GEREÇ VE YÖNTEMLER
Tip 1 DM tanı anında HbA1c (%)
C-peptid (ng/ml) (n=12) sT4 (ng/dl) TSH (mIU/ml) 13,7±3,3 0,56±0,37 1,1±0,5 2,9±1,6 Çalışma anında HbA1c (%)
Son 1 yıllık ortalama HbA1c (%)
9,6±2,9 9,6±3,4
Otoimmün tiroidit tanı anında HbA1c (%) sT4 (ng/dl) TSH (mIU/ml) 10,3±4,6 1,01±0,2 2,9±1,6 Tiroid otoantikorları n (%) Anti-TPO (+) Anti-Tg (+) Anti-TPO (+) ve Anti-Tg (+) 6 (31,5) 4 (21,1) 9 (47,4)
SS: Standart sapma; DM: Diyabetes mellitus; HbA1c: Glikolize hemoglobin; sT4: Serbest tiroksin; TSH: Tiroid
stimülan hormon; Anti-Tg: Tiroglobulin antikoru; Anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru
Tablo 12. Otoimmün tiroidit tanılı olguların tiroid antikor varlığı anti-TPO+ n (%) anti-Tg+ n (%) anti-TPO+ ve anti-Tg+ n (%) Toplam n Tanıda 4 (36,4) 2 (18,2) 5 (45,4) 11 İzlemde 2 (25) 2 (25) 4 (50) 8 Toplam 6 (31,5) 4 (21,1) 9 (47,4) 19
Anti-Tg: Tiroglobulin antikoru; Anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru
Otoimmün tiroidit tanısı alan 19 tip 1 DM’li olgu tanı anında klinik olarak
değerlendirildiğinde; olguların hepsi ötiroid olup bir olguda evre 2 guatr vardı.
Tanıda ötiroid olan 19 otoimmün tiroiditli olgunun 6’sında (%31,6) izlemde ortalama 1,3±0,6 yıl içinde subklinik hipotiroidi gelişti. Subklinik hipotiroidi gelişen olguların hepsine Levotiroksin (L-T4) tedavisi başlandı. İzlemde ötiroid olan ancak evre 2 guatr gelişen 1
TANIDA
Ötiroid Subklinik hipotiroidi/ aşikar hipotiroidi/ hipertiroidi (sT4 N, TSH N) (sT4 N, TSH ↑) (sT4 ↓, TSH ↑) (sT4 ↑, TSH ↓)
n=19 n=0
İZLEMDE
Subklinik hipotiroidi Ötiroid n=6 n=13 TEDAVİ
L-T4 L-T4 Tedavisiz n=6 n=1 n=12
Şekil 7. Otoimmün tiroidit tanılı olguların tanı ve izlemde klinik ve tedavi alım durumu
():Evre 2 guatr gelişen olgu; N: Normal; sT4: Serbest tiroksin; TSH: Tiroid stimülan hormon;
L-T4: Levotiroksin
Otoimmün tiroidit tanılı tip 1 DM’li olguların genel özellikleri Tablo 13’de, laboratuvar özellikleri Tablo 14’de verilmiştir.
Tablo 13. Otoimmün tiroidit tanılı olguların genel özellikleri
Olgu no Ad Soyad Cinsiyet Desimal
Yaş Puberte DM Tanı Yaşı DM Süresi Boy SDS Tartı SDS VKİ SDS
1 Y.C.T. E 14,16 Pubertal 7,25 6,91 0,59 0,77 0,66 2 Ç.Ş. K 17,91 Pubertal 11,08 6,83 0,76 -1,02 -2,11 3 B.E. K 14,08 Pubertal 6,58 7,5 0,31 -0,11 -0,46 4 A.B. K 16,91 Pubertal 9,08 7,82 1,16 0,1 -0,68 5 Ö.B. K 15,91 Pubertal 8,33 7,58 0,38 -0,18 -0,63 6 D.G. K 19,16 Pubertal 11,5 7,66 -1,45 -2,2 -1,79 7 G.G. K 18,16 Pubertal 11,5 6,66 -0,9 -0,49 0,7 8 S.G. E 17,16 Pubertal 11,16 6 0,77 0,45 0,22 9 E.Ç. K 15,75 Pubertal 10 5,75 2,6 0,04 -1,98 10 E.E. K 8,75 Prepubertal 7,75 4,09 0,46 0,97 1,04 11 Y.M.Y. E 13,41 Pubertal 9,66 3,75 0,58 -1,08 -2,75 12 M.E.E. E 7,25 Prepubertal 3,75 3,5 -0,63 0,71 1,51 13 A.Y. K 12 Pubertal 10,08 1,92 0,87 -0,43 -1,17 14 E.B.E. K 9,33 Prepubertal 7,83 1,5 0,36 1,07 1,16 15 C.D. K 6,08 Prepubertal 4,83 1,25 4,08 2,18 0,53 16 M.B.S. K 16,16 Pubertal 15,5 0,66 -0,35 -0,28 -0,14 17 B.D. K 15,33 Pubertal 14,91 0,42 -0,12 -1,03 -1,22 18 V.S. K 11,83 Pubertal 11,66 0,17 -1,05 -1,44 -1,12 19 F.Ö. E 12,5 Pubertal 12,5 0 0,71 -0,29 -0,93
SDS: Standart deviasyon skoru ; DM: Diyabetes mellitus; VKİ: Vücut kitle indeksi; K: Kız; E: Erkek
Tablo 14. Otoimmün tiroidit tanılı olguların laboratuvar özellikleri
Olgu no Geliş HbA1c
1 10,6 8,5 -
-
0,68 2,15+
-
2 10,2 8,2 - 1,37 2,1+
+
3 13 6,7 --
0,74 4,51+
-
4 8,76 9,8 - 0,96 2,5+
+
5 15 7,2 -+
0,87 1,2+
+
6 13,5 10,6 0,5-
1,39 1,81-
+
7 - 10,2 - 1,51 3,95+
+
8 11,8 13,7 0,5-
1,5 1,99+
+
9 14 9,9 0,68 1,25 4,75+
-
10 18,8 8,6 1,59+
0,92 1,76-
+
11 11,9 9 0,29+
0,75 3,37+
+
12 12,5 8,7 0,24-
1,11 2,34+
+
13 17,2 6,2 0,28+
0,95 1,59+
+
14 9,4 7,4 0,48+
0,8 4,1+
-
15 13,8 8,2 0,23-
0,92 8,01-
+
16 18,4 14 - 0,97 4,4+
-
17 19 7,6 0,83+
0,9 1,67+
-
18 18 18 0,42-
0,71 2,28-
+
19 11,4 11,4 0,71-
0,95 1,45+
+
HbA1c: Glikolize hemoglobin; TSH: Tiroid stimulan hormon; sT4: Serbest tiroksin; anti-GAD: Glutamik asid dekarboksilaz antikoru; anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru
Takip edilen 134 tip 1 DM tanılı olgudan otoimmün tiroidit tanısı alan 19 olgu ile otoimmün tiroidit geliştirmeyen 115 olgu genel özellikleri ve laboratuvar bulguları açısından karşılaştırıldığında; desimal yaş ve puberte durumu dışında diğer parametrelerde anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 15 ve 16).
Tablo 15. Otoimmün tiroidit olan ve olmayan tip 1 DM tanılı olguların genel özelliklerinin karşılaştırılması Özellik Otoimmün tiroidit+ (n=19) Otoimmün tiroidit- (n=115) p değeri Cinsiyet (E/K) 5/14 58/57 0,051*
Çalışma anında yaş
(desimal yıl) Ort±SS
13,9±3,6 10,9±4,6 0,005**
Diyabet tanı yaşı
(desimal yıl) 9,8±4 7,9±4 0,077** Diyabet süresi (yıl) 4,2±2,9 2,9±2,3 0,139** Boy SDS 0,46±1,2 0,22±1,1 0,742** VKİ SDS -0,49±1,2 -0,59±1,3 0,838** Puberte (prepubertal/pubertal) 4/15 77/38 0,037*
DKA ile geliş (%) 44,4 54,1 0,126*
*Ki-Kare testi; **Mann Whitney U testi; Ort: Ortalama; SS: Standart sapma; K: Kız; E: Erkek; SDS: Standart deviasyon skoru; VKİ: Vücut kitle indeksi; DKA: Diyabetik ketoasidoz
Tablo 16. Otoimmün tiroidit olan ve olmayan tip 1 DM tanılı olguların laboratuvar bulgularının karşılaştırılması
Laboratuvar bulguları Otoimmün
tiroidit+
Otoimmün tiroidit-
p değeri
HbA1c (%) Tanı anında Ort±SS 13,7±3,3 12,5±2,6 0,202*
Çalışmada 9,6±2,9 8,5±2,3 0,061* Son 1 yıllık 9,6±3,4 8,2±2,3 0,103* C-peptid (ng/ml) 0,56±0,37 0,41±0,39 0,061* Tanı anında sT4 (ng/dl) 1,01±0,26 1,08±0,31 0,768* TSH (mIU/ml) 2,94±1,67 2,6±4,81 0,709* Diyabet otoantikorları (n) +/- 8/6 54/48 0,479**
* Mann Whitney U testi; ** Ki-Kare testi; Ort: Ortalama; SS: Standart sapma; HbA1c: Glikolize hemoglobin;
Tip 1 DM tanılı olgular tiroid otoantikorlarının varlığına göre gruplara ayrıldığında; her iki antikoru negatif olan grup 1’de 115 olgu (%85,2), bir antikor pozitifliği (anti-TPO veya anti-Tg) olan grup 2’de 10 olgu (%7,4) ve her iki antikoru pozitif (anti-TPO ve anti-Tg) olan grup 3’de ise 9 olgu (%6,8) vardı. Bu üç grup desimal yaş, diyabet tanı yaşı, diyabet süresi, cinsiyet, puberte, boy SDS, VKİ, geliş sT4 ve geliş TSH açısından karşılaştırıldığında gruplar
arasında yaş, cinsiyet ve puberte açısından anlamlı farklılık saptandı. Tablo 17 da tip 1 DM tanılı olguların tiroid antikorlarına göre karşılaştırılması verilmiştir.
Tablo 17. Tip 1 DM tanılı olguların tiroid antikorlarına göre karşılaştırılması anti-TPO- ve anti-Tg- n=115 anti-TPO+ veya anti-Tg+ n=10 anti-TPO+ ve anti-Tg+ n=9 p değeri* Cinsiyet (E/K) 58/57 1/9 4/5 0,048 Puberte durumu (n) (prepubertal/pubertal) 77/38 1/9 3/6 <0,001 Çalışma anında
yaş (desimal yıl) Ort±SS 10,9±4,6 13,4±3,7 14,5±3,6 0,017
Diyabet tanı yaşı (desimal yıl) 7,9±4 9,9±3,6 9,7±2,4 0,210 Diyabet süresi (yıl) 2,9±2,3 3,5±3,1 4,8±2,7 0,151 Boy SDS 0,22±1,13 0,49±1,66 0,43±0,81 0,716 VKİ (kg/m2) 16,2±2,7 16,5±2 15,7±1,8 0,790 Tanı anında s T4 (ng/dl) 1,08±0,31 1,26±0,66 1,11±0,21 0,941 TSH (mIU/ml) 2,6±4,81 2,59±1,3 2,25±1,43 0,612
*Kruskal Wallis testi; Ort: Ortalama; SS: Standart sapma; Anti-Tg: Tiroglobulin antikoru; Anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru; K: Kız; E:Erkek; SDS: Standart deviasyon skoru; VKİ: Vücut kitle indeksi; sT4: Serbest
tiroksin; TSH: Tiroid stimülan hormon
Tip 1 DM ve otoimmün tiroidit tanılı 19 olgu tiroid antikor varlığına göre
gruplandırıldığında; yalnız anti-TPO pozitif olan grup 1’de 6 olgu (%31,5), yalnız anti-Tg pozitif olan grup 2’de 4 olgu (%21,1) ve her iki antikoru da pozitif olan grup 3’de ise 10 olgu (%47,4) vardı. Bu gruplar da kendi aralarında yaş, diyabet süresi, cinsiyet, puberte, diyabet otoantikor pozitifliği ve tedavi durumuna göre karşılaştırılmasına karşın, olgu sayısının yeterli olmaması nedeniyle istatistiksel olarak değerlendirme yapılamadı. Olguların antikor
pozitifliğinin yaş gruplarına göre dağılımı Şekil 8’de, diyabet sürelerine göre dağılımı Şekil 9’de verilmiştir.
Şekil 8. Otoimmün tiroiditli olguların antikor pozitifliğinin yaş gruplarına göre dağılımı
Şekil 9. Otoimmün tiroiditli olguların antikor pozitifliğinin diyabet süresine göre dağılımı
Tip 1 DM ve otoimmün tiroidit tanılı olguların tiroid antikorlarına göre cinsiyet, yaş, diyabet süresi, puberte, anti-GAD pozitifliği ve tedavi kullanımı açısından yapılan karşılaştırmanın sonucu Tablo 18’de verilmiştir.
Tablo 18. Otoimmün tiroidit tanılı olguların tiroid antikorlarına göre durumu anti-TPO+ (n=6) anti-Tg+ (n=4) anti-TPO+ + anti-Tg+ (n=9) Cinsiyet (K/E) 5/1 4/0 5/4
Çalışma anında yaş (desimal yıl) Ort±SS 14,1±2,4 11,4±5,6 14,5±3,6 Diyabet süresi (yıl) 3,7±3,2 3,2±3,3 4,8±2,7 Puberte durumu (prepubertal/pubertal) 1/5 0/4 3/6 anti-GAD pozitifliği 2 1 3 Tedavi 3 1 3
Anti-Tg: Tiroglobulin antikoru; Anti-TPO: Tiroid peroksidaz antikoru; K: Kız; E:Erkek; Ort: Ortalama; SS:
TARTIŞMA
Tip 1 diyabetes mellitus insülin salınımının eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkan
karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozuklukla sonuçlanan, çocuk ve ergen yaş grubunda en sık görülen endokrinolojik hastalıktır. Hastalığın etiyolojisinde genetik yatkınlık, otoimmunite ve çevresel faktörler rol oynamaktadır. Ailesel yatkınlık, ırk, coğrafi özellikler, mevsim, cinsiyet, beslenme şekli ve enfeksiyon hastalıkları diyabetin başlangıç yaşı ve görülme sıklığı üzerine etkili epidemiyolojik özelliklerdir (10).
Tip 1 DM’nin görülme sıklığı kız ve erkek cinsiyet arasında farklılık göstermemektedir (5). Yapılan çalışmalarda tip 1 DM’li olguların %43,3-59,1’i erkek, %40,9-56,7’si kız cinsiyette bulunmuştur (35-37). Evertsen ve ark. (38)’ın 1618 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada da olguların %52,1’i erkek, %47,9’u kız idi. Ülkemizde Taşkın ve ark. (39)’ın yaptığı çalışmada ise olguların %51,4’ü erkek, %48,6’sı kız idi. Çalışmamızda 134 olgunun % 47’si erkek, %53’ü kız olup, bu oran literatür ile uyumludur.
Tip 1 DM görülme sıklığı 5-7 yaş (okula başlama ile birlikte enfeksiyonlara daha fazla maruz kalınması ile) ve 10-14 yaş (gonadal steroidlerin ve büyüme hormonunun artması, emosyonel stresin artması ile) grubu olmak üzere 2 dönemde doruk yapar (12). Cotellessa ve ark. (40)’ın 10 yıl izlem ile yaptıkları çalışmada tip 1 DM tanısı alan olguların %22,9’u 0-4 yaş, %32,9’u 5-9 yaş, %44,2’si ise 10-14 yaş aralığında idi. Evertsen ve ark. (38)’ın çalışmasında ise tip 1 DM’li olguların %25,3’ü 0-4 yaş, %33,8’i 5-9 yaş, %38’i 10-14 yaş ve %1,8’i ≥15 yaş grubunda tanı aldığı bulunmuştur. Çalışmamızda tip 1 DM olgularının %25,4’ü 0-4,9 yaş, %30,6’sı 5-9,9 yaş, %43,3’ü 10-14,9 yaş ve %0,9’u ≥15 yaş aralığında tanı almıştı ve bu oranlar literatür verileri ile uyumluydu. Tip 1 DM tanılı olguların tanı yaşı ortalaması Clements ve ark. (41)’ın çalışmasında 9,0±4,1 yıl, Karadağ ve ark. (42)’ın çalışmasında 7±3,1 yıl, Taşkın ve ark. (39)’ın çalışmasında ise 7,9±4,4 yıl idi. Çalışmamızda olguların tip 1 DM tanı yaşı ortalaması 8,1±3,9 yıl bulundu.
Tip 1 DM’nin görülme sıklığı mevsimsel farklılıklar göstermektedir. Tip 1 DM’nin kış aylarında enfeksiyonların sıkça görülmesine bağlı olarak daha sık görüldüğü
düşünülmektedir (43). Soltesz ve ark. (44)’ın yaptığı çok merkezli bir çalışmada olgular en fazla kış mevsiminde tanı almıştır. Kalliora ve ark. (45) mevsim yerine, sıcak (mayıs, haziran, temmuz ve ağustos), soğuk (kasım, aralık, ocak ve şubat) ve ılıman (eylül, ekim, mart ve nisan) aylar olarak değerlendirdikleri çalışmalarında tip 1 DM’li olguların en sık soğuk aylarda tanı aldığını saptamışlardır. Cotellessa ve ark. (40)’ın çalışmasında diyabet görülme sıklığı en sık (%34,2) kış mevsiminde ve ay olarak bakıldığında en sık ocak ve mart aylarında bulunmuştur. Ülkemizde Şimşek ve ark. (46)’ın çalışmasında da olguların %58’i kış mevsiminde tanı almıştır. Karadağ ve ark. (42)’ın çalışmasında ise tip 1 DM’li olguların %29,4’ü ilkbahar ve %27,4’ü kış mevsiminde tanı almıştır. Çalışmamızda da tip 1 DM’li olguların çoğu ilkbahar (%29,1) ve kış (%28,4) mevsiminde tanı almıştı ve bu sıklık Karadağ ve ark. (42)’ın çalışması ile benzerlik göstermektedir. Bu durum her iki mevsimde de viral enfeksiyonların sık görülmesi ve mart ayının baharın ilk ayı olmasına rağmen uzamış kış ayı gibi geçmesi ile açıklanabilir.
Olguların tip 1 DM tanısı aldıklarında en sık başvuru kliniği diyabetik ketoasidozdur. Tip 1 DM tanısı olan olguların %15-70 oranında diyabetik ketoasidoz kliniği ile başvurduğu saptanmıştır (47). Razavi (48)’nin çalışmasında tip 1 DM’li olguların %24’ü, Yaarubi ve ark. (49)’ın çalışmasında ise olguların %31’i diyabetik ketoasidoz kliniği ile başvurmuştur. Ülkemizde Taşkın ve ark. (39)’ın çalışmasında tip 1 DM’li olguların %59,5’i diyabetik ketoasidoz kliniği ile başvurmuştur. Çalışmamızda da tip 1 DM olgularının en sık başvuru şeklinin literatüre uygun olarak DKA (%52,7) olmasına karşın, bu oran yurtdışı literatürlerden fazla idi. Bunun nedeninin ülkemizde diyabet olgularında başlangıç belirtilerinin aileler veya hekimler tarafından gözardı edilmesi ve tip 1 DM farkındalığının yeterli olmamasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Tip 1 DM gelişimi ile süt çocukluğu döneminde beslenme durumu arasındaki ilişki açısından birçok hipotez ileri sürülmektedir. Özellikle anne sütü alımının yetersiz olması, inek sütüne erken başlama ve yine unlu gıdalara erken geçilmesinin risk faktörü olduğu belirtilmektedir (3,5,50,51). Rosenbauer ve ark. (52) yaptıkları çalışmada 760 olguyu 14 yıl süre ile izlemişler, 5 ay ve üzerinde anne sütü ile beslenmenin tip 1 DM’ye karşı koruyucu olduğunu bulmuşlardır. Leal ve ark. (53)’ın yaptıkları çalışmada tip 1 DM tanılı olguların %30,6’sı 1 aydan kısa süre anne sütü almış, sadece %12,1 olgu 6 aydan uzun süre anne sütü ile beslenmiştir ve anne sütü tip 1 DM’a karşı koruyucu olarak değerlendirilmiştir. Buna karşın Viner ve ark. (54) İngiltere, İskoçya, Galler ve Kuzey İrlanda’yı kapsayan ve 11261 olgunun dahil edildiği çalışmada anne sütü ve tip 1 DM gelişimi arasında ilişki saptamamıştır.
Çalışmamızda tip 1 DM tanılı olguların anne sütü ile beslenme süreleri 6 aydan kısa olup, ortalama 4,8±2,9 ay idi. Bu durum tip 1 DM’li olgularda diyabet gelişimi için risk faktörü olarak sayılabilir.
Süt çocukluğu döneminde beslenmeye inek sütünün erken dahil edilmesinin tip 1 DM gelişimi için risk faktörü olduğunu savunan çalışmalar vardır. Medeiros ve ark. (55) 128 tip 1 DM tanılı olguyu değerlendirmiş ve olguların %84,4’ünün 4 aydan önce inek sütü ile beslenmeye başladığını, bu oranın sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı farklı olduğunu saptamışlardır. Megeid ve ark. (56)’ın tip 1 DM tanılı 200 olgunun süt çocukluğu döneminde beslenmelerini değerlendirdikleri çalışmada olguların %57’sinin sadece inek sütü ile beslendiği, %65’inin ise 2 aydan önce inek sütü ile beslenmeye başladığını saptamışlardır. Bu sonuca dayanarak inek sütü ile erken beslenmenin diyabetes mellitus gelişimi için risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda tip 1 DM olgularının inek sütü ile beslenmeye başlama yaşı 1 yaşından önce olup, ortalama 8,5±4,1 ay olarak bulundu. Tip 1 DM oluşumunda beslenmenin etkisi açısından bir diğer etmen unlu gıdalara erken başlanmasıdır. Norris ve ark. (57) 1183 olguyu diyabet gelişim riski açısında izlemiş, takiplerde adacık hücre antikoru (ICA) pozitifleşen 34 olgunun %79,4’ünün ilk 6 ayda unlu gıdalar ile beslenmeye başladığı ve unlu gıdalar ile erken beslenmenin diyabet otoimmünitesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Frederiksen ve ark. (58) ise 1835 olgunun izlemi ile yaptıkları çalışmada tip 1 DM gelişen 53 olgu diyabet geliştirmeyen olgular ile karşılaştırıldığında, 4 aydan önce unlu gıdalar ile beslenmeye başlamanın anlamlı fark yaratmadığını bulmuşlardır. Çalışmamızda tip 1 DM’li olgularda unlu gıdalar ile beslenmeye başlama yaşı ortalama 7,9±3,5 ay olup, 6 ayın üzerindedir.
Süt çocukluğu döneminde vitamin D kullanımının çocukluk döneminde tip 1 DM gelişimini azalttığı düşünülmektedir (5,59). Harinarayan (60)’ın yaptığı meta-analiz çalışmasında D vitamini kullanan grubun kullanmayan gruba göre tip 1 DM gelişme riskinin %29 oranında azaldığı gösterilmiştir. Harris (61)’in yaptığı meta-analizde ise 820 tip 1 DM gelişen hasta ile 2335 kontrol vakası karşılaştırılmış ve vitamin D kullanımının tip 1 DM gelişme riskini üçte bir oranında azalttığı bulunmuştur. Çalışmamızda 134 tip 1 DM’li olgudan 84’ünün dosyasında D vitamin kullanım bilgisi kayıt edilmişti. Bu 84 tip 1 DM’li olgunun D vitamini kullanım süresi 1 yıldan az olup, ortalama 6,1±5,6 ay idi.
Tip 1 DM genetik zemin üzerinde çevresel etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan ve β hücre harabiyeti sonucu gelişen bir otoimmün hastalıktır. Dolayısıyla tanı anında yüksek kan şekerine karşın düşük insülin ve C-peptid düzeyleri ile karakterizedir (1). Tanı anında bakılan
C-peptid düzeyi aynı zamanda insülin üretimi hakkında da fikir verir (18). Mayer-Davis ve ark. (62)’ın çalışmasında 1316 tip 1 DM tanılı olgunun ortalama C-peptid düzeyi 0,69±0,6 (ng/ml) bulunmuştur. Ülkemizde Bideci ve ark. (63)’ın çalışmasında ise 73 tip 1 DM tanılı olgunun ortalama C-peptid düzeyi 0,76±0,6 (ng/ml) bulunmuştur. Bu değerler tip 1 DM’da beklendiği gibi normal sınırların altındadır. Çalışmamıza alınan tip 1 DM olgularının tanı anında ortalama C-peptid düzeyi 0,43±0,39 (ng/ml) olup, literatür ile uyumlu idi.
Glukozun nonenzimatik yolla hemoglobine bağlanması ile oluşan HbA1c ölçümü ile yaklaşık 2-3 aylık bir dönemdeki ortalama glukoz düzeyi değerlendirilebilir ve HbA1c düzeyi hem tanı anında hem de kontrollerde kullanılır (5). Triolo ve ark. (64)’ın çalışmasında 491 tip 1 DM’li olgunun tanı anında ortalama HbA1c düzeyi %11,6±2,6 bulunmuştur. Ülkemizde Bideci ve ark. (63)’ın çalışmasında ise tanı anında bakılan ortalama HbA1c düzeyi %11,6±2,3’dür. Çalışmamızda tip 1 DM’li olguların tanı anındaki ortalama HbA1c değeri %12,3±2,7 olup, literatürlerdeki değerler ile benzerdir.
Otoimmün bir hastalık olan tip 1 DM’nin tanı anında diyabet otoantikorları olarak tanımlanan insülin otoantikoru (AIA), adacık hücre antikoru (ICA), glutamik asid dekarboksilaz antikoru (anti-GAD) ve tirozin fosfataz antikorundan (IA-2) biri veya birkaçı çoğunlukla pozitif saptanır (5,16). Barova ve ark. (65)’ın tip 1 DM’li olgularda yalnızca anti- GAD pozitifliğini değerlendirdikleri çalışmada olguların %35’inde anti-GAD pozitifliği saptanmıştır. Imagawa ve ark. (66)’ın çalışmasında olguların %64’ünde anti-GAD (+), %32,1’inde ICA (+), %33,9’unda IA-2 (+), %16’da AIA (+) olmasına karşın, %19,6 olguda ise tüm antikorlar negatif bulunmuştur. Kawasaki (67)’nin çalışmasında 41 tip 1 DM’li olgu değerlendirilmiş ve %83’ünde anti-GAD (+), %78’inde IA-2 (+), %49’unda AIA (+), %10’unda ise tüm antikorlar negatif bulunmuştur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise Ergür ve ark. (68) 38 tip 1 DM’li olgu değerlendirmiş ve %71’inde AIA (+), %26’sında anti-GAD (+) ve %23’ünde ICA (+) bulunmuştur. Bideci ve ark. (63)’ın çalışmasında 2000-2004 yılları arasında tanı alan tip 1 DM’li olguların %31,6’sında ICA (+), %46,3’ünde anti-GAD (+), %26,8’inde AIA (+), %14,6’sında IA-2 (+), %14,6’sında ise tüm otoantikorlar negatif bulunmuştur. Çalışmamızda olguların %47,4’ünde anti-GAD (+), %1,7’sinde AIA (+), %0,9’unda ICA (+) iken, %48,3 olguda ise tüm diyabet otoantikorları negatif idi. Ancak laboratuvar imkanlarının yetersizliği veya çalışılan otoantikor kitinin eksikliğiden dolayı çalışmaya alınan tip 1 DM’li olgularda tanı anında tüm diyabet otoantikorları bakılamamıştır. En yüksek oranda bakılan antikor anti-GAD olup, pozitifliği %47,4 ile literatür verileri ile uyumludur. Ancak dosya bilgilerinde otoantikorlar için negatif yazan bölümlere kit
bulunmadığı için negatif yazılmış olabileceğinden özellikle ICA ve AIA otoantikorları için kesin bir oran söylememiz mümkün değildir.
Tip 1 DM etiyolojisinde otoimmünitenin yer alması nedeniyle hastalığın başlangıç veya izleminde diğer otoimmün hastalıkların ortaya çıkması normal popülasyona göre daha fazladır (26). Tip 1 DM ile birlikte görülen başlıca otoimmün hastalıklar otoimmün tiroidit, çölyak hastalığı, Addison hastalığı, atrofik gastrit, pernisiyöz anemi ve vitiligo olup, bu hastalıklar içinde en sık olarak otoimmün tiroidit görülür (4). Tip 1 DM’li hastalar arasında yapılan çalışmalarda otoimmün tiroidit görülme sıklığı %12,9 ile %24 arasında değişmektedir (27,65,69-71). Kordonouri ve ark. (69)’ın 7097 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada otoimmün tiroidit sıklığı %21,6 bulunmuştur. Bu oran Gonzales ve ark. (70)’ın çalışmasında %14,2, Hansen ve ark. (71)’nın çalışmasında %12,9 ve Barova ve ark. (65)’ın çalışmasında %24’dür. Ülkemizde Ergür ve ark. (68)’ın çalışmasında çocuk ve ergen tip 1 DM’li olgularda otoimmün tiroidit görülme sıklığı %31,5 saptanmıştır. Çalışmamızda yer alan 134 tip 1 DM’li olgunun 19’unda (%14,2) otoimmün tiroidit geliştiği saptandı. Bu oran Gonzales ve ark. (70) ile Hansen ve ark. (71)’ın literatür verileri ile uyumludur.
Otoimmün tiroidit normal popülasyona göre değerlendirildiğinde daha çok kız cinsiyette görülür ve kız/erkek oranı 4-7/1’dir. Bu oran ergenlik döneminde en yüksektir (32,33). Tip 1 DM’li olgular arasında otoimmün tiroidit gelişen olgular cinsiyet açısından değerlendirildiğinde de kız olgular çoğunlukta bulunmuştur (69,72). Çalışmamızda tip 1 DM’li ve otoimmün tiroidit gelişen 19 olgunun 14’ü kız, 5’i erkek olup, kız/erkek oranı 2,8/1 ve kız cinsiyet hakim idi. Ancak kız/erkek oranına bakıldığında bu oranın normal popülasyonda otoimmün tiroiditte görülen kız/erkek oranından düşük olduğu ve erkek lehine arttığı görüldü. Çalışmamızda yer olan 19 otoimmün tiroiditli olgunun 15’i (%78,9) pubertal dönemde olup kız/erkek oranı 2,7/1 idi ve bu oran da erkek lehine artmış bulundu. Bunun nedeni olgularda altta yatan otoimmün bir hastalığın (tip 1 DM) ikinci otoimmün hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırdığı ve erkeklerde daha fazla görülmesine yol açmış olabileceğidir. Otoimmün tiroidit gelişen ve otoimmün tiroidit gelişmeyen tip 1 DM’li olguları yaş ve diyabet süreleri açısından karşılaştıran bazı çalışmalarda her iki grup arasında fark bulunmamıştır (71,73). Buna karşın, Goodwin ve ark. (74) yaptıkları çalışmada ise otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM’li olgular, otoimmün tiroidit geliştirmeyen tip 1 DM’li olgulara göre yaş ve diyabet süresi açısından anlamlı idi. Aynı şekilde Kordonouri ve ark. (69)’ın çalışmasında da otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM’li olgular otoimmün tiroidit geliştirmeyen tip 1 DM’li olgulara göre yaş ve diyabet süreleri açısından anlamlı farklı olup otoimmün
tiroidit gelişen grup daha büyük yaş ve daha uzun diyabet süresine sahipti. Çalışmamızda da otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM’li olgular, otoimmün tiroidit geliştirmeyen tip 1 DM’li olgulara göre daha büyük yaşta idi. Ancak literatürden farklı olarak diyabet süresi açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı.
Pubertal dönem ve otoimmün tiroidit ilişkisi açısından tip 1 DM tanılı olgular değerlendirildiğinde otoimmün tiroidit gelişme sıklığı ergenlik döneminde daha fazla bulunurken, bazı çalışmalarda otoimmün tiroidit gelişimini ergenliğin etkilemediği bildirilmiştir (75,76). Çalışmamızda otoimmün tiroidit gelişen tip 1 DM’li 19 olgunun %79’u pubertal dönemde idi. Ancak bilindiği gibi otoimmün tiroidit çocuk ve ergenlerde 4 yaşından sonra herhangi bir dönemde görülmesine karşın, en sık ergenlik döneminde gelişmektedir (77). Bu nedenle tip 1 DM’li olgularda otoimmün tiroidit gelişmesinde pubertenin bir etken olduğunu kesin olarak söylemek mümkün değildir.
Otoimmün tiroidit tanılı tip 1 DM’li olgulara antropometrik ölçümleri açısından bakıldığında otoimmün tiroidit geliştirmeyen tip1 DM’li olgulara göre VKİ, boy SDS ve VKİ SDS değerleri açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (69,76). Çalışmamızda otoimmün tiroiditi olan ve olmayan tip 1 DM’li olgular antropometrik ölçümleri açısından karşılaştırıldığında literatüre benzer şekilde her 2 grup arasında anlamlı fark bulunmadı.
Tip 1 DM tanılı olguların diyabet tanısı aldıklarında hastaneye başvuru şekillerinin otoimmün tiroidit gelişimi üzerine etkisi olup olmadığının değerlendirildiği bir çalışmada başvuru anında klinik tablonun DKA olması ile otoimmün tiroidit gelişimi arasında bir ilişki saptanmamıştır (78). Çalışmamızda da DKA tablosu ile başvurmanın otoimmün tiroidit gelişimi açısından bir risk oluşturmadığı saptandı. Bununla beraber otoimmün tiroidit geliştiren tip 1 DM tanılı olgu sayısının yeterli ancak az olması nedeniyle bu sonucu kesin bir