A queda no ritmo de arrecadação das contribuições sociais, provocada pela crise econômica dos anos 1970, induziram a Alemanha e a França a ampliarem, especialmente na década seguinte, as taxas de contribuições sociais e, na década de 1990, o uso de recursos fiscais, a fim de financiar os sistemas de saúde. Com relação às contribuições sociais, a elevação das alíquotas iniciou-se já na década de 1970. Entre 1970 e 1997, a taxa de contribuição social destinada à saúde, em relação aos salários, aumentou de 8,2% para 13,5%, na Alemanha166, e de 15,75% para 19,6%, na França (GIOVANELLA, 1998; THÉRET, 2007).
A ampliação das contribuições sociais não foi capaz, contudo, de acompanhar o ritmo de expansão dos gastos no setor. Assim, os governos buscaram mecanismos alternativos de financiamento, redirecionando receitas fiscais para o financiamento dos sistemas de saúde. Na Alemanha, esse movimento foi mais restrito, com o direcionamento de uma parcela do imposto sobre cigarros à saúde, gerando, entre 2004 e 2008, uma média de €2,34 bilhões ao ano (GERLINGER e SCHMUCKER, 2009; HINRICHS, 2010; MANOW, 2010).
Este processo é mais precoce e profundo na França; desde a constituição da Seguridade Social no pós-guerra, existia uma pequena parcela do sistema financiado com uso de impostos167. Em 1983, o governo criou taxas específicas sobre o cigarro e o tabaco
166 Considerando os cincos ramos do seguro social alemão, o aumento foi de 26,5% para 39,3%. Os cinco
ramos são: seguro social de doença; seguro de acidentes de trabalho; seguro velhice, invalidez e morte; seguro-desemprego; seguro social para cuidados de longa duração (este último instituído em 1994) (GIOVANELLA, 2001; HINRICHS, 2010).
167 A parcela da Seguridade Social financiada via impostos era justamente aquela que não se encaixava no
direcionados à saúde. Em 1990, o governo realizou uma mudança mais profunda, com a criação da Contribution Sociale Généralisée (CSG)168, que substituiu parcialmente as contribuições sociais169. A CSG incidia, inicialmente, sobre três tipos de rendas: os rendimentos do trabalho e as rendas compensatórias (seguro desemprego, seguro invalidez, previdência); os rendimentos patrimoniais/de capital; e os rendimentos provenientes de aplicações financeiras. Posteriormente, passou a incidir também sobre a receita de loterias e sobre as vendas e gastos com propaganda da indústria farmacêutica. Em sua criação, a taxa da CSG era de 1,1% sobre todos os rendimentos. Ao longo da primeira metade da década de 1990, a CSG aumentou para 2,4% (1993), 3,4% (1995) e, finalmente, 7,5% (1996), com a implementação da Lei de Financiamento da Seguridade Social (LFSS). Dos 7,5%, 5,25% são destinados à saúde170 e representava, em 2012, 36% de todos os recursos do setor (PHILIP, 2002; PELLET, 2004; BATIFOULIER, 2014).
A criação da CSG não aumentou o volume de recursos destinados ao financiamento do sistema de saúde, mas modificou sua composição. A contribuição social paga pelos empregadores permaneceu a mesma, de 12,8%. Do ponto de vista dos trabalhadores, a mudança foi a redução da contribuição social, de 6,8% para 0,75% (recurso destinado especificamente para financiar o auxílio-doença, durante afastamento do trabalho). Por seu turno, a CSG paga pelos trabalhadores é de 5,25%. Sendo assim, os trabalhadores tiveram uma pequena redução na alíquota que pagam sobre seus salários, destinada ao financiamento da saúde171. A maior mudança gerada pela criação da CSG foi a inclusão dos rendimentos patrimoniais/de capital e provenientes de aplicações financeiras no financiamento da Seguridade Social, principalmente da saúde (PELLET, 2004; BATIFOULIER, 2014, 2015; SECURITÉ SOCIALE, 2015).
era financiada via impostos, dentro de uma premissa de solidariedade. Tinha-se, então, uma dicotomia no sistema francês entre segurados (trabalhadores) e assistidos assistencialmente (PALIER, 1997).
168 Lei nº 90-285, de dezembro de 1990, parte da Lei de Finanças para o ano de 1991 (PELLET, 2004). 169 Existe ambiguidade com relação à classificação da CSG como contribuição ou imposto.
Conceitualmente, as contribuições sociais diferencem-se dos impostos por duas características: a arrecadação tem alocação pré-definida e os contribuintes estão atrelados diretamente aos benefícios proporcionados com o uso dos recursos. No caso da CSG, embora o uso esteja pré-definido com a Seguridade Social, não há uma vinculação direta entre contribuintes e beneficiários dos recursos. A abrangência de incidência da CSG vai muito além do tradicional no caso das contribuições (sobre os salários, com contribuição dos trabalhadores e empresas), impactando diversas fontes de renda na economia. Com isso, o governo francês classifica a CSG como um imposto – apesar do país já ter sido contestado na Corte de Justiça Europeia.
170 Com relação ao restante, 1,1% são destinados para benefícios às famílias, 1,05% para pensões e 0,1%
para dependentes (ROCHAIX e WILSFORD, 2005).
171 Além disso, cabe apontar que parte da CSG paga pelos trabalhadores é dedutível do imposto de renda.
Além disso, cabe destacar que a CSG gerou maior estabilidade de recursos, frente à mudança estrutural no mercado de trabalho francês, com aumento no número de desempregados. Além disso, como não há vínculo direto entre a CSG e o beneficiário, sua implementação proporcionou a quebra do vínculo bismarckiano entre trabalho e direito. Sendo assim, essa mudança de financiamento significou uma amálgama entre recursos bismarckianos e beveridgianos, desvinculando o financiamento ao trabalho e reforçando a cidadania como critério de acesso à saúde (item 2.4.5) (PALIER, 2010a; THÉRET, 2011).
No caso do Reino Unido, o NHS sempre se pautou no financiamento fiscal, com o orçamento definido pelo Parlamento como parte do Orçamento Geral. No entanto, sua restrição de recursos gerou historicamente filas de espera, principalmente no que tange a cirurgias eletivas, limitando o efetivo acesso ao sistema172. Em 1997, quando o Partido Trabalhista ganhou a eleição, eles se comprometeram com uma forte ampliação no aporte de recursos ao sistema: a partir de 2000, aumento de 6% a.a. para o NHS. Os recursos deveriam proporcionar uma ampliação de 7.000 leitos, 2.000 médicos generalistas e 7.500 especialistas (acompanhado pelo aumento de vagas nas faculdades de medicina), 20.000 enfermeiros, além de recursos para melhorar as condições de higiene, alimentação e tecnologia nos hospitais. O aumento efetivo acabou sendo ainda maior, fazendo com que, entre 2000 e 2010, o gasto público com saúde tenha aumentado de 5% para 7,2% do PIB, maior ritmo de crescimento, no período, entre todos os países da OCDE (KLEIN, 2001, 2007; OCDE, 2015b).
A crise econômica de 2007-2008, com o estabelecimento de um novo período de baixo crescimento econômico e elevado desemprego, fez com que a Alemanha e a França buscassem expandir fontes fiscais para o financiamento dos sistemas de saúde, principalmente no caso francês, em que a maior elevação na taxa de desemprego tendeu a comprometer a arrecadação das contribuições sociais pagas pelos trabalhadores. O governo ampliou as alíquotas de impostos sobre produtos considerados prejudiciais à saúde, assim como o percentual arrecadado direcionado ao setor: cigarro (2011), refrigerante (2012) e cerveja (2013). Além disso, novas fiscalidades foram criadas sobre lucros e grandes salários. Em 2009, uma nova contribuição social (forfait social sur l'épargne salariale) foi criada, inicialmente com incidência de 2% sobre a participação
172 Em 1999, 2,4% da população inglesa encontrava-se na fila de espera, sendo que, deste total, 29%
nos lucros, até atingir 20% em 2012, com 25% do total da receita obtida destinada à saúde. Em 2013, foi criado um imposto adicional sobre os salários anuais acima de € 150.000, com os recursos destinados à Seguridade Social (BRUNN et al, 2015).
Na Alemanha, o governo ampliou a transferência de recursos fiscais para o sistema de saúde. Entre 2009 e 2013, alocou € 63,5 bilhões no setor, viabilizando a formação de reservas de € 12,7 bilhões. Ainda assim, estes recursos representam apenas cerca de 5% do total do financiamento do seguro social de saúde alemão. Sua estrutura de financiamento permaneceu, diferente do caso francês, pautada nas contribuições sociais dos trabalhadores e empregadores. No entanto, três mudanças importantes aprovadas na reforma de 2007 foram implementadas, a partir de 2009. Primeiro, a criação do Fundo único de Financiamento, que centraliza os recursos arrecadados pelas Caixas (conforme detalhado no item 2.4.4). Segundo, o governo estabeleceu uma alíquota de contribuição social nacional, de 15,5%. No entanto, esta alíquota não seria paga de forma equânime: 7,3% seriam pagos pelos empregadores e 8,2% pelos trabalhadores, ou seja, sem a paridade histórica entre os parceiros sociais173. Terceiro, o governo eliminou o limite para a cobrança de um valor adicional sobre os trabalhadores, em casos em que as Caixas de Saúde às quais estejam filiados apresentem déficits174 (GIOVANELLA e STEGMÜLLER, 2014; HELDERMAN e STILLER, 2014; MARESSO et al, 2015).