BÖLÜM 2: KONAKLAMA øùLETMELERøNDE øHTøYAÇ DUYULAN
2.5. Yetkinlik Kavramı
2.5.2. Yetkinliklerin Geliútirilmesi
A análise sobre a influência das organizações europeias e internacionais nas reformas dos sistemas de saúde pode ser feita considerando três grupos de instituições: a Organização Mundial da Saúde (OMS), diretamente relacionado ao setor; organismos internacionais de grande influência, mas sem relação específica com a saúde (Banco Mundial; Organização Mundial do Comércio – OMC; Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OCDE); e a União Europeia e seus órgãos correlatos.
A OCDE, o Banco Mundial e a OMC são instituições de naturezas e abrangências bastante distintas, mas que iniciaram um maior envolvimento com a problemática dos sistemas de saúde em um mesmo momento histórico, qual seja, na crise de seu financiamento. No final dos anos 1970 e início dos 1980, a OCDE emitiu relatórios apontando os problemas nos sistemas de saúde e com análises comparativas dos sistemas e suas mudanças. Em 1975, o Banco Mundial realizou seu primeiro documento tratando especificamente do setor saúde. Ao longo da década de 1980, em relatórios emitidos em 1983, 1985 e 1987, sugeriu a adoção de mecanismos de mercado a fim de melhorar o financiamento e a organização dos sistemas de saúde, assim como a adoção de co- pagamento no acesso aos sistemas (tanto para os países de alto como de baixo desenvolvimento econômico) (HASSENTEUFEL et al, 2001; LISTER, 2013; MARQUES e MENDES, 2014).
Esta tendência consolidou-se no início dos anos 1990, quando a OCDE (em 1992) e o Banco Mundial (em 1993) publicaram trabalhos com similitudes no que tange à avaliação das reformas e da importância de ampliar o espaço do setor privado nos sistemas, assim como a convergência de reformas que tendiam para um modelo de “concorrência organizada”, em que se teria a associação entre mecanismos de mercado e a regulação pública dos sistemas. Nessa concepção, a reforma do NHS do Reino Unido, em 1991, com separação entre compradores e provedores para fomentar a concorrência, foi celebrada como a explicitação da tendência.
Ao longo da década de 1990, a OMS, que era oficialmente a instituição mundial que versava sobre saúde, perdeu espaço no debate e na visão predominante sobre as dificuldades no setor. Essa mudança é clara na comparação entre os trabalhos divulgados pela OMS no final dos anos 1970 e no início dos 1990152. Essa mudança consolidou-se em relatórios de 1998 e 2000: a universalidade foi substituída pelo “universalismo seletivo”153 e a centralidade foi deslocada para a adoção de mecanismos de mercado (a fim de gerar maior concorrência e, com isso, eficiência nos sistemas de saúde) e a ampliação da participação privada na oferta dos serviços de saúde – ainda que a garantia de acesso e a equidade continuassem centrais para a instituição (OMS, 1998, 2000; LISTER, 2013).
A visão que os organismos internacionais tinham com relação às reformas nos sistemas de saúde refletia, de um lado, a predominância política e econômica dos Estados Unidos, e de seu posicionamento mais explicitamente defensor do liberalismo econômico, a partir dos anos 1980. Por outro lado, a pressão crescente de grandes grupos industriais e financeiros, que buscavam nas esferas sociais novos espaços de acumulação de capital. Formalmente, a abertura dos sistemas de saúde ao capital privado (internacional) foi fruto de longos debates no âmbito de negociação do General Agreement on Trade in Services (GATS)154. Após a assinatura do GATS, em 1995, os sistemas de saúde ficaram em uma situação dúbia. Isto porque a abertura era prevista em casos em que a provisão do serviço fosse feita em bases comerciais ou já em termos competitivos. A União Europeia não postulava em nenhuma resolução se os sistemas de saúde possuíam estas características – o que lhe submeteria as mesmas regras “de mercado” dos demais setores da economia (POLLOCK, 2005; DUVAL, 2007; TABUTEAU, 2012).
152 Em 1978, a OMS divulgou a Declaração Alma Ata, que lançou a proposta de “Saúde para todos”, com
previsão de ser alcançada até 2000, fundada na universalidade do acesso aos sistemas de saúde. A explicitação do consenso ocorreu, no entanto, em um momento no qual as condições econômicas que o viabilizaram já se encontravam em crise. Sendo assim, ao longo dos anos 1980 e 1990, os relatórios da OMS foram se tornando cada vez menos abrangentes e suplantados pelas avaliações do Banco Mundial e da OCDE (LISTER, 2013).
153 O “universalismo seletivo” defendia que apenas a parcela realmente incapaz de pagar pelo acesso aos
cuidados deveria ter garantido acesso sem quaisquer custos (LISTER, 2013).
154 O GATS previa, dentro do âmbito das relações comerciais, a abertura dos mercados de serviços. As
negociações para abertura dos mercados de serviço foram fomentadas, desde a década de 1970, pela crise econômica e pelo crescimento do setor de serviços frente ao industrial nos países centrais. A maior pressão no caso da saúde era proveniente dos Estados Unidos. Com um mercado de saúde basicamente privado – com exceção dos mecanismos de Medicare e Medicaid – e com lucros em queda desde os anos 1970, estas instituições buscaram se inserir primeiro no mercado de saúde latino-americano (com legislações, em geral, mais permissivas) e, a partir dos anos 1990, intensificaram suas pressões sobre a Europa. Este processo foi liderado por empresas de seguro e provedoras de serviços de saúde privados, tais como a Kaiser Permanente e a United HealthCare (POLLOCK, 2005).
Desse ponto de vista, uma das questões cruciais para compreender as mudanças nos sistemas de saúde estudados nesse trabalho diz respeito às diretrizes da União Europeia (UE). Os sistemas de saúde fazem parte da estrutura de proteção social dos países e, enquanto tal, possuem a especificidade de políticas de âmbito nacional dentro da União Europeia. A exceção diz respeito às diretrizes no tocante a dois temas: a livre mobilidade de trabalhadores e a circulação de determinados bens, especialmente os medicamentos. No caso da circulação de bens de saúde e dos trabalhadores do setor, a livre circulação foi objeto de determinações específicas, e não da adesão às diretrizes gerais. A circulação de medicamentos passou por um longo processo de alinhamento, iniciado em 1965155. No caso da circulação de profissionais de saúde, implementaram-se diretrizes específicas para a livre mobilidade156, com progressiva adaptação dos currículos de formação e reconhecimento mútuo dos diplomas. Com relação ao acesso aos sistemas, prevaleceu a diretriz geral já presente no Tratado de Roma157, que determinou que qualquer trabalhador migrando no interior da então Comunidade Europeia deveria ter garantido o direito à cobertura básica frente ao risco doença158. Em todas as demais questões, a exclusão dos sistemas de saúde nas normativas da UE foi posta de forma clara159 (HASSENTEUFEL et al, 2001; FREEMAN e MORAN, 2002; GUIMARÃES e GIOVANELLA, 2006; HASSENTEUFEL, 2013).
Ainda que isso signifique que cada Estado membro tem autonomia e jurisprudência própria sobre seus sistemas de saúde, é importante ressaltar que, principalmente a partir dos anos 1990, orientações sobre reformas nas políticas de emprego, e, mais genericamente, nas políticas econômicas e sociais passaram a ser comuns à União Europeia. Nesse sentido, é inegável o papel da União Europeia no que
155 O processo incluiu a definição uniforme dos produtos classificados como medicamentos, passando pela
constituição de instituições em comum (até a formação da Agência Europeia de Medicamento, em 1995) e o estabelecimento crescente de listas de medicamentos a serem aprovados pelos mecanismos centralizados, além da normatização das diretrizes de propaganda e determinação de normas de rotulagem, embalagens e licença para atuação dos atacadistas (FREEMAN e MORAN, 2002; CHEYNIS, 2011).
156 Para os médicos (1975), enfermeiras (1977), dentistas (1978), parteiras (1980) e farmacêuticos (1985). 157 O Tratado de Roma foi assinado em 1958, sendo o nome pelo qual é conhecido o Tratado Constitutivo
da Comunidade Econômica Europeia.
158 No entanto, cabe apontar que a Corte de Justiça da União Europeia foi acionada, diversas vezes, a se
posicionar com relação a pacientes que a consultaram a fim de obter, junto a seu sistema nacional, reembolso de cuidados obtidos fora de seu país de origem e que não foram previamente autorizados (GUIMARÃES e GIOVANELLA, 2006; HERMANN, 2010; HASSENTEUFEL, 2013).
159 A Corte de Justiça Europeia definiu, em fevereiro de 1993, que o direito atrelado à livre concorrência
não concerne os regimes obrigatórios de Seguridade Social. No entanto, os seguros privados complementares, facultativos, são tratados como parte de um mercado, logo, submetidos às regras de concorrência. Essa decisão reapareceu de forma reiterada na diretiva Bolkenstein (2006) e no Tratado de Lisboa (2007) (FREEMAN e MORAN, 2002; HASSENTEUFEL, 2013; TABUTEAU, 2013).
diz respeito à pressão em torno da estabilidade fiscal, e como tal pressão passou a subordinar as políticas sociais à política econômica. A pressão institucional aumentou muito a partir da assinatura do Tratado de Maastricht, em 1992 (apresentado no capítulo 1, item 1.3.2), ao ampliar os acordos que até então tinham um caráter essencialmente comercial, e abarcar acordos sobre os indicadores macroeconômicos, aprofundando a união entre os países membros (BARBIER, 2007; ANDRÉ e HERMANN, 2009).
Além da questão fiscal, que possuiu importante impacto potencial sobre o financiamento dos sistemas de saúde, cabe ressaltar o papel da Comissão Europeia. Ainda que a União Europeia não possua jurisprudência sobre os sistemas de saúde – fora as exceções supracitadas e o papel da Corte de Justiça –, ela é responsável pela difusão de inúmeros preceitos sobre os sistemas de saúde. Isto ocorre especialmente por meio da Comissão Europeia e seus documentos, em um processo conhecido como soft law: a difusão de ideias que não são de adesão obrigatória, mas que, ainda sim, tem impacto sobre os países. Esse processo tem ocorrido principalmente mediante o Método Aberto de Coordenação (parte da Comissão Europeia) e seu Conselho para Proteção Social e Inclusão Social. Dentre as diretrizes disseminadas pelo Método Aberto de Coordenação, estão objetivos como a continuidade das reformas voltadas à contenção de custos e o princípio da eficiência como norteador dos sistemas (HERMANN, 2010; PALIER, 2010b; HASSENTEUFEL, 2014).
Sendo assim, a atuação da União Europeia sobre as reformas dos sistemas de saúde diz respeito tanto às pressões fiscais como a uma visão específica que marca a própria constituição da UE e que afeta, ainda que de forma indireta, os sistemas de saúde: “a construção europeia é fortemente marcada por uma lógica de mercado [...]. Mais precisamente, a predominância da norma da concorrência parece caracterizar a dinâmica de evolução da União Europeia” (HASSENTEUFEL et al, 2001, p. 29).
2.4 REFORMAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE: CARACTERÍSTICAS