• Sonuç bulunamadı

Tip 1 Diabetes mellitus tanılı olgularda tanı ve izlemde otoimmün tiroidit gelişiminin değerlendirilmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Tip 1 Diabetes mellitus tanılı olgularda tanı ve izlemde otoimmün tiroidit gelişiminin değerlendirilmesi"

Copied!
63
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi

Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER

TİP 1 DİYABETES MELLİTUS TANILI OLGULARDA

TANI VE İZLEMDE OTOİMMÜN TİROİDİT

GELİŞİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Bade BAY

(2)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyim kazanmamda emeği geçen, başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ olmak üzere, tez hocam Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER’e, hocalarım Prof. Dr. Serap

KARASALİHOĞLU, Prof. Dr. Mehtap

YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof. Dr. Ülfet VATANSEVER ÖZBEK, Doç. Dr. Neşe ÖZKAYIN, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr.Yasemin KARAL, Yrd. Doç. Dr Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR, Yrd. Doç. Dr Selman GÖKALP, Uzm. Dr. Tuba EREN, Uzm. Dr. Diğdem BEZEN ve Halk Sağlığı AD öğretim üyesi Prof. Dr. Galip EKUKLU’ya, uzmanlık öğrencisi arkadaşlarıma, tüm çocuk kliniği çalışanlarına ve sevgili aileme teşekkürlerimi sunarım.

(3)

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

...1

GENEL BİLGİLER

...3

DİYABETES MELLİTUS ...3

TİP 1 DİYABETES MELLİTUS...5

TİP 1 DİYABETES MELLİTUS ve OTOİMMÜN HASTALIKLAR ...17

OTOİMMÜN TİROİDİT ...17

GEREÇ VE YÖNTEMLER

...21

BULGULAR

...24

TARTIŞMA

...38

SONUÇLAR

...47

ÖZET

...49

SUMMARY

...51

KAYNAKLAR

...53

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

(4)

ADA : American Diabetes Association AIA/IAA : Anti-İnsülin antikor

Anti-GAD : Glutamik asit dekarboksilaz antikoru Anti-Tg : Tiroglobulin antikoru

Anti-TPO : Tiroid peroksidaz antikoru

DCCT : Diabetes Control and Complications Trial Research Group DM : Diyabetes mellitus

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

HbA1c : Hemoglobin A1c, glikolize hemoglobin HDL : High density lipoprotein

IA-2 : Tyrosine phosphatase insulinoma-associated 2 antibody, tirozin fosfataz antikoru ICA : Islet cell antibody, adacık hücre antikoru

IVGTT : İntravenöz glikoz tolerans testi

LADA : Late-onset veya latent autoimmune diabetes in adults LDL : Low density lipoprotein

L-T4 : Levotiroksin

MODY : Maturity-Onset Diabetes of the Young OGTT : Oral glukoz tolerans testi

RIA : Radioimmunoassay

SDS : Standart deviasyon skoru sT4 : Serbest tiroksin

T4 : Tiroksin

TSH : Tiroid stimülan hormon VKİ : Vücut kitle indeksi

(5)

GİRİŞ VE AMAÇ

Tip 1 Diyabetes Mellitus (DM) fiziksel ve ruhsal gelişim açısından önemli sonuçları olan çocukluk çağı ve adolesan döneminin en sık görülen endokrin hastalığıdır. İnsülin yokluğu veya yetersizliği ile karakterize olan tip 1 DM kalıtsal olarak belirli HLA tiplerini taşıyan bireylerde viral, kimyasal veya toksik maddelerin başlattığı, pankreas beta hücrelerinin yıkımı ile seyreden otoimmün bir hastalıktır (1).

Çocukluk çağında ortaya çıkan diyabet olgularının %80-95'i tip 1 DM'dir. Görülme sıklığı 2-50/100.000 arasında değişmekle birlikte, ülkeler arası ve aynı ülke içinde bölgesel farklılıklar gösterir (2).

Tip 1 DM olan bireyler günlük mutlak eksojen insülin gereksinimi, kendi kan glukozunu takip etme zorunluluğu ve diyetle aldığı besinlere mutlak dikkat etmek gibi ciddi yaşam tarzı değişiklikleri ile karşı karşıya kalırlar. Bu hastaların hipo ve hiperglisemi gibi akut komplikasyonların yanısıra, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar olan kronik komplikasyonlar, tanı anında ve izlemde ortaya çıkan otoimmün tiroidit, çölyak hastalığı, otoimmün adrenalit gibi otoimmün hastalıklar açısından izlemi gereklidir (3).

Günümüzde birçok otoimmün hastalığın diyabetle ilişkisi olduğu kanıtlanmıştır. Tip 1 DM’de en sık görülen otoimmün hastalık otoimmün tiroiditdir. Tip 1 DM tanılı hastalarda rastlanan artmış tiroid otoantikorları otoimmün tiroid hastalıkları için özgündür. Bu hastalarda otoimmün tiroidit varlığının belirlenmesi, hipotiroidiye bağlı komplikasyonların önlenmesi, diyabetin metabolik kontrolünün daha iyi sağlanması ve buna bağlı olarak diyabetin diğer kronik komplikasyonlarından korunmada etkili olması açısından önemlidir (4).

Bu çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Polikliniği’nde tip 1 DM tanısı ile izlenmekte

(6)

olan olgularda tanı anında ve izlemde otoimmün tiroidit sıklığının saptanması, varsa otoimmün tiroidit için risk etmenlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

(7)

GENEL BİLGİLER

DİYABETES MELLİTUS Tanım ve Sınıflama

Diyabetes mellitus (DM) insülin salgılanmasında ve etkisinde yetersizlik sonucu gelişen karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozukluğudur. Çocukluk ve ergen döneminin en sık görülen endokrin ve metabolik bozukluğu olan DM tek bir hastalık tablosu olmayıp, etiyoloji, patogenez ve genetik yönden farklılıklar gösteren hastalıklar grubudur (5). Diyabetes mellitusun tanı kriterleri 2004'de Amerikan Diyabet Derneğinin (American Diabetes Association=ADA) tanımlamasına göre;

1. Klinik bulgular (poliüri, polidipsi, kilo kaybı, halsizlik) ile birlikte günün herhangi bir saatinde bakılan kan şekeri düzeyinin 200 mg/dl ve üzerinde olması yada açlık kan şekeri düzeyinin (en az 8 saat açlıktan sonra) 126 mg/dl üzerinde olması

2. Oral glukoz tolerans testi (OGTT) sırasında 2. saatteki kan şekeri düzeyinin 200 mg/dl ve üzerinde olmasıdır (6).

(8)

Tablo 1. Diyabetes Mellitusun Etyolojik Sınıflandırılması (7)

I.Tip 1 DM (Beta hücre hasarı sonucu insülin eksikliği) A-Otoimmün

B-İdiyopatik

II. Tip 2 DM (Kombine insülin eksikliği ve insülin direnci) A-Tipik

B-Atipik

III. Beta hücre işlevinde genetik kusurlar

A-MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) sendromları B-Mitokondrial DNA mutasyonları

C-Wolfram sendromu (DIDMOAD) D-Tiamine cevaplı diyabetes mellitus

IV. İlaç ve kimyasal ajanlara bağlı diyabet

Siklosporin,glukokortikoidler,L-asparaginaz, beta adrenerjik blokanlar,diazoksit, alfa interferon, nikotinik asit

V. Ekzokrin pankreas hastalıkları -Kistik fibroz

-Travma-pankreatektomi -Pankreatit-izole radyasyon -Diğer

VI.İnfeksiyonlar

Konjenital rubella,sitomegalovirus,hemolitik-üremik sendrom VII.Tip 2 diyabet varyantları

A-İnsülin etkisinde genetik kusurlar: Rabson-Mendelhall Sendromu,Leprechaunism,Lipoatrofik Diyabet Sendromları, Tip A İnsülin direnci-akontozis

B-İnsülin etkisinde edinsel kusurlar: Endokrin tümörler (feokromositoma), Cushing Sendromu, anti-insülin reseptör antikorları

VIII. İnsülin direnci/insülin eksikliği ile giden genetik sendromlar Prader-Willi, Down, Klienfelter, Bardet-Biedel, Alstrom, Werner Sendromu v.s. IX.Gebelik diyabeti

X. Yenidoğan diyabeti A-Geçici

B-Kalıcı

-Pankreas agenezisi

-Homozigot glukokinaz eksikliği

(9)

TİP 1 DİYABETES MELLİTUS

Tip 1 DM 16 yaş altında en sık görülen diyabet tipi olmasına rağmen, tüm diyabet vakalarının yaklaşık %5-10'nunu içermektedir. Ancak diğer yandan tip 2 DM'li erişkin vakaların bir kısmının gerçekte geç ortaya çıkan otoimmün diyabet (late-onset veya latent autoimmune diabetes in adults=LADA) olduğu göz önüne alınırsa tip 1 DM vakaları tüm diyabet tiplerinin %15-20'sini kapsamaktadır (8).

Tip 1a DM (otoimmun tip) immunolojik bozuklukların ortaya çıkışından sonra aylar, yıllar süren bir prodromal dönemi takiben klinik olarak ortaya çıkar. İnsulitis halinin başlıca göstergesi adacık hücre antikorları (islet cell autoantibodies,ICA) insülin otoantikorları (IAA), protein tirozin fosfataza karşı antikorlar, IA-2 antikorları (IA-2A) ve glutamik asit dekarboksilaz antikorları (GADA)’dır. Otoimmun tip (tip1a) Tip1 DM’ nin en sık görülen (Avrupa’da yaklaşık Tip1 DM vakalarının %90’ı) şeklidir. İdiyopatik tip (Tip 1b) DM tip 1 DM olgularının yaklaşık %10 unu oluşturmaktadır (9).

Epidemiyoloji

Son 10 yıl içerisinde çocukluk çağı diyabetinin temel özellikleri ile ilgili önemli gelişmeler olmuştur. Çocuklarda diyabetin epidemiyolojisi de bunlardan biridir. Tip 1 DM yaş, ırk, coğrafi bölge ve mevsim ile değişkenlik gösterir (10).

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 1990 yılında başlattığı çocukluk diyabeti ile ilgili çok uluslu bir çalışmada 14 yaş altı Tip1 DM görülme sıklığı kaydedilmiştir. 1990-1994 yılları arasında 75,1 milyon çocuktan 19164 ünde diyabet saptanmıştır. Çin ve Venezuella’da yıllık görülme sıklığı 0,1/100000 iken, Sardunya ve Finlandiya’da bu oran 36,5/100000 olarak bildirilmiştir. Tüm ülkeler ele alındığında, Güney Amerika ve Çin’de oranın <1/100000/yıl, Finlandiya, Sardunya, İsveç, Norveç, Portekiz, İngiltere, Kanada ve Yeni Zelanda’da >20/100000/yıl olduğu görülmüştür. Baltık ülkelerinde 1983-1998 yılları arasında yapılan çalışmada, Finlandiya’da 14 yaş altı Tip 1 DM görülme sıklığı 48,5/100000/yıl olarak bulunmuştur. Genelde görülme sıklığı Doğu Avrupa ülkelerinde düşüktür. Örneğin Ukrayna’da yılda 1/100000/yıl, Macaristan’da 11/100000 dir. Diğer Avrupa ülkelerinde yılda 7-24/100000 arasında değişmektedir. Kuzey Afrika’da yılda 10-20/100000 iken, Asya’da (sırasıyla yılda 6 ve 18/100000 ile İsrail ve Kuveyt hariç) düşük (1-5/100000/yıl), hatta bazı ülkelerde çok düşüktür (<1/100000). Türkiye’de 1996’da 19 bölgeyi kapsayan çok merkezli bir çalışmada 0-15 yaş arası diyabet görülme sıklığı 2,52/100000/yıl olarak bulunmuştur (5).

(10)

Hemen tüm ülkelerde tip1 DM görülme sıklığı giderek artmakta olup, yaklaşık yıllık artışın ortalama %3 olduğu belirtilmektedir (11). Hastalık tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte, ilk 6 ayda son derece nadir görülürken insidansı 9.aydan itibaren artış gösterir. Tip 1 DM'in başlangıç yaşı 5-7 yaş (okula başlama ile birlikte enfeksiyonlara daha fazla maruz kalınması ile) ve puberte dönemi (gonadal steroidlerin ve büyüme hormonunun artması, emosyonel stresin artması ile) olmak üzere 2 pik yapar (12).

Tip 1 DM nin ortaya çıkışında mevsimsel farklılıklar da olur. Tip 1 DM en fazla sonbahar ve kış aylarında görülmektedir. Erkek ve kızlar eşit olarak etkilenmekte olup, sosyoekonomik durumla da ilişkisi bulunmamaktadır (13).

Etiyoloji ve Patogenez

Tip 1 DM etyolojisinde genetik etmenler, çevresel etmenler ve otoimmünite birlikte rol alır. Etiyolojide yer alan genetik ve çevresel etmenler Tablo 2’de verilmiştir (14).

Tablo 2. Tip 1 DM etiyolojisinde yer alan etmenler (14) 1. Genetik Etmenler

1) En önemli genler kromozom 6p21 üzerindeki MHC HLA sınıf II bölgesinde bulunur. A- Yatkınlık oluşturanlar

-HLA-DR3 ve/veya HLA-DR4 antijenlerinin varlığı

-HLA-DQ beta zincirinin 57. pozisyonunda aspartik asidin homozigot yokluğu -HLA-DQ alfa zincirinin 52. pozisyonunda arginin bulunuşu

B - Koruyucu olanlar

-HLA-DR2, HLA-DQ6, HLA-DR5 varlığı

2) Aile bireylerinden birinde DM varlığında diğer bireylerde diyabet riskinin artışı kalıtımın etkisini göstermektedir.

-Tip 1 DM tanılı çocukların kardeşlerinde DM riski %6

-Tip 1 DM tanılı tek yumurta ikizlerinden diğerinde risk %30-50

-Tip 1 DM tanılı çocukların babalarında tip 1 DM oranı %5-6, annelerinde bu oran %2- 3’dür.

(11)

Tablo 2 (devamı). Tip 1 DM etiyolojisinde yer alan etmenler (14) 2. Çevresel Etmenler

A- Viral enfeksiyonlar: İnfeksiyon ajanlarının doğrudan sitotoksik etki ile hücre harabiyetine

neden oldukları yada otoimmüniteyi tetikleyerek otoimmün saldırıyı başlattıkları düşünülmektedir.

-Kızamıkçık

-Epstein-Barr Virusü (EBV) -Sitomegalovirüs (CMV) -Suçiçeği

-Kabakulak

-Koksaki A, koksaki B3 ve B4

B- Beslenme özellikleri -İnek sütü ile erken beslenme,

-Diyette C ve E vitaminleri gibi antioksidan maddelerin eksikliği, -Tütsülenmiş et gibi nitrozaminden zengin beslenme,

-İçme sularında bulunan yüksek nitrat içeriği,

-Çinkodan fakir beslenme tip I DM gelişme riskinin artırır.

-Süt çocukluğu döneminde verilen D vitamini desteğinin de diyabet riskini azaltacağı belirtilmiştir.

C- Toksik ve kimyasal ajanlar: Aloksan, pentamidin, streptozotocin, fare zehiri (vacor),

klorozotosin, siproheptadin, siklosporin v.s.

D- Emosyonel stres

Otoimmünite: Tip 1 DM'de beta hücrelerine karşı otoantikorların varlığı, tanı anında çoğu hastada pankreasta lenfoplazmositer infiltrasyonun görülmesi, hastalığın diskordan monozigotik ikizlerden yapılan pankreas transplantasyonundan sonra tekrar görülmesi ve immunsupresif tedaviye duyarlılığı otoimmun etyopatogenezi destekleyen bulgulardır (15). Tip 1 DM'li hastalarda birçok tipte otoantikor tanımlanmasına rağmen, araştırmacılar özellikle dört tip antikor üzerinde çalışmaları yoğunlaştırmıştır. Bunlar adacık hücre antikorları (ICA), insülin antikorları (IAA), IA-2 antikorları (IA-2A), glutamik asit dekarboksilaz antikorları ( GADA ) dır. Yeni tanı konan tip 1 DM'li hastaların yaklaşık % 80-90’ında adacık hücre antikorları ortaya çıkar ve bu antikorlar adacık hücrelerinin

(12)

harabiyetinin ilerlemesiyle kaybolur. Yeni tanı konan diyabetlilerde ayrıca % 80 oranında GAD antikorları ve % 30-40 oranında insülin antikorları (IAA) saptanır (16).

Diyabetik olmayan hastalarda tip 1 diyabet gelişimini saptamak açısından bir antikor varlığı birden fazla antikor varlığı kadar etkili değildir. Çoğul antikor saptandığında tip 1 DM gelişim riski artar (16).

Genetik yatkınlığı olanlarda çevresel faktörlerle etkileşim sonucunda otoimmun hasarın tetiklendiğine dair bulgular vardır. Makrofaj ya da antijen sunan hücre yüzeyindeki MHC klas II molekülleri antijenik uyarıyla ifadelenir. CD4 + T hücre yüzey reseptörüyle birleşerek otoimmun aktivasyonu başlatır. Bazı virüslerin protein yapılarının glutamik asit dekarboksilaz ile moleküler benzerliği sonucunda pankreas beta hücrelerinde yıkım oluşturduğu bilinmektedir. Virüs ya da toksinlerle doğal yapısı bozulan beta hücreleri salgıladığı sitokinler ile ya da antijenik peptidlerle immun sistem elemanlarını uyarır. İlk aşamada endotel hücre yüzeyinde diğer çekirdekli hücre yüzeylerinde bulunan HLA klas I molekülleri aşırı ifadelenir. CD8 sitotoksik T lenfositleri uyarılır ve beta hücrelerine karşı özgün olmayan immun uyarıyı başlatır. Eğer kişide diyabet açısından yatkınlık genleri varsa, antijenik uyarıyla beta hücre yüzeyinde ya da makrofaj yüzeyindeki MHC klas 2 molekülleri aşırı ifadelenir. Antijen sunan hücre yüzeyindeki MHC klas II molekülleriyle T lenfosit yüzeyindeki reseptör (TRC) –CD3 birleşmesi aşamasında adezyon molekülleri önemli rol oynar. Aktive T lenfositleri IL1 beta ve TNF alfa salınımı ile, sitotoksik makrofajlar nitrik oksit, TNF beta ve INF gama salınımı ile yıkıcı insüliti başlatır. İnsülitis periferik kanda otoantikorların (ICA, IAA, GADA, IA-2A) gösterilmesiyle saptanır. İnsülitis ve IL1 gibi sitokinlerle nitrik asit sentetaz, hücre içinde nitrik oksit yapımını hızlandırır. Nitrik oksit DNA bant kırılmalarına neden olur, uyarı devam ederse hücre ölümü kaçınılmaz olur (15).

Tip 1 DM için otoimmun etiyolojinin diğer bir göstergesi tip 1 DM'in hipotiroidi, Graves hastalığı, otoimmun poliglandüler sendrom I ve II, pernisiyöz anemi, atrofik gastrit, Addison ve Çölyak hastalığı gibi diğer otoimmun hastalıklarla birlikte görülebilmesidir (17).

Patofizyoloji

Tip1 DM'in ortaya çıkışı çeşitli evreler halinde gösterilebilir. Genetik yatkınlık dönemi HLA tiplerinin tayini ile belirlenebilir. Herhangi bir zamanda çevresel tetikleyici etmenler otoimmun olayı başlatır ve pankreas beta hücrelerinin otoimmun harabiyeti (=insulitis) gelişir. İnsulitis periferik kanda otoantikorların (ICA, IAA, GADA, IA-2) gösterilmesiyle saptanabilir. Zamanla intravenöz glukoz tolerans testine (IVGTT) insülin yanıtı azalır, bunu

(13)

izleyerek OGTT’ye yanıtlar bozulur (glukoz intoleransı). Nihayet beta hücre kütlesinin %80 inin kaybıyla klinik diyabet gelişir. Klinik diyabetin başlangıcında glukagona C-peptid yanıtlarıyla gösterildiği gibi beta hücre yedeği henüz tümüyle kaybolmamıştır. Nihayet beta hücre yedeğinin tamamen harabiyeti ile uyarıya C-peptid yanıtları da kaybolur ve tam insülin eksikliği gelişir (18). Diyabetes mellitusun gelişim evreleri Şekil 1’de gösterilmiştir (5).

Tetikleyici etkiler

Humoral otoimmunite

T hücre fonksiyon bozukluğu Genetik İnsülitis

yatkınlık (β hücre hasarı) IVTT bozukluğu Beta hücre

kütlesi OGTT bozukluğu Prediyabet

Klinik diyabet

Zaman

Şekil 1. Tip 1 DM’nin gelişim evreleri (5)

İnsülin hücresel yakıtın alınması ve depolanmasında önemli bir role sahiptir. Beslenmeye yanıt olarak insülin salınımı, nöral, hormonal ve substrat ile ilişkili mekanizmaların etkileşimiyle, alınan besinlerin enerji olarak depolanması ve daha sonra kullanılması için mükemmel bir şekilde düzenlenir. Açlık sırasında depolanan enerjinin daha sonra serbestleştirilmesi için insülin düzeyi düşük olmalıdır. Bu nedenle normal metabolizmada, karaciğer, kas ve yağ dokusunu etkileyen tokluk (yüksek insülin, anabolik durum) ve açlık (düşük insülin, katabolik durum) arasında düzenli bir dalgalanma vardır. Tip 1 DM bu metabolik sürecin beslenme ile düzelmediği, aksine daha da kötüleştiği ilerleyici, düşük insülinli katabolik bir durumdur (1,5).

Tip I DM'de oluşan metabolik değişiklikler, temelde insülin eksikliği veya yokluğuna bağlıdır. Asıl bozukluk insülin yetmezliği olmasına rağmen, insülin karşıtı hormonların (glukagon, büyüme hormonu, glukokortikoidler, katekolaminler) plazma düzeylerinin artması hipergliseminin hakim olduğu metabolik bozuklukların gelişmesine ve ağırlaşmasına katkıda bulunur (19,20). Diyabetes mellitusun ve ketoasidozun gelişim patofizyolojisi Şekil 2’de gösterilmiştir (3).

(14)

İNSÜLİN EKSİKLİĞİ

(Glukagon,büyüme hormonu,glukokortikoidler,katekolaminlerin artışı)

Glükoz ütilizasyonunda Hepatik glukoneogenezde Protein Yağ dokusu azalma artış yıkımında artış yıkımında artış

Aminoasitler Hiperglisemi

Glukozüri Gliserol Serbest yağ asitleri

Osmotik diürez Keton cisimleri artışı Na+,K+,Cl-,PO4 kaybı

Poliüri Ketonüri Ketoasidoz

Dehidratasyon Kusma

Hipovolemi Hİperosmolarite Vazomotor merkezlerin Hiperventilasyon Na+,K+, Cl-, Depresyonu su kaybı

Hipotansiyon

Şok

Akut böbrek Serebral Dolaşım kollapsı perfüzyonda

azalma

KOMA Dehidratasyon Şekil 2. Diyabetes mellitus ve diyabetik ketoasidozda patofizyoloji (3)

Klinik Belirti ve Bulgular

Çocuk diyabetinin klinik gidişi dört evre olarak değerlendirilir (21); 1) Akut başlangıç 2) Remisyon (balayı) dönemi 3) Şiddetlenme 4) Total diyabet

(15)

Akut Başlangıç: Klasik belirtiler poliüri, polidipsi ve polifaji triadını oluşturur.

Hiperglisemiye bağlı idrarla su kaybı olur. Dehidratasyona bağlı susuzluk hissi, fazla su içme, fazla idrara çıkma, halsizlik ve fazla yemek yenmesine rağmen kilo kaybı başlıca yakınmalardır. Bazen de ketoasidoza bağlı bulantı, kusma, karın ağrısı, dehidratasyon, bilinç bulanıklığı ve koma ilk belirtiler olabilmektedir. Oyun çağı ve daha büyük çocuklarda başlıyan enürezis nokturna diyabet şüphesi uyandırmalıdır. Semptomlar günler, haftalar içinde gelişebilir. Genellikle bu süre bir aydan kısadır. Daha sonra metabolik bozukluk hızla ilerleyerek hasta kusma, Kussmaul solunumu, hava açlığı, ağızda aseton kokusu, karın ağrısı, dehidratasyon, şuur bulanıklığı ve sonuçta koma tablosuyla kliniğe gelebilir. Puberte dönemindeki kız çocuklarında piyojenik deri enfeksiyonları ve monilyazise bağlı vajinit bazen tanı sırasında rastlanabilen bulgulardır. Bazı vakalar karındaki hassasiyet nedeniyle apandisit, hiperpne nedeniyle pnömoni sanılarak tanı yanlışlıkları yapılabilir (21).

Remisyon Dönemi: Yeni tanı konmuş diyabetli çocukların birçoğunda başlangıçtan

kısa bir süre sonra insülin gereksiniminde azalma görülür. Çocuk diyabetinin balayı dönemi olarak adlandırılan bu dönem insülin salgılanmasında kısmi iyileşmeye bağlı olarak metabolik bozukluğun geçici düzelmesidir. Vakaların %65 inde bu kısmi iyileşme (parsiyel remisyon) çok belirgin olur ve insülin gereksinimi 0,5 Ü/kg/gün altına iner. En düşük insülin gereksinimine tedavinin başlanmasından 2-8 hafta sonra ulaşılır. Bu geçici iyileşme dönemi aylarca sürebilir, bazı vakalarda 1-2 yıla kadar uzayabilir. Bununla birlikte ailenin ve çocuğun kronik hastalık durumuna alışması açısından psikolojik nedenlerle bu dönemde 0,1 Ü/kg/gün gibi hipoglisemi oluşturmayacak çok küçük insülin dozlarının verilmesi uygundur. Balayı dönemi tanıyı izleyen yıl içinde çıktığı için daha sonraki dönemlerde görülebilecek bir remisyon inceleme gerektirir. Bu tür geç remisyonun en sık sebebi hipotiroidi gibi bir endokrin sorun olabilir (5,20).

Şiddetlenme ve Total Diyabet: Hastalığın ortaya çıkışını izleyen ilk birkaç yıl içinde

endojen insülin yapımının giderek kaybıyla klinik ve biyokimyasal bulgular şiddetlenir ve hasta total diyabet dönemine girer (3).

Tanı

Tip I diyabetin tanısı, klasik semptomlar ve biyokimyasal parametrelerle konulur. Poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, dehidratasyon, bilinç

(16)

değişiklikleri, koma gibi semptom ve bulgular tanıyı kuvvetle düşündürür. Klinik bulguların yanı sıra hiperglisemi (rastgele alınan kan örneğinde glukoz >200mg/dl), glukozüri, ketonüri saptanması tanıya götürür ve çoğu kez oral glukoz tolerans testi (OGTT) tanı için gerekli değildir. Glukozüri bazen normal renal glukozüri yapan diğer nedenler (izole renal glukozüri, Fanconi sendromu veya diğer renal tübülopatiler) ve nadiren galaktozemi, pentozüri ve fruktozüri ile karışabilirse de hiperglisemi yokluğu ile DM tanısı kolaylıkla dışlanır. Bazen travma veya enfeksiyona bağlı olarak hiperglisemi ve glukozüri görülebilir. Bu vakalar akut hastalık tablosu geçtikten haftalar sonra OGTT ile (en az 3 gün yeterli beslenme sonrası) DM açısından araştırılmalıdır. Bu gibi durumlarda otoantikorların tayini de yararlıdır. Ayrıca astımlı hastalarda epinefrin ve steroide bağlı geçici hiperglisemiler sık görülmektedir. Tablo 3 de diyabetes mellitusun tanı kriterleri verilmiştir (22).

Tablo 3. Diyabetes Mellitusun Tanı Kriterleri (22)

Tanımlama Plazma Glukozu Açlık Değeri

Normal <100 mg/dl Bozulmuş Açlık Glukozu 100-125 mg/dl Diyabet >126 mg/dl

OGTT (2. saat)

Normal <140 mg/dl Bozulmuş Glukoz Toleransı 140-199 mg/dl Diyabet >200 mg/dl

Rastgele Değer (diyabet semptomları ile birlikte)

Diyabet >200 mg/dl

Glikolize hemoglobin (HbA1c) >%6,5

OGTT: Oral glukoz tolerans testi

Tedavi

Diyabet tedavisinde ana hedefler hiperglisemi, ketoasidoz ve hipoglisemi atakları gibi akut komplikasyonları engellemek, normal büyüme-gelişmeyi sağlamak, ruh sağlığını

(17)

korumak, gelişebilecek otoimmun hastalıkları (Hashimoto tiroiditi, çölyak hastalığı gibi) erken belirlemek, kronik komplikasyonları (nefropati, retinopati, nöropati) engellenmektir. Bunun için de iyi bir metabolik kontrol sağlamak gerekir (23).

Tedavinin 4 önemli basamağı vardır (23). Bunlar: a) İnsülin tedavisi

b )Beslenme planı c) Egzersiz

d) Eğitim

İnsülin Tedavisi: 1980’li yıllarda Amerika’da başlatılan ve sonuçları 1993 de

yayınlanan DCCT 'nin (Diabetes Control and Complications Trial Research Group) geniş kapsamlı çalışmasında yoğun insulin tedavisinin daha iyi metabolik kontrol sağladığı ve uzun süreli komplikasyonları önlediği, hatta erken yakalanan komplikasyonları gerilettiği gösterildi. Böylece normogliseminin tedavide kesin ana hedef olması gerektiği vurgulandı. Bu çalışmalar hedeflenen normoglisemiyi sağlamak için insülinin fizyolojik salınımını en iyi hangi yolla sağlarız fikrinden hareketle yapılmıştır (24). Sağlıklı bireylerde açlık durumunda genellikle bazal salgılanan insüline ek olarak, yemek sonrası gastrointestinal sistemden emilen glukoz artışını dengelemek için artmış insulin salgısı olur. Bu nedenle fizyolojik insulin salınımını sağlamak için de çoklu doz ya da sürekli subkutan insülin infuzyonu (insülin pompası) kullanılmaktadır. Açlık durumunda salgılanan insülin uzun etkili insulin anologları (bazal insulin) ile, yemek sonrası hızlı artış ise yemek öncesi uygulanan kısa ya da hızlı etkili insulin anologları (bolus insulin) ile taklit edilmeye çalışılmaktadır (23). Kullanılan insülin tipleri ve etki süreleri Tablo 4’de gösterilmiştir (5).

Tablo 4. Kullanılan insülin tipleri ve etki süreleri (5)

İnsülin tipi Başlangıç Doruk Etki süresi (dakika) (saat) (saat)

Çok kısa etkili (Analog) 20-30 1-2 3-4 Kısa etkili (Regüler) 30-60 2-3 6-8 Orta etkili (NPH) 30-90 4-6 8-16 Uzun etkili (Analog) 40-100 yok 16-24

Beslenme Planı: Diyabet tedavisinde amaç çocuğun yaşı, cinsiyeti, ağırlığı, beslenme

(18)

ideal vücut ağırlığını korumak, şişmanlıktan kaçınmak, hipo-hiperglisemi ve kronik komplikasyonları önlemek ve çocuğun yaşam kalitesini yükseltmektir (5).

Tip 1 DM’li çocuklar büyüme çağında oldukları için kalori kısıtlaması söz konusu değildir. Eğer kalori kısıtlanırsa çocuğun büyümesi duraklar. Tip 2 diyabetikler gibi kalori kısıtlaması olmadığı için, diyet yerine beslenme planlaması denmesi daha doğrudur. Tip1 DM’li çocukların beslenmesi aynı yaş ve cinsteki normal çocukların aldıkları kalori miktarına eşit olmalıdır. Tip1 DM’li hastalarda kan şekerinin dalgalanmasını ve oluşabilecek hipoglisemileri önlemek için üç defa alınan ana öğünlere ek olarak ara öğünler verilebilir (20).

Egzersiz: Tip1 DM’li hastalarda düzenli egzersizin faydaları şunlardır:

1) İnsülinin hücre yüzeyindeki reseptöre bağlanmasının artması ve kan glukoz kontrolünde iyileşme.

2) Kas kapiller bazal membran kalınlaşmasında azalma 3) Kan basıncında azalma

4) Vücut yağ kitlesinde azalma

5) Kardiovasküler hastalık gelişiminde azalma

6) Total kolesterol, LDL, trigliseritte azalma, HDL de artma (18).

Egzersiz ile kan glukoz kullanımı artar, metabolik kontrol düzelir ve hasta kendisini daha iyi hisseder. Egzersizle insülinin enjeksiyon yerinden emiliminin artması başlıca etkilerinden biridir. Diyabetli kişi her türlü egzersizi yapabilir, ancak egzersiz sırasında ve sonrasında hipoglisemi atakları gelişiyorsa ek kalori almak veya insülin dozunu azaltmak gerekebilir. Hastanın egzersiz öncesi ve sonrası kan glukozunun bilinmesi yararlıdır. Egzersiz zamanı insülin etkisinin en fazla olduğu zamana rastlamamalı ve hasta yanında glukoz tableti, şeker ya da şekerli içecekler bulundurmalıdır (18,20).

Diğer yandan kötü metabolik kontrollü (kan glukozu >300mg/dl) hastalarda egzersiz insülin karşıtı hormonları uyarır ve metabolik tabloyu daha da bozarak ketoasidoza yol açabilir. Nöropati ve proliferatif retinopati komplikasyonlarının olması durumunda da egzersizde çok dikkatli olunmalıdır (5,20).

Eğitim: İyi bir metabolik kontrol sağlamak hasta ve ailesine diyabeti kendi

kendilerine yönetebilme yeteneğini kazandıracak kapsamlı ve sürekli bir eğitim ile mümkündür. Diyabetin bir hastalıktan çok bir yaşam biçimi olarak algılanmasını sağlamak ve

(19)

izlemde bireysel özelliklere göre bilgileri hastaya vermek gerekir. Hasta ve ailesine evde kan şekeri izlemini nasıl yapacakları, kan şeker düzeylerine göre beslenme ve insulin doz değişiminin özellikleri, hipergliseminin kontrolunun nasıl yapılacağı, beslenme bilgileri, düzenli sporun yararları, hipogliseminin engellenmesi ve tedavisi, ketoasidozun engellenmesi, hastalık durumlarının yönetimi ve tedavinin hedeflerinin belirli aralıklarla değerlendirilmesinin gerekliliği öğretilmelidir (25).

İzlem: Yeni tanı almış Tip 1 DM hastası taburcu edildikten sonra ilk ay haftada bir,

sonraki üç ayda ayda bir, daha sonra ise 3-6 ayda bir çağrılmalıdır. Diyabetli çocuğun uzun süreli klinik izleminde 3 aylık aralıklarla büyüme ve gelişme, beslenme, spor aktivitelerine katılımı ve psikolojik durumu değerlendirilir (20).

a) Fizik Muayene: 3-6 ay arayla hastanın tartı, boy ölçümü ve puberte değerlendirmesi yapılır. İyi bir metabolik kontrol sağlanan çocuk, normal bir büyüme ve normal bir puberte gelişimi gösterir. Her fizik muayenede kan basıncı ölçülmelidir. Tiroid bezi guatr açısından kontrol edilmelidir. Ayrıca eklem hareketinde kısıtlılık olup olmadığına bakılmalıdır (3,5).

b) Kan Şekeri: Günümüzde iyi bir metabolik kontrolün sağlanması için hastanın evde kan şekerini izlemesi gerektiği tartışmasız kabul edilen bir gerçektir. Genelde açlık kan şekerinin 80-120 mg/dl arası, öğün sonrası kan şekerinin ise 150-180 mg/dl arasında tutulması istenir. Ancak 6 yaş altı çocuklarda hipoglisemiden kaçınmak için açlık kan şekerinin 100-140 mg/dl gibi daha yüksek sınırlarda tutulması önerilir (5,20).

c) Glukozillenmiş Hemoglobin (HbA1c): Glukozun nonenzimatik yolla hemoglobine bağlanması ile oluşan glukozillenmiş hemoglobin (HbA1c) ölçümü ile yaklaşık 2-3 aylık bir dönemdeki ortalama glukoz düzeyi değerlendirilebilir. HbA1c düzeyleri ölçüm yöntemlerine göre değişmekle birlikte, genellikle normal kişilerde %6’nın altındadır. Yaklaşık %6,5-7,5 arası değerler iyi kontrolü, %7,5-9,0 arası değerler orta kontrolü, %9,0 un üstündeki değerler de kötü kontrolü gösterir (5).

Komplikasyonların İzlenmesi

a) İdrarda Protein Düzeyleri: Stik ile değerlendirilen idrarda albumin pozitif olması, 300 mg/gün düzeyinde bir albumin olduğunu gösterir. Ancak bu dönemden önce sessiz mikroalbuminüri dönemi (30-300 mg/dl) vardır ve daha duyarlı metotlarla saptanır . Beş yıldan fazla tip1 DM’li adolesanların %10-15’inde idrarda albumin atılımı bulunmaktadır. Bu nedenle 5 yıldır Tip1 DM nedeniyle takip edilen hastalarda her altı ayda bir mikroalbuminüri

(20)

b) Göz Muayenesi: Altı ay veya yılda bir kez fundoskopik muayene yapılmalıdır. Erken tanı komplikasyonların önlenmesinde önemlidir (20,25).

c) Elektromiyografik İnceleme:Yılda bir kez yapılmalıdır. Periferik nöropati için önemlidir (20).

Komplikasyonlar

Diyabetes mellitusta çocukluk yaşlarında görülen komplikasyonların büyük bir bölümü iyi bir izlem ile önlenebilen metabolik bozukluklardır. Diyabet seyrinde gelişen komplikasyonlar ortaya çıkış zamanları esas alınarak akut, subakut ve kronik komplikasyonlar olarak üç gruba ayrılır. Tablo 5 de diyabetin komplikasyonları verilmiştir (1).

Tablo 5. Diyabetes mellitusun komplikasyonları (1)

A-Akut Komplikasyonlar B- Subakut Komplikasyonlar

Hipoglisemi  Lipodistrofi  Diyabetik ketoasidoz  Büyüme geriliği  Beyin ödemi  Hiperlipidemi

 İnsülin alerjisi  Pubertal ve menstrüal bozukluklar  Enfeksiyonlara eğilim  Osteopeni, eklem hareket kısıtlılığı  Serebral tromboz  Emosyonel bozukluk

C-Kronik Komplikasyonlar 1)Mikrovasküler komplikasyonlar  Retinopati  Nefropati  Nöropati 2)Makrovasküler komplikasyonlar  Koroner kalp hastalığı

 Serebrovasküler hastalık  Hipertansiyon

TİP 1 DİYABETES MELLİTUS ve OTOİMMÜN HASTALIKLAR

Tip 1 DM tüm otoimmun hastalıklarda ortak özellik olan otoreaktif T hücrelerinin aktivasyonu sonucu oluşan otoantikorların meydana getirdiği inflamasyon, anatomik lezyonlar ve işlevsel değişiklikler sonucu oluşmaktadır. Yapılan çalışmalarda bir endokrin beze ait hipofonksiyon bulguları olan hastalarda %25'e varan oranda diğer bir endokrin otoimmün hastalık tablosu bildirilmiştir (26).

(21)

Tablo 6. Tip 1 DM’de görülen otoimmün hastalıklar

Otoimmün hastalık Görülme sıklığı Görülme yaşı Kaynak

Otoimmün tiroidit % 21 Puberte 27

Çölyak Hastalığı % 0,6-16 <5 yaş 28

Addison Hastalığı % 0,33 - 18

Atrofik Gastrit % 5-10 Erişkin 29

Pernisiyöz Anemi % 2-4 Erişkin 29

Vitiligo % 1-7 - 30

OTOİMMÜN TİROİDİT Tanım ve Epidemiyoloji

Kronik lenfositik tiroidit veya Hashimoto tiroidit olarak da bilinen otoimmün tiroidit,

iyot eksikliğinin olmadığı bölgelerde çocuk ve ergenlerde guart ve kazanılmış hipotiroidinin en sık nedenidir. Değişik derecelerde hücresel ve hümoral immün yanıtın rol aldığı, tiroid bezinin lenfositik infiltrasyonu ve apopitozun aracılık ettiği hücre ölümü ile sonuçlanan organa özgül bir otoimmün hastalıktır (31).

İlk kez 1912 yılında Hakaru Hashimoto tarafından tiroid bezinde plazma hücreleri ve lenfosit infiltrasyon, aynı zamanda fibrozis, parankimal atrofi ve bazı bölgelerde eozinofilik dejenerasyon saptanması ile tanımlanmıştır. Bundan yaklaşık olarak 40 yıl sonra antitiroid antikorların varlığı gösterilmiş ve hastalığın otoimmün bir olay sonucu gerçekleştiği sonucuna varılmıştır (32).

Otoimmun tiroidit prevelansı ABD’de 11-18 yaş arası çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada %1,2, Japonya’da 6-18 yaş arası çocuklarda %3 olarak bildirilmiştir. Kız/erkek oranı çocuklarda 4-7/1, erişkinlerde 9/1‘dir. Çocukluk yaş grubunda hastalık en sık pubertenin başlangıcında ve orta dönemlerinde görülür. Dört yaş altı grupta nadir rastlanmakla birlikte, süt çocuklarında rapor edilmiş olgular bulunmaktadır (32,33).

Otoimmün bir hastalık olmasına rağmen, hastalığı tetiklediğine inanılan bazı genetik ve genetik olmayan etmenler vardır. Tablo 7’de otoimmün tiroiditin etiyopatogenezinde rol alan etmenler verilmiştir (32,33).

(22)

Tablo 7. Otoimmün tiroiditte tetikleyici etmenler (32,33) 1-Genetik etmenler

 Otoimmün tiroiditli hastaların birinci derece akrabalarının yaklaşık yarısında tiroid antikorları saptanmıştır. Bu durum dominant geçişi düşündürmektedir.

 HLA-B3, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5, HLA-DQ7 haplotipleri otoimmün tiroidit gelişimi ile ilişkilidir.

 DQA10102 ve DQB10602 alellerinin otoimmün tiroidite karşı koruyucu etkisi belirlenmiştir.

 Otoimmün tiroidit Down, Turner ve Klinefelter sendromu gibi kromozomal hastalıklarda sık görülür.

2-Çevresel etmenler

 Enfeksiyonlar: Doku hasarı ve moleküler benzerlik yolu ile otoimmüniteyi başlatır. 3- Yüksek iyot alımı

4- Emosyonel stres 5- Düşük doz radyasyon 6- İlaçlar

 İnterferon-α, interlökin-2, granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör, lityum 7- Sigara

Patofizyoloji

Otoimmün tiroidit patogenezinde hücresel ve hümoral immünite birlikte rol alır. CD4(+) T hücreleri bu hastalıkta esas rolü oynar. Th2 hücreleri tiroid antijenleri ile reaksiyona girerek aktive olur ve tiroid antikor yapımını uyarır. Th1 hücreleri ise sitotoksik etkilidir ve tiroid hücre apoptozisini doğrudan uyarır. T hücreleri pek çok işlevini sitokinler (IL-2, IL-4 ,IL-5, interferon-, TNF-β) salgılayarak gerçekleştirir. Baskılayıcı özelliğe sahip CD8(+) T hücreleri ise Hashimoto tiroiditinde çok azalmıştır. Bu hücrelerin azalması organizmanın kendi doku antijenlerine karşı olması gereken toleransın azalmasına yol açar (32,33).

Hashimoto tiroiditinde meydana gelen tiroid hasarında 4 mekanizma ileri sürülmüştür: 1) Otoimmün olayın patogenezinden moleküler benzerlik sorumludur. Bu mekanizma yabancı bir antijenin endojen bir maddeye benzerlik göstermesi ve bu maddeye karşı immün yanıt oluşması ile açıklanır.

(23)

2) Virüslerin tiroid hücrelerini infiltre ederek immün yanıt oluşturmasıdır.

3) Hashimoto tiroiditine genetik yatkınlığı olan bireylerde tiroid folikül hücreleri üzerinde MHC klas II molekülleri bulunur. Herhangi bir nedenle aktive olan T hücrelerinden salınan sitokinlerin etkisi ile bu moleküller tiroid folikül hücreleri üzerine ifadelenir. Böylece MHC klas II moleküllerini ifade eden tiroid hücreleri, T hücrelerine antijen sunan hücreler haline gelir ve T hücrelerini aktive eder.

4) Tiroid hücre apoptozisi son dömende gündeme gelmiş yeni bir mekanizmadır. Tiroid epitel hücre yüzeyinde bulunan ölüm reseptörlerinden biri Fas’dır. Fas-ligand-Fas sinyal sisteminin aktivasyonu folikül hücre yıkımında rol alır. Otoimmün tiroiditte rol alan sitokinler tiroid folikül hücrelerinde Fas ve Fas-ligand sinyal sisteminin aktive olmasına yol açarak apoptozise neden olur (32).

Klinik Belirti ve Bulgular

Otoimmün tiroiditin çocuk ve ergenlerde en sık başvuru şikayeti guatrdır. Guatrın

büyüklüğü çok değişken olup, genellikle palpasyonda lastik kıvamında, yüzeyi düzensiz ve ağrısızdır. Hastaların çoğu ötiroid ve bulgusuz olup, nadiren guatra bağlı bası bulguları gelişebilir. Guatrın tiroid bezinin lenfosit infiltrasyonuna bağlı geliştiği düşünülmektedir (32). Hastalığın diğer klinik bulguları hastanın başvuru anındaki tiroid hormon düzeyine göre değişir. Hastalar ötiroid, subklinik hipotiroidi, aşikar hipotiroidi veya hipertiroidi kliniği ile başvurabilirler. Yapılan bir çalışmada hastaların %40’ı guatr, %28’i hipotiroidi bulguları (boy kısalığı, kilo alımı, kabızlık, halsizlik, adet düzensizliği, okul başarısında azalma, cilt kuruluğu), %12’si başka bir nedenle doktora başvurduğunda, %10’u otoimmünite açısından yüksek riskli grupta olup, tetkik edilirken tanı almıştır (34).

Hastalığın erken döneminde hasara uğramış tiroid bezinden T3 ve T4 deşarjı ile

açıklanabilen tirotoksikoz tablosu oluşabilir ve bu duruma bağlı olarak hastalar hipertiroidi kliniği (sinirlilik, çarpıntı, kilo kaybı) ile başvurabilirler (32).

Tanı

Otoimmün tiroidit tanısı tiroid hormonları, tiroid stimülan hormon (TSH) ve antitiroid

antikor düzeyleri ile konur. Esas olarak kesin tanı tiroid biyopsisi ile konsa da tanı için biyopsi genel olarak yapılmaz. Kanda yüksek titrede antitiroid antikor saptanması tek başına tanı için yeterlidir (32,34). Olguların %20-50’sinde antitiroglobulin (antiTg), %90’ında ise antitiroid peroksidaz (antiTPO) antikoru pozitifdir. Hastalığın başlangıcında antitiroid antikor

(24)

pozitifliği saptanmayabilir, bu nedenle takipte antikor düzeylerini yinelemek pozitifliği saptamak için gereklidir (33).

Hastalar tiroid hormon ve TSH düzeylerine göre 4 farklı sınıfta değerlendirilebilir: 1) Ötiroid: T4 ve TSH düzeyleri normal sınırda

2) Subklinik hipotiroidi: Normal T4, yüksek TSH

3) Hipotroidi: Düşük T4, yüksek TSH

4) Hipertroidi: Yüksek T4, baskılanmış TSH

Otoimmün tiroidit tanısı için tiroid ultrasonografisi gerekmemekle birlikte yapıldığında hipoekoik, yaygın, büyük, dokusu heterojen özellik gösteren tiroid bezi görülür. İyot organifikasyonunun bozulması sonucu vakaların %60-70’inde perklorat kovma testi pozitif saptanır (27).

Tedavi

Otoimmün tiroidit tanılı hastalarda eğer aşikar hipotroidizm gelişmiş, hipotiroidi

semptomları varsa hasta mutlaka tiroid hormonu (L-tiroksin=L-T4) ile tedavi edilmelidir.

Tedavi dozu (50-150 µg/gün) TSH düzeyini normal sınırlar içinde tutacak şekilde hastaya göre ayarlanır (32,33).

Subklinik hipotiroidizmde ise tedavi tartışmalıdır. Hastaların remisyona girerek ötiroidizm gelişme olasılığı vardır. Ancak hekimler çoğunlukla normal büyüme ve gelişmeyi sağlamak amacıyla çocukluk döneminde subklinik hipotiroidizmi tedavi etme eğilimindedir. Subklinik hipotiroidizmli hastaların izleminde puberte tamamlanınca tedavi kesilerek tiroid fonksiyonları yeniden gözden geçirilmelidir. Ötiroidizmi ve guatrı olan hastalarda da tedavi tartışmalıdır. Küçük guatrı olan bulgusuz hastalarda tedavi gerekmez. Çok büyük guatrı olan hastalara TSH’ı baskılayacak dozlarda tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedavi tiroid hormon tedavisine yanıt alınamayan veya büyük guartlı ve bası bulguları olan hastalarda tercih edilen bir tedavi yöntemidir (33).

(25)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Polikliniği’nde takip edilmekte olan tip 1 DM tanılı olguların geriye dönük incelenmesiyle yapılmıştır. Çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu’undan onay alındı (Ek 1).

Ocak 2006 ve Eylül 2013 tarihleri arasında tip 1 DM tanılı 303 olgunun hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya dahil edilme koşulları:

1. Tip 1 DM tanısı almış olmak

2. Tanı aldığında 0-18 yaş aralığında olmak

3. T.Ü.T.F. Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı’nda tip 1 DM tanısı almış olup, düzenli aralıklarla (3 ayda bir) bilim dalı polikliniğinde takip ediliyor olmak

Ayrıntılı hasta dosyası inceleme aşamasında 303 tip 1 DM tanılı olgudan koşullara uyan 134 olgu çalışmaya dahil edildi. Poliklinik izlem dosyaları değerlendirilerek olguların cinsiyeti, çalışma anındaki yaşı, tip 1 DM tanı yaşı ve diyabet süresi kaydedildi. Olguların tanı anında ve çalışma anındaki yaşları 0-4.9, 5-9.9, 10-14.9 ve ≥15 olarak, diyebet süreleri ise 0-0.9, 1-4.9 ve ≥5 yıl olarak gruplandırıldı.

Hastaların özgeçmiş bilgilerinden kaç ay süre ile anne sütü aldıkları, kaçıncı ayda inek sütü ve unlu gıdalara geçiş yapıldığı ve kaç ay D vitamini kullandıkları kaydedildi. Ancak bazı hasta dosyalarında bu bilgiler yer almadığı için özgeçmiş bilgileri tüm olgularda kaydedilemedi. Tip 1 DM’li olguların tanı aldığı mevsim, tanı anında klinik tablosu (diyabetik ketoasidoz, diyabetik ketoz, hiperglisemi) kaydedildi. Dört olgunun tanı anındaki klinik tablosu dosyasından elde edilemedi. Olguların tanı anında yapılan antropometrik değerlendirme ve puberte durumları kaydedildi. Bu veriler ışığında boy (cm), kilo (kg), vücut kitle indeksi (VKİ, kg/m2) ve tüm bu ölçümlerin standart sapma skoru (SDS) hesaplandı.

Tip 1 DM olgularının tanı anında bakılan C-peptid, HbA1c, diyabet otoantikorları (anti-GAD, AIA, ICA), tiroid otoantikorları (anti-TPO ve anti-Tg), tiroid hormon düzeyleri (sT4 ve TSH) kaydedildi ve izlem sırasında yıllık olarak bakılan tiroid hormonları ile tiroid

(26)

belirlendi. Tanı anında 18 olgunun diyabet otoantikorlarına ve 29 olgunun C-peptid düzeyine bakılamadığı saptandı. Olgular otoimmün tiroidit tanısını guatr veya guatr olmadan serum anti-TPO veya anti-Tg düzeylerinin normal sınırların üzerinde saptanmasıyla aldı. Otoimmün tiroidit saptanan tip 1 DM’li olgular tiroid disfonksiyonu açısından risk altında oldukları için bu hastalara 6 ayda bir tiroid hormon düzeyi bakılmaktadır. Düşük veya normal sT4 düzeyi ile

birlikte TSH≥5 mIU/ml olan olgular tiroid disfonksiyonu (subklinik veya aşikar hipotiroidi) tanısı aldı ve bu olgulara L-T4 tedavisi başlandı.

Çalışmada tip 1 DM tanılı ve beraberinde otoimmün tiroidit saptanan olgular, tip 1 DM tanılı fakat otoimmün tiroidit olmayan olgularla çalışma anındaki yaş, cinsiyet, diyabet tanı yaşı, diyabet süresi, puberte durumu, boy SDS, vücut kitle indeksi, geliş tablosunun diyabetik ketoasidoz olup olmayışı, geliş HbA1c, çalışma anındaki HbA1c, yıllık ortalama HbA1c, tanı anında C-peptid, sT4, TSH ve diyabet antikorları (anti-GAD, AIA, ICA)

açısından karşılaştırıldı. Tip 1 DM tanılı olgular tiroid antikorları negatif olanlar, sadece bir tiroid antikoru pozitif olanlar ve her iki tiroid antikoru da pozitif olanlar olmak üzere de gruplandırılıp; yaş, cinsiyet, puberte, diyabet tanı yaşı, diyabet süresi, boy SDS, vücut kitle indeksi, tanı anında sT4 ve TSH düzeyleri açısından karşılaştırıldı. Ayrıca otoimmün tiroidit

tanısı olan tip 1 DM’li olgular tiroid antikor varlığına göre yalnız anti-TPO, yalnız anti-Tg ve her iki antikorun da pozitif olduğu 3 gruba ayrılarak bu gruplar yaş, cinsiyet, puberte durumu, diyabet süreleri, diyabet antikorları (anti-GAD, AIA, ICA) ve tedavi açısından karşılaştırıldı.

BİYOKİMYASAL VE HORMONAL ANALİZLER

Olgularda bakılan biyokimyasal ve hormonal tetkiklerin tümü Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi laboratuvarlarında çalışılmıştır. C-peptid düzeyi Merkez Laboratuvarı’nda kimyasal İmmuno Assay yöntemi ile Siemens marka cihazda Immulite 2000 kiti kullanılarak ölçülmüş olup, normal değer aralığı 0,8-4 ng/ml’dir. Diyabet otoantikorları Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı Laboratuvarı’nda radioimmunassay (RIA) yöntemi ile Beckman Coulter Company DPLGAMBYT CR cihazında Immuno-tech kiti kullanılarak ölçülmüş olup, normal değer aralığı anti-GAD için 0-1 U/ml, AIA için <0,4 U/ml ve ICA için ise referans değer ‘negatif’ kabul edilmektedir. HbA1c düzeyi Hematoloji Laboratuvarı’nda kolon kromatografi yöntemi kullanılarak Premier Hb9210 cihazında ölçülmüştür ve normal değeri %3,6-5,8 kabul edilmektedir. sT4, TSH, anti-TPO ve anti-Tg Hormon Laboratuvarı’nda kimyasal İmmuno

Assay yöntemi ile ADVIA Centaur XP Immunoassoy System cihazında çalışılmaktadır. sT4

(27)

kullanılarak çalışılmakta ve normal değer aralığı 0,35-4,94 mIU/ml, anti-TPO aTPO kiti kullanılarak çalışılmakta ve normal değer aralığı 0-60 IU/ml, anti-Tg aTG kiti kullanılarak çalışılmakta ve normal değer aralığı 0-60 IU/ml olarak kabul edilmektedir.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Çalışmadan elde edilen sonuçların istatistik analizi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ında SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versiyon 19.0 lisans no: 10240642 programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlarda numerik değerler ortalama ± SD olarak ifade edildi. Yapılan istatistiksel değerlendirmede kesikli değişkenlerin analizinde Ki Kare kullanıldı. Sürekli değişkenlerin analizinde ise değişkenler normal dağılıma uymadığından, grup sayısı iki ise bağımsız gruplarda nonparametrik t testi (Mann Whitney U), grup sayısı üç ve daha fazla ise bağımsız gruplarda nonparametrik varyans çözümlemesi (Kruskal Wallis) kullanıldı. Tüm testlerde p<0.05 istatistiksel olarak anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.

(28)

BULGULAR

Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim

Dalı, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı’nda tip 1 DM tanısı alan ve bilim dalı polikliniğinde düzenli olarak takip edilen tip 1 DM’li 134 olguda yapılmıştır.

Takip edilen 303 tip 1 DM tanılı olgunun ayrıntılı hasta dosyası incelenmesi sonucu bu çalışma 134 olguda yapılmıştır. Olguların 80’i düzenli takibe gelmemiş olması, 42’si dış merkezde tanı almış olması, 11’i takipten çıkmış olması (tayin,taşınma v.s.), 36’sı ise dosya eksikliği nedeniyle çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışmaya alınan 134 olgunun 63’ü erkek (%47), 71’i kız (%53) olup, çalışma anında ortalama desimal yaşları 11,3±4,6 yıl idi. Olguların tip 1 DM tanısı aldığı dönemde ortalama desimal yaşları ise 8,1±3,9 yıl ve ortalama diyabet süreleri 3,1±2,4 yıldı. Tanı anında olguların 85’i (%63,4) prepubertal, 49’u (%36,6) pubertal idi.

Olgular tanı yaşları 0-4.9, 5-9.9, 10-14.9 ve ≥15 yaş olacak şekilde 4 gruba ayrıldığında; 34’ü (%25,4) 0-4.9 yaş, 41’i (%30,6) 5-9.9 yaş, 58’i (%43,3) 10-14.9 yaş ve 1 olgu (%0,7) ≥15 yaş aralığında bulundu. Diyabet süreleri açısından 0-0.9, 1-4.9 ve ≥5 yıl olarak 3 gruba ayrıldığında; 32’si (%23,9) 0-0.9 yıl, 72’si (%53,7) 1-4.9 yıl ve 30’u (%22,4) ≥5 yıl aralığında bulundu.

Olguların 39’u (%29,1) ilkbahar, 21’i (%15,7) yaz, 36’sı (%26,9) sonbahar, 38’i (%28,4) kış mevsiminde tanı almıştı. Tanı anında klinik tabloya bakıldığında; 68’i (%52,7) diyabetik ketoasidoz, 49’u (%38) diyabetik ketoz, 12’si (%9,3) hiperglisemi idi.

Olguların özgeçmiş özellikleri değerlendirildiğinde; ortalama anne sütü ile beslenme süresi 4,8±2,9 ay, inek sütüne başlanma yaşı ortalama 10,3±4,6 ay, unlu gıdalara geçiş zamanı ortalama 7,9±3,5 ay ve D vitamini kullanım süresi ortalama 6,1±5,6 ay idi. Çalışmaya alınan tip 1 DM tanılı olguların genel ve özgeçmiş özellikleri Tablo 8’de verilmiştir.

Tablo 8. Çalışmaya alınan tip 1 DM olgularının özellikleri

Genel özellikler

n (%)

Cinsiyet

(29)

Tanı yaşı (desimal yıl) 0-4,9 5-9,9 10-14,9 ≥15 34 41 58 1 (25,4) (30,6) (43,3) (0,9)

Tanıda puberte durumu Prepubertal Pubertal 85 49 (63,4) (36,6) Tanı mevsimi İlkbahar Yaz Sonbahar Kış 39 21 36 38 (29,1) (15,7) (26,9) (28,4)

Tanı anında klinik durum Diyabetik ketoasidoz Diyabetik ketoz Hiperglisemi 68 49 12 (52,7) (38) (9,3)

Diyabet süresi (yıl)

0-0,9 1-4,9 ≥5 32 72 30 (23,9) (53,7) (22,4)

Özgeçmiş özellikleri

n ort±SS

Anne sütü ile beslenme (ay)

İnek sütü ile beslenmeye başlama (ay) Unlu gıdalar ile beslemeye başlama (ay)

D vitamini kullanımı (ay)

120 91 92 86 4,8±2,9 8,5±4,1 7,9±3,5 6,1±5,6 SS: Standart sapma

Tanı anında 134 olgunun ortalama HbA1c düzeyi %12,3±2,7, C-peptid bakılan 105

olgunun ortalama C-peptid düzeyi 0,43±0,39 ng/ml idi. Çalışma anında bakılan ortalama HbA1c düzeyi %7,9±2,4, son 1 yıllık ortalama HbA1c düzeyi ise %8,1±2,5 olarak bulundu. Tanı anında otoantikor bakılan 116 olgunun 55’inde (%47,4) anti-GAD pozitif, 2’sinde (%1,7) AIA pozitif, 1 olguda (%0,9) ICA pozitif, 1 olguda hem anti-GAD hem AIA pozitif, 1 olguda hem anti-GAD hem ICA pozitif saptandı. Olguların %48,3’ünde (56 olgu) ise otoantikorlar negatif idi. Tiroid otoantikorları ise 19 olguda pozitif, 115 olguda negatif saptandı. Tip 1 DM tanılı olguların laboratuvar özellikleri Tablo 9’da verilmiştir.

Tablo 9. Tip 1 DM tanılı olguların laboratuvar özellikleri

(30)

Tanıda HbA1c (%) Tanıda C-peptid (ng/ml)

Çalışmada HbA1c (%)

Son 1 yıllık ortalama HbA1c (%)

134 105 134 134 12,3±2,7 0,43±0,39 7,9±2,4 8,1±2,5

Tanıda diyabet otoantikorları

n (%)

Pozitif Anti-GAD (+) AIA (+) ICA (+) Anti-GAD (+) ve AIA (+) Anti-GAD (+) ve ICA (+) Negatif 55 2 1 1 1 56 (47,4) (1,7) (0,9) (0,9) (0,9) (48,3)

Tiroid otoantikorları

(tanı ve izlemde) n (%)

Pozitif Negatif 19 115 (14,2) (85,8)

DM: Diyabetes mellitus; SS: Standart sapma; HbA1c: Glikolize hemoglobin; Anti-GAD: Glutamik asit

dekarboksilaz antikoru; AIA: Anti-İnsülin antikor; ICA: Adacık hücre antikoru

Çalışmaya alınan 134 tip 1 DM tanılı olgunun 19’unda (%14,2) otoimmün tiroidit saptandı. Bu olguların 5’i erkek (%26,3), 14’ü kız (%73,7) idi. Olguların cinsiyete göre dağılımı Şekil 3’de verilmiştir. Otoimmün tiroiditli tip 1 DM’li olguların tanı anındaki ortalama desimal yaşı 9,8±3 yıl, çalışma anındaki ortalama desimal yaşı 13,9±3,6 yıldı. Olguların çalışma anındaki ortalama diyabet süresi 4,2±2,9 yıldı. Olguların 9’u (%47,4) diyabetik ketoasidoz, 6’sı (%31,5) diyabetik ketoz, 4’ü (%21,1) hiperglisemi tablosunda tanı almıştı. Olguların 5’i (%26,3) ilkbahar, 3’ü (%15,8) yaz, 5’i (%26,3) sonbahar, 6’sı (%31,6) kış mevsiminde tanı almıştı. Otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM olgularının genel özellikleri Tablo 10’de verilmiştir.

Tablo 10. Otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM olgularının genel özellikleri

Özellik n (%) Cinsiyet Erkek Kız 5 (26,3) 14 (73,7)

(31)

5-9,9 10-14,9 ≥15 6 (31,6) 10 (52,6) 1 (5,3)

Tanıda puberte durumu Prepubertal Pubertal 4 (21,1) 15 (78,9) Tanı mevsimi İlkbahar Yaz Sonbahar Kış 5 (26,3) 3 (15,8) 5 (26,3) 6 (31,6)

Tanı anında klinik durum Diyabetik ketoasidoz Diyabetik ketoz Hiperglisemi 8 (44,4) 6 (33,3) 4 (22,2)

Diyabet yaşı (desimal yıl)

0-0,9 1-4,9 ≥5 4 (21,1) 6 (31,6) 9 (47,4)

Şekil 3. Otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM tanılı olguların cinsiyete göre dağılımı Tip 1 DM tanılı olguların otoimmün tiroidit tanısı aldıkları yaş ortalaması 10,9±2,5

desimal yıl, ortalama diyabet süreleri 1,1±1,6 yıl idi. Otoimmün tiroidit tanılı Tip 1 DM olgularının 4’ü (%21,1) prepubertal, 15’i (%78,9) pubertal dönemdeydi. Olguların puberte durumuna göre dağılımı Şekil 4’de verilmiştir.

Şekil 4. Otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM tanılı olguların puberte durumuna göre dağılımı

Otoimmün tiroidit tanılı tip 1 DM’li olgular tanı yaşları 0-4.9, 5-9.9, 10-14.9 ve ≥15 yaş olacak şekilde 4 gruba ayrıldığında; olguların 5’i (%26,3) 5-9.9 yaş aralığında, 13’ü (%68,4) 10-14.9 yaş aralığında ve 1 olgu (%5,3) ≥15 yaş aralığında olup ilk 5 yaş aralığında olgu yoktu. Tip 1 DM tanılı olguların otoimmün tiroidit tanısı aldığı dönemde yaş gruplarına göre dağılımı Şekil 5’de verilmiştir.

(32)

Şekil 5. Tip 1 DM tanılı olguların otoimmün tiroidit tanısı aldığı dönemde yaş gruplarına göre dağılımı

Tip 1 DM tanılı olgular otoimmün tiroidit tanısı aldıklarında diyabet süresine göre 0-0.9, 1-4,9 ve ≥5 yıl olarak 3 gruba ayrılarak değerlendirildiğinde; 0-0.9 yıl aralığında 13 olgu (%68,4), 1-4.9 yıl aralığında 5 olgu (%26,3) ve ≥5 yıl aralığında 1 olgu (%5,3) vardı. Tip 1 DM tanılı olguların otoimmün tiroidit tanısı aldığı dönemde diyabet sürelerine göre dağılımı Şekil 6’da verilmiştir.

Şekil 6. Tip 1 DM tanılı olguların otoimmün tiroidit tanısı aldığı dönemde diyabet sürelerine göre dağılımı

Otoimmün tiroidit tanılı tip 1 DM olgularının laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde; tanı anında ortalama HbA1c düzeyi %13,7±3,3 ve C-peptid düzeyi 0,56±0,37 ng/ml idi. Çalışma anında ortalama HbA1c düzeyi %9,6±2,9, son 1 yıllık ortalama HbA1c düzeyi %9,6±3,4 idi. Olguların tip 1 DM tanı anında ortalama serum sT4 düzeyi

1,1±0,5 ng/dl, ortalama serum TSH düzeyi 2,9±1,6 mIU/ml idi. Otoimmün tiroidit saptandığı dönemde ise ortalama serum sT4 düzeyi 1,01±0,2 ng/dl, ortalama serum TSH düzeyi 2,9±1,6

mIU/ml, ortalama HbA1c düzeyi %10,3±4,6 bulundu. Hastaların laboratuvar bulguları Tablo 11’de verilmiştir.

Diyabet otoantikoru bakılan 14 otoimmün tiroiditli olgunun yalnızca 6’sında (%42,9) anti-GAD pozitifti. Diğer diyabet otoantikorları olguların tümünde negatifti.

Otoimmün tiroidit tanısı alma durumu değerlendirildiğinde; 19 olgunun 11’i (%57,8) diyabet tanısı ile eş zamanlı olarak, diğer 8 olgu (%42,2) ise takipler sırasında tanı aldı. Tüm otoimmün tiroidit tanılı olguların 6’sında (%31,5) TPO, 4’ünde Tg, 9’unda hem anti-TPO hem anti-Tg pozitifliği vardı. Diyabet tanısı ile eş zamanlı otoimmün tiroidit tanısı alan 11 olgunun 4’ünde (%36,4) anti-TPO, 2’sinde (%18,2) anti-Tg, 5’inde (%45,4) hem anti-TPO hem anti-Tg pozitifliği vardı. Olguların tanı anında ve izlemde gelişen tiroid otoantikor pozitifliği ise Tablo 12’de yer almaktadır.

Tablo 11. Otoimmün tiroidit tanılı olguların laboratuvar bulguları

(33)

Tip 1 DM tanı anında HbA1c (%) C-peptid (ng/ml) (n=12) sT4 (ng/dl) TSH (mIU/ml) 13,7±3,3 0,56±0,37 1,1±0,5 2,9±1,6 Çalışma anında HbA1c (%)

Son 1 yıllık ortalama HbA1c (%)

9,6±2,9 9,6±3,4

Otoimmün tiroidit tanı anında HbA1c (%) sT4 (ng/dl) TSH (mIU/ml) 10,3±4,6 1,01±0,2 2,9±1,6 Tiroid otoantikorları n (%) Anti-TPO (+) Anti-Tg (+) Anti-TPO (+) ve Anti-Tg (+) 6 (31,5) 4 (21,1) 9 (47,4)

SS: Standart sapma; DM: Diyabetes mellitus; HbA1c: Glikolize hemoglobin; sT4: Serbest tiroksin; TSH: Tiroid

stimülan hormon; Anti-Tg: Tiroglobulin antikoru; Anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru

Tablo 12. Otoimmün tiroidit tanılı olguların tiroid antikor varlığı anti-TPO+ n (%) anti-Tg+ n (%) anti-TPO+ ve anti-Tg+ n (%) Toplam n Tanıda 4 (36,4) 2 (18,2) 5 (45,4) 11 İzlemde 2 (25) 2 (25) 4 (50) 8 Toplam 6 (31,5) 4 (21,1) 9 (47,4) 19

Anti-Tg: Tiroglobulin antikoru; Anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru

Otoimmün tiroidit tanısı alan 19 tip 1 DM’li olgu tanı anında klinik olarak

değerlendirildiğinde; olguların hepsi ötiroid olup bir olguda evre 2 guatr vardı.

Tanıda ötiroid olan 19 otoimmün tiroiditli olgunun 6’sında (%31,6) izlemde ortalama 1,3±0,6 yıl içinde subklinik hipotiroidi gelişti. Subklinik hipotiroidi gelişen olguların hepsine Levotiroksin (L-T4) tedavisi başlandı. İzlemde ötiroid olan ancak evre 2 guatr gelişen 1

(34)

TANIDA

Ötiroid Subklinik hipotiroidi/ aşikar hipotiroidi/ hipertiroidi (sT4 N, TSH N) (sT4 N, TSH ↑) (sT4 ↓, TSH ↑) (sT4 ↑, TSH ↓)

n=19 n=0

İZLEMDE

Subklinik hipotiroidi Ötiroid n=6 n=13 TEDAVİ

L-T4 L-T4 Tedavisiz n=6 n=1 n=12

Şekil 7. Otoimmün tiroidit tanılı olguların tanı ve izlemde klinik ve tedavi alım durumu

():Evre 2 guatr gelişen olgu; N: Normal; sT4: Serbest tiroksin; TSH: Tiroid stimülan hormon;

L-T4: Levotiroksin

Otoimmün tiroidit tanılı tip 1 DM’li olguların genel özellikleri Tablo 13’de, laboratuvar özellikleri Tablo 14’de verilmiştir.

(35)

Tablo 13. Otoimmün tiroidit tanılı olguların genel özellikleri

Olgu no Ad Soyad Cinsiyet Desimal

Yaş Puberte DM Tanı Yaşı DM Süresi Boy SDS Tartı SDS VKİ SDS

1 Y.C.T. E 14,16 Pubertal 7,25 6,91 0,59 0,77 0,66 2 Ç.Ş. K 17,91 Pubertal 11,08 6,83 0,76 -1,02 -2,11 3 B.E. K 14,08 Pubertal 6,58 7,5 0,31 -0,11 -0,46 4 A.B. K 16,91 Pubertal 9,08 7,82 1,16 0,1 -0,68 5 Ö.B. K 15,91 Pubertal 8,33 7,58 0,38 -0,18 -0,63 6 D.G. K 19,16 Pubertal 11,5 7,66 -1,45 -2,2 -1,79 7 G.G. K 18,16 Pubertal 11,5 6,66 -0,9 -0,49 0,7 8 S.G. E 17,16 Pubertal 11,16 6 0,77 0,45 0,22 9 E.Ç. K 15,75 Pubertal 10 5,75 2,6 0,04 -1,98 10 E.E. K 8,75 Prepubertal 7,75 4,09 0,46 0,97 1,04 11 Y.M.Y. E 13,41 Pubertal 9,66 3,75 0,58 -1,08 -2,75 12 M.E.E. E 7,25 Prepubertal 3,75 3,5 -0,63 0,71 1,51 13 A.Y. K 12 Pubertal 10,08 1,92 0,87 -0,43 -1,17 14 E.B.E. K 9,33 Prepubertal 7,83 1,5 0,36 1,07 1,16 15 C.D. K 6,08 Prepubertal 4,83 1,25 4,08 2,18 0,53 16 M.B.S. K 16,16 Pubertal 15,5 0,66 -0,35 -0,28 -0,14 17 B.D. K 15,33 Pubertal 14,91 0,42 -0,12 -1,03 -1,22 18 V.S. K 11,83 Pubertal 11,66 0,17 -1,05 -1,44 -1,12 19 F.Ö. E 12,5 Pubertal 12,5 0 0,71 -0,29 -0,93

SDS: Standart deviasyon skoru ; DM: Diyabetes mellitus; VKİ: Vücut kitle indeksi; K: Kız; E: Erkek

Tablo 14. Otoimmün tiroidit tanılı olguların laboratuvar özellikleri

Olgu no Geliş HbA1c

(36)

1 10,6 8,5 -

-

0,68 2,15

+

-2 10,2 8,2 - 1,37 2,1

+

+

3 13 6,7 -

-

0,74 4,51

+

-4 8,76 9,8 - 0,96 2,5

+

+

5 15 7,2 -

+

0,87 1,2

+

+

6 13,5 10,6 0,5

-

1,39 1,81

-

+

7 - 10,2 - 1,51 3,95

+

+

8 11,8 13,7 0,5

-

1,5 1,99

+

+

9 14 9,9 0,68 1,25 4,75

+

-10 18,8 8,6 1,59

+

0,92 1,76

-

+

11 11,9 9 0,29

+

0,75 3,37

+

+

12 12,5 8,7 0,24

-

1,11 2,34

+

+

13 17,2 6,2 0,28

+

0,95 1,59

+

+

14 9,4 7,4 0,48

+

0,8 4,1

+

-15 13,8 8,2 0,23

-

0,92 8,01

-

+

16 18,4 14 - 0,97 4,4

+

-17 19 7,6 0,83

+

0,9 1,67

+

-18 18 18 0,42

-

0,71 2,28

-

+

19 11,4 11,4 0,71

-

0,95 1,45

+

+

HbA1c: Glikolize hemoglobin; TSH: Tiroid stimulan hormon; sT4: Serbest tiroksin; anti-GAD: Glutamik asid dekarboksilaz antikoru; anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru

(37)

Takip edilen 134 tip 1 DM tanılı olgudan otoimmün tiroidit tanısı alan 19 olgu ile otoimmün tiroidit geliştirmeyen 115 olgu genel özellikleri ve laboratuvar bulguları açısından karşılaştırıldığında; desimal yaş ve puberte durumu dışında diğer parametrelerde anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 15 ve 16).

Tablo 15. Otoimmün tiroidit olan ve olmayan tip 1 DM tanılı olguların genel özelliklerinin karşılaştırılması Özellik Otoimmün tiroidit+ (n=19) Otoimmün tiroidit -(n=115) p değeri Cinsiyet (E/K) 5/14 58/57 0,051*

Çalışma anında yaş

(desimal yıl) Ort±SS

13,9±3,6 10,9±4,6 0,005**

Diyabet tanı yaşı

(desimal yıl) 9,8±4 7,9±4 0,077** Diyabet süresi (yıl) 4,2±2,9 2,9±2,3 0,139** Boy SDS 0,46±1,2 0,22±1,1 0,742** VKİ SDS -0,49±1,2 -0,59±1,3 0,838** Puberte (prepubertal/pubertal) 4/15 77/38 0,037*

DKA ile geliş (%) 44,4 54,1 0,126*

*Ki-Kare testi; **Mann Whitney U testi; Ort: Ortalama; SS: Standart sapma; K: Kız; E: Erkek; SDS: Standart deviasyon skoru; VKİ: Vücut kitle indeksi; DKA: Diyabetik ketoasidoz

Tablo 16. Otoimmün tiroidit olan ve olmayan tip 1 DM tanılı olguların laboratuvar bulgularının karşılaştırılması

Laboratuvar bulguları Otoimmün

tiroidit+

Otoimmün tiroidit

-p değeri

HbA1c (%) Tanı anında Ort±SS 13,7±3,3 12,5±2,6 0,202*

Çalışmada 9,6±2,9 8,5±2,3 0,061* Son 1 yıllık 9,6±3,4 8,2±2,3 0,103* C-peptid (ng/ml) 0,56±0,37 0,41±0,39 0,061* Tanı anında sT4 (ng/dl) 1,01±0,26 1,08±0,31 0,768* TSH (mIU/ml) 2,94±1,67 2,6±4,81 0,709* Diyabet otoantikorları (n) +/- 8/6 54/48 0,479**

* Mann Whitney U testi; ** Ki-Kare testi; Ort: Ortalama; SS: Standart sapma; HbA1c: Glikolize hemoglobin;

Referanslar

Benzer Belgeler

Yeni tanı DM hasta- larının %66.7’sinin (%37.8 hiperosmolar hiperglisemik durum, %26.7 diyabetik ketoasidoz ve %2.2 diyabetik ayak enfeksiyonu) ciddi diyabetik komplikasyonlar

The diabetic cataract seems widely in non- insulin-dependent diabetes mellitus but it is an unusual manifestation in insulin-dependent diabetes mellitus.. Our case was

Biz de çalışmamızda, olgularımızda ortalama 5 ± 4.4 yıllık hastalık süresi olduğunu ve restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu saptanan olguların tümünde, bu

Çocukluk çağında tanı almış T1D’li çocukların yaklaşık beşte birinde otoimmün tiroid hastalığı veya çölyak hasta- lığı tespit edilirken tip 3b OPS sıklığının

Bizim çalışmamızda HbA1c düzeyi 8 ve üstünde olan olgularda koroner arter hastalığı ve hipertansiyon sıklığı, HbA1c 8’in altında olan olgulara göre anlamlı

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is charac- terized by disseminated thrombotic occlusions located in the microcirculation, microangiopathic hemolytic anemia,

Bazal insülinin sağlanması için uzun etkili insülinler kullanılırken bolus insülin ihtiyacı için hızlı etkili insülinler kullanılmaktadır.. Nadiren

• İnsan insülinine göre, daha kısa sürede daha yüksek pik yaptığı ve bazal düzeye daha. hızlı indiği için hipoglisemi riski daha