SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLARDA FARKLI OTURMA
POZİSYONLARININ ÜST EKSTREMİTE MOTOR
FONKSİYONLARINA ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
Fzt. Kübra SEYHAN
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
ANKARA 2015
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLARDA FARKLI OTURMA
POZİSYONLARININ ÜST EKSTREMİTE MOTOR
FONKSİYONLARINA ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
Fzt. Kübra SEYHAN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMI YÜKSEK LİSANS TEZİ
ANKARA 2015
TEŞEKKÜR
Yüksek lisans eğitimim boyunca akademik bilgi ve deneyimleriyle her zaman desteğini hissettiğim, tezimin planlanmasında, gerçekleşmesinde ve sonuçlandırılmasında her türlü bilimsel katkı ve manevi desteği ile yol gösteren, değerli hocam, tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL’e;
Okulumuzun bütün imkânlarından faydalanmamı sağlayan, akademik anlamda desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen Sayın Bölüm Başkanımız Prof. Dr. Ayşe KARADUMAN’a;
Çalışmamın planlanma aşamasında, istatistiksel analiz ve sonuçlarının değerlendirilmesinde akademik bilgisi ve deneyimiyle yol gösterici olan değerli hocam Sayın Prof. Dr. Yavuz YAKUT’a;
Yüksek lisans eğitimim boyunca katkılarını esirgemeyen, tez süresince deneyimleriyle yol gösteren hocalarım Sayın Prof. Dr. Ayşe LiVANELiOĞLU ve Sayın Doç. Dr. Akmer MUTLU’ya;
Tez değerlendirmelerim boyunca desteklerini benden esirgemeyen değerli çalışma arkadaşlarım Uzm. Fzt. Özgün KAYA KARA ve Fzt. Bilge Nur YARDIMCI’ya;
Çalışmamda desteklerini unutamayacağım değerli arkadaşlarım Fzt. Banu KÖLE BAŞ, Fzt. Melike DEMİR, Fzt. Cemil ÖZAL, Fzt. Sevi SEVİMLİ, Fzt. Aysu KAHRAMAN ve Fzt. Erhan KARADENİZ’e;
Tezimin gerçekleşmesi için değerlendirmelere gönüllü olarak katılan tüm çocuklara ve ailelerine;
En içten teşekkürlerimi sunarım.
ÖZET
Seyhan K., Serebral Palsili Çocuklarda Farklı Oturma Pozisyonlarının Üst Ekstremite Motor Fonksiyonlarına Etkisinin Araştırılması, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2015. Bu çalışma spastik kuadriplejik Serebral Palsili (SP) çocuklarda desteksiz ve adaptif oturma cihazlarıyla destekli farklı oturma pozisyonlarının üst ekstremite motor fonksiyon kalitesine olan etkisini araştırmak amacıyla planlandı ve bu amaçla, 18 ay ile 5 yaş arası, GMFCS’ye göre seviye III ve IV’te yer alan 41 spastik kuadriplejik SP’li çocuk değerlendirmeye alındı. Bütün incelemeler Seviye III ve IV olarak iki grup halinde gerçekleştirildi. Çocukların demografik bilgileri (cinsiyet, tanı, doğum yeri ve tarihi, boy, vücut ağırlığı, doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası hikaye, anne-babaya ait bilgiler) kayıt edildi ve her biri Modifiye Ashworth Skalası (MAS), Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü (GMFM), Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (GMFCS), Erken Kliniksel Denge Ölçümü (ECAB) ile değerlendirildi. Çocuklar uzun ve kısa oturma pozisyonlarında desteksiz ve adaptif oturma desteği ile destekli olarak dört farklı pozisyona yerleştirildi. Bu pozisyonlarda üst ekstremite fonksiyonlarının kalitesi, Üst Ekstremite Becerilerinin Kalitesi Testi (QUEST) ile değerlendirildi. Buna göre; Seviye III’te yer alan çocukların GMFM, ECAB alt bölümleri ve toplam puanları ile destekli, desteksiz kısa ve uzun oturma pozisyonlarında QUEST alt bölüm ve total puanları Seviye IV’te yer alan çocuklardan anlamlı bir şekilde yüksek çıktı (p<0.05). Farklı iki pozisyonda grup içi karşılaştırmalara göre çalışmaya dahil edilen çocuklarda QUEST toplam puanları; destekli kısa oturmada desteksiz kısa oturmaya göre, destekli uzun oturmada desteksiz uzun oturmaya göre, destekli kısa oturmada destekli uzun oturmaya göre ve desteksiz kısa oturmada desteksiz uzun oturmaya göre daha yüksek bulundu (p<0.05). Destekli kısa oturma pozisyonu, üst ekstremite becerilerinin kalitesini en çok destekleyen pozisyon olarak belirlendi (p<0.05).
Sonuç olarak; Seviye III ve IV’te yer alan spastik kuadriplejik SP’li çocuklarda kontrollü, simetrik ve dengeli farklı oturma pozisyonlarında adaptif oturma araçlarının ve desteklerinin; üst ekstremite fonksiyonlarını artırmak ve günlük yaşam aktivitelerinde katılımı desteklemek için kullanılması gerektiği vurgulanabilir. Anahtar Kelimeler: Serebral Palsi, Kuadripleji, Oturma Desteği, Oturma Pozisyonları, Denge, Üst Ekstremite, Motor Beceri.
ABSTRACT
Seyhan K., Investigation of the Effects of Different Seating Positions on Upper Extremity Motor Function of Children with Cerebral Palsy. Hacettepe University, Institute of Health Sciences, Master of Science Thesis in Physical Therapy and Rehabilitation, Ankara, 2015. This study was designed to investigate the effects of different sitting positions, unsupported and supported with adaptive seating device, on quality of upper limb motor functions on children with spastic quadriplegic cerebral palsy (CP) and for this aim, 41 children with spastic quadriplegic CP whom level III and IV according to GMFCS, age between 18 months and 5 years old included to this study. All examinations were performed within two groups as a Level III and IV. The demographic properties of participant children (gender, diagnosis, date and place of birth, body height, body weight, prenatal, natal and postnatal history, informations of the mother and father of child) was recorded and each child was evaluated with Modified Ashworth Scale (MAS), Gross Motor Function Measurement (GMFM), Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST), Early Clinical Assessment of Balance (ECAB). The quality of upper limb functions of children were evaluated with Quality of Upper Extremity Skills Test in four different positions which are long and short sitting positions, with adaptive seating device and without support. According to the outcomes, children who were level III were been significantly higher GMFM, ECAB subdivisions and total scores and QUEST subdivisions and total scores in supported, unsupported short or long sitting position than level IV (p<0.05). According to the comparison in two different positions within both groups, QUEST total scores with adaptive supported short and long sitting were better than unsupported short and long sitting, supported or unsupported short sitting were better than unsupported short or long sitting positions (p<0.05). Short sitting position with adaptive seating device was identified the most supportive position about the quality of upper extremity skills (p<0.05).
In conclusion, it may emphesised that adaptive seating device tool should be used to support to increase their upper extremity function and the participation of children in daily life activities in controlled, simetrical and balanced different sitting position for level III and IV children with spastic quadriplegic CP.
Keywords: Cerebral Palsy, Quadriplegia, Assisting Device, Sitting Positions, Balance, Upper Extremity, Motor Skill.
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ONAY SAYFASI iii
TEŞEKKÜR iv ÖZET v ABSTRACT vi İÇİNDEKİLER vii SİMGELER VE KISALTMALAR ix ŞEKİLLER x TABLOLAR xi 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER 4 2.1. Serebral Palsi 4 2.1.1.Görülme Sıklığı 5 2.1.2.Etiyoloji 5 2.1.3.Sınıflandırma 6
2.2.SP’de Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yönünden Değerlendirme 8 2.3 SP’de Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yaklaşımları 9
2.4.SP' de Postüral Kontrol 10 2.4.1. Postür ve Postüral Kontrolün Gelişimi 10
2.4.2. SP'li Çocuklarda Postüral Kontrol Gelişimi 11 2.5. SP'li Çocuklarda İnce Motor Fonksiyon Gelişim 12 2.6. SP'li Çocuklarda Adaptif Oturma Düzenekleri ve Yardımcı Araç-Gereçler 14
3.BİREYLER VE YÖNTEM 18 3.1.Bireyler 18 3.2.Yöntem 21 3.2.1. Değerlendirme Yöntemleri 22 3.3.İstatistiksel Analiz 37 4. BULGULAR 38
4.1. Çocukların Demografik Özellikleri 38
4.2. Araştırma Bulguları 40
4.2.2. Pasif Eklem Hareket Sınırı Ölçümü 42 4.2.3. Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü (GMFM) Sonuçları 43
4.2.4. Denge Değerlendirmesi (ECAB) Sonuçları 43
4.2.5.Üst Ekstremite Becerilerinin Kalite Değerlendirme (QUEST) Sonuçları 44 4.2.6. Farklı Pozisyonlardaki QUEST Toplam Puanlarının Korelasyonu 52 4.2.7. QUEST Total Puanı ile GMFM, ECAB ve MAS Korelasyonu 52 4.2.8. Gonyometrik Ölçümler ile QUEST, GMFM, ECAB Korelasyonu 53
5.TARTIŞMA 54
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 67
7. KAYNAKLAR 69
EK
SİMGELER VE KISALTMALAR
% : Yüzde Oran
ECAB 1 : ECAB Testinin Baş ve Gövdenin Postüral Kontrolü Alt Bölümü ECAB 2 : ECAB Testinin Oturma ve Ayakta Durmadaki Postüral Kontrolü
Alt Bölümü
ECAB : Early Clinical Assessment of Balance - Erken Kliniksel Denge Ölçümü
ES : Effect Size- Etki Büyüklüğü
GMFCS : Gross Motor Function Classification System - Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi
GMFM : Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü
ICF-CY : İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması-Çocuk ve Genç Versiyonu
n : Örneklemdeki Çocuk Sayısı
p : İstatistiksel Yanılma Düzeyi
QUEST A : QUEST’in Disasosiye Hareketler Alt Bölümü QUEST B : QUEST’in Kavramalar Alt Bölümü
QUEST C : QUEST’in Ağırlık Aktarma Alt Bölümü QUEST D : QUEST’in Koruyucu Ekstansiyon Alt Bölümü
QUEST : Quality Of Upper Ekstremity Skills Test - Üst Ekstremite Becerileri KaliteTesti
r : Korelasyon Katsayısı
SD : Standart Sapma
SP : Serebral Palsi
SPSS : İstatistik Programı (Windows tabanlı 22.0 versiyonu)
ŞEKİLLER
Sayfa
3.1. GMFM’nin A Bölümü (yüz üstü) 23
3.2. GMFM’nin B Bölümü (oturma) 23
3.3. Gastroknemius Kas Tonusu Testi 26
3.4. Biseps Kas Tonusu Testi 26
3.5. Popliteal Açı Ölçümü 28
3.6. ECAB 3-Baş Düzeltme- Fleksiyon 30
3.7. ECAB 6- Koruyucu Reaksiyon-Yan 30
3.8. Desteksiz Kısa Oturma Pozisyonu 31
3.9. Desteksiz Uzun Oturma Pozisyonu 32
3.10. Destekli Kısa Oturma Pozisyonu 33
3.11. Destekli Uzun Oturma Pozisyonu 33
3.12. QUEST için Kullanılan Cisimler 34
3.13. Disasosiye Hareketler 35
3.14. Kübü Kavrama ve Bırakma 35
3.15. Ağırlık Aktarma 35
3.16. Kalem Tutma 35
TABLOLAR
Sayfa
4.1. Çocukların Demografik Özellikleri 38
4.2. Gruplardaki Çocukların Cinsiyet Dağılımı 39 4.3. Çocukların Prenatal, Natal ve Postnatal Hikayeleri 39
4.4. Çocukların Kullandıkları Cihazlar 40
4.5. Kas Tonusu Değerleri 41
4.6. Pasif Eklem Hareket Sınırı Sonuçları 42
4.7. Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü (GMFM) Sonuçları 43
4.8. Denge Değerlendirme Sonuçları 43
4.9. Destekli-Desteksiz Biçimiyle Kısa ve Uzun Oturma Pozisyonlarında
QUEST Sonuçlarının Karşılaştırması 45
4.10. Uzun Oturma Pozisyonunda (Destekli ve Desteksiz)
QUEST Sonuçlarının Karşılaştırması 46
4.11. Kısa Oturma Pozisyonunda (Destekli ve Desteksiz)
QUEST Sonuçlarının Karşılaştırması 47
4.12. Desteksiz Oturma Pozisyonlarında (Uzun ve Kısa)
QUEST Sonuçlarının Karşılaştırması 48
4.13. Destekli Oturma Pozisyonlarında (Uzun ve Kısa Oturma)
QUEST Sonuçlarının Karşılaştırması 50
4.14. Farklı Oturma Pozisyonlarında Elde Edilen QUEST Toplam Sonuçlarının
Gruplara Göre Etki Büyüklüğünün Değişimi 51 4.15. Farklı Pozisyonlarda QUEST Testinin Korelasyon Sonuçları 52 4.16. QUEST Total Puanı ile GMFM, ECAB ve MAS Korelasyonu 52 4.17. Gonyometrik Ölçümler ile QUEST, GMFM, ECAB Testlerinin Korelasyonu 53
1.GİRİŞ
Serebral Palsi (SP), gelişmekte olan beyinde meydana gelen ilerleyici olmayan bozukluklarla ilişkilendirilen, aktivite limitasyonlarına sebep olan bir grup kalıcı postür ve hareket bozukluğudur. SP’deki motor bozukluklara sıklıkla duyusal, algısal, kognitif, iletişimsel ve davranışsal bozukluklar, epilepsi ve sekonder oluşan kas iskelet problemleri eşlik eder (1,2,3,4). SP’li çocuklarda düzensiz kas tonusu, postüral kontrol yetersizlikleri, kas zayıflıkları ve denge bozuklukları gibi problemler motor gelişim gecikmelerine neden olmakta, bağımsız oturma, ayakta durma, yürüme, üst ekstremite ve elin fonksiyonel kullanımı gibi fonksiyonel motor kapasiteyi olumsuz yönde etkilemektedir (5,6,7).
Denge, vücut kütle merkezini, kısıtlı destek yüzeyi içerisinde koruyabilme becerisi olarak tanımlanır (8,9,10,11). Denge becerileri kaba motor becerilerinin bir parçasıdır ve zayıf denge fonksiyonel amaca yönelik görevlerde zorluklara neden olabilmektedir. SP’li çocuklardaki denge, normal gelişen çocuklardaki denge stratejisinden farklı bir biçim sergiler ve SP’de artmış ya da azalmış ko-kontraksiyon nedeni ile koordinasyon ve dengeyi sağlamak güçtür (12,13,14). SP’li çocuklarda fonksiyonel dengeyi etkileyen faktörlerin başında kas tonusu problemleri ve anormal postüral kontrol, baş ve gövde kontrol yetersizlikleri ve denge reaksiyon problemleri gelmektedir (15).
Fonksiyonel günlük yaşam aktivitelerinde oldukça gerekli olan oturma aktivitesi, SP’li çocuklarda genellikle geciken önemli bir gelişimsel pozisyondur (13,14,16). SP’li çocuklar, üst ve alt ekstremite tonus problemleri, gövde ve postüral kaslarda zayıflık ve sürekli tonik reflekslerin etkisi altındadırlar. Spastik tip SP’li çocuklarda genellikle skapula hareketlerinin azlığı, omuzların protraksiyonu ile beraber kolların fleksiyon pozisyonunda kullanım eğilimi belirgindir. Bu çocuklarda yetersiz gövde kas kuvveti, lumbal lordozun artışı, kalça fleksiyon, adduksiyon ve internal rotasyonu, ayaklarda plantar fleksiyon, üst ekstremitelerde ise tüm fleksör kaslarda tonus artışı hakim olabilmektedir. Otururken iskial seki yerine sakrum üzerine oturma eğilimi görülmektedir. Geriye düşmemek için ağırlık merkezlerini öne almaları gerekmekte bu yüzden gövdeyi öne doğru getirirerek bağımsız oturuşu gerçekleştirmektedirler. Gövde tonusu azlığı söz konusudur ve buna bağlı olarak yerçekimine karşı dik duruşu sağlayacak kas kuvveti düşüktür. Gövde genellikle öne
doğru fleksiyonda durur (13,14,17,18). Düzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonların yetersizliğinin tabloya eklenmesi ile bağımsız dik oturma pozisyonuna gelemezler ve bu pozisyonda ellerini fonksiyonel olarak kullanmada zorluk yaşarlar (19). Spastik SP’li çocuklarda pelvis, gövde ve alt ekstremite stabilizasyonu olmadan ağırlık transferlerini yapma becerileri, istenilen göreve yönelik optimal vücut pozisyonlarını korumaları ve tekrar nötral pozisyona gelebilmeleri limitlenmektedir (20,21). Gövde ve ekstremitelerdeki motor fonksiyonel yetersizlikler ve yer çekimine karşı postürü koruyabilme becerilerinin yetersiz olması ise anormal postür oluşumu ile sonuçlanmaktadır (18,22).
SP’li birçok çocuk destek olmadan dengeli oturamamaktadır. Klinisyenler bu çocukların gelişimsel kapasitesini ve özellikle üst ekstremite fonksiyonlarını desteklemek için çocukları adaptif oturma araçlarına yönlendirirler (23,24). Adaptif cihazların evde, okulda, sosyal çevrede aktif performansı artırdığı düşünülmektedir (19,22,23). Adaptif oturma; çocuğa günlük yaşam aktiviteleri ve üst ekstremite özellikle el fonksiyonlarında (örneğin, oyun oynama, yemek yeme fonksiyonlarında) yardımcı olur (18,25). Hareket kısıtlılığı olan kişilerde oturma postürünü ve postüral kontrolü geliştirmek için oturma araçlarında değişiklikler olarak tanımlanan adaptif oturma; SP’li çocuklardaki postüral kontrolün iyileştirilmesi ve el fonksiyonlarının artırılmasına yönelik uygulanan bir müdahaledir (26).
Önceki çalışmalar, adaptif oturma cihazlarının postüral kontrolü artırdığını göstermiştir. Buna bağlı olarak gelişmiş postüral kontrolün de üst ekstremite fonksiyonunu artıracağı önerilmiştir (27,28). Oturmadaki denge ve postüral kontrol, üst ekstremite fonksiyonlarının, dik durma pozisyonu gerektiren fonksiyonel becerilerin, kişisel bakım, kognitif, algısal ve sosyal becerilerin gelişimi için önemlidir (28,29,30). Spastik SP’li çocuklarda yapılan fonksiyonel kapasite ile ilgili çalışmalar incelendiğinde, daha çok alt ekstremite fonksiyonları ve yürüme kapasitesi üzerine yoğunlaşıldığı görülmektedir. Üst ekstremite motor fonksiyonlarına ilişkin çalışma sayısının daha az olduğu gözlenmiştir. Oysa ki, klinikte ve araştırma çalışmalarında SP’li çocuklarda üst ekstremite motor fonksiyonel kapasiteyi de değerlendirmek önemli bir gerekliliktir. Özellikle kuadriplejik çocuklar günlük yaşamlarında zamanının büyük bir kısmını oturma pozisyonunda geçirmektedirler. Bu çocukların aktivite ve katılımını artırmak için üst
ekstremite fonksiyonlarını değerlendirmek ve geliştirmek fizyoterapi yaklaşımları açısından çok önemlidir.
Bu bilgiler doğrultusunda planladığımız çalışmamızın köken aldığı hipotezler şu şekildedir:
1.Hipotez (H1): Spastik kuadriplejik SP’li çocuklarda destekli ve desteksiz oturma pozisyonlarında üst ekstremite motor fonksiyonları farklılık gösterir.
2.Hipotez (H2): Spastisk kuadriplejik tip SP’li çocuklarda destekli oturma pozisyonu üst ekstremite motor fonksiyonlarını olumlu yönde etkiler.
3.Hipotez (H3): GMFCS III ve IV seviyesindeki spastik kuadriplejik SP’li çocuklarda destekli oturma pozisyonundaki üst ekstremite motor fonksiyonları farklıdır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Serebral Palsi
Serebral palsi (SP), ilk olarak 1843 yılında William James Little’ın ‘Deformities of The Human Frame’ isimli konferansında yer verdiği klinik bir tablo olup, 1861 yılında motor fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanıp, Little hastalığı olarak adlandırılmıştır (2, 31). 19. yüzyılın başlarında, Sigmund Freud, Phelps, Mac Keith, Polani, Bax, Ingram gibi birçok çalışmacı SP’nin tanımlaması ve sınıflandırması üzerinde çalışmıştır.
21.yüzyılın başında beyin görüntülemesindeki gelişmeler, klinik çalışmalar ve patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması nedeniyle SP’nin yeniden tanımlanmasına ihtiyaç duyulmuştur (2,32).
2006 yılında “Uluslararası Serebral Palsi Tanı ve Sınıflama Çalışması Grubu” SP’yi, gelişmekte olan fetal beyinde oluşan ilerleyici olmayan, aktivitelerde limitasyona neden olan, hareket ve postürün gelişiminde kalıcı bozukluk yaratan, bu duruma ilave olarak duyu, algı, bilişsel, iletişim bozuklukları, ikincil kas iskelet sistemi problemlerinin ve epilepsinin eşlik ettiği bir grup bozukluk olarak yeniden tanımlamıştır (2,3).
SP; etiyolojisine, tiplerine ve bozukluğun şiddetine göre çeşitlilik gösterir. Kalıcı bir rahatsızlıktır ve yaşam boyu devam eden bir süreci kapsar. Beynin motor merkezlerinde meydana gelen lezyon sonucu oluşarak, çocuklarda zamanında olması gereken gelişimsel süreçleri etkileyen, motor fonksiyon ve postür bozukluğuna neden olan en yaygın nörogelişimsel yetersizliktir (2,4,33). Motor bozuklukların sebepleri; anormal kas tonusu, kas zayıflığı, postüral kontrol yetersizliği, duyusal problemler, davranış problemleri, ortopedik problemler, anormal hareket paternleri, refleks aktiviteler, asimetri ve deformitelerdir (6,7,8). SP’li çocukta motor gelişimin en önemli noktası olan motor fonksiyonlar; lezyondaki ciddiyetle ilgili olarak ertelenmekte ve bozuk olarak gelişmektedir. Normal gelişim sürecinde azalması gereken primitif reflekslerin olması düzeltme ve denge reaksiyonlarının ortaya çıkmasını engellemektedir (8,34).
SP’de motor bozuklukların yanına çoğunlukla duyu-algı problemleri, iletişim, konuşma ve dil bozuklukları, öğrenme güçlüğü gibi çeşitli problemler eklenir (35).
Bu yüzden ‘Serebral Palsi’ bir hastalık tanımından çok, bir şemsiye terim ve tablo olarak adlandırılmaktadır. Multi-sistemik bir rahatsızlık olup, rehabilitasyon yaklaşımlarında medikal ve cerrahi yaklaşımlar, fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları, ergoterapi, konuşma ve dil terapisi, ortez ve diğer yardımcı cihaz uygulamaları, rekreasyonel aktiviteler, okul ve eğitimsel uygunluk değerlendirmeleri ve eğitimi, psikososyal yaklaşımların da içinde bulunduğu multidisipliner ve hatta günümüzde interdisipliner bir tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımını gerektirir (34).
2.1.1. Görülme Sıklığı
SP, her 1000 canlı doğumdan 1.5 ile 3 arasında görülme sıklığı olan, en yaygın çocukluk çağı motor fonksiyon yetersizliğidir (36,37). 2013 yılında yapılan kapsamlı bir çalışmada, bütün SP prevelansı her 1000 canlı doğumda 2-3 olarak belirlenmiştir (38). Avrupa’da 8 ülkede 13 farklı merkezde yürütülen bir SP sürveyansı programında SP sıklığının 2.08/1000 olduğu tespit edilmiştir (39). Türkiye’de ise Serdaroğlu ve diğ. 2 ile 16 yaş arasındaki çocuklarda SP sıklığını 1000 canlı doğumda 4.4 olarak bildirmiştir (40).
2.1.2.Etiyoloji
SP, etiyolojisine göre çeşitlilik gösterir ve %70-80 prenatal, %10-20 natal ve %10 postnatal nedenler rol oynar (37). Sebep olarak gösterilen faktörler aşağıda sıralanmıştır; Prenatal Faktörler İntrauterin enfeksiyonlar Kanama Servikal yetmezlik Çoğul gebelik Serebral disgenezi Plasental anomaliler Damar içi pıhtılaşması Preeklampsi
Natal Faktörler Prematürelik Düşük doğum ağırlığı Vajinal kanama Plesanta previa Ablasyo plesanta Anormal presantasyon Kordon dolanması Plesanta infarktı Korioamniotis, Erken membran rüptürü Düşük Apgar skoru Postnatal faktörler
Hipoksik iskemik ensefalopati İntrakraniyal kanama
Polisitemi
Santral sinir sistemi enfeksiyonu Hipoglisemi
Koagülopati
Tekrarlayan konvulziyonlar (41,42,43). 2.1.3.Sınıflandırma
SP sınıflandırması günümüzde, en çok klinik tipine göre ve ekstremite dağılımına göre sınıflandırılmaktadır.
Klinik Tipine Göre Sınıflandırma
Sıklıkla Bethesda’da yapılan Avrupa SP İzleme Grubu’nun (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe-SCPE) motor bozukluğun vücuttaki dağılımına göre oluşturduğu yeni SP sınıflaması kullanılmaktadır (44). Bu sınıflandırmada SP’li çocuklardaki anormal hareket paterni ve postür bozuklukları göz önüne alınır (36,37). Bu sınıflama;
A) Spastik tip (Bilateral ve Unilateral)
B) Diskinetik tip (korea- atetoid, distonik ya da her ikisi birlikte) C) Ataksik tip
D) Bileşik (mikst) tip
E) Sınıflandırılamayanlar şeklindedir (4,35).
SP’li çocukların büyük çoğunluğu spastik tiptir. Bu oran yaklaşık % 70’dir. Diskinetik tipin % 20, ataksik tipin % 10 oranında görüldüğü belirtilmektedir (3,17). SP ayrıca ekstremite dağılımına göre; dipleji, kuadripleji, hemipleji, monopleji ve tripleji olarak sınıflandırılmaktadır.
SP’nin spastik alt grubu: a) Unilateral spastik SP
b) Bilateral spastik SP olarak ayrılmıştır (17,35,36).
A) Spastik Tip SP
Spastisite, kasın pasif harekete karşı fizyolojik direncindeki artış olarak tanımlanmaktadır ve üst motor lezyonunun bir komponenti olan tendon refleksi ve gerim refleksinin artışına bağlı klinik bir tablodur (4,45). SP’li çocukların yaklaşık %70-80’inde gözlenmektedir (17,46). Spastik tip SP grubunda karşımıza çıkan bu durum; ekstremite kaslarındaki tonus artışına ek olarak patolojik paternler şeklinde hareketlerin gerçekleşmesi, artmış derin tendon refleks cevabı, babinski gibi patolojik refleksler, spastisitenin şiddetine göre klonus, kas kuvvetinde zayıflık, gövde kaslarındaki hipotonus, stereotip hareket paternleri, yavaş ve kalıp halindeki hareketler, koruyucu ve denge reaksiyonlarındaki yetersizlik, fonksiyonla birlikte oluşan birleşik reaksiyonlardır. Bu durumlara sekonder gelişen en büyük problemler de eklem deformiteleri ve kas kontraktürleridir (45-49).
Kuadriplejik tip SP’de üst ekstremitede spastisitenin görüldüğü kaslar daha çok, omuzda fleksör, ve protraktör kas grubu, adduktör ve iç rotatörler, dirsek fleksörleri, ön kol pronatörleri, el bileği ve parmak fleksörleridir. Alt ekstremitede ise; kalça fleksör, adduktör ve iç rotatörleri, diz fleksörleri, ayak bileği plantar fleksörleri, bazen evertör bazen de invertörleridir. Buna bağlı olarak zamanla üst ekstremitede daha çok fleksör yönde, alt ekstremitede ekstansör ve her iki paternin birleşimi yönünde paternler gelişir. Bu kasların antagonistlerinde sıklıkla
kullanılmamaya bağlı sekonder kas kuvveti yetersizliği gelişir. Zamanla fleksör ve ekstansör kaslardaki kuvvet ko-kontraksiyondaki dengesizliğe bağlı çeşitli kontraktür ve deformiteler ile postür bozuklukları ortaya çıkar (17,18,48).
2.2.SP’de Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yönünden Değerlendirme
SP’li çocukların, fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları öncesi ayrıntılı değerlendirilmesi önemlidir. Değerlendirmenin en önemli bölümünü gözlem oluşturur. Klinik gözlem, standardize testleri tamamlar ve en az onlar kadar değerli bilgiler sağlar.
Gözlem sırasında, çocuk sakin olmalı ve fizyoterapiste güvenmelidir. Anne, baba ya da çocuğun bakımını üstlenen kişi gözlem sırasında fizyoterapistin yanında yer almalıdır. Öncelikli olarak çocuğun kendi kendine neler yapabileceği gözlemlenir. Çocuğun kucakta, yerde, bir aktivite sırasında veya oyuncaklarla oynarken bağımsız hareketleri ve postürü izlenir. Fizyoterapistin, daha fazla bilgi almak için uyarı ve motivasyonla ortaya çıkan hareketleri de gözlemesi gerekir. Hareketler ve mobilite sırasında çocuğun destek noktalarını yeterli kullanımı ve ağrılık aktarımı yapıp yapmadığını gözlemlemek önemlidir. Eklemlerin pozisyonu ve tonus değişiklikleri not edilmelidir.
Motor yönden yapılacak değerlendirme kapsamında kas tonusundaki değişimler, kasların ko-kontraksiyon kapasiteleri, istemsiz ekstremite ve gövde hareketleri, ekstremitelerin stabilizasyonu, düzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonlar, oturma dengesi, üst ekstremite ve el fonksiyonları, duyu-algı problemleri yanında ortez, mobilizasyon araçları ve diğer yardımcı araç-gereç ihtiyacı, ailenin kooperasyonu, hastalık hakkında bilgisi dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. (17,18).
Motor gelişim ve fonksiyonel seviyenin değerlendirilmesi, normal motor fonksiyon gelişiminin doğal sürecine dayanmalı, ancak SP’ye özel sorunlara da hassas olmalıdır. SP’li çocuklarda motor fonksiyonların değerlendirilmesi oldukça karmaşıktır. Fizyoterapistin motor gelişim, fonksiyonel bağımsızlık, duyu sistemi, kognitif gelişim gibi alanlar için bazı test bataryalarından da yararlanması gereklidir (25, 30).
2.3 SP’de Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yaklaşımları
SP’de fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları, sadece çocuğun hareket kabiliyetini geliştirmeyi değil, tüm gelişim basamaklarında normale ulaşmayı amaçlar (1). Çocuğun mümkün olan potansiyelini maksimum düzeyde kullanarak fonksiyona ve aktif harekete odaklanır (50). SP’li çocuklarda zorunlu kullanım terapisi (51), ağırlık aktarma egzersizleri (52), kuvvetlendirme eğitimi (53), fonksiyonel egzersizler (54), adaptif cihazlar ve ortez uygulaması (55), lokomat-treadmill eğitimi (56), hedefe yönelik tedavi (57) uygulamaları yapılmakla birlikte günümüzde halen en yaygın kullanılan fizyoterapi yaklaşımı Nörogelişimsel Tedavi (NGT) konseptidir (58).
NGT, kişilerin sadece kas fonksiyonuna ilişkin problemleriyle değil; koordinasyon paternlerinin kalitesiyle de uğraşır. NGT’de temel amaç merkezi sinir sisteminin nöral temelli motor cevaplarını değiştirmektir. Fonksiyonel hareketler, postüral kontrolün sağlanması, pozisyonlama, özel tutuş teknikleri, normal reaksiyon ve hareket deneyiminin sağlanması, var olan hareketin kalitesinin arttırılması, kas tonusu regülasyonu, günlük yaşamda özellikle motor fonksiyonel kapasitenin kullanımı gibi çocuğun aktif katılımını destekleyen uygulamaları içerir (59).
NGT yaklaşımı, belirli kurallar çerçevesinde düzenlenmiş, değişmeyen bir teknik değil zamanla ilerleyen ve gelişen bir konsepttir. Farklı stimülasyon teknikleri ile birlikte terapistlerin elleriyle, otomatik postüral reaksiyonların fasilitasyonu ve anormal hareket paternlerinin inhibisyonu eş zamanlı olarak kazandırılır. Bu sayede, fonksiyonel olmayan anormal postüral tonusun azalması, fonksiyonel ve hedefe yönelik aktivitelerde çeşitli duyu motor deneyimlerin fasilitasyonu ve entegrasyonu sağlanır. Spastik SP’li çocuklarda günlük yaşamda çeşitli amaçlar için geçiş aşaması olan uzun oturma, kısa oturma, ayakta durma gibi pozisyonlarda baş, omuzlar, gövde ve pelvis gibi proksimal anahtar kontrol noktaları kullanılarak, motor öğrenme prensiplerine göre uygun aktivite içerisinde, gövde kontrolü ve düzgün fonksiyonel hareketler fasilite edilir (5,17).
2.4. SP’de Postüral Kontrol
2.4.1. Postür ve Postüral Kontrol Gelişimi
Postür; destek yüzeyi üzerinde birbirleriyle ilişkili olan vücut segmentlerinin anatomik düzgünlük içerisinde biyomekaniksel durumudur. Postür birçok duyusal girdinin ve çeşitli kontrol mekanizmalarının bir sonucudur. Günümüz nörofizyolojisi, postürü bir “reaksiyon mekanizmalar bütünü” altında incelememektedir. İnternal ve eksternal bir çok faktörün etkili olduğu dinamik sistemler postürü etkilemektedir. Nöromotor, sensorimotor, vestibular ve kas iskelet sistemi gibi bir çok sistemin; postür ve hareketin kontrolünden, fonksiyonel becerilerin performansından ve koordinasyonundan sorumlu olduğu belirtilmektedir (60,61,62). Postüral kontrol becerisi, fonksiyonel bir görev boyunca vücut segmentlerinin bulunduğu çevreyle uyumlu bir şekilde destek yüzeyi içerisinde vücut konfigürasyonunun sağlanabilmesi, stabilize edilebilmesi becerisidir. Yer çekimi merkezinin destek yüzeyi içerisinde korunabilme becerisi statik ve dinamik her durum için geçerlidir. Destek yüzeyi, vücut kütle merkezi, basınç merkezleri arasında güçlü bir ilişki vardır (10,11).
Postüral kontrol; vücut pozisyonunu uzayda oryantasyon ve stabilizasyon amacıyla kontrol edebilme yeteneğidir. Oryantasyon; yapılan görevde hedefe özel olarak vücut segmentlerinin birbirleriyle ve çevresiyle arasındaki yeterli ilişkiyi koruyabilme becerisidir. Oryantasyon becerisini sağlayabilmek için birden fazla duyusal referans gerekir. Yer çekimi vestibülar sistemle, destek yüzeyi somato-duyusal sistemle, çevre, nesne ve kişi konumu arasındaki ilişki vizüel sistemle tanımlanmalıdır. Stabilizasyon diğer adıyla statik denge ise yüksek seviye premotor sistemlerin, duyusal verilerle karmaşık ilişkisi sonrasında vücut kütle merkezini destek yüzeyi limitleri içerisinde, statik ve dinamik aktiviteler boyunca koruyabilme becerisi olarak tanımlanır (9,10,62).
Günlük yaşam aktivitelerinde çevresel koşullar, internal ve eksternal faktörlerle birlikte postürü koruyabilmek için santral sinir sistemi, somato-sensoriyel sistem, muskulo-skeletal sistem ve pek çok sistemin kompleks ilişkisi gereklidir. Kas kuvveti, eklem hareket sınırı, kas tonusunun ayarlanmasından sorumlu olan kas
zamanlamasının, koordinasyonunun ayarlanmasından sorumlu olan nöromuskuler
sistem birlikte postüral kontrolün “motor sistemini” oluşturur. Vestibüler, görsel,
proproseptif afferentler somatosensöriyel integrasyonu sağlayan “duyusal sistemi” oluşturur. Dikkat, adaptasyon, önceden tahmin edebilme yeteneği, özgüven ve korku hissi de postüral kontrolün “ kognitif sistem” kısmını oluşturur (62).
Sistemlerde oluşan her hengi bir bozukluk ya da lezyon sonucu postüral kontrol çeşitli derecelerde etkilenir. Etkilenim şiddetine göre klinik tablo değişir. Genel olarak postüral kontrolü etkilenen kişi eksternal bir faktör olarak yer çekimi değişikliklerine uyum sağlamakta zorlanır (10,11,60).
2.4.2. SP’li Çocuklarda Postüral Kontrol Gelişimi
Postüral kontrolün gelişimi yaşamın erken dönemlerinde başlayan ve yaşam boyu devam eden uzun bir süreçtir. Yüksek nöral yapıların matürasyonu, primitif reflekslerin yok olması postüral reaksiyonların çıkmasına sebep olur. Postüral reaksiyonlar olgunlaşmış motor becerilerdir ve yaşamın ilk yıllarındaki fonksiyonel motor becerilerin tabanını oluşturur. Sp’li çocuklarda olgunlaşmamış beyindeki alanların etkilenimine bağlı olarak bu nöromotor değişimler yaşamın erken dönemlerinden itibaren düzgün bir şekilde gelişemez. Primitif reflekslerin hakim olduğu çocuklarda denge reaksiyonları oluşmaz (62,63).
Postüral sinerjiler, hareket gelişimiyle beraberdir, tekrarlarla yenilenir, fakat bunlar kişiden kişiye değişiklik gösterir. Yetişkin insanlarda bile yeni bir beceri öğrenilirken, bu sinerjiler tekrarlı aktivitelere bağlı olarak sürekli gelişme gösterir (21,61). SP’li çocuklarda tekrarlı aktivitelerle oluşan gelişmeler normal çocuklarda olduğu gibi hızlı değildir.
Gövde postüral kontrolde çok önemlidir, denge reaksiyonlarının organizasyonunda, üst ve alt ekstremite hareketlerinin stabil bir destek yüzeyi içerisinde yapılabilmesinde görev alır (64). SP’li çocuklarda fizyoterapi yaklaşımlarında çocuğun seviyesine göre yapabileceği, hedef olarak belirlenen aktif aktivitelerde sürekli tekrar ve motor öğrenme prensipleri kulanılarak gövde kontrolünün sağlanmasına, optimal bir çevrede motor becerilerin ve gerekirse postüral reaksiyonların ortaya çıkarılmasına fırsat verilir (17,18).
Bağımsız oturma fonksiyonunu yapamayan çocuklarda vertikal pozisyonda baş ve gövde kontrolünü sağlayabilecek temel ayarlamalarda ciddi problemler yaşanmaktadır. Ağır etkilenimli SP’li çocuklarda özel postüral ayarlamalar yetersizdir ve hedefe yönelik uzanma gibi aktiviteleri gerçekleştiremezler. Hafif ve orta etkilenimli, oturabilen çocuklarda ise motor fonksiyonel kapasitelerine göre özel postüral ayarlamalar oluşur. Fakat daha çok merkezi sinir sistemi, üst motor nöron organizasyonu gerektiren sekonder ayarlamalar olarak adlandırılan postür üzerindeki ince ayarlamalarda problem vardır (13,14). Hareketli bir zemine bağlı olarak ya da istemli uzanma aktivitesinde çocuklar gövde kontrolünü, alt ekstremitelerini aşırı kullanarak sağlamaya çalışırlar. Bu artmış antagonist ko-aktivasyonda fonksiyonel kapasiteyi etkiler (13,19).
Sonuç olarak, SP’li çocuklarda hareket ve postürün gelişimindeki bozukluklar; sürekliliği olmayan beyin etkilenimi sonrasında sıklıkla görülen somato-duyusal sistem bozuklukları, kognitif etkilenim, spastisite, kas zayıflığı, ko-kontraksiyonlar, birleşik reaksiyonlar, artmış tendon refleksleri ve kas koordinasyonundaki yetersizliklerden kaynaklanmaktadır (28,18,62). SP’li çocuklarda fizyoterapi değerlendirmeleri sırasında postüral kontrol statik ve dinamik pozisyonlarda kapsamlı olarak değerlendirilmeli ve tedavi yaklaşımları içerisine yerleştirilmelidir.
2.5. SP’li Çocuklarda İnce Motor Fonksiyon Gelişimi
Yaşamın erken dönemlerinden itibaren başını kontrol etme, dönme, emekleme, oturma, yürüme, koşma, el göz koordinasyonu, cisimlerin manipulasyonu gibi birçok hareket çeşitliliği motor basamakların ortaya çıkmasıyla beraber gelişir.
Bebek doğduğunda gelişmiş yakalama refleksi vardır. Yaşamın ilk aylarında bebeğin heyecanlandığında ya da uzanmak istediğinde ekstremitelerinde gözlenen fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri, agonist- antagonist kas arasındaki ilk resiprokal kas aktiviteleridir ve hedefe yönelik hareketler için gereklidir.
Yaş aralığına göre ince motor gelişim basamağı genel olarak aşağıda belirtildiği gibidir:
Yaş Aralığı İnce Motor Gelişim Basamağı
Yeni-doğan Bebeğin ekstremitelerinde agonist-antagonist yönlerde ritmik kas hareketleri mevcuttur ve ellerinde “kavrama refleksi” hakimdir. Eller yumruk şeklindedir.
1-2 aylık Bebeğin ekstremitelerindeki fleksiyon postürü azalır. Ekstremite hareketleri daha çok ekstansiyon yönünde harmonik bir şekilde devam eder. .
3- 4 aylık Bebek sırt üstü pozisyonda, ellerini orta hatta birleştirir. Renkli nesnelere odaklanma vardır.
4-5 aylık Bebek nesneleri; parmakları fleksiyonda, baş parmağı adduksiyonda olarak “palmar kaba kavrama” ile tutabilir.
6. aylık Bebek destekli otururken, orta hatta uzatılan bir cisme tek taraflı ve dairesel yönde uzanmalar yapabilir. “Palmar kaba kavrama” ile cismi bir elinden diğerine geçirebilir. .
7 aylık Bebek uzatılan bir cismi, baş parmak oppozisyonda “radial palmar kavrama” ile kavrar.
Nohut gibi küçük cisimleri “inferior makaslama kavraması” ile tutar.
8 aylık Bebek, artmış metakarpofalengeal ekstansiyon ile cisimlere uzanır. Skapular stabilizasyondaki gelişmeyle beraber cisimleri daha uzağa atabilir. Küçük bir kübü ya da silindiri; parmakları ekstansiyonda, başparmak oppozisyonda “radial dijital kavrama” ile tutabilir.
Nohut büyüklüğündeki bir cismi, başparmağı ve işaret parmağının arasında şıkıştırarak, “makaslama kavrama” yapar.
9 aylık Bebek, cismi baş parmak ve işaret parmağının ventral yüzünde sabitleyerek “inferior kıskaç tutuşu” ile tutabilir. Bu dönemde bilateral el fonksiyonları, hedefe yönelik aktivitelerde koordineli olarak yapılır.
10 aylık Bebek cisimleri; baş parmak, 2. ve 3. parmak distallerini kullanarak “üç nokta tutuşu” ile tutabilir. Küçük cisimleri ise baş parmağı ve işaret parmağının uç noktalarını kullanarak “ekstansiyon tipi kavrama” ile
kavrayabilir.
11-12 aylık Bebek nohut büyüklüğündeki cisimleri; parmak uçları ve tırnakları arasında “ince kıskaç kavrama” ile tutabilmeye başlar.
Bebek elindeki nesneyi istemli, kontrollü olarak bırakır.
18-24 aylık 18 aylık dönemde kalın mumu palmar supinasyon kavrama ile tutar. Kitap sayfası çevirebilir. Rastgele karalama yapabilir.
2-3 yaş Çocuk, kalemi “palmar pronasyon kavrama” ile tutar. 3-4 yaş Çocuk, kalemi “statik tripot postürü” ile tutar.
5-6 yaş Çocuk, kalemi “dinamik tripot postürü” ile tutar (17, 30, 45, 65).
SP’li her çocuk etkilenimine bağlı olarak farklı klinik tablo sergiler. Baş ve gövde kontrolünün gelişimine paralel olarak gelişmeye devam eden ileri düzey selektif motor beceriler, kavramalar ve tutuşlar erken dönemde oluşan lezyonların ciddiyetine göre değişiklik gösterir. Ağır etkilenimli kuadriplejik SP’li çocuklarda primitif refleksler (yakalama refleksi, tonik refleksler) canlıdır ve selektif üst ekstremite fonksiyonları gelişmemiştir. Bazılarında ise kaba palmar kavrama mevcuttur ama ince kıskaç tutuş gibi ileri düzey ince kavramalar yoktur (17, 30, 45, 65). Sonuç olarak SP’li çocuklarda motor fonksiyon etkilenim şideetine göre kaba ve ince motor fonksiyonlar, fizyoterapist ve ergoterapistler tarafından detaylı değerlendirilerek çocuğun üst ekstremite fonksiyon kapasitesi ve kalitesi belirlenmelidir. Değerlendirme sonrası çocuğa özel gerekli tedavi protokolü oluşturulmalıdır.
2.6. SP'li Çocuklarda Adaptif Oturma Düzenekleri ve Yardımcı Araç-Gereçler Oturma pozisyonu, gövde ağırlığının destek yüzeyi olarak kullanılan iskiyal tüberositlere ve çevresindeki dokulara aktarılması olarak tanımlanır. Oturma pozisyonu üst ekstremite fonksiyonlarının optimal kullanımını sağlayan bir yaşından önce kazanılması gereken ve günlük yaşamda bir çok fonksiyonel aktivitenin
gerçekleştiği bir pozisyondur. Düzgünlüğü sağlanmış bir oturma; anormal tonusu inhibe eder, yeterli ve güvenli destek yüzeyi sağlar, üst ekstremitenin fonksiyonunu artırır ve algının gelişmesi için stabil bir destek yüzeyi sağlar (23).
Fizyoterapistler nörogelişimsel problemi olan çocuklarda pozisyonlamayı sağlamak, günlük yaşam içerisinde hareketliliği ve katılımı artırmak için çeşitli ekipmanlar, adaptif cihazlar, oturma düzenekleri geliştirmişlerdir. Kullanılan ekipmanlar ayakta durma sehpaları, yan yatış gibi pozisyonlarda kullanılan pozisyonlayıcı destekler, tekerlekli sandalye, evde okulda arabada oturma pozisyonunu destekleyici düzenekleri vb. şeklinde sıralanabilir (23,30).
Oturma pozisyonunda kullanılan ekipmanlarla birlikte anormal hareket paternleri engellenerek, fonksiyonel beceriler fasilite edilir aynı zamanda kognitif, algısal, emosyonel ve sosyal gelişim desteklenir. Çocuk için bu cihazların düzenlenmesinde, fizyoterapist ve aile iletişim halinde olmalıdır. Cihazın kullanılma amacı, çocuğun ve ailenin beklentileri, kullanıldığı yer, ailenin sosyo-ekonomik durumu göz önüne alınmalıdır.
Sandalyenin yüksekliği, derinliği, arka sırt desteği, kol destekleri, pelvis ve ekstremiteler için sabitleyiciler, başın kontrolü için çeşitli seviyelerde kullanılan destekler her çocuk için kişisel olarak seçilip, ayarlanmalıdır (23).
Sp’li çocuklarda, kas tonusundaki patolojik değişiklikler, gövde kaslarının ko-kontraksiyonundaki yetersizlikler göz önüne alınarak iyi bir değelendirmeden sonra her çocuk için uygun olan adaptif düzenekler belirlenmelidir (17,30).
Oturma düzeneğinde postürün değerlendirilmesi ilk olarak pelvisin hareket derecesi, her üç planda oryantasyonuna bakılarak ve ilişkili olduğu segmentlerin durumuna göre değerlendirilmelidir (25). Çünkü pelvisin düzgünlüğü ve gövdenin dik pozisyonu baş ve üst ekstremite kontrolü için gereklidir. Ayakta durma pozisyonuna göre oturma pozisyonunda destek yüzeyi daha geniş ve ağırlık merkezi daha yüzeye yakındır. Bu durum pelvisin çok hareketli olması için elverişli bir alan sağlar. Ayakta durma sırasında pelvis dengeli kas aktivitesi ve ligamentlerdeki gerilimle birlikte stabilizasyonunu sağlarken oturma pozisyonunda ligamentlerin çoğu gevşektir. Bu sebeblerden dolayı oturma düzeneklerinde pelvis stabilizasyonunu sağlamak; temel zorluklardan biridir (23).
Oturma yüzeyinin derinliği kalça fleksiyonunu 90ᵒ üzerinde yapacak kadar derin olursa, posterior pelvik tilte, sakral oturuşa ve kifoza sebeb olur. Bu yüzden gövde stabilizasyonu yetersiz olan spastik SP’li bir çocukta oturma yüzeyinin derinliğinin 90ᵒ’nin üstünde olmamasına dikkat edilmelidir.
SP’li bir çocuğun alt ekstremitelerinde ekstansör hipertonus hakimse, otururken oturma yüzeyi kalça fleksiyon açısının 90ᵒ nin altında olmsına sebeb oluyorsa, ekstansör tonus daha da artar ve çocuk oturma yüzeyinden kayabilir. Dik oturma pozisyonu ve üst ekstremite fonksiyonlarında gövde desteğinin sağlanabilmesi için pelvisin nötral pozisyonunun korunması gerekir.
Oturma yüzeyinin genişliği de çok önemlidir. Yüzey çok dar olursa, spastik SP’li çocuğun alt ekstremitelerindeki fleksiyon, adduksiyon ve internal rotasyona gitme eğilimindeki istenmeyen postürü daha da artar. Çok geniş olursa, pelvis stabilizasyonu, düzgün gövde postürü engellenebilir ve asimetrik ağırlık aktarımına bağlı ikincil deformiteler oluşabilir. (18,23).
Düzeneğin yüksekliği; çocuğun dizleri 90ᵒ fleksiyonda ve ayakları yüzeye tam temas edecek şekilde belirlenmelidir. Özellikle plantar fleksörlerinde spastisitesi olan çocuklarda yer çekiminin olumsuz etkisi ortadan kaldırılır. Ayrıca ayaklarıyla yerden destek alarak gövdesini düzeltebilir. SP’de simetrik postürü sağlamak için genellikle, kalça, diz, ayak bileği 90ᵒ olacak şekilde düşünülür (19). SP’li çocuklarda daha çok adaptif oturma cihazlarıyla beraber fonksiyonel oturma pozisyonları kullanılmalıdır (28,66).
Arka sırt desteğinin yüksekliği çocuğun ihtiyacına göre belirlenir ve gerekirse baş kontrolü olmayan çocuklarda baş kontrolünü destekleyecek aparatlar kullanılır. Tekerlekli sandalyede genel olarak üst ekstremite fonksiyonlarını kısıtlamamak için baş kontrolü olan hastalarda sırt desteği yüksekliği skapulanın inferior açısına kadardır (21,28).
Kısaca SP’li çocuklarda adaptif oturma destekleri; Yeterli ve dengeli basınç dağılımını sağlamalı, Pelvis için sabit destek yüzeyi sağlamalı,
Çocukların günlük yaşamdaki fonksiyonelliğini artırmalı Aktif katılımı sağlamalı,
Sırt için gerektiği kadar destek sağlamalı, Spastisiteyi artırmamalı,
Mümkünse alt ekstremitenin hareketlerine izin vermeli, Çocuğun güvenli ve konforlu hissetmesini sağlamalıdır (23).
Kuadriplejik spastik tip SP’li çocuklar genellikle kaba motor fonksiyonel seviyeleri III, IV ve V’de yer alan ve gövde kuvvet yetersizlikleri, alt ekstremiteleri yanında üst ektremiteleri de etkileyen spastisite, koruyucu ve denge reaksiyonlarının yetersizliği nedeni ile bağımsız oturmada zorlanmaktadırlar. Bu çocuklarda desteksiz oturma asimetrik ve kontrolsüz gerçekleşmektedir. Fonksiyonel motor kapasitelerine bağlı olarak üst ekstremite motor fonksiyonları en fazla etkilenen grup da yine spastik tipler içinde bu nedenlerden dolayı kuadriplejik çocuklar olmaktadır (67). Literatür incelendiğinde destekli ve fonksiyonel oturmanın etkileri ve üst ekstremite fonksiyonlarının incelenmesine ilişkin çalışmaların çok az olduğu dikkat çekicidir (19,22,23,28).
Fizyoterapi ve rehabilitasyon alanında çalışan klinisyenlerin terapilerinde ana hedef, günlük yaşamda bağımsızlığın kazandırılması, fonksiyonel aktivitelerle motor öğrenmenin gerçekleşmesi ve ICF kapsamında aktivite ve katılımın artırılması, ileri de oluşabilecek kas kontraktürleri, eklem deformiteleri, skolyoz, kalça çıkığı gibi sekonder problemleri önlemek amacıyla oturma pozisyonunun geliştirilmesi ve düzenlemesini oluşturmaktadır (68-71).
Sonuç olarak; Sp’li çocuklarda, motor fonksiyon seviyesi, kas tonusundaki patolojik değişiklikler, gövde kaslarının ko-kontraksiyonundaki yetersizlikler göz önüne alınarak iyi bir değelendirmeden sonra her çocuk için uygun olan adaptif düzenekler belirlenmelidir (17,30).
Spastik kuadriplejik çocuklar ile gerçekleştirdiğimiz bu çalışma ile spastik kuadriplejik çocuklarda farklı oturma pozisyonlarının seçilmesi ve gerekli, uygun desteklerin verilmesi ile simetrik ve kontrollü oturma fonksiyonundaki başarının sağlanması; bununla bağlantılı olarak üst ektremite fonksiyonel kullanımın artırılmasına yönelik klinisyenlere bilgi sağlanabileceğini ve bu bilgilerin pratiğe aktarılabileceğini düşünmekteyiz.
3.BİREYLER VE YÖNTEM 3.1.Bireyler
Bu çalışma, spastik kuadriplejik SP’li çocuklarda desteksiz ve adaptif oturma desteğiyle oturmanın üst ekstremite motor fonksiyon kalitesine ve oturma dengesine olan etkisini araştırmak amacıyla Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Pediatrik Fizyoterapi ve Serebral Palsi Ünitesi’nde, Mart 2014 ve Aralık 2014 tarihleri arasında gerçekleştirildi.
Çalışmanın yapılabilmesi için Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulundan gerekli izin ve onay alındı (İzin no: GO 14/ 134 -13, 24.03. 2014).
Araştırmaya dâhil edilen çocuklarda aşağıdaki kriterler dikkate alındı. Bunlar; 18 ay-5 yaş arasında olması,
Spastik SP tanısı almış olması,
Son 6 ay içinde cerrahi girişim veya Botulinum Toksin A (BTX-A) uygulaması geçirmemiş olması,
Kaba motor fonksiyon sınıflandırma sistemine göre seviye lll veya lV’te yer alan spastik kuadriplejik SP’li olması,
İletişim ve bilişsel düzeyinin iyi olması Ailenin onam formunu imzalamış olmasıdır. Araştırmadan çıkarılma kriterlerine göre;
Onam formunu imzalamayan aileler,
Değerlendirmeler için 2. Gün gelmeyi kabul etmeyen aileler,
Seviye V olan veya başka klinik tip (ataksik, hipotonik) SP’li çocuklar, Çok ağlayan, huzursuz olan çocuklar,
Kognitif problemleri olan çocuklar çalışmadan çıkarıldı.
Çalışma öncesinde, çocukların ailelerine çalışmanın amacı, çalışma sırasında uygulanacak işlemler ve çalışmanın yararları konusunda bilgilendirme yapılıp, çalışmaya gönüllü olarak katıldıklarına dair bilgilendirilmiş onam formu imzalatıldı.
Çocukların çalışmaya dahil edilebilmesi için ünitemize başvuran, çalışmayı kabul eden ve yukarıda sıraladığımız dahil olma kriterlerini yerine getiren spastik kuadriplejik çocukların motor fonksiyonel durumlarını belirlemek için “Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi” (Gross Motor Function Classification System- GMFCS) kullanıldı ve çalışmaya bu sınıflamaya göre seviye lll ve lV’te bulunan spastik kuadriplejik SP’li çocuklar dahil edildi.
Çalışma toplam 41 çocuk (seviye III, n=21; seviye IV, n=20) ile tamamlandı. Dahil edilme ve çıkarılma kriterlerine göre değerlendirmeye alınan çocukların algoritması aşağıda yer almaktadır.
GMFCS; SP’li çocukların kaba motor fonksiyonlarını sınıflamak için, Palisano ve diğerlerinin 1997’de geliştirdikleri, 2007’de genişlettikleri bir sınıflandırma sistemidir. SP’li çocuklarda kaba motor fonksiyonu, özellikle oturma ve yürümedeki motor fonksiyon farklılıklarını 5 seviyede sınıflandıran standardize bir metoddur (72-75). Çocukların motor fonksiyonları yaşa bağlı olarak değiştiğinden, 0-2 yaş, 2-4 yaş, 4-6 yaş, 6-12 yaş, 12-18 yaş aralıklarına göre her yaş grubundaki çocuğa göre fonksiyonlar tanımlanmıştır. Çalışmamızda GMFCS’nin Kerem Günel ve diğerleri tarafından yapılan Türkçe versiyonu kullanıldı. Her bir seviyenin genel başlıkları ve seviyeler arasındaki motor fonksiyon farklılıkları aşağıdaki gibidir; 18 AY- 5 YAŞ 138 SP 65 SPASTİK KUADRİPLEJİK SP SEVİYE III 24 3 çocuk çıkarılma kriterleri kapsamında çıkarıldı. N=21 SEVİYE IV 25
N=20
5 çocuk çıkarılma kriterleri kapsamında çıkarıldı. SEVİYE V 16 73 çocukçıkarılma kriterleri kapsamında çıkarıldı.
Seviye I: Kısıtlama olmaksızın yürür. Seviye II: Kısıtlamalarla yürür.
Seviye III: Elle tutulan hareketlilik araçlarını kullanarak yürür.
Seviye IV: Kendi kendine hareket sınırlanmıştır. Motorlu hareketlilik aracını kullanabilir.
Seviye V: Elle itilen bir tekerlekli sandalyede taşınır.
Çalışmaya katılan çocuklar 18 ay ile 5 yaş arasında olduğu için, katılımcıların yaşlarına göre GMFCS seviyelerinin açıklaması aşağıdaki gibidir:
0-2 yaş aralığı
Seviye III: Bebekler alt gövdeden desteklendiğinde yerde oturmayı sürdürebilirler. Bebekler, dönebilir ve karnı üzerinde öne doğru sürünebilirler.
Seviye IV: Bebeklerin baş kontrolü vardır. Fakat yerde otururken gövde desteğine gereksinim duyarlar. Sırtüstü ve yüzüstü dönebilirler.
2-4 yaş aralığı
Seviye III: Çocuklar “W” şeklinde (kalça ve dizler fleksiyon ve internal rotasyonda oturma) yerde oturmayı sürdürür ve oturma pozisyonuna gelmek için bir yetişkinin yardımına ihtiyaç duyarlar. Çocuklar temelde kendi kendine hareketlilik yöntemi olarak karnı üzerinde sürünürler ya da elleri ve dizleri üzerinde (sıklıkla resiprokal bacak hareketleri olmaksızın) emeklerler ve dengeli yüzeylerde ayakta durmak için kendini çekebilir, kısa mesafelerde gezinebilirler. Çocuklar elle tutulan hareketlilik aracı (yürüteç) kullanarak ev içinde kısa mesafe yürüyebilirken dönme ve yönlenme için bir yetişkinin yardımına ihtiyaç duyarlar.
Seviye IV: Çocuklar yerleştirildiklerinde yerde oturabilirler, fakat ellerinin desteği olmaksızın düzgün duruşlarını ve dengelerini koruyamazlar. Çocuklar sıklıkla ayakta durmak ve oturmak için uyarlanmış ekipmana gereksinim duyarlar. Kısa mesafede (oda içerisinde) kendi kendine hareketlilik, dönme, karnı üzerinde sürünme ya da resiprokal bacak hareketleri olmaksızın elleri ve dizleri üzerinde emeklemeyi başarabilirler.
4-6 yaş aralığı
Seviye III: Çocuklar herhangi bir sandalyede otururlar. Fakat el fonksiyonlarını arttırmak için gövde ve pelvis desteğine ihtiyaç duyabilirler. Çocuklar sandalyeye oturmak ve sandalyeden ayağa kalkmak için genellikle kolları ile itecekleri veya çekecekleri sabit bir zemin kullanırlar. Çocuklar düzgün yüzeylerde elle tutulan hareketlilik aracı ile yürürler ve bir yetişkinin yardımı ile merdiven çıkarlar. Çocuklar sıklıkla uzun mesafe seyahatlerde ya da ev dışında düzgün olmayan zeminlerde taşınırlar.
Seviye IV: Çocuklar bir sandalyeye otururlar fakat gövde kontrolü ve el fonksiyonlarını arttırmak için uyarlanmış oturma düzeneklerine ihtiyaç duyarlar. Sandalyeye oturmak ve sandalyeden ayağa kalkmak için bir yetişkinin yardımına veya kolları ile itecekleri, çekecekleri sabit bir zemine ihtiyaç duyarlar. Çocuklar kısa mesafeleri en iyi şekilde yürüteç desteği ile ve bir yetişkinin gözetimi ile yürüyebilirler. Fakat dönüşlerde ve düzgün olmayan yüzeylerde dengesini korumakta zorlanırlar. Çocuklar toplumda taşınırlar. Çocuklar motorlu tekerlekli sandalyeyi kullanarak kendi kendine hareketliliği kazanabilir (74,75).
3.2.Yöntem
GMFCS ile kaba motor fonksiyon seviyeleri belirlenen çocukların çalışma kapsamındaki ayrıntılı değerlendirmeleri yapılmadan önce her bir çocuğun aşağıdaki demografik bilgileri ailelerinden ve hastane dosyalarından elde edilerek kaydedildi.
Cinsiyet Yaş Boy
Vücut ağırlığı Tanı
Doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası anne ve bebeğin hikayesi Kullanılan yardımcı cihazlar
İlaç kullanımı Eğitim durumu
Değerlendirmeler, çocuklar için yorucu ve uzun olmasından dolayı iki günde tamamlandı. Tüm değerlendirmeler SP’li çocuklarda alt ekstremite ve üst ekstremite ortezleri olmaksızın yapıldı ve değerlendirmeler sırasında mümkün olduğunca kıyafetler çıkartıldı.
3.2.1. Değerlendirme Yöntemleri
3.2.1.1.Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü (Gross Motor Function Measurement- GMFM):
SP’li çocukların kaba motor fonksiyonları, son yıllarda yaygın olarak kullanılan Kaba Motor fonksiyon Ölçeği (GMFM 88) ile değerlendirilmiştir. GMFM, 5 ana bölüme ayrılmaktadır. Sırtüstü-yüzüstü pozisyon ve dönme bölümünde 17 (Şekil 3.1.), oturma bölümünde 20 (Şekil 3.2.), emekleme-dizüstü kısmında 14, ayakta durma kısmında 13, yürüme-koşma-merdiven çıkma bölümünde 24 olmak üzere toplam 88 maddeden oluşmaktadır (76,77).
Puanlama
0- Hareketi başlatamaz.
1- Hareketin bir miktarını aktif olarak başlatır (<%10). 2- Hareketi kısmen tamamlar ancak bitiremez (%10 - %90). 3- Hareketi bağımsız olarak tamamlar.
Her bölüm skoru yüzdelik olarak kendi içerisinde hesaplanır daha sonra beş yüzdelik skor toplanıp 5’e bölünerek total yüzdelik skoru bulunur.
Total yüzdelik skor puanı = %…..+%…..+%…..+%…..+%...
5 Bölümleri: Puan:
A: Sırtüstü, yüzüstü yatış ve dönme skor/51 x 100 = %……….
B: Oturma skor/60 x 100 =%……….
C: Emekleme ve dizüstü skor/42 x 100 =%……….
D: Ayakta durma skor/39 x 100 =%………..
3.2.1.2.Patolojik Reflekslerin Değerlendirilmesi
Babinski refleksi: Taban derisi refleksinin patolojik şeklidir. Piramidal yol hastalıklarında görülür (78).
Hasta, sırtüstü rahat pozisyonda yatırıldı. Çıplak ayak tabanı künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildi. Ayak parmaklarının yelpaze gibi birbirinden uzaklaşması ve baş parmağın ekstansiyonu Babinski refleksi (patolojik durum) olarak kabul edildi. Her bir ayak için ayrı ölçüm yapıldı. Var (+), yok (-) şeklinde değer verildi.
Klonus: Klonus, sürekli ani germelere cevap olarak istemsiz ritmik kas kontraksiyonlarıdır. Ani germe kas iğciğini etkiler ve germe refleksi oluşur. Kas kontraksiyonu ile oluşan gerilim golgi tendon organını uyarır ve ‘inverse’ ters yönlü germe refleksi oluşur. Üst üste binen bu tekrarlı kasılma gevşeme olayı sonucunda klonus oluşur (18, 79).
Çocuk sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve bacakları çıplak bırakıldı. Dizi hafif fleksiyona getirildi. Fizyoterapist bir eli ile hastanın ayağını altan kavrarken, diğer eli ile dizin altından bacağı destekledi. Ayağı bir kaç kez ani dorsifleksiyon yönünde hareket ettirdi. Her bir ekstremite için ayrı ölçüm yapıldı. Ayakta istem dışı, hızlı, amplitüdlü, dorsal fleksiyonun gelişmesi klonus (patolojik) olarak kabul edildi ve var (+), yok (-) şeklinde değer verildi.
Şekil 3.1.GMFM’nin A Bölümü (yüzüstü)
Şekil 3.2.GMFM’nin B Bölümü (oturma)
3.2.1.3. Kas Tonusu (Modifiye Asworth Skalası)
Kas tonusunu değerlendirmek amacıyla Modifiye Ashworth Skalası (MAS) kullanıldı. MAS pasif hareket sırasında kasın gösterdiği direnç miktarına göre kasın tonusunun 0 ile 4 arasında derecelendirildiği bir yöntemdir. Çalışmamızda istatistiksel analiz için 0-5 arasındaki değerler kullanıldı (80-82).
Modifiye Ashworth Skalası 0(0): Tonus artışı yok.
1(1): Kas tonusunda hafif artış, ekstremite fleksiyon ya da ekstansiyona hareket ettirildiğinde sonunda minimal direnç vardır.
1+(2): Kas tonusunda hafif artış, hareket alanının son yarısında ortaya çıkar ancak ekstremite kolayca hareket ettirilir.
2(3): Kas tonusunda daha belirgin artış, hareket alanının büyük bir kısmında ortaya çıkar, ancak hareket tamamlanır.
3(4): Kas tonusunda kayda değer artış, ancak pasif hareket zordur. 4(5): Etkilenen ekstremite fleksiyon ve ekstansiyonda rijittir.
Çalışmamızda katılımcıların üst ekstremite kaslarından ön kol fleksörleri, önkol pronatörleri ve el bileği fleksörlerine alt ekstremitedeki kaslardan ise kalça fleksörleri, kalça adduktörleri, hamstring kas grubu, gastroknemius ve soleus kasları için yapıldı.
Modifiye Asworth Skalası (MAS) ile kas tonusu ölçümleri, değerlendirilecek ekstremiteye göre sabit bir pozisyon olarak şeçilen uygun sertlik ve genişlikteki bir yatakta, baş orta pozisyonda, alt ve üst ekstremiteler mümkün olduğunca ekstansiyonda ve gövdeye paralel şekilde sırt üstü pozisyonda yatarken yapıldı.
Önkol Fleksörleri: Başlangıç pozisyonunda fizyoterapist bir elini çocuğun kolunu stabilize etmek için dirseğin proksimaline yerleştirirken diğer elini de değerlendirilen el bileğinin proksimaline yerleştirerek, bir saniye içerisinde pasif olarak eklemi maksimum fleksiyondan maksimum ekstansiyona getirdi ve direncin yerine göre kas tonusu değerini (0-4 arasında) belirledi (Şekil 3.4).
Önkol Pronatörleri: Fizyoterapist bir eliyle çocuğun kolunu dirseğin proksimalinden stabilize ederken, diğer eliyle el bileğinin üzerinden tutarak
bir saniye içerisinde tam pronasyondan supinasyona doğru hareket ettirdi ve direncin yerine göre kas tonusu belirledi.
El Bileği Fleksörleri: Test edilecek dirsek 90ᵒ fleksiyonda vücudun yanında uzatılırken, el bileği maksimum palmar fleksiyonda pozisyonlandı. Fizyoterapist bir elini çocuğun değerlendirilecek olan el bileği ekleminin proksimaline yerleştirirken diğer elini de değerlendirilecek elin metakarpofalengeal eklemlerinin palmar yüzüne yerleştirdi. Eli pasif olarak tam fleksiyondan ekstansiyona doğru bir saniye içerisinde hareket ettirip direncin yerine göre kas tonusunu belirledi.
Kalça Fleksörleri: Çocuk sırtüstü yatarken, her iki bacak dizden bükülerek göğse değdirildi ve bu şekilde lumbal omurga tespit edildi. Daha sonra bir bacak fleksiyonda tutularak gövdede sabitlendi. Değerlendirilecek bacak ekstansiyona getirildi. Ekstansiyona giderken hissedilen dirence göre kas tonusu değerlendirildi.
Kalça Adduktörleri: Çocuk sırtüstü bacakları düzgün uzatılmış pozisyonda yatırıldı. Fizyoterapist her iki elini çocuğun ayak bileği eklemlerinin proksimaline yerleştirdi. Bir saniye içinde pasif olarak her iki bacak maksimum abduksiyona getirilirken alınan direnç kaydedildi.
Hamstringler: Sırtüstü başlangıç pozisyonunda fizyoterapist çocuğun kalçasını 90ᵒ fleksiyona aldı ve diz maksimum fleksiyonda konumlandı. Bir elini hastanın diz ekleminin proksimaline yerleştirip diğer elini aynı ekstremitenin ayak bileğinin proksimal dorsal kısmına yerleştirdi. Bir saniye içerisinde pasif olarak diz maksimum fleksiyondan maksimum ekstansiyona alındı ve tonus değişikliği kaydedildi.
Gastroknemius: Sırtüstü pozisyonda çocuğun ayakları tedavi yatağının kenarında topuk boşlukta kalacak şekilde yerleştirildi. Fizyoterapist bir eliyle dizi, diz ekleminin alt kısmından tutarak maksimum ekstansiyonda stabilize ederken diğer eliyle de değerlendireceği tarafın kalkaneusunu kavrayarak bir saniye içinde maksimum dorsifleksiyona hareket ettirdi (Şekil 3.3). Kas tonusundaki değişiklik direncin hissedildiği yere göre değerlendirildi.
Soleus: Başlangıç pozisyonu olarak fizyoterapist, çocuğun kalça ve dizi 45ᵒ fleksiyona getirecek şekilde bir elini, stabilize etmek için ayak bileğinin
proksimaline, diğer elini de maksimum plantar fleksiyondan maksimum dorsifleksiyona getirmek için ayağın plantar kısmına yerleştirdi. Tonus direncin hissedildiği yere göre değerlendirilerek kaydedildi.
Şekil 3.3. Gastroknemius Kas Tonusu Testi
Şekil 3.4. Biseps Kas Tonusu Testi
3.2.1.4.Pasif Normal Eklem Hareket Sınırı Ölçümü
Gonyometre ve görsel tahmin pasif eklem hareket sınırını ölçmek için kullanılan en yaygın yöntemlerdendir. SP’li çocuklara göre normatif bilgi olmasa da GMFCS seviyelerine göre SP’li çocuklarda çeşitli derecelerde eklem hareketi
ölçümü klinikte yer almaktadır (83,84). Bazı ölçümler pozisyonuna ve amacına göre literatürde özel isimlerle belirtilmiştir.
Çalışmamızda pasif eklem hareket açıklığı ölçümleri için Universal Goniyometre kullanıldı. Kalça fleksiyon açısı, femoral anteversiyon açısı, popliteal açı, ayak bileği dorsifleksiyon açısı değerlendirildi.
Kalça Fleksiyon Açısı (Thomas Testi): İliopsoas kasında tonus artışı ve kısalmayı gösteren bir testtir (85). Sırtüstü pozisyonda çocukların dizleri fleksiyona alınarak gögüs duvarına yaklaştırıldı. Birer birer kalça ekstansiyona alındı. Kalça tam ekstansiyona gelemiyorsa femurun uzun ekseni ve masa arasındaki açı gonyometre ile ölçüldü. Pivot noktası trokantör majör, sabit kol gövde lateral orta hattına paralel, hareketli kolda femurun lateral orta hattını takip edecek şekilde yerleştirildi. Bu açı kalçadaki fleksiyon kontraktürünün derecesini gösterdi. Bu değerlendirme esnasında çocuğun pozisyonlanması için ikinci bir kişiden yardım alındı.
Femoral Anteversiyon Açısı (Craig testi): Değerlendirilen çocuk yüzüstü pozisyonda yatarken kalçalar ekstansiyona alındı. Uygulayıcı test edilen ekstremitenin kontralateraline geçerek bir eliyle trokanter majörü palpe ederken, diğer eliyle dizi 90° fleksiyona getirip internal rotasyon yaptırdı. Trokanterik çıkıntının en belirgin olduğu anda tibia ile vertikal düzlem arasındaki açı diğer fizyoterapist tarafından ölçüldü. Gonyometre ölçümünde pivot noktası tuberositas tibia, sabit kol masa kenarına paralel, hareketli kolda tibianın kristasını takip edecek şekilde yerleştirildi (86).
Popliteal Açı: SP’li çocuklarda hamstring kasının tonusunun artışını, kısalığını, kontraktürünü belirlemek amacıyla yaygın olarak kullanılır. Sırtüstü yatan çocukta değerlendirilen ekstremitenin kalça ve dizi 90° fleksiyona getirildi. Bu konumda diz gelebildiği kadar ekstansiyona getirildi. Diğer fizyoterapist ölçüme yardım etti. Gonyometrenin pivot noktası lateral femur epikondili olarak belirlenip sabit kolu femur lateralinde yere dik tutulurken, hareketli kolu fibulayı lateralde takip edecek şekilde konumlandırıldı (Şekil 3.5).
Tam ekstansiyondan eksik kalan açıya “popliteal açı” denir. Yürüme problemi olan SP’li çocuklarda hamstring kası uzatma cerrahisi için endikasyonlardan bir tanesi de popliteal açının 45° den fazla olmasıdır (87).
Ayak Bileği Dorsifleksiyonu (Silfverskiöld testi): Çocuk sırtüstü yatarken ölçülecek ekstremite kalça, diz tam ekstansiyondayken ve kalça, diz 90° fleksiyondayken ayak bileği dorsifleksiyonu pasif olarak ölçüldü. Pivot noktası lateral malleole yerleştirildi. Sabit kol fibula lateral orta hatta paralel tutuldu. Hareketli kol da 5. metatarsal kemiğin lateral orta çizgisini takip edecek şekilde yerleştirildi. Ölçüm yapılırken çocuğun desteklenmesi için aileden ya da fizyoterapistten yardım alındı.
Diz ekstansiyonda iken daha az dorsifleksiyon yapılması teste göre gastroknemius kısalığını ve spastisitesini gösterir (88, 89).
Şekil 3.5. Popliteal Açı Ölçümü
3.2.1.5.Erken Kliniksel Denge Ölçümü (Early Clinical Assessment of Balance- ECAB)
18 ay ile 5 yaş aralığındaki SP’li çocuklarda uygulanılan test iki farklı denge değerlendirme testinin maddelerinin birleştirilmesiyle oluşturulmuştur. İki bölümden
oluşmaktadır. Ölçümün birinci bölümü İnfant Hareket Değerlendirmesi (Movement Assessment of Infants- MAI) testinden alınan yedi madde ile, ikinci bölümü Pediatrik Denge Skalasından (Pediatric Balance Scale-PBS) alınan 6 maddenin birleştirilmesiyle oluşturulmuştur. Bu test ile çalışmaya katılan çocukların baş ve gövdesinin postüral reaksiyonları, oturma, ayakta durma dengesi değerlendirilmiştir (90).
ECAB testinin bölümleri ve alt maddeleri aşağıdaki gibidir:
1. BÖLÜM: Baş ve Gövdenin Postüral Kontrolü
ECAB 1 Baş Düzeltme- Lateral ( sağ ve sol ) ECAB 2 Baş Düzeltme– Ekstansiyon
ECAB 3 Baş Düzeltme- Fleksiyon ( Şekil 3.6 ) ECAB 4 Gövdede Rotasyon ( sağ ve sol )
ECAB 5 Oturmada Denge Reaksiyonu ( sağ ve sol ) ECAB 6 Koruyucu Ekstansiyon – Yan ( Şekil 3.7 ) ECAB 7 Koruyucu Ekstansiyon– Arka
2. BÖLÜM:Oturma ve Ayakta Durma Pozisyonunda Postüral Kontrol ECAB 8 Sırt Desteği Olmadan Sadece Ayaklar Yerde Destekli Oturma ECAB 9 Oturmadan Ayağa Kalkma
ECAB 10 Gözler Kapalı Desteksiz Ayakta Durma
ECAB 11 Her İki Ayakta Yerde Desteksiz Ayakta Durma ECAB 12 360 Derece Dönme
