ARTAN YAŞ İLE VÜCUTTA GÖRÜLEN FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Yirmi-seksen yaşları arasında kardiyak miyozitlerin boyutları genişler ve buna bağlı

olarak kalp kitlesinde artış meydana gelir, bu özellikle hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi ek hastalığı olanlarda daha belirgindir. Yine yaşın ilerlemesiyle beraber büyük arterlerin kompliyansında azalma meydana gelir. Bu durumun ateroskl erozla izah edilemiyeceği ve damar duvarında meydana gelen bazı değişikliklerin sonucu olduğu, özellikle azalan elastin ve artan kollajen miktarının bu değişikliklerin başlıcaları olduğu düşünülmektedir. Kardiyomiyopatili yaşlı hastalarda arter sertliğind e görülen artışın vazodilatatör ajanlara iyi cevap vermesi artmış düz kas tonusununda bu sertliğe katkısı olduğunu düşündürmektedir. Kompliyansın azalmasına damar duvarında kalınlık artışı eşlik eder. Asendan aortanın sistol sırasında ölçülen iç çapının he r on yılda %10 oranında arttığı bildirilmiştir ( 33). Normalde kalbin atım hacminin yarısı aortada depolanır. Bu olay ileri yaşlara kadar devam eder, çünkü aortanın artan iç hacmi, daha çok miktardaki kanı daha az bir basınçla tutabilmesini sağlar. Dengeleri bozulan yaşlı hastada ise kalbin atım hacmi aortada giderek daha fazla basınç artışına neden olur. Sertleşen aorta diastolde normal boyutlarına dönme yeteneğini kaybettiğinden giderek kardiyak output azalır (34,35). Scalea ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hemodinamik olarak stabil görülen hastaların yarısında kardiyak outputun 3.5 litreden düşük olduğu bulu nmuştur (35). Arterlerin sertleşmesi nabız dalgasının hızını arttırır, yansıma daha erken meydana gelir. Asendan aortaya ventriküler ejeksiyo n döneminde ulaşan yansıyan dalga yeni dalganın üzerine eklenerek büyük bir ikincil sistolik dalga meydana getirir.

Yaşlanma sistolik basınçta ve nabız basıncında artışa neden olur. Diastolik basınçta, artan periferik vasküler rezistans nedeniyle beklenen a zalma meydana gelmez. Aortadaki sertleşme ve yansıyan basınç dalgalarının neden olduğu basınç değişiklikleri sol ventrikülün yükünü arttırır.

Bu miyozit boyutunun artmasının ve ventrikül duvar kalınlığındaki artışın en önemli nedeni olarak görülmektedir. Yaşlı hastada atım hacmindeki hafif artış kalp hızındaki azalmanın etkisini karşılayarak kalp debisi normal sınırlarda tutulur.

Kalbin iletim sisteminde meydana gelen kollajen doku artışı ve sinoatriyal düğüm etrafında meydana gelen yağ birikimi sonucu il eti problemlerine daha sık rastlanmaktadır. Yaşlı hastada genç hastalara göre daha fazla görülen ileti problemleri ve iskemik hastalıklar hem travmaya neden olabilmekte hem de mortalitenin artmasına yol açabilmektedir.

Yaşlanmanın solunum si steminde yol açtığı başlıca değişiklikler; rezidü hacimdeki artış, alveollerin yüzey alanındaki ve kanın oksijenasyonundaki azalmadır. Doğum anında akciğer alveollerinin sayısı yaklaşık 20 milyondur, bu sayı 8 yaşına kadar 300 milyona ulaşır ve bu yaştan itibaren de değişmeyerek sabit kalır, ya şlanma sürecinden etkilenmez (36). Ama alveoller arası septumun zarar görmesi gaz değişim alanının daralmasına neden olur. Sigara alışkanlığı bu azalmayı hızlandırır. Yüzey alanının azalması difüzyon kapasitesini azal ttığı için alveoler havadaki oksijen düzeyi değişmediği halde arterlerdeki parsiyel oksijen basıncı azalır. Sonuçta arterlerdeki parsiyel karbondioksit basıncını sabit tutabilmek için solunum dakika sayısı artar. Solunum zarının geçirgenliğinde ise bir değ işiklik olmadığı bildirilmiştir. Arterdeki parsiyel oksijen basıncındaki azalmanın tek nedeni yüzey alanındaki azalma değildir. Kanın oksijenlenmesi yaşlılarda ventilasyon perfüzyon eşitsizliğinin artmasından da etkilenir. Akciğerin alt kısmında solunum yo llarının daha erken kapanması nedeniyle ventilasyon gençlere kıyasla azalır, perfüzyon ise değişmez. Dolayısıyla bu bölgelere ulaşan kan yeterince oksijenlenmez. Yaşlanma akciğer elastisitesinde azalmaya yol açar. Alveol duvarında damar ve bronşların çevre sinde bulunan elastik ve kollajen liflerin proteinleri arasında çapraz bağlar oluşmaya başlar. Elastikiyeti ise bu liflerin basit gerilimi değil geometrik dizilimi sağlamaktadır. Bu dizilimin bozulması elastik yaylanma özelliğini azaltır.

Yaş arttıkça kostokondral bileşkede meydana gelen kalsifikasyon ve vertebralar arası disk alanlarının daralması göğüs kafesind e rijidite artışına yol açar (37). Bu durum yaşlı hastaların toraks travmasından daha fazla etkilenmesine, daha fazla kot kırığı ve akciğer yaralanmasına yol açmaktadır.

Yukarıda anlatılan fizyolojik mekanizmalar sonucu vital kapasitede azalma, parsiyel oksijen basıncında azalma ve parsiyel karbondioksit basıncında artma serebral fonksiyonları etkileyerek travma nedeni olabileceği gibi, travma sonr ası mortalite artışına yol açabilir.

Yaşlılığa bağlı değişiklikler arasında nörolojik değişikler özel bir öneme sahiptir. İleri yaşla birlikte nörolojik fonksiyonlar arasında motor, duyusal ve kognitif bazı değişiklik ler ilk planda dikkati çeker (33). Motor sistemde meydana gelen değişikler motor aktivitenin hız ve kalitesinin azalması, reaksiyon zamanını n uzaması, ince ve beceri gerektiren hareketlerin zorlaşması ve kas gücünün azalmasıdır. Kognitif fonksiyonlardan özellikle soyutlama, verileri değerlendirme, öğrenme ve hafıza bozukluklarıdır. Morfolojik olarak 3. dekaddan başlayarak beyin ağırlığında yavaş olarak gelişen azalma olur. Bu durum nörolojik dejenerasyona bağlıdır. En belirgin kayıp frontal ve temporal loblarda meydana gelir. 45 -95 yaş arasında hipokampüs, singulat ve parahipokampal giruslarda %25 oranında bir azalma olmaktadır. Lokus seruleus ve substansia nigrada yaklaşık % 35 oranında nöron kaybı olur. Lumbosakral ön boynuz hücrelerinde ise kayıp %25 olarak bildirilmiştir. İleri yaşla birlikte nöritik senil plaklar önce hipokampus ve parahipokampusta lokalize olarak daha sonrada yaygın olarak ortaya çıkar. Bunlar amiloid içeren amorf arjantofilik birikintilerdir. Ayrıca talamus ve inferior oliver çekirdekte artan oranda lipofuksin granü lleri birikir. Serebral damar duvarında ise kalınlaşma ve hyalinizasyon meydana gelir. Bahsedilen morfolojik değişikliklerle birlikte biyokimyasal düzeyde ve nörotransmitter düzeylerinde de değişiklikler olur. Santral sinir sisteminde gelişen atrofiye bağl ı olarak köprü venlerde frajilitenin artması minör kafa travmalarında bile kronik subdural he matomla sonuçlanabilm ektedir (7,38).

Yaşlı hastalarda parankim içi kanama riski de yüksektir. Bununla beraber hayati tehdit edici serebral kontüzyon riski düşüktür. Mortalite gençlere göre 4 kat fazladır (31,39,40). Özellikle kafa travması sonrası sekelli iyileşme oranları gençlere oranla çok kötü bir yüzdeye sahiptir. Kognitif fonksiyonlarda tam olarak geriye dönüş yaşla ters orantılı olarak azalır (41).

Öte yandan yaşla birlikte artan serebrovasküler hastalık riski, demans ve görme fonksiyonlarında azalma da başlı başın a bir travma nedeni olabilir (42,43).

Yaşlanma kemik dokusunun hem miktarını hem de niteliğini etkiler. Kemik kitlesi ve kemik kuvvetinde azalma meydana gelir (33). Kişi en yüksek boya 20 yaşlarında ulaşır. Boy bu yaştan sonra giderek azalır. Seksen yaşına dek en yükse k düzeyin %3-4 ünü kaybeder. Boy kısalmasının en önemli nedeni eklem kıkırdaklarının özelliklede intervertebral disk mesafesinde bozulma ve sıkışmadır. Normalde kemik yıkımı ve yapımı denge halindedir. Bu denge yaşla birlikte bozulur. Kalsiyum dengesini dü zenleyen hormonların salgılanan miktarlarında veya hedef hücrelerin hormonlara hassasiyetlerinde azalma, kemik dokusunun kan akımının azalması sonucu hormonların hedef hücrelere ulaşamaması ve osteoblastik aktivitedeki azalma bu olayın nedenlerindendir. Ya şlanma ile birlikte kemik yapımında belirgin azalma olur. Kemik iç inde yıkıma uğrayan bölgelerin yeniden tamamen doldurulamaması sonucu kortikal kemikteki boşluklar artar. Yeniden şekillenme sırasında kemiklerin büyüklüğü ve yapısı değişir. Özellikle uzun kemiklerde gözlenen bu değişiklik endosteal yıkımın ve meduller genişlemenin olumsuz etkilerini yok etmeye çalışsa da kuvvetteki azalmayı tamamen karşılayamaz. Yaşla birlikte kemik dansitesi artarsa da kemiğin mineral içeriğinin esas belirleyicisi kemiğin toplam hacmidir. Kemik hacmi ise yaşlanmayla birlikte azalır. Hacimdeki değişiklik dansite değişikliğinden daha fazladır. Kemiğin toplam mineral içeriği kemiğin kuvvetini belirlediği için toplam mineral içeriği azalan ke mik kolay kırılır hale gelir (44,45).

2.14. YAŞLI TRAVMA HASTALARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRME VE