt›r (17, 18). Çal›flmam›zda 2 hasta (%7.2) solüsyonun sadece yar›s›n› içebildi. Üç hasta (%10.7) tad›n›n kötü oldu-¤unu ifade etmelerine ra¤men solüsyonun tamam›n› kulland›. Çal›flmam›zdaki uyum oran›n›n (%92.8) yüksek olmas› hasta-ya ifllemin öneminin birebir araflt›rmac› taraf›ndan anlat›lma-s› veya düflük hasta say›anlat›lma-s›yla iliflkili olabilir. Ayr›ca çal›flma-m›zda kullan›lan bölünmüfl doz rejimi (gece yatmadan önce 3 litre ve sabah ifllemin yap›lmas›ndan 5 saat önce 1 litre al›n-mas›) hasta uyumunu artt›rm›fl olabilir. PEG solüsyonu elek-trolit imbalans› yapmad›¤›ndan dolay› hastalar için güvenilir olmas›na ra¤men, s›v› yüklenmesi olan ileri asitli karaci¤er si-rozunda, konjestif kalp yetmezli¤i ve böbrek yetmezli¤inde kullan›lmamal›d›r (19). PEG solüsyonlar›na ek olarak lavman fleklinde enema uygulamas›, barsak temizli¤ini artt›rmad›¤› gibi, hasta konforunu da bozmaktad›r (20). Biz de çal›flmada lavman uygulatmad›k. PEG solüsyonu uygulanan hastalar›n büyük bir k›sm›nda ilk barsak hareketleri bafllad›¤› anda afl›r› fliflkinlik oluflabilmekte, baz› hastalarda bulant›, daha az s›k-l›kta kusma, anal irritasyon ve kar›n a¤r›s› görülmektedir (3). Çal›flmam›zda PEG kullanan hastalar›n %28.6’s›nda fliflkinlik, %32.2’sinde bulant›, %42.9’unda susama hissi saptand›. 2 hasta da kar›n a¤r›s› ve 1 hastada perianal irritasyon tarif etti. Oral sodyum fosfat solüsyonu (Fleet Fosfo-Soda®) düflük ha-cimli hiperosmotik bir s›v›d›r. Önemli ölçüde s›v›-elektrolit imbalans›na neden oldu¤u bilinmektedir. Böbrek fonksiyon bozukluklar›nda, hiperkalsemide, dehidratasyonda, anjiyo-tensin konverting enzim inhibitörleri veya anjiyoanjiyo-tensin resep-tör blokörleri kullanan hipertansiyonlu hastalarda, hiperfos-fatemi ve renal yetmezlik (fosfat nefropatisi) riski mevcuttur (21). ‹laç iliflkili üre art›fl›, plazma osmolarite art›fl›, önemli hi-ponatremi ve koma çok nadir görülen komplikasyonlard›r (22). Çal›flmaya ald›¤›m›z hastalar özellikle fonksiyonel kons-tipasyon veya irritabl barsak sendromlu olgular oldu¤undan
hastalar›n bu ilaçla iliflkili yan etkilerden korunmufl olmas› sa¤land›. Ayn› pozitif flartlar PEG grubu için de geçerli oldu-¤undan karfl›laflt›rmalarda istatistiksel hata zemini b›rak›lma-m›fl oldu. Oral sodyum fosfat kullan›m›na ba¤l› inflamatuvar barsak hastal›klar› benzeri mukozal lezyonlar›n oran› az›m-sanmayacak miktardad›r (23). Bu etki PEG’de yoktur. Çal›fl-mam›zda oral sodyum fosfat kullanan 29 hastan›n 3’ünde ko-lonun de¤iflik kesimlerinde noktasal erozyonlar tespit edildi. Bu anlamda inflamatuvar barsak hastal›¤› flüphesi olan kifliler-de barsak haz›rl›¤›nda sodyum fosfat kullan›m› önerilmemek-tedir. Çal›flmam›zda sodyum fosfat kullan›m›na ba¤l› hastala-r›n %27.6’s›nda kahastala-r›n a¤r›s›, %65.5’inde bulant› ve % 27.6’s›nda susama hissi saptand›.
PEG ile oral sodyum fosfat›n etkinlik ve tolarabilitelerinin kar-fl›laflt›r›ld›¤› birçok çal›flmada iki rejimin de etkili oldu¤u ve ifl-lemden bir gün önce ve ifllem günü al›nan bölünmüfl iki dozun etkinli¤i anlaml› bir flekilde artt›rd›¤› vurgulanm›flt›r (24). Son olarak 2006 y›l›nda Amerikan Kolon ve Rektal Cerrahi Derne-¤i (ASCRS), Amerikan Gastrointestinal Endoskopi DerneDerne-¤i (ASGE) ve Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahi Derne¤i (SAGES) taraf›ndan kolonoskopi öncesi barsak haz›r-l›¤› için konsensus döküman› haz›rlanm›flt›r (1). Amerika’da üç derne¤in bir araya gelerek ortaya ç›kard›klar› bu konsensusta PEG ve sodyum fosfat solüsyonlar›n›n randomize kontrollü ya-p›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalardaki meta-analizleri bildirilmifl-tir (1). Bu meta-analizlere göre 4 litre standart PEG solüsyonu 4 doz sodyum fosfat solüsyonundan barsak temizli¤i aç›s›ndan daha etkili bulunmufltur (25). Bununla birlikte farkl› y›llarda yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalarda PEG ile sodyum fosfat so-lüsyonlar›, barsak temizli¤ini sa¤lama aç›s›ndan eflit etkinlikte Tablo 3. Bristol skalas›na göre d›flk› k›vam›
D›flk› k›vam› PEG Sodyum fosfat Toplam P de¤eri
Sert topak (n, %) 13 (46.4) 14 (48.2) 27 (47.3) 0,732
Yumru, topak sosis (n, %) 7 (25.0) 9 (31.0) 16 (28.0) 0.659
Parçal›-yar›k (n, %) 2 (7.2) 2 (6.8) 4 (7.1)
Düz y›lan (n, %) 6 (21.4) 4 (14.0) 10 (17.6) 0.591
Yumuflak yumrular (n, %) 0 0 0
Yumuflak parçalar (n, %) 0 0 0
Sulu (n, %) 0 0 0
PEG: Polietilen glikol
Tablo 4. Kullan›lan solüsyonlara ba¤l› yan etki da¤›l›m›
Semptomlar PEG Sodyum fosfat P
(n=28) (n=29) de¤eri Kar›n a¤r›s› (n, %) 2 (7.1) 8 (27.6) 0.042 Bulant› (n, %) 9 (32.1) 19 (65.5) 0,012 Kusma (n, %) 1 (3.6) 1 (3.4) 0,980 Kar›nda fliflkinlik (n, %) 8 (28.6) 2 (6.9) 0,031 Susuzluk (n, %) 12 (42.9) 8 (27.6) 0.227 Perianal irritasyon (n, %) 1 (3.6) 1 (3.4) 0.980
bulunmufltur (19, 26). Dökümanda PEG’in elektrolit ve s›v› imbalans› olan renal veya karaci¤er yetmezli¤i, konjestif kalp yetmezli¤i gibi hallerde sodyum fosfata tercih edilmesi gereken ajan oldu¤u bildirilmifltir (Grade IA). Ayn› yaz›da sodyum fos-fat›n pediatrik ve yafll› bireyler, yap›sal barsak problemi olan-lar, böbrek, karaci¤er ve kalp yetmezli¤i olanlar d›fl›nda PEG ile eflde¤er bir alternatif oldu¤u bildirilmifltir (Grade IA). Çal›fl-mam›zda PEG grubundaki hastalar›n %28.5’inde iyi barsak te-mizli¤i, %71.5’inde mükemmel barsak temizli¤i sa¤land›¤› gö-rüldü (p=0.213). Buna karfl›n sodyum fosfat grubundaki has-talar›n %31’inde iyi barsak temizli¤i sa¤lan›rken, %55.2’sinde mükemmel barsak temizli¤i elde edildi. ‹ki grup barsak temiz-li¤inin etkinli¤i aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda PEG grubu k›s-men daha baflar›l› görünse de aralar›nda istatiksel anlamda fark saptanmad› (p=0.180).
Bu irdelemelere karfl›n kolonoskopistler sodyum fosfat solüs-yonunu PEG solüsyonuna göre daha s›k tercih etmektedirler. Çünkü 30-45 ml dozlar›nda etkili ve hasta tolerabilitesi
yük-sektir. Ancak s›v› ve elektrolit denge bozuklu¤una neden ola-bildi¤i için kullan›m›n› s›n›rlayan durumlar her zaman göz önünde bulundurulmal›d›r. Sodyum fosfat yafll› hastalar, pe-diatrik hastalar, barsak obstrüksyonu, baflka striktürel barsak hastal›¤› olan, renal yetmezlik, kardiak yetmezlik d›fl›ndaki hastalarda tercih edilebilir (1). Çal›flmam›zda sodyum fosfat alan hastalar solüsyonu içerken zorlanmad›klar›n› ifade et-mifllerdir. Buna karfl›n bu hastalarda, solüsyonu kulland›ktan sonra bulant› ve kar›n a¤r›s› flikâyetleri PEG grubuna göre da-ha yüksek oranda saptanm›flt›r. PEG alan gruptaki da-hastalar›n önemli bir k›sm›nda da ilac› ald›ktan 1-2 saat sonra fliflkinlik tan›mlanm›flt›r.
Sonuç olarak özel bir hasta grubu olan konstipasyonlu hasta-larda kolon haz›rl›¤› amac›yla kullan›lan PEG ve sodyum fos-fat benzer etkinlik ve yan etki profili sergilemektedir. Yan et-ki bak›m›ndan PEG’de fliflet-kinlik, sodyum fosfatta bulant› ve kar›n a¤r›s› dominant yans›malard›r. Konunun daha iyi irde-lenmesi için daha genifl serili çal›flmalara gereksinim vard›r.
KAYNAKLAR
1. Steven DW, David EB, Todd HB, et al A consensus document on bowel pre-paration before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastroin-testinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Surg Endosc 2006;20:1147-60. 2. Di Palma JA, Brady CE. Colon cleansing for diagnostic and surgical pro-cedures: polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Am J Gastroen-terol 1989;84:1008-16.
3. Tooson JD, Gates LK Jr. Bowel preparation before colonoscopy. Choosing the best lavage regimen. Postgrad Med 1996;100:203-4, 207-12, 214. 4. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel
pre-paration on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1696-700.
5. Ness RM, Manam R, Hoen H, Chalasani N. Predictors of inadequate pre-paration for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2001;96:1792-802. 6. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome
III process. Gastroenterology 2006:130:1337-90.
7. Heaton KW, Thompson WG. Diagnosis. In: Heaton KW, Thompson WG, eds. Irritable bowel syndrome. Oxford, Health press, 1999:21-7. 8. Parra-Blanco A, Nicolas-Perez D, Gimeno-Garcia A, et al. The timing of
bowel preparation before colonoscopy determines the quality of clean-sing, and is a significant factor contributing to the detection of flat lesi-ons: a randomized study. World J Gastroenterol 2006;12:6161-6. 9. DiPalma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene
glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonos-copy cleansing. Gastrointest Endosc 1990;36:285-9.
10. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastroin-test Endosc 2002;56:895-902.
11. Afridi SA, Barthel JS, King PD, et al. Prospective, randomized trial com-paring a new sodium phosphate-bisacodyl regimen with conventional PEG-ES lavage for outpatient colonoscopy preparation. Gastrointest En-dosc 1995;41:485-9.
12. Henderson JM, Barnett JL, Turgeon DK, et al. Single-day, divided-dose oral sodium phosphate laxative versus intestinal lavage as preparation for colonoscopy: efficacy and patient tolerance. Gastrointest Endosc 1995;42:238-43.
13. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR, McCarty DJ. Association of cons-tipation with neurologic diseases. Dig Dis Sci 1992;37;179-86.
14. Bergin AJ, Read NW. The effect of preliminary bowel preparation on a simple test of colonic transit in constipated subjects. Int J Colorect Dis 1993;8:75-7.
15. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyeth-ylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparati-on. Gastrointest Endosc 1998;48:276-82.
16. DiPalma JA, Brady CE. Pierson WP. A rapid colonic lavage solution (Golytely) vs standard preparation for barium enema and colonoscopy. Gastrointest Radiol 1986;11:375-6.
17. Adams WJ, Meagher AP, Lubowski DZ, King DW. Bisacodyl reduces the volume of PEG solution required for bowel preparation. Dis Colon Rec-tum 1994;27:229-33.
18. Sharma VK, Steinberg EN, Vasudeva R, Howden CW. Randomized, con-trolled study of pretreatment with magnesium citrate on the quality of colonoscopy preparation with polietylen glycol electrolyte lavage soluti-on. Gastrointest Endosc 1997;46:541-3.
19. Marschall HU, Bartels F. Life-threateining complications of nasogastric administiration of polietilen glycol-electrolyte solutions (Golytely) for bowel cleansing. Gastrointest Endosc 1998;47: 408-10.
20. Lever EL, Walter MH, Condon SC. Addition of enemas to oral lavaj prepa-ration for colonoscopy is not necessary. Gastrintest Endosc 1992;38:369-72. 21. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, D'Agati VD. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underre-cognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005;16:3389-96. 22. Holte K, Neilsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of bowel
preparation Dis Colon Rectum 2004;48:393-6.
23. Rejchrt S, Bures J, Siroky M, et al. A prospective, observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally administered sodi-um phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest En-dosc 2004;59:651-4.
24. Cohen SM, Wexner SD, Binderow SR, et al. Prospective, randomized, endoscopic-blinded trial comparing precolonoscopy bowel cleansing methods. Dis Colon Rectum 1994;37:689-96.
25. Ell C, Fischbach W, Keller R, et al. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing soluti-ons for colonoscopy (HSG-01). Endoscopy 2003;35:300-4.
26. Poon CM, Lee DW, Mak SK, et al. Two liters of polyethylene glycol-electroly-te solution versus sodium phosphaglycol-electroly-te as bowel cleansing regimen for colonos-copy: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy 2002;34:560-3.
