1 T.C.
DÜZCE ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI
BEL FITIĞI MĠKRODĠSKEKTOMĠ AMELĠYATLARINDA SPĠNAL, EPĠDURAL VE GENEL ANESTEZĠ YÖNTEMLERĠNĠN
KARġILAġTIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
Dr. Pelin ÇETĠN
2 T.C. DÜZCE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ANESTEZĠYOLOJĠ VE
REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI
BEL FITIĞI MĠKRODĠSKEKTOMĠ AMELĠYATLARINDA
SPĠNAL, EPĠDURAL VE GENEL ANESTEZĠ YÖNTEMLERĠNĠN
KARġILAġTIRILMASI
Dr. Pelin ÇETĠN TIPTA UZMANLIK TEZĠ
Yrd. Doç. Dr. Ġlknur Suidiye YORULMAZ TEZ DANIġMANI
i ÖNSÖZ
Asistanlık ve tez yazım sürecimde hiçbir zaman deneyim ve desteklerini
benden esirgemeyen tez danıĢman hocam Yrd. Doç. Dr. Ġknur Suidiye YORULMAZ‟a, eğitimim boyunca bana büyük destek olan, pek çok alanda tecrübe kazanmamı sağlayan çok değerli hocalarım Doç. Dr. Abdulkadir ĠSKENDER, Doç. Dr. Gülbin SEZEN ve Yrd. Doç. Dr. Ali Ümit EġBAH‟a sonsuz saygı ve teĢekkürlerimi sunarım. Eğitimimde bana değerli katkıları olduğu gibi tez sürecimde de büyük emeği olan hocam Prof. Dr. Onur ÖZLÜ‟ ye, asistanlık sürecimin baĢında eğitimimde olan değerli hocalarım Prof. Dr. Yavuz DEMĠRARAN ve Yrd. Doç. Dr. Ġbrahim KARAGÖZ‟e ve eğitimimde emeği olan bölüm dıĢı tüm hocalarıma
teĢekkür ederim.
Tez planlama ve yürütmemde desteğini ve katkılarını esirgemeyen Prof. Dr. Uygur ER‟ e teĢekkür ederim.
Asistanlık sürecimde bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, arkadaĢlıkları
ile bana yol gösteren kıdemlilerim Dr. Gökçe AKMAN KÖSE, Dr. Özlem ERSOY KARKA, Dr. Hakan ATEġ, Dr. Burhan DOST, Dr. AyĢenur BELADA, Dr. Zahide GÜMÜġ ve Dr. Ġsmail Doğan KONUK‟a teĢekkür ederim. Elimden geldiğince bilgimi paylaĢtığım, beraber öğrendiğim, destekleri için minnet duyduğum asistan arkadaĢlarıma sonsuz teĢekkür ederim. Beraber çalıĢtığımız tüm anestezi teknisyeni,
hemĢire ve personel arkadaĢlarıma teĢekkür ederim.
Son olarak da hayatımın her aĢamasında tüm fedakârlıklarıyla yanımda olan, annem, babam ve tüm aileme sonsuz teĢekkür ederim.
iii ÖZET
ÇalıĢmamızda elektif lomber disk cerrahisi uygulanacak hastalarda epidural anestezi, spinal anestezi ve genel anestezinin etkinliğini karĢılaĢtırıp, hemodinamik parametreler, yan etkiler, hasta konforu, postoperatif derlenme, analjezik ihtiyacı üzerine etkilerini göstermeyi amaçladık.
ASA I-II risk grubundan toplam 60 hasta rastgele üç gruba ayrıldı. Epidural anestezi grubundaki hastalara oturur pozisyonunda 18G Touhy iğne ile epidural aralığa toplam 20-25 ml %0,5 bupivakain verildi. Spinal anestezi grubundaki hastalara da oturur pozisyonda 25 G iğne ile %0,5 heavy bupivakain verildi. Genel anestezi grubundaki hastalara anestezi indüksiyonu 2-3mg/kg propofol, 0,6 mg/kg roküronyum, 1µg/kg fentanyl ile yapıldı. Anestezi idamesi için %50 oksijen, %50 kuru hava toplam 4 lt/dk ve 1-1,5 MAC sevofluran kullanıldı. Her üç grupta da pron pozisyon verilerek cerrahi baĢlatıldı. Tüm hastaların kan basınçları, KTA, SpO2, operasyon süresi, VAS skorları, postoperatif analjezi, yan etkiler ve komplikasyonlar izlenerek kaydedildi.
Gruplar arasında, yaĢ, cinsiyet, ağırlık, boy, VKĠ, ASA skoru, bazal VAS skorları, kan basınçları, KTA, SpO2 değerleri benzerlik bulundu. Her üç grupta da cerrahi boyunca ve uyandırma odası SAB değerleri bazal değerlerine göre anlamlı olarak düĢük bulundu (p<0,05). Üç grupta SAB değerinde bazale göre artıĢ sadece genel anestezi grubunda entübasyon sonrası gözlendi. Gruplara göre bradikardi, taĢikardi, hipotansiyon, bronkospazm, kanama oranlarında anlamlı fark saptanmadı. Ġntraoperatif atropin ve efedrin kullanımı açısından anlamlı fark bulunmadı. Genel anestezi grubunda hipertansiyonu varolan bireylerin oranı anlamlı düzeyde yüksek bulundu.
Epidural ve spinal anestezi uygulanan her hastada yeterli blok seviyesi sağlandı. Ġntraoperatif opioid kullanımı açısından fark saptanmazken, VAS cerrahi bitiĢ, VAS uyandırma giriĢ, VAS uyandırma çıkıĢ değerleri açısından epidural anestezide anlamlı olarak daha düĢük değerler bulundu (p<0,05).Hasta konforu skalasıile değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.
iv Anestezi süresi, cerrahi süre ve uyandırma odası kalıĢ süresi değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Postoperatif dönemde bulantı, kusma, idrar retansiyonu, ek opioid analjezik kullanımı, mobilizasyon süreleri ve taburculuk süreleri değerlendirildi, anlamlı fark bulunmadı.
Epidural anestezi uygulanan bir hastada lokal anestezik santral toksisitesi geliĢti.
Sonuç olarak; lomber disk cerrahisinde epidural, spinal ve genel anestezide hemodinaminin benzer olması, rejyonel anestezi yöntemlerinin hasta konforu ve memnuniyeti açısından etkin, güvenilir ve genel anesteziye alternatif bir yöntem olduğunu düĢündürmektedir. Spinal anestezi ve epidural anestezi çoğu merkezde birçok operasyon için güvenle kullanılırken lomber disk cerrahisinde de kullanımı yaygınlaĢtırılmalıdır.
Anahtar kelimeler: Lomber disk cerrahisi, epidural anestezi, spinal anestezi, genel anestezi
v ABSTRACT
The purpose of our study was to compare and to state the effects of epidural, spinal and general anesthesia on perioperative hemodynamic parameters, side effects, patient convenience, discharge criteria and analgesic requirement in patients undergoing elective lumbar discectomy.
60 ASA class I-II patients were randomly assigned in 3 groups. Epidural anesthesia was performed in sitting position using 18 G Tuohy needle and 20-25 ml of bupivacaine 0,5 %. Spinal anesthesia was performed in sitting position using 25 G needle and heavy bupivacaine 0,5 %. General anesthesia was inducted with propofol 2-3 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg and fentanyl 1 mcg/kg and maintained with 50% oxygen and 50% medical air of 4 l/min total flow rate and sevoflurane of 1-1,5 MAC. Intraoperative all patients were in prone position. Blood pressure, heart rate, SpO2, duration of surgery, VAS scores, postoperative analgesic procedure, side effects and complications were recorded.
Age, gender, weight, height, BMI, ASA class, basal VAS scores, blood pressures, heart rates and SpO2 values were similar between 3 groups. Systolic pressure values measured intraoperatively and postoperatively in PACU were significantly lower than basal values (p<0,05). There was no significant difference in occurence of bradycardia, tachycardia, hypotension, bronchospasm, hemorrhagia between groups. Intraoperative atropine and ephedrine demands showed no significant difference. The number of hypertensive patients in general anesthesia group was significantly higher than other two groups.
In all patients in spinal and epidural groups were occupied a satisfying block level. There was no difference in intraoperative opioid demand but VAS scores on the end of surgery and on in- and outgoing PACU were significantly lower in epidural anesthesia group (p<0,05). In patient convenience there was no significant difference between groups.
There was no significant difference in duration of anesthesia, duration of surgery and duration of stay in PACU between groups. Concurrently there was no
vi significant difference between groups in postoperative nausea, vomiting, urinary retention, additional opioid demand, mobilisation time and discharge time.
Central nervous system toxicity of local anesthetic occurred in one patient in epidural anesthesia group.
We concluded that regional anesthesia technics are effective and safe alternatives to general anesthesia in lumbar disc operations as hemodynamic parameters, patient convenience and satisfaction are similar between epidural, spinal and general anesthesia groups. We recommend more extensively performance of spinal and epidural anesthesia in lumbar disc surgery as in many other operations.
Keywords: lomber disc surgery, epidural anesthesia, spinal anesthesia, general anesthesia
vii ĠÇĠNDEKĠLER
Önsöz i
Özet iii
Ġngilizce Özet (Abstract) v
Simgeler ve Kısaltmalar Dizini viii
1. GĠRĠġ VE AMAÇ 1
2. GENEL BĠLGĠLER 2
2.1. Lomber Disk Hernisi(LDH) 2
2.2. Lomber Disk Cerrahisi (LDC) 4
2.3. Lomber Anatomi 5 2.4. Rejyonel Anestezi 15 2.5. Epidural Anestezi 25 2.6. Spinal Anestezi 28 2.7. Lokal Anestezikler 30 2.8. Pron Pozisyon 32
2.9. VAS (Visual Analog Skala) 34 3. MATERYAL METOD 36 4. BULGULAR 41
5. TARTIġMA 53
6. SONUÇLAR 62
viii SĠMGELER VE KISALTMALAR
ASA: American Society of Anesthesiology
BOS: Beyin Omurilik Sıvısı DAB: Diastolik Arter Basıncı
EA: Epidural Anestezi
GA: Genel Anestezi ĠV: Ġntravenöz
KTA: Kalp Tepe Atımı
KVS: Kardiyovasküler Sistem
L: Lumbal
LDC: Lomber Disk Cerrahisi
LDH: Lomber Disk Hernisi
OAB: Ortalama Arter Basıncı
RA: Rejyonel Anestezi
SAB: Sistolik Arter Basıncı
SA: Spinal Anestezi
SpO2: Periferik Oksijen Saturasyonu
SSS: Santral Sinir Sistemi
T: Torakal
VAS: Visual Analog Skala VKĠ: Vücut kitle Ġndeksi
1 1.GĠRĠġ VE AMAÇ
Lomber disk hernisi (LDH) cerrahisi nöroĢirurji kliniklerinde sıkça uygulanan bir cerrahi giriĢimdir. Bu nedenle de anestezi kliniklerinde de sıkça LDH‟lı hasta anestezisi uygulanmaktadır. Bu hastalarda genellikle genel anestezi (GA) tercih edilmesine rağmen epidural anestezi (EA) ve spinal anestezi (SA) gibi rejyonel anestezi (RA) Ģekilleri de uygulanabilmektedir (1,2).
Rejyonel anestezi yöntemlerinin genel anesteziye göre bazı avantajları bulunmaktadır. Postoperatif derlenme sürecinin daha konforlu olması, daha az ağrı olması nedeniyle analjezik ihtiyacının azalması, bulantı ve kusma insidansının daha az olması günümüzde rejyonel anesteziyi popüler hale getirirken; RA‟nın az kullanıldığı lomber disk cerrahisinde (LDC) de yaygınlaĢmaktadır. RA, tüm bu avantajlarına ek olarak periferik venöz basıncı düĢürerek kan kaybını azaltır ve cerrahi sahaya venöz dönüĢü azaltarak, daha iyi görüĢ alanı sağlar. Ayrıca LDC pron pozisyonda yapıldığı için uyanık hasta brakiyal pleksus ve ulnar sinir hasarı, yüzde basınç nekrozu gibi pozisyona bağlı komplikasyonlardan kendini koruyabilmektedir (2).
Bu çalıĢmayı bel fıtığı olgularında elektif mikrodiskektomi yapılacak hastalarda epidural anestezi, spinal anestezi ile genel anestezinin etkinliğini karĢılaĢtırmak, hemodinamik parametreler, yan etkiler, VAS değerleri, hasta konforu değerlendirme parametreleri ile anestezi kalitesini belirlemek ve postoperatif dönemdeki geri dönüĢü değerlendirmek amacıyla planladık.
2 2.GENEL BĠLGĠLER
2.1. Lomber Disk Hernisi (LDH)
Lomber disk herniasyonu (LDH); lomber intervertebral disk dokusu anulus fibrozusu ile nükleus pulpozusunun vertebral kanal içinde yer değiĢtirmesidir. LDH en sık erkeklerde görülmektedir. LDH en çok orta yaĢ grubunda görülen bir hastalık olup olguların %70‟i 30-50 yaĢ grubu arasında iken, %10‟u 60 yaĢından sonra ortaya çıkmakta ve çocukluk yaĢlarında ise çok nadiren görülmektedir (3).
2.1.1. LDH Tarihçesi
Lomber disk hernileri ilk olarak 4. Yüzyılda Hipokrat tarafından „‟siyatik sinir trasesi boyunca yayılan ağrı‟‟ olarak tanımlanmıĢtır (4). Lomber disk herniasyonu cerrahisi ile ilgili konseptin Ģekillenmesi 1930‟lu yıllara dayanmaktadır. Ġlk kez 1934 yılında Mixter ve Barr tarafından yapılan ilk cerrahi müdahalede dura açılarak disk çıkarılmıĢtır. Hult tarafından 1950‟de açıklanan anterior transperitoneal yaklaĢım tanımlanmıĢtır. Daha sonra cerrahi tekniğin geliĢmesi üzerine dura sağlam bırakılarak, hemilaminektomi ve diskektomi yapılmaya baĢlanmıĢtır (5).
Mikroskobun cerrahide kullanıma girmesi ile birlikte cerrahide anatomik hasar minimuma yaklaĢmıĢtır. Mikroskop, disk cerrahisinde ilk kez Dr. Gazi YaĢargil tarafından 1967‟de kullanılmıĢtır. YaĢargil 105 olgudaki ilk sonuçlarını 1977‟de yayınlamıĢtır. Aynı yıl Caspar da 102 olgusuna iliĢkin sonuçlarını bildirmiĢtir. Aradaki fark Caspar‟ın medial fasetektomi de yapmıĢ olmasıdır (5).
2.1.2. Patofizyoloji
Fetal hayatın erken dönemlerinde omurgada hareket kabiliyeti daha kısıtlıdır. GeliĢimin ilerleyen aĢamalarında omurganın hareket kabiliyeti artar. Daha hareketli olan servikal ve lomber bölge ile daha az hareketli olan torasik bölge arasındaki geçiĢ bölgeleri daha fazla basıya maruz kalırlar. Bu nedenle alt lomber ve servikal bölgelerde disk hernileri daha fazla görülür (4).
3 L4-5 ve L5-S1 mesafelerinde yüklenmenin daha fazla olması sebebiyle; bütün lomber disk hernilerinin %95‟i bu seviyelerde görülür. L3-4 seviyesinde %4, geri kalan %1 hastada daha üst mesafelerde lomber disk hernisi görülür (4).
Jelatinöz nukleus pulpozusun su içeriğinin yaĢla birlikte azalması intervertebral diskin aksiyel yükleri dağıtma kabiliyetinde azalmaya neden olur. Bu da ilerleyen fibrozise, annulus fibrozus ve nukleus pulpozusun kollagen komponentlerinin değiĢimine yol açar. Annulus fibrozus ve nukleus pulpozusun arasındaki sınır kademeli olarak kaybolur; annuler fibriller arasında nükleer materyalin geçebileceği geniĢ fissürler oluĢur. Nukleus pulpozusun, anulus fibrozusu itmesi (protrüzyon) veya oluĢan fissürlerden arkaya doğru sızarak (ekstrüzyon) herniasyonlara sebep olması; rekürren sinirleri etkileyerek lumbalji, sinir köklerini etkileyerek de radikülopatiye neden olur. Annulus fibrozusun anteriorda posteriora göre daha güçlü olması herniasyonların daha çok posteriorda olmasına neden olur (4).
Lomber disk herniasyonları oluĢ Ģekline göre Ģöyle sınıflandırılır (4).
1. BombeleĢme (Bulging): Annulusun son plağın gerisine bir miktar taĢmasıdır.
2. Protrüzyon: Anatomik bütünlük bozulmadan nucleus pulpozusun anulus fibrozusu iterek bombeleĢmesine neden olmasıdır.
3. Ekstrüzyon: Nucleus pulpozus yırtılmıĢ olan annulus fibrozusu aĢarak dorsale doğru migre olmuĢtur, fakat çıkan nucleus parçası ile içerideki nucleusun bağlantısı vardır.
4. Sekestrasyon: Annulus yırtık olup nuclueus pulpozus ve çıkan parçanın bağlantısı yoktur.
Annulus fibrozusta sinir uyarımı zenginken, nucleus pulpozusta sinir inervasyonu yoktur. Faset eklemi ve diske komĢu ligamentöz yapılar rekürren sinir tarafından inerve edilir. Dorsal kök ganglionu ve radikse olan basılar radiküler ağrıya sebep olmaktadır (4).
4 2.2.Lomber Disk Cerrahisi (LDC)
2.2.1.Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Endikasyonlar kesin ve göreceli olmak üzere ikiye ayrılır (4).
1. Kesin Cerrahi Endikasyonlar (4)
a.Kauda ekuina sendromu
b.Ġlerleyici motor defisit
Tam bir motor kayıp (düĢük ayak) ya da sfinkter kusurunun olduğu durumlarda acil cerrahi giriĢim yapılmalıdır (4).
2. Relatif Cerrahi Endikasyonlar (4)
a.Cevap alınamayan konservatif tedavi
b.Bacak germe testlerinde pozitiflikle birlikte belirgin motor defisit
c.Dar kanal zemininde disk herniasyonu
ç.Tekrarlayan nörolojik defisit
d.Sosyal endikasyon
Cerrahideki en önemli amaç fibrozisi minimuma indirerek sinir kökünün ve omuriliğin yeterli dekomprese edilmesidir (4).
2.2.2.Cerrahi Tedavi Yöntemi
Diskin kendisi avasküler olduğundan enfeksiyonlara karĢı direnci azdır, bu yüzden preoperatif proflaktik antibiyotiklerin kullanılması önerilmektedir. YaĢlı hastalarda varis çoraplarının kullanılması tavsiye edilir. Çoğu cerrahın lomber diskektomi cerrahisinde tercih ettiği pozisyon pron pozisyondur. Pron pozisyon farklı Ģekillerde uygulanabilir. Kalça fleksiyonda, kalça nötr, diz–göğüs pozisyonu buna örnek verilebilir. Pozisyon verilirken amaç abdominal basıncı azaltmak ve disk aralığını cerrahiye uygun hale getirmektir. Skopi eĢliğinde mesafe tayini altın
5 standarttır. Orta hattan yapılan, yaklaĢık 3 cm‟lik insizyon yeterlidir. Paravertebral kasların lamina ve spinöz çıkıntıların iyi diseksiyonu kanamaların minimuma inmesi ve postoperatif dönemde daha az granülasyon dokusu oluĢumuna yol açar. Standart hemiparsiyel laminektomi, total hemilaminektomi, medial fasetektomi, total fasetektomi, interlaminar fenestrasyon, intertransvers ve ekstraforaminal yaklaĢım kullanılan cerrahi tekniklerdir. Disk materyalinin çıkarılamasındaki amaç sorunlu olan kısmın çıkarılmasıdır. Diskektomi yapılan mesafe ve sinir kökü rahat hissedildiğinde operasyona son verilmelidir (4).
2.2.3.Komplikasyonlar
Lomber disk cerrahisinde %2-4 arasında komplikasyon görülme ihtimali vardır. Bu komplikasyonlar peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar olmak üzere ikiye ayrılır (4).
a. Peroperatif Komplikasyonlar: Büyük damar yaralanmaları, iç organ yaralanması, kök hasarlanması, dura zedelenmesi, yabancı cisim bırakılması, epidural hematom ve yanlıĢ mesafeye cerrahi yapılması en baĢta gelenlerdir.
b. Postoperatif komplikasyonlar: Yara yeri enfeksiyonu, diskitis, operasyon sahasında yabancı cisim unutulması en baĢta gelenlerdir.
2.3. Anatomi
2.3.1.Kolumna Vertebralis Anatomisi
Kolumna vertebralis 5 bölümden oluĢur. Bu bölümler; servikal bölgede 7, torakal bölgede 12, lomber bölgede 5, sakral bölgede 5 ve rudimenter özelliğe sahip koksisktir. Birinci servikal (atlas) ve ikinci servikal vertebra‟lar (aksis) hariç servikal, torakal, lomber bölgedeki vertebralar aynı anatomik özelliklere sahiptir (41).
6 ġekil 1. Kolumna vertebralis (Netter Anatomi Atlası 5. baskı)
2.3.2.Vertebra Anatomisi:
Standart vertebraların bölümleri; korpus, pedikül (2 adet), lamina (2 adet), processus spinosus (1 adet), processus transversus (2 adet), facies articularis superior (2 adet), facies articularis inferior (2 adet) (6).
1.Korpus: Vertebranın yük taĢıyan bölümüdür. Genellikle oval yapıdadır. Spinal kanala bakan arka yüzü konkavdır. Lomber vertebraların lordozuna bağlı olarak korpusların ön yükseklikleri ile arka yükseklikleri farklıdır. Ön yükseklik, arka yükseklikten fazladır. Arka yükseklik ise üst lomber vertebrada en yüksek seviyeye ulaĢır. L5 vertebrada ise azalır.
2.Lamina: Ġki adet lamina vertebranın posteriorunda halkasal bir Ģekilde uzanarak birleĢir. Laminaların ön kısımda bitim yerinde processus transversuslar bulunur. Buradan sonra her iki tarafta pediküller yarım kalan halkayı tamamlar ve bu
7 hat vertebra korpusu ile birleĢir. Lamina ve pediküllerin birleĢme yerinden aĢağıya ve yukarıya faset eklem yüzleri yer alır. Vertebrada ana yükü taĢımakla görevli yapı korpustur. Spinal kanal üzerinde çatı görevi yapan yapılar ise lamina, korpus ve laminaları birleĢtiren pedikül ve faset eklemlerdir.
3.Pedikül: Korpus ve laminaları birbirine bağlayan yapılardır. Vertebradaki en sağlam yapılardan birisidir. Pediküllerin boyutu ve gövdeye göre oryantasyonları bölgelere göre değiĢiklik gösterir. Lomber bölgede pedikül kalınlığı 10 mm‟nin üstüne çıkar. Pedikül yüksekliği lumbal vertebralarda 15-16 mm boyutlarına ulaĢır. Transvers planda pedikülün vertebra korpusuna açısı lomber bölgede her seviyede ortalama 5 derece artarak L5 seviyesinde 25 dereceye kadar ulaĢır.
4.Processus Spinosus: En önemli özellikleri üzerlerine tutunan supraspinöz ve interspinöz ligamentlerle omurganın en fazla maruz kaldığı fleksiyon-ekstansiyon kuvvetlerine karĢı direnç oluĢturmaktır.
5.Processus Transversus: Pedikül ile lamina arasında her iki yana doğru uzanan çıkıntılardır. Paraspinöz kasların yapıĢma yerleridir.
6.Hiatus sacralis: Sakrumun arka duvarı üzerinde ve inferiorda yer alan açıklıktır. S5 vertebranın lamina ve processus spinosusu olmaması sebebiyle, bu açıklık oluĢmaktadır.
8 ġekil 2. Vertebra görünümü (Netter Anatomi Atlası 5. baskı)
2.3.3.Ligamentleri
Vertebralar birbirlerine güçlü fibröz ligamentlerle bağlıdır. Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına yardımcı olan bu ligamentler aynı zamanda iĢlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluĢtururlar. Supraspinöz ligament en yüzeysel ve en arka planda olup, spinöz çıkıntıları arkadan birbirine bağlar. Ġnterspinöz ligament spinöz çıkıntıların horizontal yüzeylerini birbirine bağlar. Daha derinde laminaları birbirine bağlayan ve dura materi örten ligamentum flavum vardır. Ligamentum flavum ile dura mater arasında potansiyel bir boĢluk olan epidural aralık bulunmaktadır (ġekil 3) (7).
9 ġekil 3. Lumbal Vertebra Sagital Görüntüsü (8)
2.3.4.Medulla Spinalis Anatomisi: 2.3.4.1.Medulla Spinalisin DıĢ Yapısı:
Medulla spinalis santral sinir sisteminin, foramen oksipitale magnumdan baĢlayarak vertebral kanal içerisinde kaudale doğru uzanan kısmıdır. Medulla spinalis yenidoğanda 3.lomber vertebra, eriĢkinde ise 1. lomber vertebranın alt kenarı hizasında sonlanır. Medulla spinalis foramen oksipitalei magnum seviyesinin üzerinde medulla oblongata ile devam eder (9).
Biri servikal bölgede, diğeri lomber bölgede olmak üzere iki yerde geniĢleme gösterir. Lomber bölgedeki geniĢlemeye intumescentia lumbosacralis adı verilir ve plexus lumbosacralisin oluĢumuna katılan spinal sinirlerin çıktığı segmentlere uyar. Medulla spinalis, intumescentia lumbosakralis‟in alt ucundan itibaren incelerek devam eder ve sonrasında konus medullaris adını alarak sonlanır (9).
Medulla spinalis‟i saran zarlar, beyini saran zarların devamıdır. Bunlar medulla spinalis çevresinde dıĢtan içe doğru; dura mater spinalis, araknoid mater spinalis, pia mater spinalistir. Dura mater spinalis ve araknoid mater spinalis ikinci sakral vertebra seviyesinde sonlanır. Pia mater spinalis ise medulla spinalisin alt ucunda kapanır ve bu seviyeyeden itibaren ince bir bağ dokusu uzantısı Ģeklini alarak ikinci sakral vertebra seviyesine kadar uzanan filum terminaleyi (filum terminale
10 internum-filum terminale pars pialis) oluĢturur. Filum terminale, ikinci sakral vertebra seviyesinden itibaren dura mater ile birlikte ligamentum Coccygeum (filum terminale externum–filum terminal pars duralis) adını alarak ve koksiks‟e yapıĢarak sonlanır (9). (ġekil 4)
ġekil 4. Medulla spinalis ve zarları (Netter Anatomi Atlası 5. baskı)
Medulla spinalisin ön ve arka tarafında seyreden oluklar vardır. Ön taraftaki sulcus fissura mediana anterior, arka taraftaki ise sulcus medianus posterior adını alır. Medulla spinalisin sağ ve sol tarafında, ön-dıĢ yüzlerinde sulcus anterolateralis, arka-dıĢ yüzlerinde sulcus posterolateralis adı verilen oluklar da bulunmaktadır (9).
1. Spinal Sinirler (Nervi Spinales): Medulla spinalisten 31 çift spinal sinir çıkar. Her bir spinal sinir içerisinde genel somatik efferent, genel somatik afferent, genel visceral efferent ve genel visceral afferent sinir lifleri bulunur.
11 Medulla spinalise periferden duyuları getiren liflerin oluĢturduğu ve sulcus posterolateralisten giren yapıya radix posterior (sensoria) adı verilir. Medulla spinalisi terk eden motor liflerin oluĢturduğu ve sulcus anterolateralisten çıkan yapıya ise radix anterior (motoria) adı verilir. Radix posterior ve anterioru oluĢturan lifler, sırasıyla sulcus posterolateralis ve anterolateraliste fila radicularia (rootlets) adı verilen birkaç dal halindedir. Radix anterior ve posterior foramen intervertebralede birleĢerek bir spinal sinir (nervus spinalis) oluĢturur (9).
Medulla spinalis segmental görünüme sahip olmamasına rağmen; bir çift spinal sinirin çıkıĢ yerine uyan medulla spinalis kısmına segment adı verilir. Bu tanımlamaya göre; medulla spinalis 31 segment içerir. Medulla spinalis; servikal, torakal, lomber, sakral ve koksigeal olmak üzere beĢ bölgeye ayrılır. Servikal bölgede sekiz, torakal bölgede oniki, lomber bölgede beĢ, sakral bölgede beĢ, koksigeal bölgede bir segment bulunur. Spinal sinirler çıktıkları segmentlere göre isimlendirilir. Her bir spinal sinir, kendisine karĢılık gelen vertebranın bir üstündeki foramen intervertebraleden geçerek canalis vertebralisi terk eder. (9) (ġekil 5)
12 Cisterna lumbaliste filum terminale etrafında at kuyruğuna benzer bir görünümü olan bu radixlerin oluĢturduğu yapıya kauda ekuina adı verilir (9).
Her radix, pia mater ve araknoid mater ile sarılı olarak dura mater‟e ulaĢır. Buradan itibaren dura mater de radixleri saran kılıfın yapısına katılır. Foramen intervertebrale‟de radix anterior ve posterior birleĢerek bir spinal sinir oluĢturduktan sonra bu kılıf spinal sinirin epineurium tabakasına karıĢır (9).
2. Metamer, Dermatom, Aksiyel çizgi: Bir spinal sinirin inerve ettiği oluĢumlara metamer (metamere), inerve ettiği deri bölgesine ise dermatom (dermatome) adı verilir. Birbirine komĢu segmentlerden çıkan spinal sinirlerin genellikle dermatom bölgeleri de komĢudur (9).
Bir dermatoma, komĢu olduğu dermatomları inerve eden spinal sinirlerden de dallar gelir. Bu nedenle bir spinal sinir kesilirse, o spinal sinire ait dermatomda klinik olarak belirgin bir duyu kaybı görülmez. Ancak bazı bölgelerde, komĢu dermatom sahalarını inerve eden spinal sinirler komĢu segmentlerden çıkmaz. Bu tür iki dermatom bölgesi arasındaki çizgiye aksiyel çizgi (axial line) denir. Aksiyel çizgi aracılığı ile komĢu iki dermatomu inerve eden sinir lifleri, aksiyel çizginin diğer tarafındaki dermatoma geçmez (9) (ġekil 6).
13 ġekil 6.Dermatom alanlarının dağılımı (Netter Anatomi Atlası 5. baskı)
2.3.4.2.Medulla Spinalisin Ġç Yapısı:
Transvers bir kesitte, medulla spinalisin birbirinden farklı renkte, iki kısımdan oluĢtuğu görülür. Bunlar substantia grisea ve substantia alba olarak adlandırılır. Bunlardan iç tarafta olanı substantia grisea (gri cevher) adını alır. „‟H‟‟ harfi Ģeklinde olan bu kısım, nöron gövdeleri ve bunların uzantıları tarafından oluĢturulur. Substantia alba (beyaz cevher) ise substantia griseanın dıĢ tarafında yer alan, çoğunluğunu myelinli aksonların oluĢturduğu kısımdır (9).
2.3.4.3.Medulla Spinalisin Vasküler Yapısı:
Arteryel yapı: Medulla spinalis, radiküler dallar tarafından desteklenen ve longitudinal olarak seyreden 3 adet vasküler yapıyla beslenir. Ana damarlardan çıkan küçük dallar medulla spinalis çevresinde bir vasküler pleksus (pia vasocorona)
14 oluĢtururlar. Bu pleksus yapıdan oluĢan medüller arterler medulla spinalisi delerek gri cevhere kadar ulaĢır. Bu arterler anastomoz yapmazlar, son dallardır (6)
1. Anterior spinal arter: Vertebral arterden ayrılan anterior spinal dalların birleĢmesi ile oluĢur. Fissura mediana anterior içerisinde konus medullarise kadar iner.
2. Posterior spinal arter: Vertebral arterlerden köken alarak iki taraflı olarak sulcus posterolateraliste seyreder. Konus medullaris seviyesinde anterior spinal arter ve posterior spinal arterler anastomoz yaparlar.
3.Radiküler arter: Ġntervertebral foramenlerden geçer ve sinir köklerini beslerler. Bazı radiküler arterler daha büyük (radikülomedüller arter) olup medulla spinalisi de beslerler. Bu arterlerden çıkan anterior radiküler dallar anterior spinal artere katılır. Vertebral arter, tiroservikal arter, intercostal arterlerden radiküler dallar çıkar. T7 segmentinin altında “Adamkiewicz arteri” isimli büyük arter yer alır. Bu vasküler yapı medulla spinalisin lomber segmentini ve konus medullarisini besler. Bu arter genellikler sol T9-T12 segmentleri arasındaki bir intercostal arterden çıkar.
Venöz yapı: Arteryel sistemle benzerlik gösterir. Medulla spinalis boyunca anterior ve posteriorda longitudinal seyreden venlerden oluĢur. Medulla spinalisin içerisinden radial bir Ģekilde drene olan venöz sistem, subpial bölgede koronal venöz pleksusu oluĢturur. Koronal venöz pleksus ise anterior ve posterior spinal venlere drene olur. Her segmentte sinir köklerinin küçük radial venleri bulunur. Medüller venler sinir kökü ile beraber duradan ayrıldıktan sonra internal ve eksternal vertebral pleksus ile birleĢir. OluĢturdukları yapıya intervertebral ven adı verilir. Ġntervertebral venler servikal bölgede brakiosefalik ve subclavian ven aracılığı ile superior vena cavaya, torakal bölgede intercostal venler aracılığıyla azigos ve hemiazigos venlerine drene olur. Lomber seviyede ise azigos ve hemiazigos aracılığıyla iliak venlere drene olur (6).
15 ġekil 7. Medulla Spinalisin Vasküler Yapısı (Mayo Clinic 2014)
2.4. Rejyonel Anestezi
Rejyonel anestezi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir.
Nöroaksiyel bloklar (spinal, epidural ve kaudal blok), nöroaksiyel alana verilen lokal anesteziğin doz, hacim ve konsantrasyonuna bağlı olarak sempatik, duyusal ve motor blok yaparlar (10).
Spinal, kaudal ve epidural bloklar, cerrahi giriĢimler için ilk kez son yüzyılın baĢlarında kullanılmıĢtır. 1950‟lerde yayınlanan kapsamlı bir epidemiyolojik çalıĢmada; blokların deneyimli kiĢilerce, asepsiye dikkat edilerek ve yeni, daha güvenilir lokal anesteziklerle uygulandığında komplikasyonların daha nadir olduğu gösterilmiĢtir (8).
Nöroaksiyel anestezi uygun olduğunda, genel anesteziye aternatif olarak anestezistlerin tedavi usul ve araçlarının tümünün kapsamını büyük ölçüde geniĢletmiĢtir.
Nöroaksiyel bloklar tek enjeksiyon Ģeklinde veya yerleĢtirilen katater ile de uygulanabilir. Nöroaksiyel teknikler uygun yaklaĢımla son derece güvenilirdir; ancak
16 yine de komplikasyon riski vardır. Komplikasyonlar sırtta sınırlı ağrıdan, kalıcı nörolojik hasar ve hatta ölüme kadar uzanabilir. Uygulayıcının ilgili bölge anatomisini iyi bilmesi, kullanılan ajanların farmakolojik ve toksik dozları hakkında bilgili olması, steril teknik kullanması ve geliĢebilecek fizyolojik bozuklukları tahmin ederek hızla tedavi etmesi gerekir (8).
2.4.1.Rejyonal anestezinin avantajları 1. Uygulama kolaylığının olması,
2. Anestezik gaz kirliliğinin önlenmesi,
3. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi komplikasyonların azalması,
4. Tekrarlanan uygulamalarda karaciğer fonksiyonlarını bozmaması,
5. Hastanın bilincinin yerinde olması,
6. Hava yolunun açık olması,
7. Postoperatif arteriyel oksijenizasyonda özellikle yaĢlı hastalarda olumlu etkilerinin olması,
8. Öksürük refleksi kaybolmadığı için mide içeriğinin aspirasyonu riskinin olmaması,
9. Cerrahi ve travmaya bağlı stres cevabın azalması,
10. Postoperatif analjezi sağlayabilmesi,
11. Hastanın daha kısa sürede mobilize olabilmesi,
12. Anestezi maliyetinin genel anesteziye göre daha düĢük olması
13. Ġlaca bağlı fetal depresyon olasılığının azalması (11)
2.4.2.Rejyonal anestezinin dezavantajları
17 2. Uygulama hatalarına bağlı giriĢim sonrası nörolojik komplikasyon riskinin olması,
3. Lokal anestezik toksisitesi riski,
4. Tekniklere ait komplikasyonların olması,
5. Hasta ve cerrahın rejyonal anestezi hakkında yeterli bilgi sahibi olmaması olarak sayılabilir.
2.4.3.Nöroaksiyel Anestezinin Kontrendikasyonları
Nöraksiyal anestezinin major kontrendikasyonları; hastanın istememesi, kanama diyatezi, ciddi hipovolemi, kafa içi basınç artıĢı, enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon ve ciddi stenotik kalp kapağı hastalığıdır. Sol ventrikül çıkıĢında daralma (aort valvi veya hipertrofik subaortik stenoz) ve mitral stenoz hipotansiyona karĢı oluĢan kalp debisindeki kompanzatuar yanıtı sınırlar; rejyonal anestezi ile oluĢan sempatektomi bu kardiyak lezyonların varlığında vazodilasyona bağlı olarak Ģiddetli refrakter hipotansiyona neden olabilir.
18
Nöraksiyal blokaj kontrendikasyonları Kesin
Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon Hastanın reddetmesi
Koagulopati veya diğer kanama diyatezi Ciddi hipovolemi
Kafa için basıncında artıĢ Ciddi aort darlığı Ciddi mitral darlık Göreceli
Sepsis
Kooperasyon kurulamayan hasta Önceden mevcut nörolojik defisit Demiyelinizan lezyonlar Stenotik kalp kapak hastalığı Sol ventrikül dıĢakımı obstrüksiyonu Ciddi spinal deformite
TartıĢmalı
Enjeksiyon yapılacak bölgede eski sırt cerrahisi Komplikasyonlu cerrahi iĢlem
Uzun veya tahmin edilemeyen cerrahi süre Major kan kaybı
Solunumu riske atan manevralar
Tablo 1.Nöroaksiyel Blokajın Kontrendikasyonları 2.4.4.Fizyolojik Etkileri
Spinal ve epidural blokların meydana getirdiği değiĢikliklerin en önemli nedeni sempatik paralizidir. Epidural aralığa verilen lokal anestezikler, vasküler absorbsiyona bağlı sistemik etki gösterebilirler. Bu aralığa verilen lokal anestezik madde etkisini üç ayrı yerde gösterir; 1. Ġntervertebral foramen bölgesi 2. Dura‟dan difüzyon 3. Paravertebral alan (12,13).
19 Lokal anestezik solüsyonun subaraknoid veya epidural aralığa verilmesinden sonra ilk olarak preganglionik sempatik lifler etkilenir. Daha sonra otonom liflerden kalınlıklarına göre, ağrı, ısı, dokunma ve en sonunda basınç duyusunu taĢıyan lifler bloke olur. Sırası ile sempatik, duyusal ve motor blok oluĢur. Bloğun geri çekilmesi tam tersi yönde olur. Önce motor blok, sonra sensoryal blok, sonra da sempatik blok ortadan kalkar. Sempatik blok sensoryal bloktan 2–4 segment yukardadır. Motor blok ise sensoryal bloktan 2 segment aĢağıdadır. Motor blok değerlendirilmesinde çeĢitli skalalar kullanılmaktadır.
Bunlardan birisi olan Bromage Skalası’na göre;
0=Hiç paralizi yok. Hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir.
1=Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir; bacağını düz olarak kaldıramaz.
2=Dizini bükemez ve sadece ayağını oynatabilir.
3=Ayak eklemi veya baĢparmağını oynatamaz; tam paralizi vardır (13,14).
Sempatik çekirdekler medulla spinalis üzerinde T1-L2 segmentleri arasında bulunurlar. Parasempatik çekirdekler ise sakral segmentlerde bulunurlar (S2-S4).
Kardiyovasküler Sisteme Etkisi: Bloğun yüksekliğine bağlı olarak bloke edilen sempatik liflerin sayısı ile orantılı olarak hipotansiyon geliĢebilir. L2'nin altında oluĢan blok ile etkilenmezken, T1-3 arasında tam sempatik denervasyon oluĢur. Sempatik denervasyon bölgesinde arter ve arterioller dilate olmakta, total periferik direnç ve kan basıncı düĢmektedir. Venöz dilatasyon ve kanın periferde göllenmesi ise venöz dönüĢü azaltır. Böylece kardiyak debi ve kan basıncı belirgin olarak düĢer. Eğer olaya hipovolemi de eĢlik ederse bu düĢüĢ artar. ĠĢlemden önce volümün normal veya biraz fazla olması güvenliği arttıracaktır. Pulmoner arter basıncı da düĢer. Bu yolla arteriyal basıncın düĢmesi ve kanın operasyon sahasından diğer dokulara redistribüsyonu sonucunda, intraoperatif kan kaybı ve postoperatif tromboembolik komplikasyonlar azalır (8,15).
Kalbin sempatik innervasyonu T1-T5 düzeyinden, orta servikal, stellat ve ilk dört torasik gangliondan sağlanmaktadır. Bundan dolayı T5 düzeyinin üzerindeki
20 bloklar yüksek, altındaki bloklar ise alçak nöroaksiyel blok olarak adlandırılmaktadır.
Bromage‟nin yaptığı sınıflamaya göre çeĢitli kardiyovasküler etkileri sıralayabiliriz:
1. Rezistans ve kapasitans damarlar üzerine vazomotor blok etkiler
2. T5 üzeri yayılan sinir bloğu ile kardiyoakselatör liflerin etkilenmesi
3. Vazokonstrüktörlerin sistemik etkileri
4. Epidural bloğun visseral etkileri
5. Lokal anesteziklerin emilimi ve kardiyovasküler etkileri
6. Hastanın kendi hemostatik mekanizmaları.
Bloğun 4. torasik dermatomdan daha yukarı çıkması ile kardiyak efferent sempatik liflerin (kardio-akseleratör) bloke olması sonucunda bradikardi oluĢur. Venöz dönüĢün azalması ile sağ kalp basıncı düĢer. Bu da refleks bradikardiye neden olur (Bain-bridge refleksi). Hidrostatik karotik sinüs refleksi ve diğer baroreseptör mekanizmalar düĢük kan basıncına taĢikardi ile cevap verirlerse de bradikardi daha sıklıkla görülür. Zira Bain-bridge refleksi baskındır (16,17).
Anestezinin yüksekliği ile orantılı olarak oksijen tüketimi azalır. Bu etki hipotansif durumlarda bazal metabolizma hızının azalmasına ve kasılmayan adelenin oksijen ihtiyacının azalmasına bağlanmaktadır. Anestetize bölgelerde kan akım hızının azalmasıyla oksijen ekstraksiyonu artar. Buna bağlı olarak arterio-venöz oksijen farkı artar. Epidural blok sonrasında ekstremite deri kan akımı artarken, kas kan akımı azalır (16).
Solunum Sistemine Etkisi: Anestezinin üst seviyesi T7-10 arasında ise solunumda önemli bir değiĢiklik olmaz. Anestezi seviyesi torasik myotomları da kapsayacak Ģekilde yükseldikçe interkostal adalelerde paralizi baĢlar (17).
21 Sırtüstü yatan istirahat halindeki kiĢide T4‟e kadar olan bloklarda, innervasyonu n.frenikus ile olan diyafragmanın kompanzasyonu ile solunum fonksiyonları genellikle etkilenmez. Hatta bütün interkostal adeleler paralize olsa dahi diyafragmanın kompanzasyonunun respiratuar hemaostazisin sağlanmasına yeteceği bildirilmiĢtir (18).
Akciğerlerin sempatik innervasyonunun T2-4 spinal köklerden olduğu bilinmektedir. Adrenal medulla ile birlikte sempatik stimülasyon bronĢial dilatasyona ve pulmoner arter vazokonstrüksiyonuna yol açmaktadır. Yüksek bloklarda bu liflerin kısmen ya da tamamen bloke olmaları ile vagal aktivitede artma ve bronĢial spazm görülebilir. Solunum arresti daha çok hipotansiyon ve kardiak output düĢmesinin neden olduğu iskemiye bağlıdır (16).
Gastrointestinal Sisteme Etkisi: Epidural blok sonrasında sempatik blok sonucu, parasempatik aktivite artıĢı ile peristaltik hareketler artar. Bu Ģekilde postoperatif dönemde ileus geliĢmesi engellenmiĢ olur.
Nöroendokrin Etkisi: Epidural anestezi, spinal korddan geçen ve travmaya karĢı geliĢen metabolik yanıttan kısmen sorumlu olan adrenokortikal ve sempatik deĢarjı kısmen veya tamamen önleyebilir. Böylece epidural blok, yeterli yükseklik ve sürede ise stres yanıtı en aza indirir, hatta ortadan kaldırabilir (12).
Termoregülasyona etki: Sempatik blokaja bağlı periferik vazodilatasyon, dolaĢıma geçen lokal anesteziklerin ısı regülasyon merkezini etkilemesi, spinal kordda afferent termoreseptör liflerin inhibisyonuna bağlı periferik algılama bozukluğu, soğuk lokal anesteziklerin kullanılması ile spinal korda termosensitif yapıların etkilenmesi hipotermi ve titremeye neden olabilir (16).
2.4.5.Nöroaksiyel Anestezinin Komplikasyonları
Solunum ve kardiyovasküler sistem üzerine pozitif etkiler ve analjezik ihtiyacının azalmasının yanında, sempatik bloğa bağlı hipotansiyon, bradikardi ve kardiyak arrest gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Uygulamadaki artıĢ beraberinde komplikasyonların görülme sıklığında da artıĢ meydana getirmiĢtir. Epidural, spinal veya kaudal anestezi komplikasyonları rahatsız ediciden, sakat bırakan hatta hayati
22 olanlara kadar değiĢebilir (8). OluĢan komplikasyonlar uygulama tekniğinden, oluĢan blok seviyesinin yükselmesinden, kullanılan lokal anesteziğin toksik etkisinden, asepsiye dikkat edilmemesinden kaynaklanabileceği gibi bazen de açıklayıcı bir neden bulunamaz (19, 20).
AĢırı veya ters fizyolojik yanıtlar Ġdrar retansiyonu
Yüksek blok Total spinal anestezi Kardiyak arrest
Anterior spinal arter sendromu Horner sendromu
Hipotermi, titreme
Ġğne ve katater yerleĢimine bağlı komplikasyonlar Sırt ağrısı
Dural ponksiyon kaçak (postdural ponksiyon baĢ ağrısı, diplopi, tinnitus) Nöral hasar (sinir kökü hasarı, spinal kord hasarı, kauda ekuina sendromu) Kanama (intraspinal/epidural hematom)
YanlıĢ yerleĢim (etkisiz/yetersiz anestezi, subdural blok, istenmeyen subaraknoid blok,intravasküler enjeksiyon) Katater yırtılması/kopma
Ġnflamasyon (araknoidit)
Enfeksiyon (menenjit, epidural apse) Ġlaç toksisitesi
Sistemik lokal anestezik toksisitesi Geçici nörolojik semptomlar Kauda ekuina sendromu
Tablo 2. Nöroaksiyel Anestezi Komplikasyonlar Hipotansiyon ve Bradikardi
Spinal anestezide daha belirgin olmak üzere sempatik blokaja bağlı olarak bradikardi ve hipotansiyon geliĢebilir. Hipotansiyon, volüm açığı varsa daha fazla olduğundan, iĢlemden önce volümün normal veya biraz fazla olması güvenliği
23 artıracaktır (21,22). Ġntravenöz sıvı desteği verilmesi, hastanın alt ekstremitelerinin kalp seviyesinin üstüne kaldırılması ve oksijen verilmesi ile hipotansiyona bağlı hücresel hipoksi önlenebilir. Hipotansiyon bu önlemlerle kontrol edilemez ise alfa ve betamimetik etkili bir vazopressör kullanılabilir. Bradikardi sempatik blokaja bağlı olduğundan atropin ile tedavi edilebilir (23).
Sırt Ağrısı
Cilt, subkutanöz dokular, kas ve ligamentlerden geçen iğne sırt ağrısına yol açabilir. Bu durumdan refleks kas spazmı ile birlikte olan inflamatuar bir yanıt sorumlu olabilir. Tedavisinde non-steroid anti-inflamatuar ajanlar ve sıcak kompres genellikle yeterlidir. Uzayan blokla birlikte olan sırt ağrısı muhtemel bir epidural hematomun habercisi olabilir (23,24).
BaĢ Ağrısı
Dura-mater de uygulanan iĢlem sonucu oluĢabilecek herhangi bir defekt ponksiyon sonrası baĢağrısına (Post Dural Puncture Headache-PDPH) neden olabilir. Ağrının oluĢma mekanizmasının durada oluĢan defektten BOS‟nın yapım hızından daha hızlı olarak kaybı nedeniyle ortaya çıkan kafa içi basınç azalmasının olduğu düĢünülmektedir. OluĢma insidansı iğne kalınlığı ve kullanılan iğnenin tipi ile ilgilidir. Ġğne kalınlığı arttıkça baĢağrısı oluĢma insidansı artar. Standard kesik uçlu iğnelerle baĢağrısı insidansı, kalem uçlu iğnelerin aynı kalınlıkta olanlarından daha fazladır (25-27). BaĢağrısı insidansını artıran diğer faktörler genç yaĢ, kadın cinsiyet ve gebeliktir. PDPH en sık epidural anestezi iĢlemi sırasında epidural iğnesi ile epidural aralığın geçilip subaraknoid aralığa girilmesini “wet-tap” takiben ortaya çıkar. BaĢağrısı tipik olarak bilateral, frontal veya retroorbital yerleĢimli, oksipital bölgeye ve enseye uzanır tarzdadır, oturma veya ayakta durma ile Ģiddetlenir, düz yatma ile azalır. Ağrının baĢlaması genellikle iĢlemden 12-72 saat sonradır. Konservatif tedavi yatar pozisyon, oral veya intravenöz sıvı uygulaması, analjezikler ve kafeinden oluĢmaktadır. Hidrasyon ve kafein BOS yapımını artırarak etki gösterir. Kafein aynı zamanda intrakranial damarlarda vazokonstrüksiyon oluĢturarak da etki gösterir. Tedaviye dirençli durumlarda epidural kan yaması etkili bir yöntemdir (24-28).
24 Ġdrar Retansiyonu
S2-S4 köklerinin lokal anestezikle blokajı mesane tonusunu azaltır ve miksiyon refleksini inhibe eder. Bu etkiler erkek hastalarda daha belirgindir. Ġdrar sondası kısa etkili bloklar dıĢında bütün hastalarda kullanılmalıdır (24, 28).
Geçici Nörolojik Semptomlar
Geçici nörolojik semptomlar ilerleyen günler içerisinde spontan olarak kaybolur; duyusal ve motor defisit bulunmaz. En fazla litotomi pozisyonunda günübirlik cerrahi iĢlem geçirenlerde görülmektedir. Nörotoksisite veya pozisyona bağlı kas iskelet sistemine ait bir zorlanma etyolojik neden olabilir (29).
Yüksek veya Total Spinal Anestezi
Nöroaksiyel blokajın beklenenden daha yüksek seviyeleriyle oluĢan bilinç kaybı, apne, solunum yetmezliği, ciddi bradikardi ve hipotansiyonun eĢlik ettiği klinik duruma “total spinal anestezi” veya “yüksek spinal anestezi” adı verilir. Apnenin ortaya çıkıĢ mekanizması ciddi hipotansiyona bağlı medüller solunum merkezinin perfüzyonundaki azalmadır (30).Tedavi havayolunun desteklenmesi, yeterli ventilasyonun sağlanması ve dolaĢımın desteklenmesini içerir. Genel anesteziye geçilmesi ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Hipotansiyon, intravenöz sıvıların hızlı uygulanması ve vazopresörlerin kullanımı ile tedavi edilebilir. Efedrin ve fenilefrin yeterli olmaz ise epinefrin erken dönemde titre edilerek kullanılmalıdır. Dopamin infüzyonu yararlı olabilir. Bradikardi de ilk tercih edilecek ajan atropindir (0,01 mg/kg). Efedrin ve epinefrin de kalp hızını artırmada kullanılabilirler (24, 28).
Spinal veya Epidural Hematom
Spinal ve epidural anestezi sonrası klinik olarak belirgin hematom özellikle koagülasyon veya kanama bozukluklarında oluĢabilir. Epidural hematomun kitle etkisi oluĢturup sinir dokusunu sıkıĢtırdığı, direkt basınç hasarı ve iskemi oluĢturup nörolojik sekellere yol açtığı kabul edilmektedir. Semptomlar; uzamıĢ blok, uyuĢukluk, motor güçsüzlük, sfinkter disfonksiyonu, bel ve bacak ağrısıdır. Hematomdan Ģüphelenilirse nörolojik görüntüleme hemen yapılmalı ve nöroĢirurji
25 konsültasyonu istenmelidir. Hızlı tanı ve tedavi, nörolojik sekellerin ortaya çıkmasını önler (31).
Menenjit ve Araknoidit
Subaraknoid aralık enfeksiyonu, malzeme veya enjekte edilen solüsyonların kontaminasyonu veya ciltten giren organizmalar sonucunda nöroaksiyel blokajları takiben oluĢabilir. Ġçeride bırakılan kateterler organizmalarla kontamine olabilir ve daha sonra traktusu izleyerek derine inip enfeksiyona neden olabilir (32-34)
2.5. Epidural Anestezi
Epidural aralık, dural kılıf uzantılarını çevreleyen potansiyel bir boĢluk olup, dura ile vertebral kanalı döĢeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır. Ventral olarak dura ile dorsal olarak ligamentum flavum ile bağlanır. Foramen magnumdan sakral hiatusa uzanır. Ligamanlar vertebral kolonu bir arada tutar ve medulla spinalisi korur. Ponksiyon yapılırken bu ligamanların oluĢturduğu farklı dirençler, epidural aralığın lokalizasyonu yönünden çok önemlidir. Epidural boĢluğun hemen yanında dural kaftlarla karĢılaĢılır. BoĢluk intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla iliĢkidedir. Bu bölgedeki ince dura, lokal anestezik maddelerin serebrospinal sıvıya eriĢimine izin verir ve epidural anestezi için bir temel oluĢturur (12).
Epidural anestezide lokal anestezik maddeler nöral dokulara doğrudan enjekte edilmez, enjeksiyon noktasından diffüzyonu gerektirir. Bu nedenle enjekte edilen ilaç miktarı, her spinal segment için spinal anestezide olduğundan daha fazladır (12).
Bu potansiyel aralık; areolar adipoz bir doku içinde dural kılıfları ile birlikte spinal sinirleri, spinal arterleri, lenfatikleri ve oldukça geniĢ bir venöz pleksusu içerir (ġekil-2). Kanamalardan ya da iğnelerin ve kateterlerin doğrudan epidural boĢluktaki venlerin içerisine yerleĢtirilmesinden kaçınmanın en iyi yolu, epidural aralığa giriĢte mümkün olduğunca orta hatta yakın kalmaktır (12).
Ayrıca epidural aralıkta duramater ile posterior longitudinal ligaman ve ligamentum flavum arasında kuvvetli bantlar oluĢturan bağ dokusu bulunur. Bu
26 dorsomedian bantlar klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluĢması ya da kateterin ilerleyememesi gibi sorunlar oluĢturabilir.
Ciltten epidural aralığa kadar olan mesafe genç eriĢkinlerde L3-4 aralığından girildiğinde 4-7 cm aralığında değiĢir. Epidural aralık lomber bölgede dorsomedian hatta en geniĢ (5-6 mm) iken, dura kalınlığı bu bölgede en azdır (0,33-0,66 mm) (12).
Epidural aralıkta servikalden sakrale doğru azalan oranda bir negatif basınç vardır. Bu basınç, lomber bölgede 5-10 cmH2O kadar olup iğne etkisiyle duranın öne itilmesinden veya negatif intraplevral foramenler yoluyla oluĢabilir. Teknik olarak epidural aralığın tanınması için direnç kaybı ve negatif basınç (asılı damla tekniği) teknikleri kullanılmaktadır. Hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral negatif basınçla birlikte epidural negatif basıncı da azaltmaktadır. Amfizem gibi akciğer hastalıklarında ise bu negatif basınç kaybolabilir. BOS basıncının düĢmesi ve gövdenin öne fleksiyonu ile negatif basınç artar ve epidural mesafenin tanınması kolaylaĢır. Epidural basınç; lomber bölgede -0,5 ile -1 cmH2O, torakal bölgede -2 ile -3 cmH2O, sakral bölgede ise sıfırdır (12).
2.5.1. Tek Doz Epidural Anestezi
Epidural anestezi için genellikle 2 tip iğne kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan kalın ve uç açıklığı yana bakan “Tuohy” iğnesinin ucunun künt oluĢu duranın delinmesini güçleĢtirmekte, açıklığının yana bakması da içinden geçirilen katetere baĢa ve ayağa doğru yön verme olanağı sağlamaktadır. Bazı konvansiyonel tip iğnelerde kavramayı arttırmak için “kanat” kısmı mevcuttur. Diğer daha az kullanılan iğne tipi ise açıklığı uçta olan “crawford” iğneleridir. Bu iğnenin durayı delmesini önlemek için epidural aralığa girilirken hava veya serum verilebilir. Bu Ģekilde dura öne doğru itilmiĢ olur. EriĢkinlerde genellikle ince duvarlı 16-18 no‟lu iğneler kullanılmaktadır (35).
27 ġekil 8. Lumbar Epidural Anestezi; orta hattan yaklaĢım (8).
Ġğnenin interspinöz ligament içinde iken stilesi çıkarılır ve epidural alanın tanınmasında kullanılacak yönteme göre arkasına, bir enjektör veya tüp takılır ya da bir damla asılır. Ligamentum flavum geçildiğinde enjektörün pistonunda duyulan direnç kaybolur, tüp içindeki renkli sıvı hareket eder veya damla içeri çekilir. Bundan sonra iğneye lokal anestetik dolu enjektör takılır ve değiĢik yönlere aspirasyon yapılır. Bu sırada enjektöre kan gelirse iğne çıkarılıp iĢlem baĢka bir aralıktan tekrarlanır veya iptal edilir. Ġğnenin bir damara veya intratekal aralığa girmediğinden emin olunduktan sonra lokal anestezik dozun tamamı veya bundan önce 2,5-3 ml kadar test dozu verilir. Bu sırada piston kolaylıkla ilerlemeli ve enjeksiyon durdurulduğunda, enjektör içine geri akım olmamalıdır. Eğer test dozu verildi ise bu dozdan sonra birkaç dakika beklenerek, spinal anesteziye iĢaret edecek yaygın bir analjezi olup olmadığı araĢtırılır (36). Verilen solüsyon epidural aralıkta ise sadece hafif bir his kaybı olur. Hızlı ilerleyen anestezi seviyenin yükselmesi subaraknoid enjeksiyonu düĢündürmelidir. Test dozundan sonra hesaplanan dozda solüsyon yavaĢ olarak verilir. Test dozunun içine 15 μgr kadar adrenalin eklenmesi ile de damar içi enjeksiyon olup olmadığı anlaĢılır. Eğer damar içine enjeksiyon yapıldı ise ani geliĢen taĢikardi ve hipertansiyon meydana gelecektir. Epidural enjeksiyonun hızlı yapılması ise nörolojik belirtilere neden olabilir (37).
28 2.5.2.Epidural Anestezinin Komplikasyonları
Hipotansiyon spinal anesteziye göre daha az ve yavaĢ olsa da (%15-44) görülebilir. Lokal anestezik dozu daha fazla olduğundan toksisite riski de fazladır. YanlıĢlıkla intravasküler enjeksiyon ile lokal anestezik sistemik toksisitesi, intratekal enjeksiyon ile de total spinal blok ve kardiyovasküler kollaps geliĢebilir. 16-18G iğne ile dural delinme olursa baĢ ağrısı oranı spinal anesteziye göre çok yüksektir (%50-85). Epidural kateter yerleĢtirirken kazara dura delinirse devamlı spinal anestezi için kateter intratekal de yerleĢtirilebilir (8,38).
2.6. Spinal Anestezi
2.6.1.Spinal Anesteziyi Etkileyen Faktörler
Enjekte edilen solüsyonun özellikleri: Solüsyonun barisitesi, volümü ve enjeksiyonun hızının artması, lokal anesteziğin ısısı ve eklenen ilaçlar bloğun seviyesini değiĢtirebilir. Solüsyonun özgül ağırlığı, BOS‟un özgül ağırlığından fazla ise (hiperbarik), enjekte edilen solüsyon aĢağıda; az ise (hipobarik) yukarıda toplanacağından, enjeksiyondan sonra hasta pozisyonunun solüsyonun tipine göre değiĢtirilmesi ile istenen anestezi düzeyi sağlanabilir. Pozisyonun etkili olabilmesi için hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dakika o pozisyonda tutulması gerekir.
Hiperbarik bir solüsyonun intratekal verilmesinden sonra hasta supin pozisyonda yatırıldığında; ilaç, enjeksiyon yerine göre vertebral kordun kavisini izler ve torakal kavisin en çukur yeri olan T4 hizasında birikir. Hiperbarik solüsyonlar hazır olabileceği gibi, kullanılan lokal anestezik içine l ml %5-10'luk glukoz katılarak da elde edilebilir. Lokal anestezik içine steril su veya serum fizyolojik katılması ile de hipobarik solüsyon elde edilir. Hiperbarik solüsyonların intratekal yayılımı izobarik olanlara göre daha tahmin edilebilirdir. Tersine izobarik solüsyonlar hastadan hastayadaha çok değiĢkenlik göstermektedir. Blok seviyesi çok alçak olup cerrahi için yetersiz olabileceği gibi aĢırı yükselerek de istenmeyen etkilere neden olabilmektedir (39). Ekzojen olarak lokal anestezik solüsyonuna eklenen vazokonstrüktörler bloğun Ģiddet ve süresini uzatır. Opioid ve klonidin gibi diğer ilaçlarsa ikili etki oluĢturabilir; birincisi lokal anestezikle karıĢarak
29 yoğunluğunu azaltmasıdır. Ancak bunun klinik etkileri gösterilememiĢtir. Ġkincisi ise opioidlerle görülür ki bu da yayılımın artıĢı, regresyonun yavaĢlamasıdır (39,40). Hastaya iliĢkin özellikler: Hastanın yaĢı, boyu, kilosu, cinsiyeti, intraabdominal basıncı, spinal anatomisi, lumbosakral BOS volümü ve gebelik intratekal ilaç yayılımını etkileyebilecek faktörlerdir. Boyu, daha önemlisi servikal 7 vertebra sakral hiatus uzunluğu ne kadar uzunsa, aynı volüm ilaçla sağlanan anestezi düzeyi o kadar aĢağıdadır (41).YaĢ arttıkça ilacın dağılımı artarak blok düzeyi yükselebilir ve sıklıkla analjezi seviyesi gençlere oranla 3-4 seviye daha yukarıdadır (42). Ġleri yaĢlarda kullanılan solüsyona bakılmaksızın maksimum yayılım, motor bloğun baĢlama süresi ve kardiyovasküler instabilitede küçük ama önemli değiĢiklikler meydana gelir. Bu muhtemelen yaĢlanmayla geliĢen spinal anatomi, sinir fizyolojisi ve kardiyovasküler değiĢikliklere ikincil olarak geliĢmektedir (43). YaĢ ilerledikçe epidural bölgede yağ dokusu; dorsal ve ventral köklerde myelinize lifler azalır. Üstelik periferal sinirlerdeki akson sayısında ve özellikle motor sinirlerde hızın azaldığı izlenir. Sonuçta yaĢlandıkça lokal anesteziklere artmıĢ duyarlılık söz konusudur (44, 45).
Kifoz veya lordoz gibi anatomik deformiteler lokal anesteziğin yayılımını etkileyebilir. ġiĢmanlarda epidural yağ dokusu fazlalığı, BOS miktarında azalmaya ve ilacın yükselmesine neden olabilir. Karın içi basıncın arttığı durumlarda aynı miktarda ilaçla daha yüksek anestezi düzeyi sağlanır. (46).
Tekniğe ait özellikler: Hasta pozisyonu, enjeksiyon seviyesi, kullanılan iğne tipi, barbotaj yapılması blok seviyesini etkiler. BOS ve enjekte edilen solüsyonun arasındaki dansite farkı intratekal ilaç yayılımını en çok etkileyen etmendir. Gravite hareketinin sonucu olarak da hiperbarik olan solüsyon çöker, hipobarik olan ise yüzer. Sonuç olarak kullanılan bu solüsyonların sefale ya da kaudale doğru hareketi, hastanın pozisyonu ve solüsyonların dansiteleri arasındaki iliĢkiye bağlıdır. Ġzobarik bir solüsyon kullanıldığında hasta pozisyonu etkili olmamakla birlikte maksimum blok geniĢiliği sıklıkla pozisyondan etkilenir (47).
Genellikle inanılan, oturan bir hastada hiperbarik bir solüsyon kullanıldığında daha sınırlı blok oluĢacağıdır. Bazı çalıĢmalarda oturur pozisyonda baĢlangıçta
30 bloğun daha sınırlı olduğu, sonrasında enjekte edildikten hemen sonra supin pozisyona alınan hastalarla aynı blok seviyesine ulaĢtığı gösterilmiĢtir (42,48).
2.7.Lokal Anestezikler
Lokal anestezi ve lokal anesteziklerin tarihi oldukça eskidir. 1568 yılında Fransız Pare' nin sinir kökünü sıkıĢtırarak lokal anestezi sağlaması ve 1884' te Kari Köller' in, Freud'un önerisiyle, kornea üzerinde kokaini denemesinden beri lokal anestezikler kullanılmakta ve araĢtırmalar devam etmektedir (46). Lokal anestezikler uygun yoğunlukta verildiklerinde, uygulama yerinden baĢlayarak, sinir iletimini geri dönüĢümlü olarak bloke eden maddelerdir. Sinir sisteminin her yerinde ve her tip sinir lifi üzerinde etki yaparlar. Günümüzde kullanılan lokal anestezikler, ilacın aromatik ve amin grupları arasındaki ara halkanın ester ya da amid olmasına göre amid grubu ve ester grubu olarak ayrılmıĢlardır.
Ester grubu ajanlarda, alerjik reaksiyonlar ve stabilitelerini koruyamamaları gibi sorunlar mevcuttur. Bu grup ajanlar hızla metabolize olurlar ve sistemik toksisiteleri nadirdir. Amid grubu ajanlar ise temel olarak karaciğerde metabolize olurlar ve sistemik toksisiteleri daha sık izlenir. Bu da enjeksiyon yeri ve solüsyon volümüne bakmaksızın, lokal anesteziğin yanlıĢlıkla dolaĢıma verilmesiyle oluĢan akut toksik dozun kardiyovasküler depresyon yapmasıdır (49).
2.7.1. Lokal Anesteziklere Bağlı Sistemik Reaksiyonlar Sistemik Lokal Anestezik Toksisitesi
Lokal anestezik ajanın plazma konsantrasyonuna göre santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistemde sodyum ve potasyum kanal blokajı yapıcı etkisi sonucu geliĢir (50).
Santral sinir sistemi (SSS) toksisitesi: Lokal anestezikler santral sinir sistemini doza bağlı deprese ederler. DüĢük serum konsantrasyonlarında uyarılabilir hücrelerde elektriksel aktiviteyi azalttıkları için kardiyak aritmi ve konvülzyon tedavisinde kullanılırken, yüksek konsantrasyonlarda SSS‟de eksitasyon ile nöbet aktivitesinin oluĢmasına neden olurlar (51). Toksisite erken bulguları ağız çevresinde
31 uyuĢma, dilde metalik tat, kulak çınlaması, sersemlik hissi ve anksiyetedir. Serum konsantrasyonu yükseldikçe bilinç kaybı, kas seğirmeleri, daha sonra konvülzyon ve solunum arresti geliĢir (50).
Kardiyovasküler sistem (KVS) toksisitesi: KVS üzerinde düĢük dozlarda antiaritmik, yüksek dozlarda toksik etkilidirler. Toksik etkileri; kalp kasında ve iletim yollarındaki sodyum kanal blokajı sonucu membran stabilize edici etkileri ile geliĢir (50).
Lokal anesteziklere karĢı geliĢen reaksiyonların %99‟u ise yüksek kan düzeyine bağlı olan toksik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar, ilacın yanlıĢlıkla damar içine verilmesi, damardan zengin bölgelerde uygulanan sinir blokları sonrası inflamasyonlu bölgelere uygulandığında emilimin hızlı olması, tirotoksikoz, karaciğer yetersizliği, hipoproteinemi ve Ģiddetli anemi gibi detoksifikasyon mekanizmasının bozulduğu durumlarda ortaya çıkar (52).
2.7.2. Bupivakain
Bupivakain, 1957'de A. F. Ekenstein tarafından imal edilmiĢ, kimyasal adı 1-bütil- 2'.6'- pipecoloxylidide olan amid grubu bir lokal anesteziktir (53,54). Etki süresi en uzun lokal anesteziklerden olan bupivakain, yavaĢ sinir bloğu yapmasına karĢılık mükemmel sensoriyal anestezi sağlaması nedeniyle bu gruptaki diğer lokal anestezik ajanlardan daha fazla tercih edilmiĢtir (55).
Lidokain ve mepivakainden 3-4 kez, prokainden 8 kez daha potenttir. Lokal anestezi süresi lidokain ve mepivakainden 2-3 kat, tetrakainden %20-25 daha uzundur. Özellikle akut respiratuar asidoz varlığında lidokainden daha toksiktir. Ventriküler disritmi ve iletim bozukluğu sonucu kardiak arrest ve ölüme yol açabilir. Çünkü Bupivakainin sodyum kanalılarını bloke etme özelliği ropivakain ve lidokainden daha güçlüdür. Sodyum kanallarına hızlı girer, yavaĢ çıkar (49,53). Bupivakain %70-90 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Proteine bağlanma oranlarının sırası bupivakain, mepivakain, lidokain Ģeklindedir. Plasental bariyeri çok düĢük bir hızda pasif diffüzyonla geçtiği için fetusa etkisi bulunmamaktadır (56).
32 Önerilen maksimum doz 2 mg/kg' ı geçmemelidir. Uygulandıktan sonra 5-10 dakikada etkisi baĢlar, maksimum anestezi 15-25 dakikada elde edilir. Anestezi süresi yapılan blok tipine göre değiĢir. Bu süre spinal anestezide 120-160 dakika, peridural blokta 3,5-5 saat, sinir bloğunda 5-6 saattir (55).
Maksimum plazma konsantrasyonları nadiren toksik seviyelere yaklaĢır. Toksik plazma konsantrasyonu 4-5 mikrogram/mL' nin üzerindedir (55).
Amid türevi olduğundan baĢlıca metabolizma yeri karaciğerdir. Ġntravenöz uygulamada yanlanma ömrü 7 dakika iken spinal uygulamada etki süresi 7 saattir. Bu fark epidural emilimin yavaĢ olmasındandır. Uzun etkili oluĢu ve duyusal sinir liflerine motor liflere oranla daha belirgin derecede selektif olması nedeniyle obstetrik anestezide epidural anestezi için tercih sebebidir. Ġntratekal veya epidural uygulandığında, lokal anestezikler içinde motor sinir iletimini ropivakainden sonra en az bozarak duyusal iletimi bloke eden ilaçtır.
Toksik seviyelerde bupivakainin önemli kardiyovasküler ve diğer lokal anestezikler gibi santral sinir sistemi etkileri görülür. Toksik dozlarda ve kazara yüksek dozların intravenöz uygulanmasıyla konvülzyon görülebilir. Santral sinir sistemi etkileri kardiyovasküler etkiye oranla daha düĢük seviyelerde de ortaya çıktığından daha önce görülebilir. Kardiyovasküler sistemde kalp hızı ve ortalama arteriyel kan basıncı artarken, kalp debisi %20 oranında düĢer. Kalp hızı artıĢı plazma epinefrin konsantrasyonu artıĢına, ortalama arteriyel kan basıncı artıĢı bupivakainin vazokonstriksiyon etkisine ve kalp debisindeki düĢmede direkt olarak miyokardial deprese edici etkisine bağlıdır. Bupivakain intravenöz olarak uygulandığında kardiyak sempatik aktiviteyi inhibe eder (55).%0,125- %0,250- %0,500- %0,750'lik solüsyonları vardır. Oda sıcaklığında saklanır.
2.8. Pron Pozisyon
Pron pozisyon posterior vertebra cerrahisi, alt ekstremite cerrahisi, posterior fossa cerrahisi, perianal bölge cerrahisinde kullanılan bir pozisyondur. Masa düz pozisyondadır. Kollar hastanın baĢı hizasında uzatılır. Göğüs duvarı inguinal bölgeden klavikulaya kadar uzanan silindirler ile desteklenir. Pelvis altına destek
33 koyulur. Dizler ve dirsekler yastıklarla desteklenir. Bacaklar diz hizasına kadar katlanır. Göz ve kulaklara basıyı engellemek için baĢ bir yana çevrilir ve bir yastık ile desteklenir. Kollar gövde hizasında arkaya çevrilir. Lomber lordozu azaltmak için masa kıvrılır. Subgluteal bölge ile bacaklar arasına hastanın kaudal ya da sefale kaymasını engellemek amacıyla kemer takılır. Abdominal bölgeye basıyı engellemek için sıkıca sarılı paralel örtüler, yumuĢak destekler ile kaplı ayarlanabilir metal çerçeveler, dörtlü çerçeveler gibi çeĢitli ventral destekler geliĢtirilmiĢtir (57, 58). Eğer bir hasta anestezi indüksiyonundan sonra pron pozisyona alınacaksa anestezi öncesi değerlendirmede hastanın iĢ yaptığında ya da uyku sırasında kollarını baĢının üzerine kaldırmakta herhangi bir güçlük çekip çekmediği sorgulanmalıdır (57). ġayet benzer bir semptom varsa torasik outlet sendromu olabileceği için pron pozisyon verildikten sonra kollar vücuda birleĢtirilerek uzatılır. Kollar baĢ hizasına uzatıldığında (omuzlar ekstansiyonda, dirsekler fleksiyonda, koltuk altı ve kollar desteklenerek, teslim olma pozisyonu) omuz kaslarında gerginlik olmamalı, humerus baĢı aksiller nörovasküler demeti bası altında bırakmamalıdır. (omuz abdüksiyonu 90°‟yi geçmemelidir) Ulnar sinir dirsek hizasında desteklenmeli ve radial ile ulnar nabızlar kontrol edilmelidir. Omuzların anteriora fleksiyonu ile aksilladaki nörovasküler yapılar üzerindeki gerilim azaltılabilir.
2.8.1. Supin Pozisyondan Prona GeçiĢte OluĢan Fizyolojik DeğiĢiklikler 1.Kardiyovasküler değiĢiklikler:
Pron pozisyonda sirkülatuar dinamiklerde postural değiĢikliklere bağlı birçok değiĢiklik meydana gelir. Bu değiĢiklikler Tablo 3‟ de özetlenmiĢtir. Bacaklar horizontal pozisyonda kalınca kan damarları içerisindeki basınç değiĢiklikleri minimal seviyede gerçekleĢir. Hasta diz üzerinde iken veya yatak baĢ yukarı pozisyona getirilir ise venlerde anlamlı bir kan göllenmesi meydana gelir. Hastanın abdominal duvarına bası meydana gelirse viseral organların basıncı abdominal kavitenin dorsal yüzüne yansır, paravertebral ve mezenterik damarların basıncı artar. Bu da spinal kanaldaki venlerdeki basıncın yükselmesine neden olur. Ġnferior vena cavanın obstrüksiyonu vertebral venlerin belirgin distansiyonuna neden olur. Bu Ģartlar altında vertebral damarlar kesildiğinde meydana gelecek olan kanama artar. Abdominal bası ortadan kaldırıldığında pron pozisyonda intraspinal venlerdeki
34 konjesyon azalır ve cerrahi hemostaz sağlanabilir. Pron pozisyondaki bir hastanın baĢı kalp seviyesinde ise yüz ve boyunda belirgin venöz konjesyon meydana gelir. Hastanın baĢının çevrilmesi hem ekstrakraniyal hem de intrakraniyal damarlarda arteriyel perfüzyon ve venöz drenajı değiĢtirir. Sıklıkla konjonktival ödem meydana gelir. BaĢ kalp hizasında ise ortalama vasküler basınç azalır.
Parametre DeğiĢiklik
Atım volümü ↓
Kardiak indeks ↓
Sistemik vasküler rezistans ↑
Ortalama arteryel basınç =
Sağ atrium basıncı =
Pulmoner kapiller kama basıncı =
Tablo 3: Pron pozisyonda hemodinamik parametrelerde meydana gelen değiĢiklikler.
2.Solunumsal değiĢiklikler: Pron pozisyonda fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) supin pozisyondan belirgin olarak daha fazla bulunmuĢtur, ancak yine de oturur pozisyondan daha azdır. Kompansatuar tonus mekanizmalarının anestezik ajanların etkisi ile baskılanmıĢ olması ve kas tonusunun anestezi altında kaybolması nedeniyle supin pozisyondan pron pozisyona geçiĢte bazı solunumsal problemler meydana gelebilir. Vücut ağırlığının hepsini taĢıyan karın duvarı diafragmatik hareketin zorlanmasına ve tidal volümün (VT) azalmasına neden olur. Kompliyans azalır.
2.9. VAS (Visual Analog Skala)
Bir ucu „0‟ , diğer ucu ise „10‟ u gösteren bir hat üzerinde „0‟: hastanın hiç ağrısı olmayan durumunu, „10‟ ise Ģimdiye kadar hissettikleri en Ģiddetli ağrıyı belirtir (ġekil 9). Hastaların sorulduğu andaki ağrısını bu skala üzerinde iĢaretlemesi istenir ve bu skala 10 eĢit parçaya bölünerek hastanın ağrısı üzerinde subjektif olarak fikir sahibi olunur. Bu skala, ağrı Ģiddeti ölçümünde en duyarlı ve güvenilir yöntemdir (59).
35 ġekil 9.Visual Analog Skala
