YAŞLI TRAVMA HASTALARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRME VE TANIDAKİ FARKLILIKLAR

Bütün kritik olgularda olduğu gibi geriatrik travmalı bir hastan ın değerlendirilmesi de primer bakı ve sekonder bakı olarak ikiye ayrılmalıdır.

Primer bakıda tüm a cil servis uygulamalarının temelini oluşturan ABC harfleriyle temsil edildiği şekliyle havayolu (airway), solunum (breathing), dolaşım (circulation) değerlendirilmelidir. Primer bakı ile eş zamanlı olarak hastalarda tansiyon arteriyel, nabız, solunum sayısı ve oksijen saturasyonu gibi vital bulgulara bakılmalı ve bunlar sürekli monitörize edilmelidir. Travma hastalarının tümüne önerilmekle birlikte özellikle geriatrik travmalı bir hastanın kardiyorespiratuar monitörizasyonu şarttır ve çok erken dönemde başlanmalıdır (35,46,47). Bir taraftan da hastanın geçmiş tıbbi öyküsünün alınması esastır. Geçmiş tıbbi öykü ile beraber travma mekanizması, kullanılan ilaçlar, allerji öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır. Geriatrik travmalı hastanın anamnezinde eşlik eden b ir kronik hastalık veya travma öncesi son sağlık durumu travmanın etiyolojisinde rol oynayabileceğinden; eşlik eden hastalık öyküsü ve/veya eski bir elektrokardiyografi (EKG), eski bir kan şekeri değeri gibi kayıtlar araştırılmalıdır.

Hastaların tümünde sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle yaşlı popülasyonda stabil gibi görünen hastaların çok kısa bir sürede ve erken uyarıcı bir semptom olmadan kötüleşebileceği unutulmamalıdır.

Geriatrik travmalı hastanın havayolu değerlendirilirke n anatomik bazı farklılıklardan dolayı zorluklarla karşılaşılabilmektedi r. Bunlardan biri takma dişlerin varlığı ve bununla havayolunun tıkanabilmesidir. Geriatrik hastaların bir çoğunda servikal artroz olması ve bu nedenle boynun ekstansiyonunun çok daha tehlikeli ve çoğu kere de yetersiz olması bir diğer sorundur. Bu güçlüklerden bir tanesi de temporomandibuler eklem artrozu nedeniyle ağ zın yeterince açılamamasıdır (48).

İleri yaşla beraber servikal vertebra fraktürlerinin de sıklığı artar. Bir ç alışmada 60 yaş ve üzerindeki hastalarda servikal vertebra fraktü rlerinin tüm yaralanmaların %12’ sini oluşturduğu rapor edi lmiştir (49). Servikal fraktürler yaşlı hastalarda, gençlerde görülen tiplerinden oldukça farklılık gösterir.

Birinci ve ikinci servikal vertebra fraktürleri, özellikle odontoid pros es fraktürleri geriatrik hastalarda gençlere oranla çok daha sık görülür. Hastalarda servikal immobilizasyon hemen başvuruda sağlanmalı ve servikal fraktür ekarte edilene kadar devam edilmelidir.

Yaşlı bireyler sıklıkla toraks travması ile karşı karşıya gelmektedir. Bu hastalarda genç hastalara göre meydana gelen osteoporotik değişiklikler nedeniyle daha sık kot ve sternum fraktürleri meydana gelir. Azalmış fizyolojik rezervle beraber, fraktür son ucu oluşan ağrıyla hastalar respiratuar komplikasyonlar açısından daha fazla risk altındadır. Eşlik eden solunum yolu hastalıklarına sahip ve bu nedenle oksijenasyonu zaten bozuk olan hastalarda şiddetli toraks travması sonucu gelişebilecek hemotoraks, pnö motoraks, yelken göğüs, pulmoner kontüzyon ve kardiyak kontüzyonda yaşlı hastalar genç hastalara göre daha kısa sürede dekompanse hale gelebileceği unutulmamalıd ır (50). Bu hastaların oksijen saturasyonu sürekli olarak monitörize edilmelidir. Yine KOAH’lı hastalarda CO2 düzeyinin artabileceği ve şuur

değişikliklerinin ortaya çıkabileceği durumlarda oksijenasyonun daha iyi değerlendirilebilmesi açısından erken arteriyel kan gazı (AKG) ölçümü yapılmalıdır (51,52).

Göğüs duvarında meydana gelen progres sif değişiklikler sonucu pulmoner elastikiyeti yetersiz hale gelir, pulmoner kompliyans ve efektif öksürük yeteneği azalır. Tüm bunların sonucunda posttravmatik pulmoner enfeksiyon geriatrik hastalarda daha sıktır. Bu tür hastalarda asıl hedef oksijen ihti yacının karşılanması ve normal sınırlarda sürdürülmesidir. Hastalar sık AKG ile takip edilmelidir. Solunum sayısı 40’ın üzerinde olan, PaO 2 60’ın

Geriatrik travmalı hastaların dolaşım sistemi değerlendirilirken; 80 yaşındaki bir hastanın kardiyak outputunun, 20 yaşındaki bir hastaya oranla %50 daha a z olduğu akılda tutulmalıdır (34). Geriatrik bir hastada travmanın etkisiyle oluşabilecek hipoksi ve hipovolemi nedeniyle kompansatuar taşikardi gelişir.

Eğer hastalarda ateroskleroz, hipertansiyon ve myokardda görülen yapısal değişiklikler nedeniyle rölatif bir koroner yetersizlik varsa travma sonrası bu hastalarda akut myokard enfarktüsü, akut sol kalp yetmezliği ve hayatı tehdit edici disritmilerin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır (51).

Yaşlı hastada azalan kognitif fonksiyonlar ve demans nedeniyle acil hekiminin geriatrik travmalı bir hastayı değerlendirmesi zor olabilir. Yaşla birlikte beyin atrofiye uğrayarak 30 ile 70 yaş arasında %10 oranında küçülür ve kafatası ile beyin kütlesi arasındaki ölü boşluk artar. Dura ile beyin kütlesi arasındaki köprü venler üzerindeki gerginliğin artması nedeniyle minör kafa travmasında bile subdural hematom meydana g elebilir. Artmış olan ölü boşluk nedeniyle intrakraniyal kanamalarda semptomlar geç olarak ortaya çıkar. Bu nedenle yaşlı hastalar için BBT endikasyon ları daha geniş tutulmalıdır (38,53).

Artan yaşla beraber ağrı algılaması azalan geriatrik hastanı n batın muayenesi genç hastaya göre daha az güvenilir olacaktır. Bu yaş grubunda daha önce geçirilmiş batın operasyonu daha sıktır. Bu hastalarda diyagnostik peritoneal lavaj riskli ve yanıltıcı olabilir. Bu nedenle diğer multipl travmalarda olduğu gibi ge riatrik hastalara da mutlaka USG yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda hastanın renal fonksiyonları değerlendirilerek kontrastlı batın tomografisi çekilmelidir (48). İskelet yapısında meydana gelen osteopenik ve osteoporotik değişiklikler sonucu yaşlı hastada o rtopedik yaralanmalar sık görülür. Bunlardan bir tanesi kalça fraktürleridir (44,45). Görülüş sırasıyla bu fraktürler intertrokanterik, transservikal, subkapital ve subtrokanterik bölgelerde yoğunlaşır.

Yine femur, tibia ve humerus fraktürleri sık görülür . Bu fraktürlerin geriatrik hasta için önemi meydana gelebilecek kanamalardan dolayı yaşlı hastayı kısa sürede hipovolemik hale getirebilmesidir.

Daha önce kronik renal yetmezliği veya diyabeti olan hastalarda travma öncesi var olabilecek asidoz, hipoglise mi gibi metabolik problemler de travma etiyolojisinde ve sonrası mortalite üzerinde etkili olabileceğinden böbrek fonksiyonları, pH’sı ve kan şeker i düzeyleri araştırılmalıdır (54,55).

Altta yatan koroner arter hastalığı ve serebrovasküler hastalığ ı bulunan kişilerde travma sonrası gelişebilecek hipotansiyon iskemik hasar riskini arttıracağından bu hastalarda yeterli ve uygun sıvı replasmanı yapılması önemlidir. Başlangıç olarak volüm yüklenmesi olmamasına dikkat ederek kardiyak outputu normal seviy elerinde korumak ve doku hipoksisini önlemek hedeflenmelidir. Öncelikli tercih kristal loidler olmalıdır. Eğer kan ürünleri kullanılacaksa eritrosit süspansiyonu kullanılmalıdır. Özellikle diüretik kullanan hastalarda volüm açığının daha fazla olabileceği unutulmamalıdır (51).

Sonuç olarak geriatrik travmalı hasta değerlendirilirken belli önceliklere dikkat edilmelidir. Bunları şu şekilde özetleyebiliriz: Hastaların fizyolojik rezervleri sınırlıdır, bu sınırlı rezerv nedeniyle minör gibi görülen trav malar bile hayatı tehdit edici olabilir. Herhangi bir erken uyarıcı semptom olmaksızın stabil hastalar hızla anstabil hale gelebilir. Bilgisayarlı beyin ve batın tomografileri endikasyonları geniş tutulmalıdır. Erken invaziv hemodinamik monitörizasyon yapılmalıdır. Erken dönemde agresif olarak oksijen kullanımı hayat kurtarıcı olabilir. Resusitasyonun erken fazında volüm replasmanı için kan transfüzyonu hipovolemik hastalarda oksijen ihtiyacını karşılayabilir. Yaşlı hastaya yapılan sıvı resusitasyonunda faz la yükleme yetersiz resusitasyon kadar zararlıdır. Bu özellikler geriatrik hasta değerlendirilirken akıldan çıkarılmamalıdır.

Hospitalize edilen geriatrik hastalarda mortalite %15 ile %30 arasında rapor edilmiştir. Bu genç hastalar arasındaki %4–8 oranlarıyla kıyaslanırsa o ldukça büyük bir farktır. Genel olarak en sık görülen ölüm sebebi multipl organ yetersizliği ve sepsistir.

Geriatrik hastalar için kötü prognoz işaretleri saptanmıştır. Özellikle 75 yaş üzerinde, GCS 7’nin altında olan hastal arda, şok belirtilerinin varlığı, şiddetli kafa travması ve sepsis mortalite için yükse k riskli durumları oluşturur (56). Demaria ve arkadaşlarının bir çalışmasında mortalite %11 olarak bulunmuş ve hastaların %89’u taburcu edilmiştir. Toplam hasta sayısının %57’sinin hayatlarını herhangi bir kimseye bağımlı olmaksızın sürdürebildikleri rapor edilmiştir (53).