Hiperbilirübinemili yenidoğanlarda kranial renkli doppler ultrasonografi bulguları

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ

ANABİLİM DALI

HİPERBİLİRÜBİNEMİLİ YENİDOĞANLARDA

KRANİAL RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ

BULGULARI

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm hocalarım anabilim dalı başkanımız ve tez danışman hocam Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ’ye, anabilim dalı öğretim görevlilerimiz Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK’e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a, Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ’e, arkadaşlarım Arş. Gör. Dr. Didem MERCANGÜL ile Uzm. Dr. Devrim Ulaş URUT’a ve diğer tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ EMBRİYOLOJİSİ ... 2

BEYİN ANATOMİSİ ... 7

YENİDOĞAN SARILIĞI ... 13

YENİDOĞAN SARILIĞININ TEDAVİSİ ... 19

RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 20

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

1

SİMGE VE KISALTMALAR

ASA : Arka Serebral Arter BOS : Beyin Omurilik Sıvısı EDH : End Diastolik hız

GP : Globus Pallidus

MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme OSA : Orta Serebral Arter

ÖSA : Ön Serebral Arter Pİ : Pulsatilite İndeks

PSH : Pik Sistolik Hız (en yüksek sistolik hız)

RDUS : Renkli Doppler Ultrasonografi Rİ : Rezistif İndeks

T1 AG : T1 Ağırlıklı Görüntü T2 AG : T2 Ağırlıklı Görüntü

GİRİŞ VE AMAÇ

Sarılık, kandaki bilirübin düzeyinin artması sonucu deri, göz ve mukozaların sarı renk alması durumudur. Yenidoğanın en çok karşılaşılan problemlerinden biri olan sarılık, hayatın ilk iki haftasında hastaneye başvurmanın en sık nedenidir. Bilirübin yükselmesinin en çok korkulan komplikasyonu, bilirübinin kan-beyin bariyerini geçerek nörolojik sekellere ve bazal ganlionlarda birikerek kernikterusa neden olabilmesidir. Ciddi sarılık ve bilirübine bağlı nörolojik bozukluklar yönünden risk altındaki bebeklerin belirlenmesi toplum sağlığı açısından önemlidir. Kernikterus önlenebilir bir durumdur. Riskli bebeklerin takibi dikkatli yapılmalı ve gerektiğinde tedavisi geciktirilmemelidir. Bu nedenle risk altındaki bebeklerin belirlenerek yakın takibe alınması ve tedavinin başlatılması önem kazanmaktadır.

Transkranial Renkli Doppler Sonografi (RDUS); noninvaziv, noniyonizan, ucuz, kolay uygulanıp yorumlanabilen, ciddi kontrendikasyonları ve komplikasyonu olmayan gereğinde tekrarlanabilen bir modalitedir.

Bu çalışmada yaklaşık bir yıllık süre boyunca yenidoğan hiperbilirübinemi tanılı toplam 30 olgunun transkranial RDUS yolu ile fototerapi tedavisi öncesi ve sonrası intrakranial damarlarından Ön Serebral Arter (ÖSA), Orta Serebral Arter (OSA) ve Arka Serebral Arter’in (ASA) ilk segmentlerinden akım örnekleri alarak elde olan verileri karşılaştırıdık. Bu çalışmada yenidoğan hiperbilirübinemisi olan olgularda intrakranial arterlerde varsa doppler değişikliklerini ve tedavi öncesi-sonrası akım değerlerindeki değişiklikleri saptamayı amaçladık.

2

GENEL BİLGİLER

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ EMBRİYOLOJİSİ Embriyoloji

Germ tabakalarının oluşumu: Üçüncü hafta içerisinde gelişen en önemli olay olan

gastrulasyon, vücut şeklinin oluşmasının başlangıcıdır. Gastrulasyon; embriyonik diskin epiblast tabakası yüzeyinde primitif çizginin oluşumu ile başlar (1). Gastrulasyon sırasında ektoderm, mesoderm ve endoderm olmak üzere üç germ tabakası oluşur. Tüm doku ve organlar bu üç tabakadan gelişir (2). Farklı germ tabakalarında bulunan hücreler bölünebilir, göç edebilir, grup oluşturabilir, birleşebilir ya da ayrılabilir. Bu şekilde çeşitli organ sistemleri gelişir. Ektodermden; merkezi sinir sistemi, periferik sinir sistemi, göz, kulak ve burundaki duyu epiteli, epidermis, kıl, tırnaklar, meme bezleri, hipofiz, deri altı bezleri ve diş minesi gelişir. Nöroektodermden köken alan nöral krista hücreleri kraniyal, spinal ve otonom gagliyonları, periferik sinir sistemi kılıflarını, dermisteki pigment hürelerini, yutak kavislerinden köken alan kas ve bağ doku ile kemikleri, adrenal bezin medullasını ayrıca beyin ile medulla spinalisin meninkslerini oluşturur. Mezodermden; bağ dokusu, kıkırdak ve kemik dokusu, çizgili kas, düz kas, kalp, damarlar böbrekler, ovaryumlar, tetstisler, genital kanallar, vücuttaki seröz zarlar, dalak ve adrenal bezin korteksi gelişir. Endodermden; solunum yolları ile sindirim kanalını döşeyen epitel, sindirim kanalına açılan bezler, karaciğer ve pankreas gibi organların glandular hücreleri gelişir (2,3).

Sinir sisteminin oluşması: Sinir sisteminin tüm yapıları menşeini ektodermden alır.

oluşması ve bu kıvrımların birleşip içe doğru katlanarak nöral tüpü oluşturması işlemi nörülasyon olarak isimlendirilir (3). Nöral kıvrımlar nöral tüpü oluşturmak üzere birleştiğinde nöroektodermal hücreler nöral kristayı oluşturmak üzere yüzey ektodermi ile nöral tüp arasında dorsolateral yönde göç ederler (1,2). Kısa bir süre sonra nöral krista iki hücre kitlesi oluşturacak şekilde ikiye bölünerek kraniyal ve spinal sinirlerin duyusal gangliyonlarını meydana getirir. Diğer nöral krista hücreleri ise nöral tüpten göç ederek birçok diğer yapıya (retina gibi) köken oluşturur. Nöral tüp, merkezi sinir sistemini oluşturan beyin ve medulla spinalise farklılaşır. Bu farklılaşma sırasında nöral tüpün kranail 2/3’ü beyini oluştururken, kaudal 1/3’ü medulla spinalisi oluşturur (1,3).

Beyin gelişimi: Beyin dördüncü haftada nöral tüpün kranial 2/3’ünden gelişir. Kranial

bölgede nöral kıvrımların füzyonu ve neuroporus kranialisin kapanmasıyla beynin gelişeceği ön, orta ve son olmak üzere üç ilkel beyin vezikülü oluşur (1,2). Ön beyin vezikülünden,

prosencephalon (ön beyin), orta beyin vezikülünden, mesencephalon (orta beyin), son beyin

vezikülünden rhombencephalon (arka beyin) olmak üzere beyinin primer üç temel bölümü gelişir. Bu üç yapı ve daha sonra bunlardan gelişecek beyin bölümlerinin tümüne birden

encephalon denir (1,2). Beşinci hafta içerisinde, ön beyin tam olmayan telencephalon ve diencephalon olarak adlandırılan iki sekonder veziküle bölünür. Mesencephalon bölünmez rhombencephalon da iki sekonder veziküle bölünür. Böylece beş adet beyin vezikülü oluşur. Prosencehalondan telencephalon ve diencephalon gelişir. Rhombencephalondan da pons, cerebellum ve medulla oblongata (bulbus) gelişir. Prosencephalon; lineuroporus craniasin

kapanmasıyla ön beynin iki tarafında vesicula optica denilen iki lateral çıkıntı belirir (Şekil 1) (3). Bu çıkıntılar nervus opticus ve retinanın primordial şekilleridir. Daha sonra dorsal ve rostral tarafta serebral veziküller veya telensefalik veziküller olarak adlandırılan ikinci bir çift divertikül ortaya çıkar. Bunlar da serebral hemisferlerin primordial şekilleridir ve içlerindeki boşluklar ventriculus lateralisi oluşturacaktır. Ön beynin primordial serebral hemisferlerinin ön bölümünden telencephalon, arka bölümünden ise diencephalon gelişir. Büyük bölümü

diencephalondaki boşluktan olmak üzere telencephalon ve diencephalondaki boşluklar

birleşerek ventriculus tertiusu oluşturur. Telencephalon; bir median bölüm ile serebral veziküller olarak adlandırılan iki lateral divertikül içerir. Bu divertiküller, serebral hemisferlerin ilkel şekilleridir. Serebral hemisferler genişlerken diencephalon,

mesencephalon ve rhombencephalonu sarar. Hemisferlerin yassılaşmış medial yüzleri orta

dura mater’in median bir plikası olan falx cerebriyi oluşturur. Hemisferlerin yüzeyi başlangıçta düzdür, fakat büyüme sürecinde sulcus (oluk veya yarık) ve gyruslar (elevasyon) gelişir. Sulcus ve gyruslar beyinin hacmini arttırmaksızın yüzeyini büyük ölçüde genişletir. Hemisferlerin büyümesi esnasında corpus striatumun lateralinde bulunan korteks bölümü (lobus insularis) fazla büyümez ve diğer korteks bölümleri tarafından örtülür. Erişkinlerde beynin dış yüzünden görülmeyen lobus insularis, sulcus lateralisin derinlerinde bulunur (2,3).

Şekil 1. Beyinin gelişimsel anatomisi (3)  

Beynin vasküler embriyolojisi: Brankial arkuslar gelişimini 4.-5. haftalar arası

oluştururken her arkus kendi arterini alır. Bu arterler aortic arkuslar olarak bilinir ve aortik keseden gelişirler. Aortik kese her yeni oluşan arkusa bir dal vererek sonuçta beş çift arkus oluşturur. Üçüncü aortik arkus; ortak karotid arteri, internal karotid arteri ve eksternal karotid arterin bir kısmını oluşturur (4,5). Ortak karotid arter Ramus Kranial ve Ramus Kaudal dallarını verir (Şekil 2) (6). Büyük ön beyin damarı olan Ramus Kranial gelecekte ÖSA’yı oluşturur. Ramus Kaudal ise orta ve arka beyni besleyen ana vasküler yapıları oluşturur. Aslında embriyolojik olarak bütün damarlar ön sirkülasyondan köken alırlar. Kan akım yönünün değişimi ve bir çok büyüme faktörünün etkisi ve bilinmeyen mekanizmalarla vertebrobaziller sistemden ASA ve ÖSA perforanlarından OSA meydana gelir (6).  

ASA: Arka Serebral Arter; OSA: Orta Serebral Arter; PCOM: Arka Komminikan Arter, P1: Arka Serebral Arterin P1 Segmenti

Şekil 2. Beyinin vasküler gelişim (6)

Merkezi Sinir Sisteminin Zarları

Merkezi sinir sistemi yumuşak; kolayca zarar görebilen bir dokudur. Hem yeterli biçimde korunmaya hem de beslenmeye gereksinimi vardır. Korunma kafa ve kolumna vertebralis kemikleri ile sağlanır ayrıca kemiğin iç tarafinda meninks denilen üç yapraklı bağ dokusu zar bulunur (7). Dıştan içe duramater, araknoid ve piamater olarak adlandırılır (Şekil 3) (8,9). Duramater, altındaki araknoid zardan subdural aralık ile ayrılmıştır. Subaraknoid aralıkla bağlantısı olmayan bu dar aralıkta lenfe benzer bir sıvı bulunur. Sert yapılıdır ve pakimeninks adını alır. Beyin durası ile spinal dura, foramen magnum aracılığı ile birbiri ile devam etmektedir. Beyin durası kafatası kemiklerine sıkıca yapışıktır. Yani kemiğin periostu ile dura sıkıca bağlanarak bilaminar bir yapı oluştururlar. Dura tübüler bir kılıf şeklinde kafatasından çıkan sinirlerin etrafında dışa doğru uzanır. İçe doğru septumlar yollayarak kranial boşluğu kavitelere ayırır. Duranın histolojik yapısı, birbirine paralel yerleşmiş çok sayıda kollajen fibril, az sayıda elastik fibril ve fibroblastlar bulunan kompakt bağ dokusudur. Az miktarda kan damarı ve duyu siniri bulunur. Duranın iki yaprağı arasında endotelle döşeli venöz sinüsler bulunur. Bu sinüsler vena jugularis internaya boşalır. Araknoid zar, kollajen liflerden zengin, damarsız, ince ağ şeklinde bağ dokusudur. Duraya bakan dış yüzü düzgündür, mezotel hücreleri ile örtülüdür. Arada subdural aralık bulunur. Pia ile araknoid arasındaki aralık ise subaraknoid aralık adını alır. Araknoid membranın, piaya bakan

yüzünde iki membranı birbirine bağlayan trabekülalar vardır. Trabeküllerin üstü yassı ya da alçak kübik mezotel hücreleri ile döşelidir. Mezotel hücrelerinin fagositoz fonksiyonu vardır. Araknoid membran bazı yerlerde durayı parmak şeklinde delerek dura içindeki venöz sinüslere açılır. Üzeri yassı hücrelerle örtülü bu uzantılara araknoid villus denir. Bu villuslar, subaraknoid aralıktaki beyin omurilik sıvısının (BOS) aralıklı olarak venöz sinüslere akmasını sağlayan tek yönlü valvler olarak kabul edilir. Serebro-spinal sıvı, villusların apeksinden osmozla venöz sinüslere verilir. Venöz sinüslere ayrıca beyinin venöz kanı da boşalmaktadır. Villusların tepesinde dura oldukça incelmiştir. Serebro-spinal sıvı ile venöz kan arasında doku engeli olarak sadece venin endotel tabakası vardır. Buradaki damarların geçirgenliği vücudun diğer yerlerinde bulunanlara kıyasla daha azdır. Yaşlılıkla villus bağ dokusu içinde kalsiyum tuzları birikir ve “Paccioni granüleri” oluşur (7,9). Piamater, ince ve çok damarlı gevşek bağ dokusudur. Damarlar bu zarı delerek merkezi sinir sistemine girip çıkarlar. Piamater sinir dokusuna sıkıca sarılır. Çok sayıda astrosit ayakları piamatere yapışmış bulunur. Glia uzantıları ile birlikte olduklarından “piaglial zar” adını alır. Arterler, merkezi sinir sistemine girerken kendileri ile delinen sinir dokusu arasında Wirchow-Robins aralığı olarak adlandırılan bir boşluk kalır (9). Piamater ve araknoid zara yumuşak zarlar (leptomeninks) denmektedir.

  Şekil 3. Beyin zarları kaynak (8) 

BEYİN ANATOMİSİ

Beyin morfolojik ve fonksiyonel olarak çeşitli alt bölümlere ayrılarak incelenir (10,11). Makroskopik olarak beyin yarı küreleri, beyin sapı ve serebellum olmak üzere üç ana bölüme ayrılır. Gelişim itibariyle omurilikten yukarıya doğru bu alt bölümler embriyolojik kökenleri de göz önüne alınarak sıralanır (10). Rhombencephalon;

myelencephalon ve metencephalon olmak üzere iki alt bölüme ayrılır. Bu bölümlerden

myelencephalon bulbusu, 4. ventrikülün arka kısmını ve inferior serebellar pedinkülü,

metencephalon ise ponsu, 4. ventrikülün orta kısmını, medial serebellar pedinkül ve

serebellumu kapsar. Bu temel iki bölümden ayrı olarak Rhombencephalon’un istmusu ise

velum medullare anterior, süperior serebellar pedinkül ve 4. ventrikülün ön kısmını içerir

(10,12). Merkezi sinir sisteminin mezensefalon, pons ve bulbustan oluşan parçasına beyin sapı adı verilir. Beyin sapı serebellumun önünde yer alır ve sinir lifi demetlerinden oluşan üst, orta alt olmak üzere üç çift serebellar pedünkül aracılığıyla serebelluma bağlanır. Beyin sapı içinde inen (motor) ve çıkan (duyusal) liflerin yaptığı yollar ile kraniyal sinir çekirdekleri bulunur. Mezensefalon beyin sapının en üst bölümünü oluşturur. Pons, beyin sapının en geniş parçasıdır. Ponsun alt sınırı ile foramen magnum arasında kalan beyin sapı parçasına bulbus adı verilir (10,11). Serebellumun ortada vermis ve iki yanda serebellar hemisferler olmak üzere üç parçası vardır. Kesitine bakıldığında, serebral hemisferlerde olduğu gibi, dışta daha koyu renkte serebellar korteks, altında beyaz madde ve bunun içinde gri madde çekirdeklerinin bulunduğu görülür (12,13). Omurilik foramen magnum seviyesinde bulbusun alt ucundan başlar ve lomber birinci vertebra korpusunun altında sonlanır. Bu sonlanım bölümüne conus medullaris adı verilir. Omurilik vertebral kanal içinde yer alır ve intrakranyal oluşumlar gibi meninksler ile örtülmüştür. Medulla spinalisin L1-L2 vertebralar arasında sonlanmasına karşın çevresindeki subaraknoid aralık ikinci sakral vertebraya kadar uzanır (11). Mesencephalon, pedunculus cerebri ve lamina tecti olmak üzere iki bölüme ayrılır. İkisi arasındaki sınırı aqueductus cerebri belirler. Prosencephalon, Diencephalon ve

telencephalon olmak üzere iki bölüme ayrılır. Diencephalon hemisferlerin arasında ve

tamamen gizlenmiş halde bulunur. Talamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus ve hypotalamus olmak üzere beş bölüme ayrılır. Diencephalona ait bu bölümlerin arasında 3.ventrikül boşluğu yer alır. Diensefalondaki en büyük ve önemli nöral yapı çok sayıda

nukleustan oluşan talamustur. Talamus üçüncü ventrikülün iki yanında bulunan yumurta şeklinde bir yapıdır. Talamus somato-sensoriyel duyular, görme ve işitme impulslarının kortekse ulaşmadan önceki durağıdır (11). Telencephalon son beyin olarak anılır. Korteks

serebri, beyaz cevher ve bazal çekirdekleri içerir. Telencephalon yapıları arasında her iki lateral ventriküle ait boşluk bulunur (10,13). Gelişimi sırasında beyinin diğer alt birimlerini çepeçevre sarar. Beyin yarı kürelerinin oluşturduğu telencephalon, santral sinir sisteminin en büyük kısmıdır. Her iki tarafın hemisferi, serebral longitudinal fissür denilen derin bir yarıkla birbirinden, transvers fissür ile de serebellumdan ayrılmıştır. Serebral longitudinal fissür içerisinde falks serebri denilen dura mater bölümü ile ÖSA ve dalları bulunur. İki hemisfer birbirinden uzaklaştırıldığında iki hemisferi birbirine bağlayan korpus kallosum görülür. Transvers fissür içerisinde ise, yine dura materin bir bölümü olan tentorium cerebelli bulunur. Beyin hemisferleri dört ana yapıdan oluşur. Bunlar hemisferlerin dış yüzünü oluşturan gri cevher, gri cevher altında beyaz cevher ve beyaz cevher içerisindeki gri cevher kitleleri olan bazal çekirdeklerdir. Bazal çekirdekler telencephalonun derinindeki beyaz cevher içerisinde yerleşmiş gri cevher kitleleridir. Bunlar thalamus ile beyaz cevher arasında yer alır (11,13). Nükleus kaudatus; yan ventriküllerin pars sentralisin tabanında thalamusun lateralinde ve yan karıncıkların ön boynuzunun dış duvarında yer alır. Baş, gövde ve kuyruk olmak üzere üç bölümü vardır. Baş kısmı kaudat nükleusun ön bölümündeki en kalın bölümüdür. Lateral ventrikülün ön boynuzunun dış duvarını oluşturur. Aşağıda putamen ile devam eder. Putamenle birleşme bölümünde gri cevher sütunları kapsüla interna içerisinden geçer. Bu yapıya striatum adı verilir. Gövde kısmı interventriküler foreman hizasından thalamus’un arka kısmına kadar olan bölümüdür. Kuyruk kısmı ise thalamusun arka ucu hizasında başlayarak, aşağı öne doğru kıvrılan ince, uzun son bölümdür öne doğru uzanarak

amygdaloideum ile birleşir. Lentiform nükleus; kaudat nükleus ve thalamusun lateralinde

bulunan mercek şeklinde bir gri cevher kalıntısıdır. Lamina medullaris lateralis denilen ince bir beyaz cevher yaprağı ile iki bölüme ayrılır, büyük olan dıştaki bölüm putamen, içteki bölüm ise Globus pallidus olarak isimlendirilir. Putamen; kapsüla interna ön kesimi yoluyla kaudat nükleustan ayrılmıştır. Sadece ön kısmında iki çekirdek birbiriyle birleşirler ve çizgili görünümlerinden dolayı bu iki yapıya korpus striatum adı verilir. Dış yüzü insulaya uyacak şekilde konvekstir. İnsula ile putamen arasında kapsüla eksterna, klaustrum ve kapsüla ekstrema bulunur. Globus Pallidus; önde kapsüla interna ön kesimi ile kaudat nükleustan kapsüla interna arka kesimi ile talamustan dış tarafta lamina medullaris lateralis vasıtasıyla da putamenden ayrılır. Klaustrum; Putamen ile insula arasında kalan ince bir gri cevher yaprağıdır. Kapsüla eksterna ile putamenden, kapsüla ekstrema ile insuladan ayrılır. Klaustrumun dış yüzeyi insula girinti ve çıkıntılarına uyacak şekilde tırtıklıdır. Kapsüla interna; beyin korteksine gelen ve giden lifler kaudat ve lentiform nükleus arasından

geçerken bir araya toplanarak kapsüla internayı oluştururlar (Şekil 4A-B) (11,12,14,15). Kapsüla interna ön ve arka kesim olarak iki bölüme ayrılır ve ikisi arasında 90º dışa bakan bir açı oluşur. Bu açıyı lentiform nükleus doldurur. Ön kesim kaudat nükleus ile lentiform nükleus arasında, arka kesim ise talamus ile lentiform nükleus arasında kalır. İki kol arasındaki kıvrım yerine internal kapsülün genusu adı verilir. Kapsüla eksterna; klaustrum ile putamen arasında bulunan ince bir beyaz cevher yaprağıdır. Kapsüla ekstrema; Kapsüla eksternanın dışında bulunan ince bir beyaz cevher tabakasıdır (10,11).

A B

Şekil 4 A-B. Bazal çekirdeklerin anatomisi (14,15)

Beyaz cevherde gri maddedeki nöronların uzantıları yer alır. Sinir sistemi içinde impuls iletimini sağlayan bu lifler projeksiyon, asosiyasyon ve komisural olmak üzere üç gruba ayrılır. İki hemisfer korteksindeki benzer bölgeleri birbirine bağlayan corpus callosum komisural liflerden oluşur. Asosiyasyon lifleri aynı hemisferin değişik kortikal alanlarını birbirine bağlar. Projeksiyon lifleri ise inen (motor) ve çıkan (duyusal) sinir liflerinin yaptığı sisteme verilen addır. Beyin kesitinde, nöral yapıların derinliğinde ventrikül adı verilen ve epandim hücreleri ile örtülü boşluklar göze çarpar (13). Toplam dört tane ventrikül vardır. Bunlardan iki tanesi hemisferlerin içine sağlı sollu yerleşmiş olan yan ventriküllerdir. BOS’un büyük bölümü yan ventriküllerdeki koroid pleksuslardan salgılanır. Yan ventriküller interventriküler foramenler ile (Foramen Monro) diensefalonun ortasında yer alan üçüncü ventriküle açılır. Üçüncü ventriküle geçen BOS Aquaductus Sylvii aracılığı ile ponsla serebellum arasındaki 4. ventriküle, buradan da foramen Magendie ve Luschka yoluyla beyin ve medulla spinalisi çevreleyen subaraknoid aralığa geçer (10,11,13). Beyin yüzeyini 

Beyin hemisferleri komşu olduğu kafa kemiğinin ismine uygun olarak frontal lob, oksipital lob, temporal lob ve derinde bulunan insular lob olarak adlandırılırlar. Beyin yüzeyindeki oluklar intrauterin dönemin beşinci ayında görülmeye başlar ve doğumdan sonra bir yaşa kadar oluşumlarısürer, ilk görülen oluk santral sulkus ile kalkarin sulkustur (10,11).

Beyinin Vasküler Anatomisi

Supratentoryel bölgeyi besleyen internal karotid arter, ana karotid arterin dalıdır. Ana karotid arter, solda doğrudan aortik arktan çıkar (16,17). Sağ ana karotid arter ise brakiosefalik kökün bir dalıdır. Ana karotid arter, servikal bölgede dal vermeden dördüncü servikal vertebra düzeyine kadar yükseldikten sonra tiroid kıkırdağın üst sınırına yakın bölgede iki dala ayrılır. Eksternal karotid arter ve dalları tiroid bezi, yüz, saçlı deri ve dura mater gibi yapıların kanlanmasını sağlarken, internal karotid arter servikal bölgede dal vermeden yükselerek kafa tabanında karotis kanalına girer. İntrakraniyal bölgede karotis kanalından çıktıktan sonra orta kafa çukurundaki dura materi delerek kavernöz sinüsün içine girer. Arter daha sonra kavernöz sinüsü oluşturan diğer dura yaprağını delerek subaraknoid bölgeye ulaşır. Subaraknoid aralıkta uç dallarına ayrılmadan önceki parçasına supraklinoid segment adı verilir (16,18). Arter intrakavernöz bölge çıkışında oftalmik arteri, daha sonra ise sırasıyla posterior komünikan arter (Şekil 5) (19) ve anterior koroidal arteri verir. Anterior koroidal arter küçük bir arter olmakla birlikte globus pallidus, unkus, kapsüla interna arka kesiminin alt bölümü, anterior hipokampüs, mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedinkülün kanlanmasını sağlar (Şekil 6) (20). Ayrıca optik traktusu izleyerek corpus

geniculatum laterale ve radiatio optici arka bölümünü besler. Supraklinoid karotis interna,

frontobazal bölgede ÖSA ve OSA olarak iki uç dala ayrılır. OSA silvian yarık içinde laterale yönelir. Ana trunkusu oluşturan ilk parçası M1 segmenti olarak adlandırılır. OSA ana trunkusundan sayıları 6 ile 12 arasında değişen lateral lentikulostriat arterler çıkar (Şekil 7) (16,17,20). Lateral lentikulostriat arterler lentiform nükleus, kaudat nükleusun dış bölümü, kapsüla interna önkesimi ile dorsal parçalarını ve globus pallidusun bir bölümünü kanlandırır. Üst dal; orbitofrontal, prefrontal, presentral, santral, anterior ve arka parietal bölgelere dal verir. Alt dal; anguler, temporo-oksipital, arka, orta, ön temporal dalları ile adı geçen bölgeleri sular. Kortikal dallar, serebral hemisferlerin iç yüzü, frontal lob ve üst konveksitenin arka bölümleri dışında kalan tüm korteks bölgelerinin kanlanmasını sağlar. Kortikal arterlerden subkortikal ak maddeyi besleyen, uzunlukları 20 ile 50 milimetre arasında olan medüller perforan dallar çıkar. Bu dallar end-arter özelliğinde olup derinde yan

ventriküllere yönelirler. ÖSA, karotid internadan ayrıldıktan sonra orta hatta yönelir. Arterin anterior komünikan artere kadar olan parçasına A1 segmenti adı verilir (Şekil 6) (19). A1 segmenti bitiminde arter korpus kallosum genu bölgesinde yukarı geriye kıvrılarak hemisferlerin iç yüzünde yer alır. Arterin A1 segmenti ve anterior komünikan arterden ayrılan perforan dallar (medial lentikulostriat arter) globus pallidus, kaudat nükleus ve putamenin ön alt bölümlerini, anterior hipotalamus ve kapsula internanın ön kesimi ile paraolfaktor bölge ve anterior komissürün mediyal bölümünü kanlandırır (Şekil 7) (20). ÖSA hemisferlerin iç yüzünde medyal orbitofrontal, frontopolar, perikallosal ve kallosomarginal dallarını verir. Perikallosal arterin dalları pariyetal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini sular. Kallosomarginal arterden ayrılan assandan frontal dallar frontal lobun iç yüzü ile parasentral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular (17,18). Vertebrobaziler sistem

dolaşımını subklavian arterin dalı olan vertebral arterlerden sağlar. Sağ subkalvian arter, ana karotid arter gibi brakiosefalik kökten, solda ise doğrudan aortik arktan ayrılır. Vertebral arter, subklavian arterden ayrıldıktan sonra beşinci veya altıncı servikal vertebraların transvers foramenleri içine girerek birinci servikal vertebraya kadar yükselir. Foramenler dışındaki parça "V1", transvers foramenler içinde yer alan servikal parça "V2"segmenti olarak adlandırılır. Arterin atlas kemiği transvers forameni çıkışından foramen magnumun anterolateral bölümünde durayı delerek subaraknoid aralığa girene kadar olan parçası "V3" segmenti adını alır. Subaraknoid aralığa girdikten sonra (V4 segmenti) öne ve yukarı yönelerek bulbus ön yüzünde karşı taraftan gelen vertebral arter ile birleşerek baziler arteri oluşturur (Şekil 6) (17-19). Vertebral arterin intradural segmentinden Posterior İnferior Serebellar Arter çıkar ve serebellumun alt bölümünü sular. Baziler arter beyin sapı boyunca beyin sapının ön orta bölümünü sulayan kısa perforan dallar ile beyin sapını çevreleyen kısa ve uzun sirkumferensiyal dallar verir. Baziler arterden ayrılan uzun sirkumferensiyal arterler, Anterior İnferior Cerebellar Arter ve Superior Cerebellar Arter adını alır. Anterior İnferior

Cerebellar Arter, bulbus üst bölümü ile basis pontise dallar verdikten sonra serebellumun ön alt bölümünü sular. Birçok olguda arteria auditiva interna, Anterior İnferior Cerebellar Arter’in dalıdır. Superior Cerebellar Arter, baziler arter üst ucunda iki dala ayrılmadan hemen önce çıkar. Superior Cerebellar Arter, superior serebellar pedinkül, mezensefalonun dorsolateral bölgesi ile serebellar hemisferlerin üst yarısını sular. Baziler arter genellikle ASA’ları vererek sonlanır. ASA çıkışından posterior komünikan artere kadar olan parçası "P1" segmenti olarak adlandırılır (Şekil 6) (18,19). Arter, perimezensefalik sisterna içinde arkaya yönelir. Tentoryumun mediyal kenarına komşu gittikten sonra ASA supratentoryel

bölgeye geçerek anterior ve posterior temporal dallar ile kalkarin ve pariyeto oksipital dallarını verir. ASA ve posterior komünikan arterden ayrılan perforan arterler mezensefalon ve talamusun kanlanmasını sağlar (Şekil 7) (20). Beyinin dolaşımını sağlayan arterler arasında çok sayıda potansiyel anastomoz vardır. İntrakranyal bölgede her iki karotis sistemi ve vertebrobaziler sistem arasında, gerektiğinde devreye giren kollateral dolaşımını Willis poligonu sağlar (Şekil 5) (19).

Şekil 5. Beyinin ana arteriel yapıları ve Willis poligonu (19)

Şekil 7. Orta Serebral Arter M1-M2-M3 segmenti ile Medial-Lateral Lentikülostriat arterlerin sulama alanları (20)

YENİDOĞAN SARILIĞI

Sarılık, kandaki bilirübin düzeyinin artması sonucu deri, göz ve mukozaların sarı renk alması durumudur. Yenidoğan sarılıkları, bilirübin cinsine göre indirekt hiperbilirübinemi (konjuge olmamış bilirübin) ve direkt hiperbilirübinemi (konjuge olmuş) olarak ikiye ayrılır. En sık görülen tip konjuge olmamış hiperbilirübinemidir. Yenidoğan sarılıklarının çoğu fizyolojiktir ve tedavi gerektirmez. Ancak, yüksek bilirübin değerlerinin nörotoksik etkileri nedeniyle, bu bebeklere ciddiyetle yaklaşılmalıdır (21). Bilirübin metabolizmasındaki bozukluğun yerine göre kanda konjuge olmamış bilirübin veya konjuge olmuş bilirübin artar. Yenidoğan hiperbilirübinemi nedenleri birikimin mekanizmasına göre üç gruba ayrılabilir; i) bilirübinin fazla yapımı, ii) bilirübin konjugasyonunda azalma, iii) bilirübin atılımında bozulma (22).

Bilirübin Metabolizması

Bilirübin metabolizmasındaki ana basamaklar; bilirübin sentezi, plazmada taşınması, karaciğere alımı, hepatik konjugasyon, safraya atılması ve barsaktan geri emilmesidir (Şekil 8) (23). Bilirübinin %80-90’ı fetal eritrositlerin hemolizi sonucunda, hemoglobinin parçalanmasıyla açığa çıkan demir protoporfirinden (hem) meydana gelir. Hem, hemoglobinin oksijen taşıyan parçasıdır. Eritrositlerin yıkımı ile hemoglobinden ayrılan hem,

bilirübine dönüştürülerek vücuttan atılır. Retiküloendotelyal sistemde toplanan ve parçalanan eritrositlerden ortaya çıkan hemoglobin, hem ve globin şeklinde katabolize edilir. Hemoglobinden önce globin zincirleri ayrılır ve yıkılarak aminoasit havuzuna katılır, hem ise bir dizi enzimatik reaksiyona uğrar (24). Hem, ortasında Fe bulunan bir siklik tetrapirol halkası şeklindedir. Hem önce biliverdine daha sonra bilirübine dönüşür. Hemin bilirübine dönüşme basamakları içindeki hız kısıtlayan basamak hem oksijenaz tarafından katalize edilir. Hem oksijenaz; karaciğer, dalak, kemik iliği ve makrofajlarda bulunur ve hem yükü arttıkça enzimin aktivitesi de artar. Kalay, çinko, protoporfirin gibi metalloporfirinler ise hem oksijenazı inhibe eder. Hem oksijenaz tarafından katalizlenen bu reaksiyon sonunda alfa-methan bağı açılırken serbest demir ve akciğerlerden atılan karbonmonoksit oluşur. Bu nedenle bilirübin üretim hızının değerlendirilmesinde ekspirasyon havasındaki karbonmonoksit miktarının ölçümü önemli yer tutar. Serbest kalan demirin büyük kısmı demir bağlayıcı proteinlere (transferin) bağlanırken, bir kısmı da yeniden hem sentezine girer. Bu reaksiyon sonucunda hemin siklik moleküler yapısı lineer tetrapirol (biliverdin IXa) halini alır (22,24,25). İkinci basamakta sitozolik nikotinamid dinükleotid fosfat (NADPH) bağımlı biliverdin redüktaz enzimi katalizörlüğünde biliverdin suda erime özelliği olmayan bilirübine (konjuge olmamış bilirübin) dönüştürülür. Plasenta biliverdini uzaklaştıramaz ancak bilirübini uzaklaştırabilir. Biliverdinin birikmesi fetüste toksik hem metabolitlerinin artmasına neden olabilir, buna karşın bilirübinin yenidoğanlarda antioksidan özelliği olduğu düşünülmektedir. Bu durumda bilirübine dönüşmesinin yararlı etkilerinden söz edilebilir (24). Bilirübin, üç tek karbon köprüsüyle birbirine bağlanmış dört pirol halkasından oluşur. Bu molekülün üç boyutlu yapısında, bütün polar gruplar molekül içinde bulunduğundan hidrofobik ve lipofilik bir özellik kazanır. Bu özellik membranlardan geçişi kolaylaştırarak intrauterin dönemde plasenta yoluyla temizlenmesini sağlarken, doğum sonrasında kan-beyin bariyerini kolayca geçebilmesine ve zararlı etkilerin ortaya çıkmasına neden olur (24-26). Retiküloendotelyal sistemden dolaşıma salınan konjuge olmamış bilirübin zayıf asittir ve pH 7.4’te suda çözünemez ve hızla albumine bağlanır. Her albumin molekülü birincisi daha sıkı, ikincisi daha gevşek olmak üzere en az iki bilirübin molekülüne bağlanır. Bilirübinin zararlı etkilerinin ortadan kaldırılmasında albuminin değeri yüksektir. Serbest bilirübin serumda taşınamaz ve karaciğer ya da böbrek tarafından atılamaz. Albuminin serbest bilirübine olan yüksek afinitesi nedeniyle plazmadaki serbest bilirübinin tamamına yakını albumin hızla bağlanır (21). Albumine gevşek bağlanma bilirübin toksisitesine olan eğilimi arttırır. Bir gr albumin 8.3 mg bilirübin bağlar, ancak ortamda bağlanmayı engelleyen ve bilirübin ile yarışa

giren maddelerin bulunması veya albumin bağlanma bölgelerinin konfigürasyonunun değişmesi bağlanma miktarını azaltır. Albumin ile bağlanmayı etkileyen; pH düşüklüğü, uzun zincirli yağ asitleri, sülfonamidler, bazı antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler), analjezikler, antienflamatuvarlar, diüretikler (furosemid), heparin gibi maddeler serbest bilirübini artıracakları için kernikterus riskini de artırırlar. Bu maddelerin albumine bağlanma yetenekleri bilirübinden çok daha az olduğundan, bilirübini albuminden ayıramazlar, ancak bağlanma bölgelerini kapatarak serbest bilirübinin artmasına yol açarlar (24,26,27).Plazmada düşük düzeyde bulunan serbest bilirübinin (konjuge olmamış bilirübin) fizyolojik rolü çok önemlidir. Serbest bilirübin; kan beyin bariyeri, karaciğer sinüzoidal membranı gibi biyolojik membranlardan geçebilir ve kernikterus gibi toksik etkilerden sorumludur (25,27). Bilirübin-albumin kompleksi karaciğere ulaştığında, karaciğer hücre yüzeyinde Bilirübin-albuminden ayrılarak hepatositlere alınır ve ligandin adı verilen bir protein aracılığı ile düz endoplazmik retikuluma taşınır. Bilirübinin karaciğer hücresindeki transportu iki yönlüdür. Normal şartlarda hücre içine alınan bilirübinin bir kısmı değişikliğe uğramadan dolaşıma geri dönmektedir. Düz endoplazmik retikuluma gelen bilirübin uridildifosfat glukronil transferaz enzimi yoluyla bir veya iki glukuronik asit bilirübine bağlanır ve bilirübin monoglukuronid ve bilirübin diglukuronid meydana gelir. Glukuronidle konjugasyon, bilirübin atılımının %90’ını oluşturur. Kalan bilirübin ise glukoz, ksiloz ve taurin gibi başka maddelerle konjuge olarak, oksidasyon, hidroksilasyon veya reduksiyon reaksiyonlarına girerek suda erir hale gelir ve atılır (24). Üridildifosfat glukronil transferazın total glukronidasyon kapasitesi karaciğerin bilirübin yükünün 100 katı kadardır. Bu nedenle enzim aktivitesi ancak %1’e indiği zaman konjuge olmamış bilirübin birikimi olur. Konjuge edilen bilirübin bir taşıyıcı yardımı ile kanaliküler membrandan safra içine atılır. Konjuge bilirübinin safra kanalına salgılanması büyük bir konsantrasyon farkına karşı olur ve bu nedenle enerji gerektiren bir olaydır. Bu işlem sonrasında safra kanalındaki bilirübin konsantrasyonu, hepatosit içindekinin 100 katına ulaşır. Barsakta glukuronattan ayrılan bilirübinin büyük çoğunluğu çekumda ve özellikle sağ kolonda bulunan anaerobik bakterilerin (C. perfringes, E. coli) enzimleriyle indirgenir ve bilinojenler veya ürobilinojenler denilen bir grup renksiz bilirübin ürünleri oluşur. Ürobilinojenler, barsaktan emilerek portal dolaşım yoluyla karaciğere gelir. Karaciğere gelen ürobilinojenlerin büyük kısmı, molekülünde bazı değişiklikler yapıldıktan sonra tekrar safra yoluyla barsağa atılırlar (Şekil 8) (23). Çok az bir kısmı ise idrarla dışarı atılır. Ürobilinojenler, kolonda okside olarak bilinler veya ürobilinler denilen renkli bilirübin ürünlerini oluştururlar.Yenidoğan barsak duvarında bilirübini dekonjuge ederek geri emilime

yol açan beta-glukuronidaz aktivitesi vardır. Ayrıca yenidoğan barsağı henüz bakterilerle kolonize olmadığından konjuge bilirübinin urobilinoidlere dönüşmesi gecikir, bunun sonucunda da bilirübinin enterohepatik dolaşımı ve karaciğerin bilirübin yükü artar.

Şekil 8. Hemoliz sonrası oluşan konjuge-unkonjuge bilirübinin sirkülasyonu (23)

Bilirübin Toksisitesi

Yüksek konsantrasyonlardaki konjuge olmamış bilirübin, başta sinir hücreleri olmak üzere birçok değişik hücrede metabolik fonksiyonları bozar. Konjuge olmamış bilirübin, hücrelerde mitokondri fonksiyonlarını etkiler, hücre membranına zarar verip nörotransmitter transportunu engeller, özellikle 8. kranial sinirde olmak üzere sinir iletimini bozar (24-26). Beyinin nörotoksik etkilere duyarlılığı hücre tipine, beyin matüritesine ve metabolizmasına bağlıdır. Serum bilirübin konsantrasyonu albumin bağlanma kapasitesini aşarsa konjuge olmamış bilirübin kan-beyin bariyerini geçerek beyin dokusunda birikir. Eğer serum albumini düşükse veya albumine bağlanmasında sorun varsa kernikterus riski artar. Ayrıca hipoksi, asfiksi, asidoz, hipoperfüzyon, hiperosmolalite ve sepsis gibi nedenlerle hasar oluşmuşsa albumine bağlı olan formda kan-beyin bariyerini geçebilir. Albumin bilirübini bağlayarak dokulara geçişini engellerken diğer taraftan bilirübin için depo görevi görür (25-27). Hiperbilirübinemi yenidoğanda geçici hafif ensefalopatiden nöronal nekroza bağlı kalıcı ciddi nörolojik hasara kadar farklı sonuçlara yol açabilir (24). Bilirübine bağlı beyin toksisitesinin erken klinik bulguları (akut bilirübin ensefalopatisi) arasında en önemlisi letarjidir. Letarji,

serum bilirübin artışına paralel olarak artar ve serum bilirübini düştükten sonra da letarji azalır. Akut bilirübin ensefalopatisinin diğer klinik bulguları iştahsızlık, hipotoni, hipertoni, tiz sesli ağlama, opistotonus, ateş, nöbet, beyin sapı işitsel uyarılmış cevapları III, IV, V dalgalarında latans uzaması ve ölümdür (24,28). Geçici ensefalopatisi olan bebeklerin uzun dönemli takiplerine ilişkin veriler henüz yeterli olmasa da, gelişim skorları ve zekalarının düşük olduğu ve bu bebeklerde nörolojik bozuklukların daha sık görüldüğüne dair bilgiler vardır (24,28). Kronik bilirübin ensefalopatisi ise dört başlık altında incelenebilir: 1) Hareket bozuklukları (athetozis, distoni, spastisite ve hipotoni), 2) Duyma bozuklukları, 3) Okülomotor sinir bozuklukları strabismus, 4) Diş mineralizasyon bozuklukları (29).

Fizyolojik Sarılık

Fizyolojik sarılık, yenidoğan karaciğerinin bilirübini tutma, transport etme ve konjugasyonundaki olgunlaşma eksikliğinden kaynaklanır. Bu durum yaşamın ilk haftasında serum indirekt bilirübin düzeylerinde artışa yol açar. Ortaya çıkan bu geçici hiperbilirübinemi fizyolojik sarılık olrak adlandırılır (29,30). Fizyolojik sarılığın özellikleri doğumdan sonra 3. günde başlaması, bilirübinin günde en fazla 5 mg/dL artması, en fazla 12 mg/dL olması ve 15. günden önce erişkin seviyelerine (<1 mg/dl) inmesidir. Bu sarılık tedavi gerektirmez, antioksidan özellik gösterir ve antibakteriyel olduğuna inanılmaktadır (31). Fetusta ortaya çıkan konjuge olmamış bilirübin plasenta yoluyla anneye geçerek anne karaciğerinde metabolize olur. Kord kanında ortalama bilirübin düzeyleri 1.5-1.9 mg/dl arasında değişmektedir. Doğumdan sonra ise bilirübin yavaş yavaş yükselmeye başlar. Doğum sonrası hiperbilirübinemiyi etkileyen en önemli faktör yenidoğanın pigmenti atma kapasitesidir. Sarılık klinik olarak hayatın ilk 24 saatinden sonra ortaya çıkar. Sağlıklı term yenidoğanda genelde 3-4. günlerde bilirübin düzeyi zirve yaparak 5-6 mg/dl seviyesine yükselir, daha sonra hayatın ilk haftasından sonra azalmaya başlayarak birkaç hafta içinde normal erişkin değerlerine ulaşır (32,33). Yenidoğan bebeklerde fizyolojik sarılık gelişmesine katkıda bulunan faktörler şunlardır: Kan hacminin fazla olması, eritrosit ömrünün kısa olması, yetersiz hepatik alım, konjugasyon yetersizliği, artmış enterohepatik dolaşım (33). Ancak, fizyolojik ve patolojik sarılık ayrımını her zaman çok kesin sınırlarla yapmak mümkün değildir. Birçok iç ve dış etken fizyolojik düzeyde olan sarılığın patolojik sarılığa dönmesine neden olabilir (31,34).

Anne Sütü Sarılığı

Yenidoğan sarılığının şiddetini ve paternini değiştiren en sık değişken beslenme metodudur. Asya ırkında daha belirgin olmak üzere tüm ırklarda, anne sütü ile beslenen bebeklerde sarılığın şiddeti ve süresi formül mama ile beslenenlere göre artmıştır (35,36). İki farklı, fakat ilişkili olay tanımlanmıştır. Birincisi; hayatın ilk günlerinde ortaya çıkan anne sütü sarılığı. İkincisi ise geç başlangıçlı anne sütü sarılığı, hayatın beşinci gününden sonra başlayan ve birkaç hafta, hatta hayatın üçüncü ayına kadar sürebilen ve yenidoğan fizyolojik sarılığının normal bir varyasyonu olarak kabul edilen bir durumdur (37,38). Erken başlangıçlı anne sütü sarılığında sarılık sütün özelliklerinden ziyade, emzirmedeki teknik yanlışlıklara bağlıdır. Özellikle ilk çocuklarını doğuran kadınlarda anne sütünün miktarı ilk 24-48 saatte az olabilir. Bu dönemde cocuk aç kalacak korkusuyla formülle beslenme yapılması, süt miktarının daha da azalmasına yol açar. Sonuçta bebek, yalnızca formül ile beslenen bir bebeğe kıyasla daha az beslenerek dehidratasyona girer ve mekonyum pasajı da gecikir. Artmış intestinal geri emilim ve azalmış kalorik alım mekanizmaları ile sarılığa yol açar (39). Geç başlangıçlı anne sütü sarılığı, 3-5. günden sonra ortaya çıkar, 2-3. haftalarda pik serum bilirübin düzeylerine ulaşır ve daha sonra yavaş yavaş azalarak birkaç ay içinde normale döner. Bebeklerde hemoliz bulgusuna veya herhangi bir hastalık belirtisine rastlanmaz. Tartı alımı ve bağırsak fonksiyonları normaldir. Tanı ancak diğer patolojik nedenleri ekarte ederek konur. Anne sütü sarılığı bir hastalık olmaktan çok gelişimsel fizyolojik bir durumdur. Anne sütü sarılığının gerçek mekanizması henüz tanımlanamamıştır.

Patolojik Sarılık

Fizyolojik sarılık, anne sütü sarılığı dışında kalan sarılık nedenleri patolojik kabul edilir (40,41). Patolojik sarılık kriterleri sarılığın ilk 24 saatte gözlenmesi, bilirübin değerlerinde günde 5 mg/dl üzerinde artış olması, bilirübin değerinde 4-8 saatlik dönemde 0.5 mg/dl üzerinde artış olması, term bebeklerde total serum bilirübin değerinin 15 mg/dl’den yüksek olması, direkt bilirübin değerinin 1.5-2 mg/dl üzerinde veya total bilirübin değerinin %20’sinden fazla olması olarak sıralanabilir (41).

Kernikterus

Kernikterus terimi ilk olarak 1900’lerin başında ciddi sarılık sonrası ölen bebeklerin otopsisinde sarı boyalı görülen bazal ganglionlar için kullanılmış olup, bilirübine bağlı nörotoksisite sonucunda ortaya çıkan kalıcı nörolojik hasarla karakterizedir (42,43). Bazal

ganglia, hipokampal korteks, subtalamik nükleus ve serebellumda nöronlarda boyanma ve nekroz görülür. Yenidoğan döneminde bilirübin ensefalopatisi gelişen çocuklarda uzun dönemde ortaya çıkan nörolojik bozukluklara da kernikterus adı verilir. Sağlıklı term yenidoğanlarda kernikterusa yol açabilecek bilirübin konsantrasyonu tam olarak saptanamaz. Toksisite düzeyi etnik gruplara, bebeğin maturasyonuna, hemolitik durumun olup olmamasına göre değişiklik gösterir (43). Kernikterus sağlıklı term yenidoğanlarda 1/50000 oranında görülürken, prematürelerde bu oran %1-3 kadardır. Kernikterusun üç ayrı klinik dönemi vardır (42). Hastaların yaklaşık %15’inde belirgin bir nörolojik bulgu olmayabilir. İlk birkaç günde letarjik ve hipotoniktir. Emmesi zayıftır. Daha sonraki günlerde ikinci dönem başlar ve bebek hipertoniktir. Ateş ve yüksek sesle ağlama olur. Ekstansör kas grubunun etkilenmesi ile retrokollis ve opustatonus gelişir. Üçüncü dönem ilk haftadan sonra başlar, hipertoni azalır ve tekrar hipotoni görülür (44). Kronik dönemde atetoz, koreiform hareketler, distoni, göz hareketlerinde kısıtlılık, çiğneme ve yutma fonksiyonlarında zorlanma görülebilir (45).

YENİDOĞAN SARILIĞININ TEDAVİSİ

Tedavi yöntemleri olarak kan değişimi, fototerapi ve farmakolojik ajanlar kullanılabilir. Ayrıca hayatın ilk üç gününde verilecek emzirme desteği ile sarılık sıklığında azalma sağlandığı da bildirilmektedir (45,46).

Fototerapi

Yenidoğanın hiperbilirübinemisinin tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Fototerapi dozu ve serum bilirübin düzeyleri arasında belirgin bir ilişki mevcuttur. Emilen ışığın spektrumu, ışık kaynağının irradiansı, fototerapi ünitesinin tasarımı, bebeğin ışığa maruz kalan vücut yüzeyi ve bebeğin ışık kaynağına uzaklığı fototerapi dozunu belirler (47). Bilirübin ışık spektrumunun mavi-yeşil bölgesindeki (dalga boyu 420-550 nm) ışığı absorbe eder ve yüksek enerjili aktif bir molekül haline dönüşür. Bunun sonucunda üç tip fotokimyasal reaksiyon meydana gelir: Fotooksidasyon, geometrik fotoizomerizasyon ve yapısal fotoizomerizasyon. Bu işlemler sonunda deride bulunan bilirübin suda çözünen forma dönüşüp idrarla atılır. Yenidoğan bebeklerde fototerapi gerektiren bilirübin düzeyleri bebeğin yaşına göre değişiklik gösterir (48). Fototerapi yenidoğanlarda sıvı kaybında artmaya neden olur. Bebeğin aldığı sıvı miktarınını artırılmasıyla bu etki önlenebilir. Işık retinaya hasar verebileceğinden fototerapi alan bebeklerin gözleri uygun şekilde korunmalıdır (44,47).

Geçici döküntüler ve kolestazı olan hastalarda lumirubin ve onun yıkım ürünlerinin birikimi sonucu deride gri-kahverengi renk değişikliği (bronz bebek sendromu) gelişebilir. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde nitrik okside bağlı olduğu düşünülen bir mekanizma ile patent duktus arteriyozus riskini artırdığı bildirilmiştir (49).

RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Doppler Ultrasonografi Fiziği

Doppler etkisi hareketli bir kaynaktan çıkan sesin farklı frekanslarda algılanmasıdır. Avusturya’lı fizikçi olan Johann Christian Doppler tarafından 1842 yılında tanımlanmıştır. Bu kavrama klasik örnek; yerinde sabit duran bir dinleyicinin, kendisine yaklaşan ya da uzaklaşan sesi değişik frekanslarda duymasıdır (50). Doppler ultrasonografi (US) klinikte; sürekli dalga doppler, dupleks doppler, renkli doppler ve power doppler olmak üzere başlıca dört şekilde uygulanır (51).

Sürekli Dalga Doppler

Doppler verilerini değerlendirmenin en basit yöntemidir. Aygıtın probunda biri devamlı ses dalgası üreten, diğeri dönen ekoları saptayan sırt sırta yerleştirilmiş iki transduser vardır. Ses dalgası kesintisiz olduğundan yöntemin aksiyal rezolüsyonu yoktur yani sesin nereden geldiği bilinmez. Yöntemde saptanan frekans değişikliği ses şeklinde verilir (50,52). Dinleyerek akımın hızı, pulsatilitesi ve türbülansı değerlendirilir. Kulak en duyarlı ses ayırıcısı olduğundan deneyimli bir hekim için yöntemin tanı değeri yüksektir. Ses spektrum analizinin kalitatif ve tümüyle sübjektif olması yanında, değerlendirmenin ustalık istemesi yöntemin klinik kullanımını sınırlayan faktörlerdir. Ancak sadece akımın varlığını saptamak basit bir işlemdir ve ustalık gerektirmez. Bu nedenle vasküler cerrahide periferik kanlanmayı araştırmada oldukça sık kullanılmaktadır.

Dupleks Doppler

Bu yöntemde doppler bilgileri puls şeklinde gönderilen ses demeti ile elde edilir. Puls olduğu için eko süresi hesaplanarak lokalizasyon yapılabilir. Yöntem B-mode görüntüleme ile birliktedir. Doppler analizi yapılacak bölgenin lokalizasyonu, boyutu ve gönderilen ses demetinin açısı B-mode görüntü üzerinde işaretlenir. Seçilen alandan dönen ekolardan çıkarılan frekans farkı B-mode görüntünün yanında hız/zaman (cm/sn) veya frekans/zaman

(kHz) grafiği şeklinde real-time olarak izlenebilir. Pratikte hız/zaman grafiği tercih edilir. Monitorde ayrıca pik hız, ortalama hız gibi akıma ait birçok sayısal değer de görülebilir. Dupleks Dopplerde B-mode yöntemi ile kan damarlarının patomorfolojisi incelenir. Daralma, trombus, aterosklerotik plak ve plağın durumu (ülsere, plak içinde kanama vb) B-mode görüntülerle demonstre edildiği için yöntemin görüntü kalitesinin yüksek olması vasküler sistemin değerlendirilmesinde çok önemlidir. Görüntü kalitesi başlıca aygıtın geometrik rezolüsyonuna, sensitivitesine ve aygıtın saptayıp görüntüleyebildiği eko intensite spektrumunun genişliğine bağlıdır. Doppler incelemesini yapacak hekimin aygıta hâkim olması da sonuçların doğruluk oranlarını belirgin şekilde yükselten önemli bir faktördür. Dupleks doppler sayesinde, spektral bir analiz yapılarak vasküler direnci hesap etmek için birçok parametre geliştirilmiştir. Vasküler direnç aynı zamanda o vasküler yapının beslendiği alanda parankimal direnci yansıtmaktadır. Pratikte en çok kullanılan ve en güvenilir iki direnç parametresi rezistif indeks ve pulsatilite indeksidir.

1. Rezistif İndeks (Rİ): Tekrarlı ölçümlerdeki güvenirliliği nedeni ile aynı gözlemci

ya da farklı gözlemciler arasındaki değişkenliği en aza indirmek amacıyla özellikle tortuoz vasküler yapılarda en yaygın kullanım alanına sahip direnç parametresidir. Rİ şöyle formülize edilebilir:

Rİ = (Vmax - Vmin) / Vmax

Damar trasesini tam belirleyemediğimiz tortuoz yapılarda, örneğin uterin arterin terminal dallarında (radial, spiral arter ve arteriollerde), intratümöral vaskülarizasyonda ortalama akım çok büyük anlam taşımaz. Çünkü damarı uygun bir açı ile görüntülemek ya da anlamlı bir debi ölçebilmek mümkün değildir. Bu durumlarda hem tekrarlanabilme kolaylığı hem de damar özellikleri açısından RI değeri çok daha anlamlıdır.

2. Pulsatilite İndeks (Pİ): Yaygın olarak kullanılan vasküler direnç

parametrelerinden biridir. Şöyle formülize edilebilir: PI = ( Vmax - Vmin) / Ortalama hız (50-52).

Renkli Dupleks Doppler

Birçok örnekleme ile elde edilen akım bilgisi, akımın transdusere göre yönü ve hızına göre renklendirilip, B-mode’daki damar görüntüsünün içerisine yerleştirilirse renkli Doppler görüntüleme elde edilir. Renkli doppler görüntüleri akım hakkında kalitatif bilgiler verir. Bu

nedenle pratikte çoğunlukla yalnız başına değil grafik şeklindeki doppler spektrumu ile birlikte kullanılır. Dupleks dopplerden tek farkı damardaki akımın renkli olarak gösterilmesi olduğundan bu yönteme renkli dupleks doppler yöntemi adı verilir. Renkli doppler görüntüleri de aslında bir spektral görüntülemedir. Ancak, spektral değerler grafikle değil renkle gösterilir (50,51).

Transdusere göre akımın yönü mavi veya kırmızıdır. Akımın hızı rengin tonları ile belirtilir. Açık, parlak tonlar hızlı akımı, koyu tonlar yavaş akımı gösterir. Ölçülecek akım hızının üst ve alt sınırları uygulayıcı tarafından seçilir. Venöz çalışmalarda düşük, arteriyel çalışmalarda ise yüksek değerler kullanılır.

Renkli dupleks görüntülemenin avantajları şu şekilde özetlenebilir:

a) B-mode görüntülerde görülemeyecek kadar küçük damarlar, akımın renkli olarak parlaması ile görülür hale gelir. Böylece akımın olup olmadığı kolayca söylenebilir.

b) Vasküler ve vasküler olmayan yapılar kolayca birbirinden ayrılır. c) Damarın tüm lümenindeki akım görüntülenir.

d) Ülsere aterom plaklarının saptanmasını kolaylaştırabilir. e) Damar darlıklarının ölçümü daha duyarlı yapılabilir. f) Şiddetli stenoz ve tıkanma arasında ayırıcı tanı yapılabilir. g) Akım yönü renk nedeni ile saptanabilir (52)

Power Doppler

Görüntünün inceleme alanından elde olunan sinyallerin gücü doğrultusunda oluşturulduğu yeni geliştirilen bir doppler uygulamasıdır. Renkli doppler US’de görüntüyü oluşturan temel prensip doppler şifti iken, power dopplerde, doppler sinyallerinin gücüdür. Kodlama genellikle tek bir renk kullanılarak gerçekleştirilmektedir (genellikle kırmızı). Sinyallerin gücü bu tek renkte parlak ve sönük tonlar şeklindedir. Yüksek amplitüdlû sinyaller sarıya doğru açılırken düşük amplitüdlüler koyu kırmızı renktedir. Yapılan çalışmalar, vasküler yapıların kontur keskinliğinin ve özellikle küçük ve derin damarlarda akım devamlılığının tanımlanmasında, power dopplerin renkli dopplere üstünlük sağladığını göstermektedir (51).

Transfontanel-Transkranial Ultrasonografi

Transkranial US’nin düşük maliyetli olması, hızlı ve radyasyon içermemesi, sedasyona ihtiyaç duyulmaması ve taşınabilir olması nedeniyle yenidoğan döneminde kranial

inceleme olanağı sağladığı için çok avantajlı bir radyolojik tanı yöntemidir (53). İntrakranial kanama olgularında yüksek spesifik ve sensitiftir. Ayrıca hidrosefali, sinus trombozu, periventriküler lökomalazi, merkezi sinir sistemi malformasyonları, enfeksiyon ve kafa içi tümör araştırılmasında kullanılır. Tedavi takiplerinde veya komplikasyon izlemlerinde yararlı olur. Transfontanel-trankranial US’de daha çok 5-7 MHz’lik veya daha yüksek frekanslı problar kullanılır. Pencere olarak fontanellerden yararlanılır (Şekil 9) (54). Anterior fontanelden koronal ve sagittal kesitler alınarak inceleme yapılır. Ayrıca posterior ve mastoid fontaneller ile foreman magnum bakı penceresi olarak kullanılabilir. Spinal kanalı incelemek için foreman magnum, posterior fossa için mastoid fontanel kullanılabilir.

,,

Şekil 9. Ön fontanel yoluyla konveks ve lineer prob ile transfontanel bakı (54) Transfontanel-Transkranial Renkli Doppler Ultrasonografi

Transfontanel doppler US tekniği asemptomatik infantlarda rutinde kullanılan bir teknik değildir ayırıcı tanıda faydalıdır (53). Renkli doppler, power doppler teknikleri kullanarak kafa içi vasküler lezyonların akım paternleri ve Willis poligonu değerlendirilir. Serebral enfarkt, hipoksik iskemik ensefalopati sonrası azalmış kan akımını saptamada yararlı bilgiler elde edilir. RDUS tekniği intrakranial lezyonların ayırıcı tanısında önemlidir. Subdural hematom, intakranial kistik oluşumlar, vasküler malformasyon, pıhtı ayırıcı tanılarında ve ana venöz drenaj yollarını göstermede kullanılır (55,56). Anterior fontanel en çok tercih edilen bakı penceresidir. Baziller arter, ÖSA, OSA, ASA, internal serebral venler ve internal karotis arterler görüntülenebilir. Kullanılan proba değişik açılar verilerek talamostriat arterler ve OSA’nın uç arterleri görüntülenebilir.

Transfontanel RDUS’de daha çok 5-7 MHz’lik lineer veya sektör problar kullanılır. Spesifik damar çalışmalarında 3.5-15 MHz’lik problar hedeflenen vasküler yapının derinliğine göre seçilebilir. Uygun doppler optimizasyonu için, görüntü magnifiye edilmeli, gain damar akımını iyi, artefaktları yok edecek şekilde ayarlanmalı, süperior sagittal sinüs için 7 MHz’lik prob seçilmelidir (57).

Magnetik Rezonans Spektroskopi

Magnetik Rezonans Spektroskopi dokuların biyokimyasal yapısını ve metabolitlerini noninvaziv olarak ölçebilen ve bunu bir spektrumda gösteren tanı tekniğidir (58). Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG), bir manyetik alan gradiyentinde su protonlarından elde edilen görsel görüntüler oluştururken, Magnetik Rezonans Spektroskopi ise sinyalleri küçük konsantrasyondaki metabolitlerden elde ederek sayısal değerlerle gösterilen metabolit bilgileri içerir. Spektrumdaki her pik ile, hangi metabolitin varlığı ve ne oranda olduğu saptanır (59). Spektral grafide su yüksek frekansta (sağda), yağ düşük frekansta (solda) metabolitler ise bunların arasında yer alır. Pikin yeri metabolitin kimyasal ortamının su protonlarına ayarlı sistemde MR frekansı ile farkını gösterir ve o metabolit için özgündür. Her pik rezonans frekansını, yüksekliği ve yarı yüksekliği içerir (58). Spektrumda frekans farkı ppm skalası ile gösterilir. Piklerin lokalizasyonları ve metabolitlerin özellikleri şunlardır (60).

N-asetil aspartat: 2.02 ppm. Nöronal ve aksonal belirleyici. Normal erişkin spektrumunda en büyük pik N-asetil aspartat’a aittir. Beyin hasarında azalır.

Kolin: 3.2 ppm. Hücre sentezi arttığında artar. İntrakranial tümörlerde, kronik hipoksi ve epilepside artar. Enfeksiyonlarda azalır.

Kreatin: 3.02 ppm. Hipometabolik durumlarda (tümör, travma ve hipoksi) artar. Hipermetabolik durumlarda azalır.

Laktat: 1.32 ppm. Enfarkt, hipoksi, bazı glial tümörlerde ve mitokondrial ensefalopatilerde artar.

Myoinozitol: 3.6 ppm. Aktif glial hücrelerde yüksek miktarda bulunur. Alzheimer, diabetes mellitus, bipolar hastalık ve lityum kullanımında artar.

Bunlardan başka GABA, lipid, alanin gibi spektrumda yer alan bir grup metabolit daha vardır (59,60).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışmadaki veriler Şubat 2010-Aralık 2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatmış olan 14’ü kız, 16’sı erkek olmak üzere toplam 30 hiperbilirübinemili term yenidoğandan prospektif olarak elde edilmiştir. Çalışmamıza, Edirne Klinik Araştırmalar Etik Kurul’undan onay alınarak başlanmış olup etik kurul kararı ekte sunulmuştur (Ek-1). Tüm olguların ebeveynlerine çalışma hakkında bilgi verilerek yazılı izin alındı (Ek-2). Çalışmaya katılan bebeklerin doğum haftası ortalaması 38, en düşük doğum haftası 37, en yüksek doğum haftası ise 41 hafta idi. Toplam 14 kız bebeğin doğum hafta ortalaması 38.81, 16 erkek bebeğin doğum hafta ortalaması ise 38.86 idi. Bebeklerin tedavi öncesi ortalama bilirübin değerleri 18.86 mg/dl, en düşük değer 12 mg/dl, en yüksek değer 29.20 mg/dl olarak saptandı. Tedavi sonrası ortalama bilirubin değeri 9.22 mg/dl, endüşük değer 4.80 mg/dl en yüksek değer ise 13 mg/dl olarak saptandı. Çalışmamızda; hiperbilirübinemili term yenidoğanların kafaiçi damarlarına ön fontanel aracılığı ile transfontanel olarak bakıldı (Şekil 10). Görüntüleme işlemi sırasında tüm hastalar vücut ısısını sabit tutmak için battaniyeye sarıldı ve oda ısısı 28ºC olarak ayarlandı. Hastalara tok karnına ve uyurken bakıldı. Transfontanel RDUS yöntemi ile bebeklerin kafaiçi damarlarından, OSA’nın M1 segmentine, ASA’nın P1 segmentine, ÖSA’nın A1 segmentine insoasyon açısı 60ºC olacak şekilde ayarlanıp, çift taraflı olarak ölçümler yapıldı. Damarların fototerapi ile tedavi öncesi ve tedavi sonrası aynı segmentlerinden üçer defa ölçümler yapılarak pik sistolik hız (PSH), end diastolik hız (EDH), Rİ, Pİ değerleri saptandı ve bu rakamların ortalamaları alındı. Fototerapi öncesi ve sonrası değerler karşılaştırıldı.

Şekil 10. Transfontanel Renkli Doppler Ultrasonografi yöntemi ile Ön Serebral Arter, Arka Serbral Arter ve Orta Serebral Arter görünümü

YÖNTEMLER

Renkli Doppler Ultrasonografi

İntrakranial RDUS incelemeleri, renkli doppler sonografi özelliğine sahip ultrason cihazı (Esaote Mylab60 Model RDUS) ile yapıldı. Hastalara ön fontanelden CA431model 3.5 mHz konveks prob ile proba ek bir kuvvet uygulamadan bakıldı. ÖSA A1, OSA M1, ASA P1 segmentlerinden çift taraflı olarak, insonasyon açısı 45º-60ºC olacak şekilde ayarlanarak spektral ölçümler uygun PRF değerinde kaydedildi.

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Sonuçlar ortalama±SS olarak gösterildi. Tedavi öncesi ve sonrası bilirübin değerlerinin karşılaştırmasında normal dağılım gösterdiklerinden dolayı eşleştirilmiş t testi kullanıldı. p<0.05 istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Şubat 2010-Aralık 2010 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’inde yatan 14’ü kız, 16’sı erkek toplam 30 hiperbilirübinemili olgu çalışmaya dahil edildi. Kliniğimiz Ultrasonografi biriminde toplam 30 hiperbilirübinemili olgunun kafaiçi damarlarına (ÖSA-OSA-ASA) transfontanel yolla RDUS yapıldı. Fototerapi öncesi ve fototerapi sonrası ÖSA-OSA-ASA’ların ilk segmentlerinden çift taraflı olarak PSH, EDH, RI ve PI ölçüldü (Şekil 11-12-13) . Fototerapi öncesi ve fototerapi sonrası elde olan veriler karşılaştırıldı. Term yenidoğanların intrakranial damarlarının normal değerleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Term yenidoğanlarda intrakranial damarların akım değerleri (47)

Pik sistolik hız (cm/sn) End diastolik hız (cm/sn) Rezistif indeks

Orta Serebral Arter 20-70 8-20 0.6-0.8

Ön Serebral Arter 12-35 6-20 0.6-0.8

Çalışmaya katılan olguların ortalama doğum haftaları 38.83 hafta, en düşük 37 hafta, en yüksek ise 41 hafta olarak saptandı. Cinsiyetlere göre ortalama doğum haftası (Şekil 10A’da) gösterilmiştir Çalışmaya katılan olguların %49’u kız %51’i erkek olarak dağılmaktadır. Çalışmaya katılan olguların tedavi öncesi bilirübin değerleri ortalama 18.86 mg/dl, minimum 12.00 mg/dl maksimum, 29.20 mg/dl olarak saptandı. Tedavi sonrası bilirubin değerleri ortalama 9.22 mg/dl, minimum 4.8 mg/dl, maksimum 13.00 mg/dl olarak saptandı. Haftalara göre tedavi öncesi ve sonrası bilirübin değerleri Şekil 10 B’de gösterilmiştir.

A B Şekil 10A) Cinsiyetlere göre ortalama doğum haftası

B) Haftalara göre tedavi öncesi ve sonrası bilirübin değerleri

Sağ ÖSA A1segmentinden yapılan RDUS (Şekil 11) inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sağ ÖSA A1, PSH değerleri ve tedavi sonrası sağ ÖSA A1, PSH değerleri istatistiksel olarak farklılık göstermekte olup tedavi sonrası PSH değerleri daha yüksek olarak bulunmuştur (p<0.05). Sol ÖSA çıkım-proksimal segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sol ÖSA, PSH değerleri ve tedavi sonrası sol ÖSA, PSH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 2).

Şekil 11. Sağ anterior serebral arterin A2 segmentinden alınan renkli doppler sonografi verileri

Tablo 2. Olguların fototerapi öncesi ve sonrası sağ ve sol ön serebral arterden renkli doppler sonografi ile yapılan ölçümlerin pik sistolik hızları

Tedavi Öncesi n=30 Tedavi Sonrası n=30 p Ortalama±SS Ortanca (min-maks) Ortalama±SS Ortanca (min-maks) SAĞ ÖSA PSH 62.84±17.40 56.30(38.10-108.30) 72.91±22.23 69.70(39.80-138.60) 0.003 SOL ÖSA PSH 66.47±19.52 64.25(36.40-137.40) 71.88±20.62 66.40(41.50-147.30) 0.182

Maks: maksimum; Min: minimum; ÖSA: Ön Serebral Arter; PSH: Pik Sistolik Hız; SS: Standart Sapma.

Eşleştirilmiş paired t testi.

Sağ ÖSA A1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre, tedavi öncesi sağ ÖSA A1, EDH değerleri ve tedavi sonrası sağ ÖSA A1, EDH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Sol ÖSA A2 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sol ÖSA A2, EDH değerleri ve tedavi sonrası sol ÖSA A1, EDH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 3).

Tablo 3. Olguların fototerapi öncesi ve sonrası sağ ve sol ön serebral arterden renkli doppler sonografi ile yapılan ölçümlerin end diastolik hızları

Tedavi Öncesi n=30 Tedavi Sonrası n=30 p Ortalama±SS Ortanca (min-maks) Ortalama±SS Ortanca (min-maks)

SAĞ ÖSA EDH 19.69±5.01

19.90(11.20-34.70)

22.80±11.15

19.15(11.30-60.60) 0.75

SOL ÖSA EDH 20.84±6.64

19.50(8.70-39.00)

21.54±8.79

20.20(7.80-49.10) 0.66

EDH: End Diastolik Hız; Maks: maksimum; Min: minimum; ÖSA: Ön Serebral Arter; SS: Standart Sapma.

Eşleştirilmiş paired t testi.

Sağ ÖSA A1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sağ ÖSA A1 Rİ değerleri ve tedavi sonrası sağ ÖSA A1 Rİ değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Sol ÖSA A1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sol ÖSA A1, Rİ değerleri ve tedavi sonrası sol ÖSA A1 Rİ değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 4).

Tablo 4. Olguların fototerapi öncesi ve sonrası sağ ve sol ön serebral arterden renkli doppler sonografi ile yapılan ölçümlerin rezistif indeksleri

Maks: maksimum; Min: minimum; ÖSA: Ön Serebral Arter; Rİ: Rezistif İndeks SS: Standart Sapma.

Eşleştirilmiş paired t testi.

Sağ ÖSA A1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre, tedavi öncesi sağ ÖSA A1, Pİ değerleri ve tedavi sonrası sağ ÖSA A1, Pİ değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Sol ÖSA A1 segmentinden yapılan RDUS inceleme

Tedavi Öncesi n=30 Tedavi Sonrası n=30 p Ortalama±SS Ortanca (min-maks) Ortalama±SS Ortanca (min-maks) SAĞ ÖSA Rİ 0.66±0.086 0.66(0.48-0.84) 0.69±0.07 0.70(0.49-0.79) 0.134 SOL ÖSA Rİ 0.68±0.07 0.67(0.51-0.83) 0.70±0.07 0.71(0.50-0.85) 0.206

sonuçlarına göre tedavi öncesi sol ÖSA A1 segment Pİ değerleri ve tedavi sonrası sol ÖSA A1, Pİ değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 5).

Tablo 5. Olguların fototerapi öncesi ve sonrası sağ ve sol ön serebral arterden renkli doppler sonografi ile yapılan ölçümlerin pulsatilite indeksleri

Tedavi Öncesi n=30 Tedavi Sonrası n=30 p Ortalama±SS Ortanca (min-maks) Ortalama±SS Ortanca (min-maks) SAĞ ÖSA Pİ 1.22±0.29 1.16(0.71-1.88) 1.26±0.24 1.32(0.70-1.62) 0.43 SOL ÖSA Pİ 1.23±0.29 1.16(0.75-2.04) 1.29±0.27 1.22(0.97-1.94) 0.375

Maks: maksimum; Min: minimum; ÖSA: Ön Serebral Arter; Pİ: Pulsatilite İndeksi; SS: Standart Sapma.

Eşleştirilmiş paired t testi.

Sağ OSA M1 segmentinden yapılan RDUS (Şekil 12) inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sağ OSA, PSH değerleri ve tedavi sonrası PSH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Sol OSA M1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi PSH değerleri ve tedavi sonrası sol OSA, PSH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 6).

Şekil 12. Orta serebral arterin M1 segmentinden alınan renkli doppler sonografi verileri

Tablo 6. Olguların fototerapi öncesi ve sonrası sağ ve sol orta serebral arterden renkli doppler sonografi ile yapılan ölçümlerin pik sistolik hızları

Tedavi Öncesi n=30 Tedavi Sonrası n=30 p Ortalama±SS Ortanca (min-maks) Ortalama±SS Ortanca (min-maks) SAĞ OSA PSH 59.98±17.13 56.90(28.60-95.30) 66.49±20.50 63.65(32.90-116.00) 0.088 SOL OSA PSH 60.62±19.26 56.75(104.00-50.00) 65.58±21.90 65.00(20.90-136.30) 0.284

Maks: maksimum; Min: minimum; OSA: Orta Serebral Arter; PSH: Pik Sistolik Hız; SS: Standart Sapma.

Eşleştirilmiş paired t testi.

Sağ OSA M1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sağ OSA M1 segment, EDH değerleri ve tedavi sonrası EDH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Sol OSA M1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sol OSA M1 segment EDH değerleri ve tedavi sonrası EDH değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 7).

Tablo 7. Olguların fototerapi öncesi ve sonrası sağ ve sol orta serebral arterden renkli doppler sonografi ile yapılan ölçümlerin end diastolik hızları

EDH: End Diastolik Hız; Maks: maksimum; Min: minimum; OSA: Orta Serebral Arter; SS: Standart Sapma.

Eşleştirilmiş paired t testi. .

Sağ OSA M1 segmentinden yapılan RDUS inceleme sonuçlarına göre tedavi öncesi sağ OSA M1 segment Rİ değerleri ve tedavi sonrası Rİ değerleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Sol OSA M1 segmentinden yapılan RDUS inceleme

Tedavi Öncesi n=30 Tedavi Sonrası n=30 p Ortalama±SS Ortanca (min-maks) Ortalama±SS Ortanca (min-maks)

SAĞ OSA EDH 18.3±7.20

18.20(6.90-41.60)

18.53±7.72

17.35(6.90-34.70) 0.885

SOL OSA EDH 18.19±6.36

16.20(6.00-33.20)

19.90±9.17