İdiopatik intrakranyal hipertansiyon olgularında difüzyon ağırlıklı görüntüleme kantitatif bulguları

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

RADYOLOJİ

ANABİLİM DALI

İDİOPATİK İNTRAKRANYAL HİPERTANSİYON

OLGULARINDA DİFÜZYON AĞIRLIKLI

GÖRÜNTÜLEME KANTİTATİF BULGULARI

Uzmanlık Tezi

Dr. Selçuk Çağatay MIDIK

II

TEŞEKKÜR

Tezimin hazırlanmasındaki tüm aşamalarda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm tecrübesi ve fikirleriyle beni destekleyen ve yönlendiren, değerli zamanlarını bana ayıran tez danışmanım Sn . Prof. Dr. Ercüment Ünlü ve ana bilim dalı başkanımız Sn. Prof. Dr. Nermin TUNÇBİLEK ile uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini bıkıp, usanmadan şahsımla paylaşan Sn. Prof. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a, Sn. Yrd. Doç. Dr. Sedat A. TUNCEL’e, Sn. Yrd. Doç. Dr. Erdem

YILMAZ’a ve tezimin istatiksel olarak

değerlendirmesinde yardımları olan Sn. Prof. Dr. Necdet SÜT’e ve projemi destekleyen TÜBAP Birimine, ayrıca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Radyoloji Anabilim Dalı araştırma görevlisi arkadaşlarım ile diğer çalışanlarına ayrıca benim için mutluluk kaynağı olan ve yaşadığım zor günlerde her zaman desteklerini yanımda hissettiğim sevgili eşim ve anneme teşekkür ederim.

III

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

İDİOPATİK İNTRAKRANYAL HİPERTANSİYON ... 3

DİFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ... 13

GEREÇ VE YÖNTEM

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

IV

KISALTMALAR

ADC : Apparent diffusion coefficient (Görünürdeki difüzyon katsayısı ) BT : Bilgisayarlı tomografi

DAMRG : Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme DK : Difüzyon katsayısı

FLAIR : Fluid Attenuated Inversion Recovery GGK : Geçici görme kaybı

İİH : İdiopatik intrakranial hipertansiyon İİKH : İkincil intrakranial hipertansiyon KAİ : Karbonik anhidraz inhibitörleri KİBA : Kafa içi basınç artışı,

LP : Lomber ponksiyon MR : Manyetik rezonans

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme OUAS : Obstruktif uyku apne sendromu

PACS : Picture Archiving Communication Systems PET/CT : Pozisyon emisyon tomografi

PTS : Psödötümör serebri ROIs : Region of interest SOM : Süpüratif otitis media SVO : Serebrovasküler olay

1

GİRİŞ VE AMAÇ

İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH), kafa içi kitle ve hidrosefali olmaksızın artmış kafa içi basıncı olarak tarif edilebilir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) biyokimyası normaldir (1,2).

Her yaşta görülebilen İİH, üreme çağındaki obez kadınlarda daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. 3. dekadda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Toplumda 1/100.000 oranında görülmektedir. Bu oran üreme çağındaki obez kadınlarda 20/100.000, erkeklerde 0.3/100.000, çocuklarda ise 1/100.000 olarak saptanmıştır. Dünyada giderek artan obezite oranları nedeniyle, prevelansı gün geçtükçe artmaktadır (2).

Patogenezi tam olarak aydınlatılamamasına rağmen parankim ödemi, artmış serebral kan akımı, artmış BOS üretimi, azalmış BOS emilimi ve venöz akımda tıkanıklık ortaya atılan hipotezlerdir (1).

En sık görülen ve ilk ortaya çıkan klinik belirti baş ağrısıdır. Sabahları daha belirgin olan baş ağrısı, gün içinde şiddetini kaybedebilir. Valsalva hareketi ağrıyı artırabilir. Ağrı lokalize olmayıp, diffüz yayılım izlenir. Bazı vakalarda göz hareketleri ağrılı olup, ağrı retroorbital lokalizasyondadır. Daha şiddetli ve pulsatil ağrılar bazen bulantı ve kusma eşlik ettiğinden migren ile karışabilir. Bazı hastalarda fonofobi, tinnutus, fotofobi ve geçici görme kayıpları (GGK) bulunmaktadır (3-5).

Hastalar rutin klinik muayene sırasında saptanan papil ödem ile karşımıza çıkabilir. Papil ödem en önemli, en sık bulgudur. Papil ödemin olmadığı vakalar veya tek taraflı olduğu vakalar nadiren olabilmektedir. Akut papil ödemde görme keskinliği genelde normaldir. Fakat tedavisiz kalmış uzun süreli papil ödem tablolarında görme keskinliği azalabilir. Santra görme

2

kaybı şeklinde başlayan görme alanı defekti, uzun süreli papil ödem varlığında görme kaybına ilerleyebilmektedir. Bu nedenle hastaların uzun süreli takip edilmeleri ve tedavilerine erken dönemde başlanması gerekmektedir (6-8).

İİH bir dışlama tanısı olup, kafa içi basınç artışına (KİBA) sebep olacak herhangi bir neden gösterilemediğinde konulan tanıdır. BOS açılış basıncının ölçülmesi, kafa içi kitle lezyonun ekarte edilmesi, nörolojik ve oftalmolojik muayene ve en önemlisi detaylı anemnez ile kullanılan ilaçların sorgulanması gerekir. İİH kliniği ile gelen olguda altta yatan bir sebep bulunursa buna ikincil intrakranial hipertansiyon (İİKH) denilmektedir. İİKH’ nin en sık sebepleri kullanılan ilaçlar ve sistemik hastalıklardır. İİH tanısı koyabilmek için modifiye dandy kriterlerinin hepsinin karşılanması gereklidir (7,9).

Tanıya spefisifik herhangi bir görüntüleme yöntemi, laboratuar bulgusu mevcut değildir. Hastaların İİH tanısı alması ile poliklinik başvuruları arasındaki süreç oldukça uzun olabilmektedir.

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (DAMRG), konvansiyonel MR tetkiklerinin tanıda yetersiz kaldığı bazı hastalıklarda oldukça iyi sonuçlar vermektedir. DAMRG moleküllerin sahip olduğu kinetik enerjileri sayesinde oluşan moleküler hareketler ile oluşmaktadır. Vucudumuzda su molekülleri ve iyonlar sürekli hareket halindedir. Molekül ve iyonların belirli bir kinetik enerjileri mevcuttur. Bunun sonucunda iyonlar birbirleriyle sürekli çarpışma halindedirler. Ortamda ise sürekli enerji transferi gerçekleşmektedir. DAMRG, moleküllerin sahip oldukları rastgele salınım hareketinin, büyük manyetik alan etkisi altında belli bir doğrultuda ve dizilimde oluşturulup, uygulanan radyofrekans (RF) pulsları yardımı ile görüntü elde edilmesidir. Apparent diffusion coefficient (ADC) değeri ise bize dokuda izlenen difüzyonun matematiksel olarak ölçülebilir karşılığını vermektedir (10,11).

Biz çalışmamızda, İİH hastalarında DAMRG ile ADC değerlerini ölçük ve bulunan değerlerin normal görüntüleme bulguları olan, semptomsuz kontrol grubu ile karşılaştırmasını gerçekleştirdik. Yapılan çalışma ile erken tanı ve buna bağlı erken tedavide İİH hastalığına katkıda bulunmayı amaçladık.

3

GENEL BİLGİLER

İDİOPATİK İNTRAKRANİAL HİPERTANSİYON

İdiopatik intrakranial hipertansiyon kafa içinde herhangi bir kitle veya hidrosefali olmadan meydana gelen kafa içi başınç artışı olarak tanımlanmaktadır. Lokal nörolojik bulgu görülmez fakat papil ödemi eşlik etmektedir.

Tarihçe

İdiopatik intrakranial hipertansiyonlu hastaların klinik durumu için farklı terminolojiler kullanılmıştır. Daha önce psödotümör serebri (PTS), benign intrakraniyal hipertansiyon, otitik hidrosefali, hipertansif meningeal hidrops şeklinde adlandırılan İİH , ilk defa 1893’de Quincke tarafından ‘meningitis serosa’ olarak tanımlanmıştır. Quincke’nin çalışmalarında İİH hastalığı KİBA’ya eşlik eden, steril BOS olarak ortaya konulmuştur (2). Quincke bu tablodan koroid pleksustan salgılanan aşırı BOS’un sebep olduğunu ve bunun benign bir menenjit olduğunu ileri sürmüştür. 1914 yılında ise ilk kez Nönne PTS tabirini kullanmıştır. Nönne çalışmalarında bu tabloyu intrakranial tümör kliniği ile karşımıza çıkan fakat kafa içinde herhangi bir tümöral oluşumun bulunmaması ile karakterize etmiştir. 1937 yılında ise Dandy ise 22 vakadan oluşan çalışmasında bu tabloda kafa içinde artanın BOS veya kan olduğunu, bu yüzden bu kadar hızlı seyrettiğini, kafa içi vazomotor sistemin kontrolunun kaybedildiğini, vasküler yatak değişikliği nedeniyle geliştiğini bildirmiştir (12). Tabloyu intracranial ‘hypertension without brain tumor ’ olarak isimlendirmiştir. 1955 yılına gelindiğinde Foley tarafından 95 papilödemli vaka incelenip ‘benign intracranial hypertension’ tabiri kullanılmıştır (13). Sonraki yıllarda benign

4

tabiri tartışma konusu olmuştur. 1969 da Buchheit ve ark. Çalışmalarında olası görme alanı kaybı nedeniyle bening teriminin kullanılmamasına vurgu yapmışlardır (14).

Epidemiyoloji

Her yaşta görülebilen İİH, üreme çağındaki obez kadınlarda daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca 3. dekadda diğer yaş gruplarına göre daha sık görülmektedir. Toplumda 1/100.000 oranında görülmektedir. Bu oran üreme çağındaki obez kadınlarda 20/100.000, erkeklerde 0.3/100.000, çocuklarda ise 1/100.000 olarak saptanmıştır (2).

İdiopatik intrakranial hipertansiyon insidansı yıllık 0.9-1.7/100.000 ‘dir. Hastaların %90’ı kadınlardan oluştmaktadır. 20-44 yaş aralığındaki kadınlarda 3.5/100.000 oranında iken, ideal vücut ağırlığından %20 fazla ağırlığa sahip kadınlarda bu oran 19/100.000 olarak izlenmektedir. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artmakta olup, hastalığın kronik seyirli olduğunu düşündürmektedir (15).

İdiopatik intrakranial hipertansiyon gelişimi için, yapılan çalışmalarda obezite ve kısa zaman aralığında fazla kilo almanın önemi ortaya konmuştur. Obezite ile birliktelik erkek hastalarda, kadınlara oranla az rastlanan bir durumdur. Erkek hasta grubunda farklı etiyolojik sebepler daha sıktır ve erkeklerde hastalık daha agresif seyredebilir. Bunun sonucunda cerrahi tedavi oranı daha fazladır. Orta yaş grubu hastalığı olarak bilinsede pediyatrik vakalar da mevcuttur (1).

Pediatrik olgularda erkek ve kızlarda eşit oranlarda görülmektedir. Ayrıca pediatrik grupta kısa zamanda fazla kilo alımı ve obezitenin İİH açısından risk faktörü oluşturmadığı saptanmıştır (1).

Patogenez

Patogenezi tam olarak aydınlatılamamasına rağmen, İİH için öne sürelen bazı mekanizmalar şunlardır (1,16):

1. Parankim ödemi

2. Artmış serebral kan akımı 3. Artmış BOS üretimi 4. Azalmış BOS emilimi 5. Venöz akımda tıkanıklık

5

Parankim ödemi: Bazı hastaların kranial görüntülenmesinde ventriküller normal gözükebilse de, İİH’li hastalarda yarık şeklinde ve genelde küçük ventriküller görülür (16,17). Yapılan MR görüntülemede, subkortikal ak maddede izlenen artmış su miktarı ve serebral ödem gösterilmiştir (18,19).

Serebral ödemin, endokrinolojik ve hematolojik sorunlardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Ek olarak anemi, obstruktif uyku apne sendromu, Behçet hastalığı, obezite, steroid kullanımı, hipoparatiroidizm, A vitamini eksikliği,sistemik lupus eritematozuz, renal yetmezlik ve bazı ilaçlar (tetrasiklinler, oral kontraseptifler ve vitamin A analogları) ile serebral ödem arasında yakın ilişki mevcuttur (20).

Artmış serebral kan akımı: İİH’li bir grup hastada yapılan çalışmalarda, karotis arter

kateterizasyonu yapılmış olup, serebral kan akımında anlamlı artış izlenmiştir (21,22). Fakat daha sonra pozitron emisyon tomografi (PET/CT) ile yapılan bir diğer çalışmada hasta grubu ile kontrol grubu arasında serebral kan akımı bakımından anlamlı farklılık izlenmemiştir (23). Başka bir çalışmada ise tromboze olan ven epitelinde gerçekleşen vazomotor refleksin, serebral kan akımınında artışa yol açtığı bildirilmiştir (24).

Artmış BOS üretimi: En az destek bulan hipotezdir. Yapılan hayvan çalışmalarında

artmış BOS üretiminin ventriküllerin hacmini artıracağı saptanmıştır. İİH ‘li olgularda genelde yarık şeklinde bazen ise normal görünümlü ventriküller izlendiğinden artmış BOS üretimini desteklememektedir (25). Ayrıca yapılan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmalarında İİH’li olgularda serebral akuaduktustan BOS geçiş hızının normal olması da mekanizmayı desteklememektedir (20).

Azalmış BOS emilimi: En popüler hipotezdir. Yapılan çalışmalarda hastaların

%75-100’ ünde izlenen BOS akım direnci, normal veya yarık şeklinde ventriküller bu mekanizmayı destekler niteliktedir (26-28). BOS emiliminde azalma olan menejit veya subaraknoid kanama tablosunda ise İİH’den farklı olarak hidrosefali izlenmektedir (29,30).

Venöz akımda tıkanıklık: Artmış santral venöz basınç da, BOS emilimini bozarak

BOS basıncını artırır. Süpüratif otitis medianın (SOM) komplikasyonlarında biri olan otistik hidrosefali İİH’nin bir varyasyonudur (31). Klinik KİBA bulguları olup, İİH’ye benzer olarak BOS bulguları normaldir. Fakat lomber ponksiyonda (LP) artmış BOS açılış basıncı

6

görülmektedir. Lateral sinüs trombozu sıklıkla eşlik eder. Ayrıcı tanıda klink şüphe varlığında MR venografi ile lateral sinüste tromboz aramak gereklidir. KİBA ile kafa travması ve transfer sinüs trombozu arasındaki ilşki üzerine yapılmış birçok çalışma mevcuttur (32,33). Otitik hidrosefali tablosundaki olgularda MRG ve MR venografinin takip ve tedavide önemli olduğu belirtilmiştir (34). KİBA kliniği görülen venöz sinüs trombozlu olguların oranı tüm hastaların 1/3 ‘unden fazlası olarak belirtilmiştir (35,36). Başka bir çalışmada ise İİH’li hastaların venöz tromboza, normal populasyondan daha yatkın oldukları bildirilmiştir (37).

Etiyopatogenez

Beyin omirilik sıvısının büyük bölümü lateral ventriküller içerisindeki koroid pleksustan salgılanmaktadır. Buradan 3. ve 4. ventriküllere geçiş göstermektedir. Subaraknoid mesafedeki araknoid villiler ve spinal kordda bulunan araknoid granülasyon BOS emilimini gerçekleştirmektedir. Diğer BOS emilim yolları ise lenfatik sistem, kapiller endotel, araknoid membran, damar adventisyası olarak sayılabilir (38). Serebral kan akımı, serebral kan hacmi ve kan beyin bariyeri geçirgenliğindeki artışın sonucu noronal ve glial ödem gelişerek KİBA oluşabilir. Ayrıca intrakranial venöz hipetansiyon gibi dural venöz sinus basıncını artması da KİBA’ya neden olabilir (39).

Yapılan çalışmalarda BOS’da serbest ve artmış olarak izlenen retinol ve vitamin A’nın patogenezde rolü olabileceğini göstermektedir (40). Günlük 25.000 IU A vitamini alımı İİH’ye sebebiyet verebilmektedir. Ek olarak İİH ‘li olgularda retinol bağlayıcı protein miktarının düşük olması ancak serbest retinolun fazla olması, intrakranial basınç dengeleyici mekanizmalarda düzensizlik oluşturmaktadır (41). Yüksek vitamin A düzeyinin araknoid villus emilimini olumsuz yönde etkilediği ileri sürülmektedir.

Kilo almak İİH gelişiminde en etkin risk faktörüdür. Obezite sonrası ortaya çıkan endokrin ve metabolik anormallikler, artan adipoz doku, ghrelin ve leptin İİH oluşumunda etkili olabilir. Ek olarak serbest yağ asidi ve lipit artımı, insülin ve glukoz metabolizması, seks hormonları ve glukokortikoid oranlarının bozulması diğer sebeplerdir (42).

Demir eksikliği anemisi, megaloblastik anemi, orak hücreli anemi, edinsel aplastik anemi, paroksismal noktürnal hemoglobinüri gibi farklı anemi tipleri de İİH’ye yol açabilmektedir (43). Hemoglobindeki azalma, artan serebral kan akımı ile KİBA’ya neden olabilmektedir. Ayrıca BOS üretimi artmakta, değişen serebral hemodinami sonucu kapiller geçirgenlik artmakta ve araknoid villuslardan emilim azalmaktadır (44).

7

Uyku apne sendromunda uyku süresince yaşanan apne atakları sırasında hiperkarbi serebral vazodilatasyona sebep olmaktadır. Kapanan glottis karşısında zorlu ekspirasyon ile İHH ‘ye sebep olabilecek santral venöz basınç artımı izlenmektedir (45).

Eşlik eden durumlar: Menstrüel bozukluklar, antibiyotik ve kontraseptif kullanımı,

demir eksikliği anemisi, Addison hastalığı , venöz drenajı engelleyen Behçet hastalığı, sistemik lupus eritamatozus, hamilelik, protein C ve S eksikliği, antifosfolipid antikor sendromu, hipoparatiroidizm, aşırı vitamin kullanımı, obezite gibi endokrin bozukluklar, isoretinoin kullanımı ve aşırı karaciğer tüketimi sonucunda ortaya çıkan Hipervitaminozis A, sentetik büyüme hormonu ve tetrasiklin kullanımı, steroid kesilmesi gibi durumlar da İİH ile beraber görülebilmektedir (46).

Klinik belirti ve bulgular: En sık görülen ve ilk ortaya çıkan klinik belirti baş ağrısıdır.

Yapılan bir çalışmada hastaların %92’sinde baş ağrısı bulunduğu bildirilmiştir (47). Sabahları daha belirgin olan baş ağrısı , gün içinde şiddetini kaybedebilir. Valsalva hareketi ağrıyı artırabilir. Ağrı lokalize olmayıp, diffüz yayılım izlenir. Bazı vakalarda göz hareketleri ağrılı olup, ağrı retroorbital lokalizasyondadır. Daha şiddetli ve pulsatil ağrılar bazen bulantı ve kusma eşlik ettiğinden migren ile karışabilir. Bazı hastalarda fonofobi, tinnutus, fotofobi ve GGK bulunmaktadır. GGK bazı çalışmalarda hastaların %75 ‘inde görülmektedir (48). Optik disk ödemi mevcut olan hastaların hepsinde GGK görülebilir. Saniyeler süren bu ataklar, gün içerisinde birçok kez tekrarlayabilir. Sebebi optik sinir perfüzyonunun bozulmasıdır. GGK postüral değişikliklerle de tetiklenebilir (48).

Beyin omirilik sıvısı basıncındaki artış, optik kanal tarafından optik sinire iletilir. Artan bası ile nöronun aksoplazmik transportu engellenir. Optik sinir başında ödem izlenir (3, 4). Hastalar rutin klinik muayene sırasında izlenen papil ödem ile karşımıza çıkabilir. Papil ödem en önemli ve en sık görülen bulgudur. Papil ödemin olmadığı vakalar veya tek taraflı olduğu vakalar, nadiren olabilmektedir (5). Papil ödem optik disk üst ve alt kısımlarından başlayıp, daha sonra sırasıyla nazal ve temporal kesime ilerler. Ek olarak retinal hemorajiler ve venöz konjesyon izlenebilir. Spontan pulsasyonun olmaması da tanıya götüren diğer bir yardımcı muayene bulgusudur (5).

Çoğu hasta akut papil ödem ile, bazıları ise kronik bir tablo ile gelebilirler . Papil ödem eğer kronik evreye ulaşırsa görme keskinliğinde ve renk algılamasında sorun oluşmaktadır. ,Erken dönemde kontrast hassasiyetinde azalma ve görme alanı defektleri izlenmektedir. Görme alanında majör defekt oluşmuşsa görme keskinliği de azalmaktadır (8).

8

Akut papil ödemde görme keskinliği genelde normaldir. Fakat tedavisiz kalmış uzun süreli papil ödem tablolarında görme keskinliği azalabilir. Santral görme kaybı şeklinde başlayan görme alanı defekti, uzun süreli papil ödem varlığında görme kaybına ilerleyebilmektedir. Erken dönemde de görme kaybı gelişebilir. Makulada ödem, iskemik optik nöropati, retinal ve koroidal kıvrımların gelişmesi erken dönemde görme kaybına neden olabilir. Kronik evrede gelişen optik disk atrofisi, ikincil görme kaybına sebep olur. İİH ‘li hastalarda görme kaybı riskini atrofik papil ödem, çok belirgin papil ödem, kilo alımı ve subretinal hemorajiler ile ilk muayenede sistemik hipertansiyon olması artırır (7). Fakat semptomların süresi, rekürren yükselen intrakranial basınç veya papil ödem derecesinin görme kaybı üzerinde anlamlı etkisi olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur (6). Optik atrofi gelişene kadar renkli görme etkilenmez.

6. kranial sinir felcine bağlı çift görme olabilir. Pediatrik yaş grubunda ek olarak 4. Kranial sinir paralizisi izlenebilir. Fakat diğer kafa çifti paralizileri tanıda şüphe uyandırır. Yapılan bir çalışmada İİH tanısı olan 12 hastanın 7’sinde kranial sinir paralizileri olduğu bildirilmiş olup, tedavi edilen hastalardan 6’sında sinir paralizisinin düzeldiği bildirilmiştir (49).

Tanı Yöntemleri

Günümüzde tanıda Modifiye Dandy kriterleri kullanılmaktadır. Hastanın radyolojik olarak normal veya yarık tipi ventriküllerinin izlenmesi, BOS açılış basıncının ölçülmesi, kafa içi kitle lezyonun ekarte edilmesi, nörolojik ve oftalmolojik muayene ve en önemlisi detaylı anamnez ile kullanılan ilaçların sorgulanması gerekmektedir. Detaylı oftalmolojik muayene mutlaka gereklidir. Gerek hastanın görme kaybına gitmemesi için ve gerekse de görme fonksiyonlarında bazı kayıplarla gelen olgular var ise tedavi takibi çok önemlidir (9).

Tanıda bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılabilirse de, hidrosefali, kitle lezyonu, arteriyovenöz malformasyon ve venöz sinüs trombozu dışlamak açısından gadolinumsuz manyetik rezonans görüntüleme tercih edilmelidir. Diğer MRG bulguları olarak boş sella, küçük veya normal ventriküller, optik sinir başı elevasyonu ve optik sinir kılıf dilatasyonu olarak sıralanabilir. Ayrıca kontrastlı MRG incelemede intraoküler bölgede optik sinir başının relaminar tabasında kontrastlanma izlenebilir. Olguların % 25’inde izlenen boş sella kronik KİBA’nın bir sonucudur. Olası venöz sinüs trombozunu dışlamak adına manyetik rezonans venografi tetkiki araştırmaya ilave edilmelidir. Bazı çalışmalarda B-mod ultrasonografinin optik kılıf dilatasyonunu göstermede faydalı olduğu iddia edilemektedir (9).

9

Beyin omirilik sıvısı biyokimyasının ve BOS açılış basıncının belirlenmesi açısından LP yapılması gerekmektedir. Normal bireylerde BOS açılış basıncı lateral dekubit pozisyonda yatan bir erişkinde 80-200 mm H2O olarak izlenir. 250 mm H2O değeri üzerinde olması tanıyı destekler. Çocuklarda ise BOS açılış basıncı normal ve patolojik değerleri bilinmemektedir. Klinik bulgular ile BOS açılış basıncı arasında uyumsuzlukta, LP tekrarlanabilir. Ayrıca BOS biyokimyası normalde BOS glukou 40-80 mg/dl, proteini 12-60 mg/dl ve hücre sayısı ise 5/microlitre olarak değerlendirilmelidir. BOS protein seviyesi normalden düşükken, hücre sayısı ve glukoz normal olarak bulunur (9).

Tanı Kriterleri

1880’lerde İİH kliniği bilinmesine rağmen, hastalığın kesin tanısı ventrikülografinin 1918 yılında kullanıma girmesi ile konulmaya başlamıştır. İlk İİH tanısındaki kesin kriterler Dyke ve Davidoff ile Dandy ve ark.’nın çalışmaları ile artmış BOS basıncı ile, normal veya yarık tarzı ventriküllerin ventrikülografi ile gösterilmesine dayandırılmıştır (12). 1980’lerin başlarında kullanıma giren BT ve MRG ile modifiye Dandy kriterleri oluşturulmuştur (7).

İdiopatik intrakranial hipertansiyon bir dışlama tanısı olup, KİBA’ya sebep olacak herhangi bir neden gösterilemediğinde konulan tanıdır. Eğer İİH kliniği ile gelen olguda altta yatan bir sebep bulunursa buna İİKH denilmektedir. İİKH ‘nin en sık sebepleri kullanılan ilaçlar ve sistemik hastalıklardır. İİH tanısı koyabilmek için modifiye dandy kriterlerinin hepsinin karşılanması gereklidir (7).

Modifiye Dandy kriterleri; (7)

1. Kafa içi basıncı artışı sendromu belirti ve bulguları

2. Bilinci açık olan ve konfüzyonu bulunmayan hastada lokalize nörolojik bulgu tespit edilmemesi.

3. BOS mikroskopik incelemesi normalken, BOS basıncının 250 mmH20 veya daha yüksek olması.

4. İntrakranial venöz sinus basıncının yapısal ya da sistemik bir nedenle yükselmesi haricinde basınç yüksekliğini açıklayacak başka bir neden bulunamaması.

5. Boş sella ya da küçük ventriküller dışında kranial görüntülemenin normal olması. 6. Görme bozukluğu dışında klinik seyrin selim olması.

10

İdiopatik intrakranial hipertansiyon tanısında 2002 yılında Friedman ve Jacobson tarafından alternatif tanı kriterleri önerilmiştir. Bu yeni kriterler aşağıda Tablo 1’de gösterilmektedir (50).

Tablo 1. İdyopatik intrakranyal hipertansiyon için tanı kriterleri (50);

Eğer bulgu veya belirtiler varsa, sadece yaygın intrakranyal hipertansiyonu veya papilödemi göstermelidir.

İntrakranyal basınç lateral dekubitus pozisyonunda yüksek (>250 H2_{O) bulunmalıdır.} BOS incelemesi normaldir.

Tipik vakalar için MRG’de veya kontrastlı BT incelemesinde hidrosefali, kitle, yapısal veya vasküler bir lezyonun kanıtı yoktur, diğer tüm hastalar için MR venografi yapılmalıdır. İntrakranyal hipertansiyonun başka bir nedeni gösterilememiştir.

İdiopatik intrakranial hipertansiyon kesin destekleyen bir test bulunmamaktadır. BT ve MR ile olası kafa içi lezyonun ekartasyonu, BOS mikrobiyolojisi ve biyokimyasının normal olması gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda BOS açılış basıncı üst limiti 200mm H2_{0 olarak}

bildirilmiştir (51). Burada hasta lateral dekubit pozisyonunda olmalı, bacaklar gövdeye doğru ekstansiyon göstermelidir. Bazı çalışmalarda ise 200 mm H2_{0 ile 250 mm H}2_{0 arası değerlerin}

normal populasyonda da karşımıza çıkabileceği belirtilmiş ve obezite ile bu oranın arttığı bildirilmiştir (51). Bazı hastalarda 400 mm H2_{0 ‘ yu geçen BOS açılış basınçları bildirilmiştir.}

Sonuç olarak 200 mmH20 altı normal değerler, 200-249 mmH2_{0 arası sınır ve 250 mmH}2_{0 üzeri}

ise tanı için gerekli olarak kabul edilmektedir (50).

İncelemeler: İİH kliniği gelen bir olguda öncelikle kranial MRG ile kafa içi yer

kaplayan oluşum ekarte edilmelidir. Ayrıca sinüs ven trombozunu dışlamak için MR venografi veya BT venografi uygulanabilir. Hikayede tromboz riskini artıracak gebelik, koagülopati, oral kontraseptif kullanımı varsa MR venografi daha öncelikli olmaktadır (52).

Manyetik rezonans veya BT de boş sella, dilate optik sınır kılıfları ve nadiren Chiari tip I formasyonu izlebilir. Retrospektif yapılan MRG çalışmalarında perioptik subaraknoid aralığın şişmesi, posterior skleral düzleşme, orbital optik sinirlerde kıvrımlı görünüm izlenebilir. Bu

11

bulgular KİBA açısından özgün kabul edilmektedir. Ventriküller normal olabilir. Ventriküllerin dar olması tartışmalı bir bulgudur (53,54).

Lomber ponksiyon ile ileri inceleme yapılmadan önce mutlaka kafa içi yer kaplayıcı lezyonun radyolojik olarak ekarte edilmesi gerekmektedir. Radyolojik ekartasyon sonrası kesin tanı LP ile konur. Hastalarda sedimentasyon, biyokimya testleri ve hemogram testleri bakılır. Anemi varsa demir, demir bağlama kapasitesi araştırılmalıdır. Sinüs ven trombozu düşülen hastalarda mutlaka tromboza yatkınlık yapabilecek ANA, Anti ds-DNA, antifosfolipid ve anti kardiyolipin antikorları, protein C, protein S, antitrombin 3, faktör V leiden mutasyonu, homosistein gibi faktörler araştırılmalıdır. Lyme tarama testleri de atipik olan olgularda yapılmalıdır (50).

İdiopatik intrakranial hipertansiyon ile ilşikili olduğu düşünülen ama kanıtlanmamış ilaçlar sorgulanmalıdır. Bunlar vitamin A türevlerinde retinol ve retinoidler, anabolik steroidlerden danazol, stanozolol, testosteron, oksitosin, antibiyotiklerden tetrasiklin ve benzerleri (minosiklin ve doksisiklin gibi), nalidiksik asit, nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlardan indometazin ve rofekoksib, levonorgesterel, tamoksifen ve büyüme hormonu gibi endokrinolojik ilaçlar ve lityum, amiadoran şeklinde sayılabilir (55).

İlginç olarak oligomenore, amenore ve menarş gibi durumların İİH başlangıcından hemen önceki dönemde ortaya çıkması gibi yapılmış çalışmalar mevcuttur. İİH ‘li olgularda menstrüel düzensizlikleri ortaya koyan çok sayıda geniş olgu sayılı anket çalışmaları mevcuttur (52, 54).

İdiopatik intrakranial hipertansiyonlu hastalarda %14-32 oranında sistemik arterial hipertansiyon izlenmekte olup, obezite ile ilgili olup olmadığı net bilinmemektedir. Ayrıca ülkemzde rölatif sık görülen Behçet hastalığı bilinmeyen bir mekanizma ile, venöz trombozdan bağımsız olarak İİH ile ilşkili olabilmektedir. Ülkemizde tüm hastalarda detaylı anemnez alınması ve tüm olgulara MR venografi yapılması önerilmektedir (52,53).

Tedavi: Bazı İİH hastaları tek bir atak geçirmekte ve tedavide ilaçsız takip

uygulanmakta iken, diğer grupta sık rekürrensler uygulanan yoğun tedaviye rağmen görülebilmektedir. Papil ödeminin minimal olması ve olgunun asemptomatik olması ilaçsız takip için gerekli kriterlerdir. Tedavide en önemli parametre görme kaybının önlenmesidir. Eğer görme keskinliğinde azalma, görme alanı defekti, ileri veya orta düzey papil ödem ve baş ağrısı mevcutsa tedaviye başlanmalıdır. Tedavi yaklaşımı izlem, medikal tedavi veya cerrahi tedavi

12

olarak ayrılsa da, literatürde İİH tedavisinde yapılmış randomize, çift kör, prospektif bir çalışma mevcut değildir (56).

Papil ödem mevcut olan ve asimetrik olan olgularda, tuzsuz ve tiraminden fakir diyet önerilir. Vücut ağırlıklarının %6 ‘sını diyetisyon kontrolünde vermeleri önerilir (56). Etiyolojide rol oynadığı gösterilen A vitamini içeren besinlerin alınmaması önerilir. Tedavi uygulanmayan hastaların görme kaybı açısından yakın takibi gerekmektedir.

Baş ağrısının semptomatik tedavisinde kısa süreli de olsa nonstreroidal anti-inflamatuar ilaçlar, kalsiyum kanal blokörleri, düşük dozda trisiklik antidepresanlar, selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve sodyum valproat kullanılabilir (56).

KİBA’nın semptomatik tedavisinde en sık kullanılan ilaç karbonikanhidraz inhibitörleridir (KAİ). KAİ, BOS basıncını koroid pleksuslardan BOS salınımını azaltarak düşürmektedir. Patogenezde en önemli sebep KİBA’dır. Medikal tedavide ilk olarak kafa içi basıncı düşürmek gereklidir. Topiramid parsiyel KAİ antagonisti olup baş ağrısını azaltmanın yanında kilo kaybına yardımcı olması sebebiyle İİH tedavisinde hekim tercihine bağlı kullanılabilir (55). Ayrıca diüretik olan furosemid ve bazı çalışmalarda yararlı olduğu gösterilen somatostatin analoğu okreotid kullanılabilir.

Cerrahi veya endovasküler tedaviler medikal tedaviye yanıt alınamayan olgularda gündeme gelmelidir. Optik sinir kılıfı fenestrasyonu, ventriküloperitoneal ve lumboperitoneal şant uygulamaları, bariyatrik cerrahi ve venöz sinüs stent uygulamaları yapılabilir (57). Her cerrahi yöntemin kendine göre başarısızlık oranları ve komplikasyonları mevcuttur. İHH cerrahisi konusunda yeterli karşılaştırmalı çalışma bulunmamaktadır (8).

İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyonda Radyoloji

Beyin Tomografi Bulguları: Genellikle normal olup %40-50 vakada genişlemiş ve boş

sella görülür. Vakaların %10 da daralmış, yarık şeklinde ventriküller görülür (50).

Beyin MR Bulguları: T1 ağırlıklı görüntülerde posterior sklerada düzleşme, parsiyel

empty sella görünümü tortiyolize optik sinir kılıfları , meckel’s cave de genişleme, kazanılmış serebellar tonsiller ektopi görülebilir. Kontrastlı serilerde optik sinir başında prelaminar tabakada kontrastlanma izlenebilir. T2 ağırlıklı görüntülerde optik sinirlerin kılıfında BOS artışı ve hiperintens görünüm, papillanın glob içine doğru kabartı oluşturması izlenebilir. Ayrıca DAMRG normaldir (50).

13

Beyin MR Venografi: Dural sinüs trombozlarını vaya stenozunu dışlamada faydalıdır

(50).

DİFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Difüzyon, moleküllerin sahip olduğu kinetik enerji ile meydana gelen moleküler hareket ile oluşmaktadır. İnsan vücudunun yaklaşık %60’ını su oluşturur. Vücudumuzda su, moleküller ve iyonlar sürekli hareket halindedir. Molekül ve iyonların belirli bir kinetik enerjileri mevcuttur. Bunun sonucunda iyonlar birbirleriyle sürekli çarpışma halindedirler. Ortamda ise sürekli enerji transferi gerçekleşmektedir (10).

Difüzyon iki şekilde gerçekleşir; 1. İzotropik difüzyon, 2. Anizotropik difüzyon. İzotropik difüzyon; kısıtlanmamış difüzyonda denir. Mikroyapıları rastgele dizilmiş veya düzenli engeller ile moleküllerin hareketini kısıtlamayan dokularda her yöne eşit olan difüzyon türüdür. Homojen bir sıvı ortam mevcuttur ve içerisinde difüzyon serbesttir (gri cevher, BOS, araknoid kist gibi).

Anizotropik difüzyon; mikroyapıları belirli bir düzen içerisinde dizilmiş yapılarda ise bazı yönlerde difüzyon kısıtlanması mevcut olup, diğer yönlerde bulunmayabilir. Her yöne eşit olmayan difüzyona anizotropik difüzyon denir. Örnek olarak su moleküllerinin difüzyonu hücre zarı, organel duvarları gibi bazı yapılarca sınırlanmıştır (11) . Bu moleküler hareketliliğin ölçü birimi “Difüzyon Katsayısı”(DK) olarak tanımlanmıştır. MR difüzyonun temelini oluşturan saf suyun DK’sı 40 ºC’de 2.35x10¯³ mm²/sn.’dir.

Hücre içi organeller, membranlar, makromoleküller, ortamın ısısı ve viskozitesi, hücre tipi, hücre sıklığı, myelinizasyon derecesi gibi etkenler DK’sını etkileyip invivo ortamlarda belirgin düşürür (11,58). DK değerinin yüksek olması, düşük olmasına göre DAMRG’lerde daha fazla sinyal kaybı meydana getirir. Bu kaybın nedeni, aşağıda birim hacim başına ortalama sinyal yoğunluğunu gösteren formül ile kolayca anlaşılabilir;

S/So= exp (-b x DK)

S/So: Difüzyona duyarlı gradyent kullanılan (S), ve kullanılmayan (So) görüntüler arasındaki sinyal intensite oranları

DK: Difüzyon katsayısı

b: uygulanan difüzyon gradientinin süresine, iki gradient arası süreye ve şiddetine bağlıdır.

14

Difüzyon katsayısı değeri arttıkça “-b” çarpanı nedeniyle azalan sinyal yoğunluğu izlenmektedir. Bu yüzden düşük D değerine sahip difüzyonu kısıtlanmış bölgelerden daha fazla sinyal alınır. Çevre dokulara göre daha parlak görüntü oluşur (59-61).

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede görüntüyü oluşturan dokunun T2 ve difüzyon sinyalidir. Görüntüde “b” değeri difüzyon sinyalinin ağırlığını belirlemektedir. Artan “b” değeri görüntüde difüzyon sinyalinin ağırlığını artırır . b = 0 s/mm² olması durumunda görüntü tamamen T2 sinyalinden oluşur. B değerini artırmak görüntünün difüzyon sinyal ağırlığının artması demektir (11,59).

b değeri aşağıdaki formülle ölçülebilir; b= γ² x G² x δ² x (∆ - δ/3)

Formüldeki γ protonun giromanyetik oranı, δ difüzyon gradientinin süresi, G difüzyon gradientinin şiddeti, ve ∆ aralarındaki süreyi ifade eder. Difüzyon ağırlığının derecesini ise b değeri ifade eder. Bu değer G difüzyon gradientinin şiddeti, ve ∆ aralarındaki süre ile doğru orantılı, δ difüzyon gradientinin süresi ile ters orantılıdır. b değerinin = 800- 1000 s/mm² olması durumunda görüntüde yeterli difüzyon sinyali ağırlığı yakalanmış olur (62,63).

Görüntüleme Tekniği

Yüksek gradiyent oluşturabilen ve ekoplanar görüntüleme özelliği olan cihazlarda Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleri elde edilmektedir. Harekete çok duyarlı olan bu teknikte hasta solunum hareketleri ve vasküler pulsasyon gibi fizyolojik olan hareketler bile belirgin artefaktlar meydana getirmektedir. Kaliteli bir görüntüleme için inceleme süresi mümkün olduğunca kısa olmalıdır. İşte bu amaçla DAMRG tetkiklerinde difüzyon gradiyentleri, konvansiyonel spin echo (SE) T2 sekanslarına değil ekoplanar (EP) SE T2 sekanslarına uygulanır. EPI SE T2 sekansı (yaklaşık 1 dakika) , konvansiyonel SE T2 sekansına (yaklaşık 6-8 dakika arasında) göre inceleme süresinde belirgin azalma avantajı sağlamaktadır (11,64,65) .

Difüzyon sekansının elde edilmesi için EPI SE T2 sekansında 90 º RF pulsu sonrasında verilecek olan 180º RF pulsunun öncesine ve sonrasına büyüklükleri ve süresi eşit ancak zıt yönlerde olan 2 güçlü gradient (difüzyon gradienti) eklenir (Şekil 1). Eklenen iki gradientin difüzyon hareketini saptayabilecek şiddette olması gerekir. Birinci gradient protonları defaze, ikinci gradient refaze eder. Defaze edici gradient uygulamasından sonra difüzyon kısıtlanması

15

olmayan ortamlardaki protonların bir kısmı hareket eder . Böylece refaze edici gradient etkisine maruz kalmazlar. Sonuç olarak refaze olmayan protonlar bu dokulardan daha az sinyal alınmasını sağlar (66).

Difüzyon kısıtlanması nedeniyle hareket kısıtlılığına sahip protonların oluşturduğu dokularda defaze edici gradientin uygulanmasından sonra protonlar hareketsiz kalmaktadır. Böylece hemen tüm protonlar refaze edici gradiente maruz kalırlar. Refaze edici gradiente maruz kalan protonların olduğu dokulardan daha fazla sinyal alınır. Sonuç olarak DAMRG’de hiperintens (yüksek sinyal özelliğinde) dokular, difüzyon kısıtlanması gösteren dokulardır (11,66).

Şekil 1. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme tekniği (66)

Anizotropik difüzyon etkisi suyun mikroskobik çevredeki hareketini fizyolojik de olsa bazı yönlerde kısıtlayabilir. Buna örnek olarak akson etrafında myelin kılıfa doğru olan su hareketi kısıtlı olabilirken, uzun eksende serbest olabilir. Bu etkiyi ortadan kaldırmak gereklidir. Bunun için EPI SE T2 sekansında eklenen difüzyon gradientini 3 farklı (x,y,z) eksende uygulamak gerekir. Bu x , y ve z eksenlerinde b=1000S (section), b=1000P (phase encoding) ve b=1000R (read out) olarak isimlendirilen görüntüler elde edilir. Ardından izotropik (trace) difüzyon görüntüleri elde etmek amacıyla, her bir voksel için, 3 faklı eksende ölçülen sinyal intensitelerinin çarpımının küpkökü hesaplanır. Böylece yöne bağlı izlenen difüzyon kısıtlanması etkisinin sonuçları görüntüye dahil edilmez (59,64) .

16

ADC Haritası

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemelerde T2 etkisi, b değeri artırılarak azaltılabilinir, fakat sıfırlanamaz. Bu da DAMRG’lerde izlenen yüksek sinyal (parlama) alanının T2 kaynaklı mı yoksa difüzyon sinyali kaynaklı mı olduğu sorusunu karşımıza çıkarır. ADC haritaları bunun için kullanılır. MR cihazlarının yazılımlarında bulunan her bir voksel için T2 etkisinin kaldırılması ile ADC haritaları oluşturulur. ADC haritalarını sadece dokunun perfüzyon büyüklüğü oluşturmaktadır. Dokunun gerçek DK’sı olarak, ADC haritalarından elde edilen DK değerleri kullanılmaktadır. Bu “Apparent Diffusion Coefficient” (Görünürdeki Difüzyon Katsayısı) değeri olarak adlandırılır (11,67).

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemeler ADC haritaları ile korele değerlendirilmelidir. ADC haritalarında ve DAMRG’lerde difüzyon kısıtlanma alanları birbirinin tersi olarak izlenmektedir. Örnek olarak akut iskemik enfarktta ADC haritalarında hipointens görünüm mevcuttur, fakat DAMRG’lerde hiperintens görünüm izlenmektedir. Burada ensefalomalazik alanda izlenen BOS içerisindeki protonların serbest difüzyonu T2 hiperintensitesi tarafından maskelenmektedir. T2 parlama etkisi (T2 shine through) olarak adlandırılan bu etkinin yanlış yönlendirmelerinden kaçınmak için ADC haritaları kullanılır. Bu özellik akut-kronik iskemi ayrımında temel teşkil etmektedir (11,59,61).

Kullanım Alanları

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme en yaygın olarak santral sinir sistemi görüntülenmesinde kullanılır. Hasta hareketine, solunumuna, vasküler pulsasyonlara, barsak pulsasyonlarına oldukça hassas olması sebebiyle abdominal ve torakal olarak çok sık tercih edilen bir tetkik olmayan DAMRG günümüzde yeni gelişen ve nefes tutma süresinde görüntü almaya imkan sağlayan ultrafast single-shot EPI gibi tekniklerle artık her yerde kullanılabilir duruma gelmiştir. Ekstrakranial alanlardaki kullanımına örnek olarak malign-benign meme lezyonlarının ayrımı, eksuda-transuda ayrımı, böbrek, karaciğer ve yumuşak dokuların kitlelerinin ayrıcı tanılarında kullanılması sayılabilir (68-70). Ayrıca yapılan çalışmalarda orbita patolojilerinin saptanmasında, optik nörit, orbital selülit, orbitanın lenfoid lezyonları ve orbital inflamatuar sendrom gibi tablolarda da ADC değerlerinin tanıya yardımcı oldukları gösterilmiştir (71-73).

Özellikle ileri yaş popülasyonda morbidite ve mortalitenin önemli bir sebebi olan serebro vasküler olay (SVO) ölüm sebepleri açısından 3. Sıradadır (74). İnme; vasküler

17

olaylara bağlı gelişen SVO‘ nun sonucunda akut nörolojik defisit gelişmesidir. İnme iskemik ve iskemik olmayan (hemorajik, venöz obstruktif) olmak üzere iki gruba ayrılır (64). %80'i iskemik nedenlidir. İskemi beyin parankiminin yeterli vaskülarizasyonunun sağlanamaması olarak tanımlanabilir. İnfarkt iskeminin ileri aşaması olup parankim hasarını ifade eder. İskemi etyolojisinde en sık sebep vasküler aterosklerotik değişiklikler ve buna bağlı oluşan trombüs ,emboli gibi süreçlerdir. İskemi sürecinde ilk aşamada yetersiz vaskularizasyon sonucu adenozin trifosfat yetersizliği buna bağlı hücre zarında bulunan NA-K ATPaz pompası disfonksiyonu ve ekstrasellüler sodyum ve kalsiyum gibi, iyonların dışarı atılamaması, hücre içine su çekmesi ve sitotoksik ödem izlenmektedir. Erken dönemde tedavi edilmeyen iskemilerde sitotoksik ödem artarak hücre ölümü meydana gelir (75). Rejenerasyon özelliği olmayan nöronlarda hücre ölümünün etkileri kalıcı olmaktadır. Erken safhada iskemik alan etrafında perfüzyonu bozulmuş fakat daha infarktın gelişmediği penumbra denen bölge izlenir. İskemik penumbra geri döndürebilir bir lezyondur ve SVO‘ daki erken tanının önemi penumbra tedavisidir. Erken tedavi kalıcı nörolojik defisitleri engeller .Yaşam kalitesinde artışa sebep olur (76).

Serebrovasküler olay kliniği ile gelen hastada ilk tercih edilecek tanı yöntemi BT’dir. Erken dönem BT bulguları; sulkuslarda ödeme bağlı silikleşme, hiperdens arter bulgusu, iskemi alanında fokal dansite azalması, gri-beyaz cevher ayrımında seçilememe olarak tariflenebilir. Ayrıca BT benzer klinik belirtiler oluşturabilen kitle, hemoraji, enfeksiyon gibi ayırıcı tanılarda dışlama amaçlı olarak da kullanılır. Ek olarak tedavi sürecinde gelişebilmesi olası hemorajik transformasyon ve ödem gibi komplikasyonların takibi BT’nin kullanım alanlarıdır (76,77). Ancak erken dönemde ilk 2 saatte, beyin parankiminde iskeminin oluşturduğu dansite azalması BT ile görülmeyebilir. İlk 6 saat göz önüne alındığında ise hastaların yalnızca %66’sında dansite değişiklikleri izlenmektedir (78).

Konvansiyonel MR sekansları infarkt tanısında erken dönemde beklenen duyarlılığı sağlayamamaktadır. BT ile karşılaştırıldıklarında ise kısmen daha duyarlı oldukları gösterilmiştir. Fakat ilk 6 saatteki duyarlılıklarına bakıldığı zaman %50’yi geçmemektedir (11,76,77). DAMRG ise enfarktta ilk 30 dakika sonrasında, sitotoksik ödemi erken tespit edebilme avantajı ile difüzyon kısıtlanması göstermeye başlar. Enfarkt sonrası ilk 8-32 saat arası ADC değerindeki azalmanın en belirgin olduğu zaman dilimidir. Yaklaşık 3-5 gün ADC değeri azalması devam etmektedir. Sonra 7-28 gün arasında başlangıç değerine ulaşacak şekilde ADC değeri yükselmeye başlar. Erken dönem infarkt tanısında DAMRG % 88-100 duyarlılık, % 86-100 özgüllük göstermektedir (79,80). Başlangıçta akut infarkt sahası ADC haritalarında

18

hipointens, DAMRG ‘de hiperintens olarak izlenmektedir. Kronik dönemde ise hem ADC haritalarında, hem DAMRG de hiperintens izlenmektedir (81). DAMRG’nin yalancı negatiflik oranı değişik çalışmalarda % 6-21 olarak verilemektedir. Yalancı negatifliklerin büyük kısmının posterior sirkülasyondan kaynaklanan iskemiler ile geçici iskemik atakları içerdiği görülmektedir. Beyin sapı bölgesinde yeterli rezolüsyonu sağlayamayan ekoplanar görüntüleme ve beyin sapı distorsiyonuna yol açan manyetik duyarlılık artefaktı nedeniyle DAMRG yetersiz kalmaktadır. % 6-21 yalancı negatiflik oranına rağmen iskemik inmenin erken tanısında DAMRG en yüksek duyarlılığa sahip görüntüleme yöntemidir. BT sonrası, şüphe olan, klinik radyolojik uyumsuzluk bulunan olgularda mutlaka uygulanması gerekir (82). Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme intrakranial yer kaplayan lezyon ayrıcı tanısında da çok sık kullanılmaktadır. Özellikle epidermoid kist – araknoid kist ayrımında çok faydalıdır. Bu iki patolojinin konvansiyonel sekanslarda sinyal özellikleri benzer olduğundan ayrımı yapılamaz. DAMRG de hiperintens olan bu iki lezyondan epidermoid kist, araknoid kiste nazaran daha sellüler bir yapıya sahiptir. Bu özelliği diffüzyon kısıtlanmasına ve ADC haritalarında hipointens izlenmesine neden olur. Araknoid kist ise difüzyon kısıtlanması göstermemektedir. ADC haritasında hiperintens izlenmektedir. Epidermoid kist nedeniyle opere edilen olgularda, rezidü kitle-post op değişiklik ayrımına yine DAMRG yardımı ile gidilir. Rezidü tümör dokusu epidermoid kist özellikleri gösterek ADC haritalamasında hipointens izlenirken, post-op BOS hiperintens olarak izlenecektir (83-85).

Yüksek selülerite gösteren, yüksek nukleus/stoplazma oranına sahip olan tümörlerde difüzyon kısıtlanması artacağı için, lenfoma ve PNET (Primer intramedüller nöroektodermal tümör) grubu tümörlerin diğer tümör gruplarından ayrımının yapılabileceği düşünülmektedir. Son zamanlarda bu yönde yapılan çalışmalar mevcut olup özellikle MR spektroskopi ile kombine değerlendirmede daha faydalı bulunmuştur (86-88).

Bir diğer önemli kullanım alanı ise vazojenik ödem ve astrogliozisin ayrımıdır. Vazojenik ödem intrakranial kitle ve yer kaplayıcı lezyonlarla beraber görülebilir. Vazojenik ödem ve astrogliozisin konvansiyonel MR sinyalleri benzer olduğundan ayırıcı tanı yapmak mümkün olmamaktadır. Son zamanlarda DAMRG’nin ayırıcı tanıya katkısını araştırmak için yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmıştır. T2 ve FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) sekanslarında hiperintens, T1 de hipointens izlenen bu lezyonların, ADC haritalarındaki değerleri farklılık göstermektedir. Vazojenik ödemle uyumlu alanlarda ADC değerleri, astrogliozis alanlarına göre daha düşük olarak izlenmektedir (89).

19

İntrakranial abse ve büyük oranda nekroz içeren intrakranial kitle ayrımında konvansiyonel MR sekanslarında ayrım yapılamaz. İki patoloji de T1 hipointens, T2 hiperintens ve kontrastlı serilerde periferal kontrastlanma gösterirler. Abse içerisinde oluşan yoğun ortam, artan viskosite difüzyonda kısıtlanma ve ADC değerinde azalma meydana getirir. Nekrotik kitlede ise nekrotik bölgede kısıtlanma olmaz ve ADC haritasında hipeintens sinyal alınır (90,91).

Menenjiomlar beynin en sık ekstraaksiyel tümörleridirler. Beyin tümörlerinin % 13-26 ‘sını oluştururlar. Konvansiyonel MR sekansları menengiom ayırıcı tanısında başarılıdır. Fakat sorun tüm menenjiomların %10’unu oluşturan atipik menengiom ayrımını yapabilmektedir. Konvansiyonel sekansların yetersiz kaldığı bu tip menenjiomlarda DAMRG kullanılmaktadır. Atipik menenjiomların malign özellik ve rekürrens gösterebilmeleri ayırıcı tanıyı gerekli kılmaktadır. Yapılan bir çalışmada atipik menenjiomların daha fazla difüzyon kısıtlanması gösterdiğini ve ADC haritasında hipointens olarak sinyal verdiğini ortaya koymaktadır. Bir diğer çalışmada izlenen menenjiomların çevresinde izlenen peritümöral ödemin ADC ölçümlerinde ise anlamlı farklılık saptanmamıştır (92,93).

Subdural ampiyem, menenjit, otitis media, sinüzit gibi patolojilerin komplikasyonu olarak izlenebilmektedir. Benzer görünüm veren reaktif subdural efüzyondan ayrımı gerekmektedir. Konvansiyonel MR sekanslarında ayrım yapılamayan bu patolojilerde ampiyemin yoğun, visköz içeriği difüzyon kısıtlanmasına sebep olmaktadır. Efüzyonda ise serbest difüzyon mevcuttur. Dolayısıyla her iki lezyonda DAMRG de hiperintens izlenirken, ampiyemin ADC haritasında hipointens izlenmesi ayrıcı tanıda yardımcıdır (94,95).

Ensefalitler, diffüz tutulum yapan, beyin parankiminin inflamatuar patolojisi olup, en sık viral sebeplerden meydana gelmektedir. Erken tanı ve tedavinin önemli olduğu ensefalitlerde konvansiyonel MR sekansları ile ayırıcı tanıya gidilmektedir. Fakat erken dönem tanıda konvansiyonel MR bulguları daha ortaya çıkmadan DAMRG ile kısıtlanmış difüzyona bağlı düşük ADC değerleri görülmektedir. Ek olarak konvansiyonel MR sekansları ile temporal lobu tutan diffüz infiltratif tümöral patoloji ile herpes ensefaliti ayrımı yapılabilir. Herpes ensefalitinde izlenen sitotoksik ödem nedeniyle görülen difüzyon kısıtlanması ayrıcı tanıda önemlidir. Tümöral lezyonda anlamlı difüzyon kısıtlanması izlenmez (59,96-98).

Yeni çalışmalarda bazı orbital patolojilerinde ayrıcı tanısında DAMRG kullanılabileceği vurgulanmaktadır. Örneğin mukormikozis konvansiyonel MR sekanslarında müphem bulgular verebilirken, ADC haritasında belirgin difüzyon kısıtlanması izlenmektedir. Ayrıca ADC değerlerinde farklılılar izlenen diğer patolojiler orbital selülit, orbital inflamatuar

20

sendrom ve orbital lenfoid lezyonlardır. Yapılan araştırmalarda DAMRG de parlaklık yükselmesi, sırası ile lenfoid lezyonlar, orbital inflamatuar sendrom ve orbital sellülit olarak izlenmektedir (71-73,99).

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme tüm bu anlatılan kullanım alanları dışında vertebralarda izlenen kompresyon frakturlerinin malign-benign ayrımında (100), prostat patolojilerinde ayrıcı tanı ve tanı konulmasında (101), koleasteatomaların tanısı ve post operatif değerlendirilmesinde (102,103), plevral efüzyonlarda eksüda-transüda ayrımında (68, 104), spinal kordda erken dönem iskemi tanısında (105,106), baş boyun paragangliomalarının ayırıcı tanısında (107), akciğer kitlelerinde malign-benign ayrımında (108), karaciğerde özellikle kolorektal karsinom metastazlarında tedavi sonrası takipte (109) ve lenf nodlarında malign-benign ayrımı gibi çeşitli patolojilerde giderek artan tarzda yapılan çalışmalarla kullanılabileceği belirtilmektedir.

21

GEREÇ VE YÖNTEM

2009 ile 2015 yılları arasında değişik nedenlerle ve farklı kliniklerden Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalına başvuran pediatrik grup harici İİH tanılı tüm olgular çalışmaya dahil edildi. PACS (picture archiving communication systems) sistemine bağlı dijital arşiv retrospektif olarak tarandı. DAMRG’si bulunan hastalardan klinik ve radyolojik olarak İHH tanısı konulmuş 35 hastadan sağ ve sol serebral hemisferde 24 farklı noktadan (bilateral frontal ve paryetal korteks, insula, singulat gyrus, hipokampus, frontal and oksipitoparyetal periventriküler ak madde, kaudat nukleus, putamen, talamus, serebellar hemisferler, pons, ve mezensefalon) ADC ölçümleri yapılmıştır. Kontrol grubu olarak yine bahsedilen tarihlerde hastanemize Kranial MRG için başvuran ve DAMRG’si bulunan, herhangi bir organik lezyonu bulunmayan, tamamen normal değerlendirilen pediatrik yaş grubu dışındaki 35 olgu dahil edilmiştir.

Hasta grubumuzda 4 erkek (% 11), 31 (% 88) kadın, kontrol grubumuzda 12 erkek (%35), 23 (% 65) kadın mevcuttu. Hasta grubunun yaş ortalaması 40,71 ± 10,76, kontrol grubunun yaş ortalması 39,77 ± 15,3 olarak hesaplandı.

Manyetik rezonans görüntüleme bölümümüzde bulunan Amerika Birleşik Devletleri menşei’li Signa HDx serisi General Elektirk Şirketine ait ‘GE’ Marka, 1.5 T alan gücünde MR cihazında, 8 kanallı kafa coili ile gerçekleştirildi.

Difüzyon ağırlıklı ve flair görüntüler aksial planda single shot ekoplanar SE sekansı ile elde edildi. DAG’da kullanılan parametreler TR/TE = 6000/98,2 msn ; b değerleri 0 ve 1000 sn/mm2 ; matriks =128*128 ; görüntüleme alanı (FOV=field of view) = 240 mm ; kesit kalınlığı = 5.5 mm ; kesitler arası gap = 1.5 mm olarak kullanıldı. FLAIR sekansında kullanılan

22

parametreler: TR/ TE 8002/96.552 ms; inversiyon zamanı = 2000 ms , matriks = 224*224 ; FOV = 240 mm ; kesit kalınlığı = 5.5 mm; kesitler arası gap = 1.5 mm olarak alındı.

Tüm beyin 22-24 kesitte incelendi. Difüzyon gradientleri birbirine dik olarak 3 ayrı yönde (x, y, z) uygulandı. Elde edilen 5 görüntü seti sırasıyla b = 0 , x,y,z yönlerinde anizotropik ve izotropik difüzyon kesitlerini içeriyordu. İlk olarak difüzyon gradienti uygulanmaksızın (b= 0 mm²/sn) T2 ağırlıklı görüntüler elde olundu. Daha sonra b= 1000 mm²/sn değeri kullanılarak 3 yönde (x, y, z eksenlerinde) difüzyon duyarlı gradiyentler uygulandı. 3 gradientin ortalamasının alınması ile trace görüntüler elde olundu. Elde edilen trace görüntülerden MR cihazı yazılımı ile ADC haritaları oluşturuldu.

ADC haritalarında inceleme alanı (Regions of İnterest (ROIs)) ölçülen anatomik lokalizasyona göre belirlenip manuel olarak ölçüldü. Hasta ve kontrol grubunda ölçümler simetrik olarak bilateral frontal ve paryetal korteks, insula, singulat gyrus, hipokampus, frontal and oksipitoparyetal periventriküler ak madde, kaudat nukleus, putamen, talamus, serebellar hemisferler , pons, ve meszensefalondan 24 farklı noktadan gerçekleştirildi .

Literatürde yapılmış diğer çalışmalara dayanarak, frontal ve paryetooksipital periventriküler ak madde, insula, talamus, serebellar hemisfer ve ponsta ROIs değeri 40-50 mm2 olarak, bilateral frontal ve paryetal korteks, singulat gyrus, hipokampus, kaudat nukleus da ROIs değeri 30-40 mm2 olarak, mezensefalon, kaudat nukleus ve putamende ise 10-20 mm2 olarak kullanıldı (110).

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Sonuçlar ortalama ± standart sapma ve sayı (%) olarak gösterildi. Niceliksel verilerin normal dağılıma uygunluğu Tek Örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Hasta ve Kontrol gruplarının yaş değerlerinin karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Gruplar arasında cinsiyet karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. İstatistiksel analizler T.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı.

23

BULGULAR

2009 ile 2015 yılları arasında değişik nedenlerle ve farklı kliniklerden Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalına başvuran pediatrik grup harici İİH tanılı 35 erişkin hasta ile organik patolojisi ve klinik semptomu olmayan 35 kontrol grubu retrospektif olarak tarandı. 54 kadın olgu ve 16 erkek olgu mevcuttu. Hasta grubu 4 erkek 31 kadın olgudan, kontrol grubu 12 erkek 23 olgudan oluşturuldu.

Olguların cinsiyetlere ve yaşa göre dağılımı aşağıdaki şekil 2, 3 ve tablo 2’de verilmiştir.

Şekil 2. Cinsiyet dağılımı

16

54

CİNSİYET DAĞILIMI

24

Tablo 2. Hasta ve kontrol grubunun içinde cinsiyet dağılımı Hasta (n=35) Kontrol (n=35) Cinsiyet Erkek 4 12 Kadın 31 23

İHH kadınlarda daha sık olarak görülmekte olup İİH ‘de hasta grubumuzdan % 88’i, kontrol grubumuzunda % 65’ini kadın olgular oluşturuyordu.

Şekil 3. Hasta ve kontrol grubu yaş ortalaması

35 hasta ve 35 kontrol grubundan, noroparankimin 24 farklı noktasından ADC değerleri ölçülüp karşılaştırıldı. Hasta ve kontrol gruplarına ait farklı noktalardan yapılan ADC ölçüm ortalamaları ve ‘p’ değerleri aşağıdaki tabloda toplu olarak verilemektedir (Tablo 3).

39,2 39,4 39,6 39,8 40 40,2 40,4 40,6 40,8 YAŞ ORTALAMASI HASTA 40,71 KONTROL 39,77 Sütun1 40,71 39,77

YAŞ ORTALAMASI

25

Tablo 3. ADC ölçümleri ve ‘p’ değeri

Hasta grubu (n=35) Kontrol grubu (n=35) p Cinsiyet Erkek 4 12 0,046 Kadın 31 23 Yaş 40,71 ± 10,76 39,77 ± 15,3 0,766 ADC değeri (x10¯³mm²/sn) (±SS) ADC değeri (x10¯³mm²/sn) (±SS) p

Sağ frontal periventriküler ak madde 0,81 ± 0,05 0,79 ± 0,05 0,106

Sol frontal periventriküler ak madde 0,79 ± 0,05 0,79 ± 0,05 0,472

Sağ paryetooksipital periventriküler ak madde 0,78 ± 0,05 0,81 ± 0,05 0,004

Sol paryetooksipital periventriküler ak madde 0,78 ± 0,05 0,8 ± 0,06 0,075

Sağ talamus 0,76 ± 0,05 0,78 ± 0,03 0,054

Sol talamus 0,76 ± 0,04 0,78 ± 0,03 0,051

Sağ serebellar hemisfer 0,7 ± 0,03 0,71 ± 0,03 0,549

Sol serebellar hemisfer 0,7 ± 0,05 0,71 ± 0,04 0,910

Pons 0,7 ± 0,05 0,71 ± 0,05 0,680

Sağ insula 0,87 ± 0,05 0,89 ± 0,05 0,024

Sol insula 0,87 ± 0,06 0,89 ± 0,04 0,050

Sağ frontal korteks 0,8 ± 0,06 0,79 ± 0,05 0,618

Sol frontal korteks 0,79 ± 0,05 0,78 ± 0,04 0,545

Sağ parietal korteks 0,78 ± 0,04 0,78 ± 0,04 0,776

Sol parietal korteks 0,78 ± 0,04 0,77 ± 0,03 0,949

Sağ singulat girus 0,74 ± 0,05 0,77 ± 0,06 0,020

Sol singulat girus 0,77 ± 0,08 0,8 ± 0,07 0,113

Sağ hipokampus 0,85 ± 0,04 0,86 ± 0,05 0,258

Sol hipokampus 0,85 ± 0,06 0,86 ± 0,05 0,148

Sağ kaudat nükleus 0,76 ± 0,05 0,77 ± 0,05 0,226

Sol kaudat nükleus 0,76 ± 0,05 0,76 ± 0,05 0,981

Sağ putamen 0,75 ± 0,05 0,76 ± 0,04 0,942

Sol putamen 0,74 ± 0,06 0,72 ± 0,05 0,147

26

Hasta grubumuzda 4 erkek (% 11), 31 (% 88) kadın, kontrol grubumuzda 12 erkek (%35), 23 (% 65) kadın mevcuttu. Hasta grubunun yaş ortalaması 40,71 ± 10,76, kontrol grubunun yaş ortalması 39,77 ± 15,3 olarak hesaplandı.

Bilateral frontal periventriküler ak madde, talamus, serebellar hemisferler, forantal korteks, paryetal korteks, hipokampusta ve sol paryetooksipital periventriküler ak madde de, sol insulada, sol singulat gyrusta ADC değerleri hasta ve kontrol grubunda karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p > 0,05).

Bununla birlikte sağ paryetooksipital periventriküler ak madde de ADC değeri 40-50 mm2 ROİs çemberi ile değerlendirilmiştir. Hasta grubu ADC değeri (±SS) , 0,78 (± 0,05) x10¯³mm²/sn olarak, kontrol grubu ADC değeri (±SS), 0,81 (± 0,05) x10¯³mm²/sn olarak ölçüldü. Hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşük değerler izlendi (p < 0,05).

Sağ insula da ADC değeri 30-40 mm2 ROİs çemberi ile değerlendirilmiştir . Hasta grubu ADC değeri (±SS) , 0,87 (± 0,05) x10¯³mm²/sn olarak , kontrol grubu ADC değeri (±SS) , 0,89 (± 0,05) x10¯³mm²/sn olarak ölçüldü . Hasta grubunda kontrol grubuna istatistiksel olarak göre anlamlı düşük değerler izlendi (p < 0,05).

Sağ singulat gyrusta ADC değeri 30-40 mm2 ROİs çemberi ile değerlendirilmiştir . Hasta grubu ADC değeri (±SS) , 0,74 (± 0,05) x10¯³mm²/sn olarak , kontrol grubu ADC değeri (±SS) , 0,77 (± 0,05) x10¯³mm²/sn olarak ölçüldü . Hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşük değerler izlendi (p < 0,05).

Mezensefalonda ADC değeri 10-20 mm2 ROİs çemberi ile değerlendirilmiştir . Hasta grubu ADC değeri (±SS) , 0,7 ± 0,05 x10¯³mm²/sn olarak , kontrol grubu ADC değeri (±SS) , 0,74 ± 0,06 x10¯³mm²/sn olarak ölçüldü . Hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı düşük değerler izlendi (p < 0,05), (şekil 4-7).

27

28

29

30

31

TARTIŞMA

İİH kafa içinde herhangi bir kitle veya hidrosefali olmadan meydana gelen kafa içi başınç artışı olarak tanımlanmaktadır. Her yaşta görülebilen İİH, üreme çağındaki obez kadınlarda daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca 3. dekadda diğer yaş gruplarına göre daha sık görülmektedir.İİH gelişimi için, yapılan çalışmalarda obezite ve kısa zaman aralığında fazla kilo almanın önemi ortaya konmuştur. Obezite ile birliktelik erkek hastalarda, kadınlara oranla az rastlanan bir durumdur.Patogenezi tam olarak aydınlatılamamasına rağmen, İİH için öne sürelen bazı mekanizmalar; parankim ödemi, artmış serebral kan akımı, artmış BOS üretimi, azalmış BOS emilimi ve venöz akımda tıkanıklık olarak bilinmektedir (1,2,15).

En sık görülen ve ilk ortaya çıkan klinik belirti baş ağrısıdır. Bazı hastalarda fonofobi, tinnutus, fotofobi ve GGK bulunmaktadır. Hastalar rutin klinik muayene sırasında izlenen papil ödem ile karşımıza çıkabilir. Papil ödem en önemli ve en sık görülen bulgudur. Papil ödemin olmadığı vakalar veya tek taraflı olduğu vakalar, nadiren olabilmektedir. Günümüzde tanıda Modifiye Dandy kriterleri kullanılmaktadır. Hastanın radyolojik olarak normal veya yarık tipi ventriküllerinin izlenmesi, BOS açılış basıncının ölçülmesi, kafa içi kitle lezyonun ekarte edilmesi, nörolojik ve oftalmolojik muayene ve en önemlisi detaylı anamnez ile kullanılan ilaçların sorgulanması gerekmektedir (4-6).

Bilgisayarlı tomografi (BT) tanıda kullanılabilirse de, hidrosefali, kitle lezyonu, arteriyovenöz malformasyon ve venöz sinüs trombozu dışlamak açısından gadolinumsuz manyetik rezonans görüntüleme tercih edilmelidir. Diğer MRG bulguları boş sella, küçük veya normal ventriküller, optik sinir başı elevasyonu ve optik sinir kılıf dilatasyonu olarak sıralanabilir. Ayrıca kontrastlı MRG incelemede intraoküler bölgede optik sinir başının

32

relaminar tabakasında kontrastlanma izlenebilir. DAMRG bulguları normaldir. Yapılan bazı çalışmalarda konvansiyonel MR ve BT incelemeleri normal olarak değerlendirilen noöröparankimi tutan bazı hastalıklarda ADC değerlerinin hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı farklılık gösterdiği izlenmiştir (50,61,65).

ADC değerleri elde edilirken MRG ile noninvaziv olarak, iyonizan radyasyon kullanımına gerek olmadan, mükemmel yumuşak doku kontrastı elde edilerek, değişik planlarda kesitsel görüntüleme yapılmaktadır. 1980‘li yılların başlarında kullanılmaya başlayan MRG, teknolojik gelişmelere parelel olarak birçok ilerleme göstemiştir. Bu gelişmelere örnek olarak, perfüzyon MRG ile doku vaskülarizasyonunun gösterilmesi, MR spektroskopi kullanımı sayesinde dokuların metabolik komponentlerinin değerlendirilmesi ve DAMRG kullanımı ile hücresel düzeydeki su hareketlerinin değerlendirilmesi sayılabilir (111). Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme kontrast maddeye gerek duymadan, çok kısa sürelerde su moleküllerinin mikroskobik hareketlerini tespit edebilen oldukça kullanışlı bir MRG sekansıdır. Stejkal ve Tanner 1965 yılında ilk kez tanımlamıştır. DAMRG ‘de su moleküllerinin difüzyonu görüntü oluşturmada kullanılır. DAMRG görüntülemesinde temel öğe su moleküllerine ait protonların sahip oldukları rastgele salınım hareketinin, güçlü manyetik alanlar ile kontrol edilmesi ve gradientler vasıtasıyla değiştirilip, bu değişimin MR cihazı tarafından ölçülmesidir (59).

Protonları defaze ve refaze eden iki güçlü gradientin T2 SE EPI sekansında 180º RF pulsundan önce ve sonra verilmesiyle görüntü elde edilir. İlk gradient verilir ve herhangi bir kısıtlanmaya maruz kalamayan dokulardaki protonlar hareket ederler ve ortamı terk ederler. Kısıtlanma gösteren dokulara ait protonlar ise ortamda kalırlar. 2. Gradient uygulandığında ise sinyal alınır. 2. Gradient refaze edici sinyaldir. Ortamı terk edememiş olan difüzyon kısıtlanması gösteren dokulardaki protonlar refaze edici gradiente daha fazla maruz kalırlar ve daha fazla sinyal verip, hiperintens olarak izlenirler. Tam tersi ortamdan uzaklaşmış, difüzyon kısıtlanması göstermeyen dokulardaki protonlar daha az bu etkiye maruz kalırlar ve hipointens izlenirler (11,66,112) .

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede dokulardaki anizotropik difüzyon ve T2 shine through” etkisi (T2 parlama etkisi), yorumlamada yanlışlıklara sebep olabilir. Difüzyon hareketinin, dokuya ait bazı mikrostriktürel yapılarca bazı yönlerde kısıtlanmasına anizotropi denilmektedir. Örnek olarak difüzyon hareketinin nöronlarda miyelin kılıf boyunca uzun eksende serbest olması, miyelin kılıfa dik yönde kısıtlı olması gösterilebilir. Anizotropik etkiyi ortadan kaldırmak için 3 eksende (x , y , z), difüzyon gradientleri uygulanır. Bu

33

görüntülerin işlenmesi ile anizotropi etkilerinden bağımsız izotropik (trace) görüntüler elde olunur.

Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme kesitleri, dokunun difüzyon sinyali ve T2 sinyalinden oluşan 2 komponentten meydana gelir. Bu görüntülerde difüzyon sinyalini artırıp, T2 sinyalini azaltmak için b değeri ayarlaması yapılır. ‘’ b ‘’ değeri ne kadar artarsa görüntünün difüzyon ağırlığı o oranda artar ancak sıfırlanamaz. Sonuç olarak DAMRG de hiperintensite izlendiğinde bunun T2 sinyaline mi yoksa difüzyon sinyaline mi ait olduğu anlaşılamaz. İşte burada ADC haritaları devreye girer. ADC haritalamada MR cihazı izotropik görüntüler üzerinden her bir vokselin sahip olduğu T2 etkisini ortadan kaldırır. Yani ADC haritasında difüzyon kısıtlanması düşük sinyal demektir (59,112,113). ADC haritalarının faydaları sadece bunlarla sınırlı değildir. ADC haritalaması dokunun difüzyonunun matematiksel değerini verir. Canlı dokularda moleküler düzeydeki hareketliliğin ölçülebilmesine imkan sağlar (11,67,113).

Kumada ve ark. (114) çalışmalarında DAMRG çalışmasında, beyin ölümü sonrasında normal fonksiyonlarını gösteren beyin dokusuna göre, ADC değerlerinin % 30-40 oranında azaldığını göstermişlerdir. Çalışmalarında ölçümleri serebral korteks, putamen, talamus, serebellum ve beyin sapından gerçekleştirmişlerdir. Beyin ölümü, hücresel düzeyde enerji üreten mekanizmaların işlevini gerçekleştirememeleri, azalmış veya olmayan enerji üretimi, hücre zarının işlevini gerçekleştirememesi, organel ve hücre membranı yıkımı ile giden sitotoksik ödem tablosu ile karşımıza çıkmaktadır. Çalışmamızda izlenen ADC değerleri düşüklüğü ile benzer sonuçlar olması bize, sitotoksik ödemin İİH patofizyolojisinde önemli rol oynadığını düşündürmektedir.

Schwardz ve ark. (115) yaptıkları çalışmada 21 alzheimer hastasını, 19 ılımlı kortikal fonksiyon bozukluğu olan olguyu ve 55 kontrol grubunu çalışmaya dahil etmişlerdir. Çalışmada hipokampus, temporal boynuz, posterior singulat gyrus, parietal ve oksipital ak maddeden ADC değerleri ölçümleri yapılmıştır. Sonuç olarak ılımlı kortikal fonksiyon bozukluğu olanlarda normal olan gruba göre hipokampal ADC değerleri daha yüksek çıkmıştır. Alzheimer hastalığı olan grupta ise, ılımlı kortikal fonksiyon bozukluğu olan gruba göre hipokampus, temporal boynuz, posterior singulat gyrus, ve parietal ve oksipital ak madde de daha yüksek değerler izlenmiştir .

Alzheimer hastalığına yönelik yapılan bir diğer çalışmada, Zhang ve ark. (116) Alzheimer hastalığında beyinde meydana gelen mikroskobik strüktürel değişiklileri ADC değerinin gösterebileceğini düşünmüşlerdir. 25 alzheimer hastası, 26 ılımlı kongnitif