Bu çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda 1997-2008 tarihleri arasında malign over tümörü nedeniyle primer olarak opere edilmiş ve operasyon sonrası en az 12 aylık takibi olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışma için Ege Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 27.12.2012 tarih ve 12-8/20 karar numarası ile izin alınmıştır. Proje desteği, Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Fonu’ndan, 2013-TIP-096 numaralı proje ile sağlanmıştır.
Hastaların dosyaları geriye dönük olarak değerlendirilmiş, hastaların tanı anındaki yaşı, menopoz durumları, gravida ve pariteleri kaydedilmiştir. Hastaların operasyon tarihleri kaydedilerek, sonraki takiplerinde nüks gelişip gelişmediği, varsa nüks zamanı belirlenmiştir. Hastaların genel sağkalım zamanı, hastanın son olarak kontrole geldiği tarih ya da hasta kaybedildiyse hastanın hayatını kaybettiği tarih olarak belirlenmiştir. Bu bilgiler, hastanın dosyasından, hastane bilgisayar veri tabanından ya da hastanın hastane kayıtlarında yer alan telefonundan aileye ulaşılarak elde edilmiştir.
Operasyon sonrası patoloji sonuçlarından, hastalara ait tümörlerin evreleri, histolojik derecesi ve histolojik alttipleri kaydedilmiştir. Hastalar FIGO 1988 over kanseri evrelemesine göre erken evre (Evre I-II) ve ileri evre (Evre III-IV) olarak alt gruplara ayrılmıştır.
Olgulara ait arşivimizde bulunan formalin tespitli parafine gömülü doku bloklarından immunhistokimyasal yöntemle CD3 (Catolog number 790-4341, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ), CD4 (Catolog number 790-4423, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ), CD8 (Catolog number 790-4460, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ), CD20 (Catolog number 760-2531, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ) ve FoxP3 (Catolog number 236A/E7, Abcam, USA) çalışılmak üzere beş adet beş mikron kalınlığındaki seri kesitler pozitif yüklü lam üzerine alınmıştır. İmmunohistokimyasal boyama yöntemi olarak biyotinsiz, HRP multiper bazlı, hidrojen peroksit substrat ve 3, 3’ diaminobenzidin tetrahidroklorit kromojeni hazır kit (ultraViewTM Universal DAB Detection Kit, Catalog number 760-500, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ) ile tam otomatik immunhistokimya boyama cihazı (Ventana BenchMark XT, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ) kullanılmıştır (60 dakika standart kaynatma sistemi kullanıldı). Doku kesitleri 50°C’da en az iki saat kurutulmuştur. Deparafinizasyon ve antijen açığa çıkarma işlemleri de dahil olmak üzere tüm
boyama cihazında gerçekleştirilmi
Cihazda zıt boyaması hematoksilen ve mavile
dehidratasyonu, ksilen ile şeffaflandırılması ve lamel kapatılması a (Dako CoverStainer, CS100-1007
Tümör preparatları, Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji
öğretim üyesi tarafından hastanın klinik bilgileri açısından kör olarak de Değerlendirme sırasında antikorların ekspresyonlarına göre bir skorlama yapılmı 20 büyük büyütme alanında manuel olarak sayılmı
hücreleri sayılarına göre sırasıyla <6 hücre için 1; 6 olarak skorlanmıştır (81). (Şekil 1)
Çalışmanın istatistiksel analizi analizlerinde ki-kare ve Mann Whitney sapma olarak verilmiştir. p<0.05 de
Şekil 1. A) Preparatların immunohistokimyasal boyanması sırasında çekilen bir görüntü. B) Zayıf CD3 ekspresyonu (Skor:1) C) Orta CD3 ekspresyonu (Skor:2) D) Yüksek CD3 ekspresyonu (Skor:3)
ştirilmiştir. Primer antikor 37°C’de 16 dakika inkübe edilmi
Cihazda zıt boyaması hematoksilen ve mavileştirici solüsyon ile tamamlanan kesitlerin
şeffaflandırılması ve lamel kapatılması aşamaları otomatik olarak
10073) yapılarak işlem sonlandırılmıştır.
immunohistokimyasal olarak hazırlandıktan sonra Ege Patoloji Anabilim Dalı’nda jineko-patoloji konusunda deneyimli etim üyesi tarafından hastanın klinik bilgileri açısından kör olarak değ
erlendirme sırasında antikorların ekspresyonlarına göre bir skorlama yapılmı 20 büyük büyütme alanında manuel olarak sayılmıştır. Bu alandaki intraep
hücreleri sayılarına göre sırasıyla <6 hücre için 1; 6-19 hücre için 2; 20 ve üzeri hücre için 3
Şekil 1)
istatistiksel analizinde SPSS 22.0 (Chicago, Ilinois) kullanılmı e Mann Whitney-U test kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama
. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmi
Preparatların immunohistokimyasal boyanması sırasında çekilen bir görüntü. B) D3 ekspresyonu (Skor:1) C) Orta CD3 ekspresyonu (Skor:2) D) Yüksek CD3 tir. Primer antikor 37°C’de 16 dakika inkübe edilmiştir. tirici solüsyon ile tamamlanan kesitlerin maları otomatik olarak
olarak hazırlandıktan sonra Ege patoloji konusunda deneyimli etim üyesi tarafından hastanın klinik bilgileri açısından kör olarak değerlendirilmiştir. erlendirme sırasında antikorların ekspresyonlarına göre bir skorlama yapılmıştır. Hücreler tır. Bu alandaki intraepitelyal tümör 19 hücre için 2; 20 ve üzeri hücre için 3
kullanılmıştır. Veri . Sonuçlar ortalama ve standart el olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Preparatların immunohistokimyasal boyanması sırasında çekilen bir görüntü. B) D3 ekspresyonu (Skor:1) C) Orta CD3 ekspresyonu (Skor:2) D) Yüksek CD3
BULGULAR
Çalışmaya 1997-2008 tarihleri arasında malign over tümörü nedeniyle primer olarak opere edilmiş, toplam 62 hasta dahil edilmiştir. Bu hastalardan 21’i erken evre (evre 1- 2), 41’i ileri evre (evre 3-4)’tür. İleri evre olgulardan 14 tanesinin eş zamanlı omental metastaz dokuları da elde edilmiş, bu metastatik dokularda da lenfosit infiltrasyonları değerlendirilmiştir.
Çalışmaya katılan olguların demografik verileri, klinik ve patolojik değerlendirme sonuçları, Tablo 4’te genel hasta grubunda ve erken evre/ileri evre alt gruplarına ayrılarak verilmiştir.
Tablo 4. Hastaların demografik ve klinikopatolojik özellikleri Genel (n=62) Erken Evre (n=21) İleri Evre (n=41) p Yaş (yıl) 58.9 ± 13.77 57.95 ± 3.2 59.37 ± 2.07 0.806 Postmenopoz 46 (%74.2) 16 (%76.2) 30 (%73.2) 0.526 Gravida 3.89 ± 1.84 3.9 ± 0.425 3.88 ± 0.28 0.832 Parite 2.77 ± 1.49 3 ± 0.32 2.66 ± 0.236 0.458 CA125 857.67 ± 217.6 158.17 ± 36.6 1215.95 ± 384.4 0.0001* FIGO Evre I 18 18 0 - II 3 3 0 - III 39 0 39 - IV 2 0 2 - Histolojik Derece I 6 6 0 0.0001* II 16 6 10 0.0001* III 40 9 31 0.0001* Histoloji Seröz 28 7 21 0.016* Endometrioid 11 6 5 0.874 Müsinöz 3 3 - 0.036* Berrak hücreli 3 1 2 0.326 Miks 15 2 13 0.001* Diğer 2 2 0 0.041*
Lenf Nodu Metastazı 27 (%43.5) 0 27 (%65.9) -
Lenfovaskuler invazyon 10 (%16.1) 3 (%14.3) 7 (%17.1) 0.544
Omentum metastazı 38 (%61.3) 0 38 (%92.7) -
Nüks 36 (%58.1) 1 (%4.8) 35 (%85.4) 0.0001*
Exitus 26 (%41.9) 3 (%14.3) 23 (%56.1) 0.002*
Hastalıksız sağkalım (ay) 60.66 ± 9.34 108 ± 11.67 36.4 ± 6.24 0.0001* Genel sağkalım (ay) 87.11 ± 8.76 111.43 ± 10.9 74.66 ± 7.2 0.006*
*İstatistiksel olarak erken evre ile ileri evre grupları arasındaki anlamlılığı gösterir (p<0.05).
Buna göre, erken evre olgular ile ileri evre olgular arasında yaş, menopozal durum, gravida ve parite açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. İleri evre grupta, operasyon öncesi serum CA125 düzeyleri, anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (p=0.0001). İleri evre
6’sı düşük dereceli (derece 1), 15’i yüksek derecelidir. İleri evre hastalarda, seröz histoloji anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır (p=0.016).
Tümör kesitlerinde, immunohistokimyasal yöntemle, tüm T lenfositlerin yüzeyinde bulunan CD3, yardımcı T hücrelerinde (T-helper) bulunan CD4, sitotoksik T lenfositlerinde bulunan CD8, B lenfositlerinde bulunan CD20 ve regulatuar T lenfositlerinde bulunan FoxP3 antijenlerinin ekspresyonları değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme sonucu elde edilen skorlar, hastaların yaşı, tümörün evresi, histolojik derecesi ve histolojik alt tipi, lenf nodu metastazı varlığı, lenfovaskuler alan invazyonu ve omentum metastazı gibi klinik ve patolojik parametreler ile karşılaştırılmıştır. Bu karşılaştırma Tablo 5’te verilmiştir. Buna göre, 60 yaşının altındaki ve üzerindeki hastalarda, CD3, CD4, CD8, CD20 ve FoxP3 ekspresyonları açısından arada anlamlı farklılık saptanmamıştır. Seröz histolojide CD20 ekspresyonu anlamlı olarak az bulunurken (p=0.035), diğer histolojik alttipler ve antijen ekspresyonları arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.
İleri evre tümörlerde ve histolojik derecesi yüksek tümörlerde, CD3 (sırasıyla
p=0.029; p=0.0001) ve CD8 (sırasıyla p=0.02; p=0.044) ekspresyonları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Aynı şekilde ileri evre olgularda, FoxP3 ekspresyonu, erken evre olgulara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.035). Gerek erken ve ileri evre olgular arasında, gerekse düşük ve yüksek dereceli tümörler arasında, diğer antijen ekspresyonları açısından arada anlamlı fark saptanmamıştır. Benzer şekilde omentum metastazı olan olguların CD3 ekspresyonları (p=0.016) ve CD8 ekspresyonları (p=0.046), olmayan olgulara göre anlamlı
şekilde yüksek bulunmuştur. Omental metastaz olan ve olmayan olgularda, CD4, CD20 ve
FoxP3 ekspresyonları açısından arada anlamlı fark saptanmamıştır.
Lenf nodu metastazı olan ve olmayan olgular arasında CD3, CD4, CD8, CD20 ve FoxP3 ekspresyonları açısından arada anlamlı farklılık saptanmamıştır. Lenfovaskuler alan invazyonu (LVI) olmayan olgularda, FoxP3 ekspresyonu anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur (p=0.011). Lenfovasküler invazyon (LVİ) olan ve olmayan gruplarda diğer antijen ekspresyonları açısından arada anlamlı fark saptanmamıştır.
Erken evre ve ileri evre olgular, kendi içlerinde Tablo 5’deki değişkenler açısından değerlendirilmiştir. Ancak tüm değerlendirmelerde (yaş <60,>60; seröz histoloji vs. seröz dışı histolojiler; yüksek derece vs düşük derece; ileri evre vs erken evre; lenf nodu metastazı var, yok; LVİ var, yok; omental metastaz var, yok) antijen ekspresyonları açısından arada anlamlı fark saptanmamıştır.
Tablo 5. Over dokusunda (primer tümor) tümör infiltre eden lenfositlerin klinikopatolojik verilerle ilişkisi
CD3 CD4 CD8 CD20 FoxP3
Skor
p Skor p Skor p Skor p Skor p
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Yaş <60 1 11 26 0.132 37 1 - 0.423 12 9 17 0.513 31 5 2 0.977 26 7 5 0.475 >60 4 5 15 24 - - 11 5 8 20 3 1 19 4 1 Histoloji Seröz 2 6 20 0.723 28 - - 0.360 10 6 12 0.933 20 7 1 0.035* 19 5 4 0.528 Seröz dışı 3 10 21 33 1 - 13 8 13 31 1 2 26 6 2 Histolojik Derece I 3 2 1 0.0001* 6 - - 0.741 5 0 1 0.044* 6 - - 0.489 5 1 - 0.686 II-III 2 14 40 55 1 - 18 14 24 45 8 3 40 10 6 FIGO Evre I-II 4 7 10 0.029* 21 - - 0.471 12 4 5 0.02* 18 2 1 0.849 19 1 1 0.035* III-IV 1 9 31 40 1 - 11 10 20 33 6 2 26 10 5
Lenf Nodu Metastazı
Yok 5 9 21 0.116 34 1 - 0.376 16 7 12 0.276 28 6 1 0.402 28 4 3 0.284 Var 0 7 20 27 - - 7 7 13 23 2 2 17 7 3 Lenfovaskuler invazyon Yok 4 14 34 0.888 52 - - 0.161 20 10 22 0.354 43 7 2 0.69 40 6 6 0.011* Var 1 2 7 9 1 - 3 4 3 8 1 1 5 5 0 Omentum metastazı Yok 4 8 12 0.016* 24 - - 0.423 13 4 7 0.046* 20 3 1 0.977 21 1 2 0.069 Var 1 8 29 37 1 - 10 10 18 31 5 2 24 10 4
Tablo 6. İleri evre olgularda primer tümör dokusunda ve metastatik odakta (omental metastaz) tümör infiltre edici lenfositlerin karşılaştırılması (n=14)
CD3 CD4 CD8 CD20 FoxP3
Skor
p Skor p Skor p Skor p Skor p
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Primer tümör - 3 11 0.023* 13 1 - 1 4 3 7 0.045* 10 3 1 1 8 5 1 0.575 Omental metastaz 3 5 6 13 1 - 8 3 3 10 3 1 7 5 2
Arşiv materyalinden, omentum metastazına ait parafin bloğu bulunabilen 14 ileri evre olguda, primer odakta ve omental metastazlarda, antijen ekspresyonları ayrı ayrı değerlendirilmiştir (Tablo 6). Buna göre, primer odakta CD3 ve CD8 ekspresyonları, metastatik odağa göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla p=0.023 ve p=0.045). CD4, CD20 ve FoxP3 ekspresyonları, primer odak ve omental metastaz arasında anlamlı farklılık göstermemiştir.
Antijen ekspresyonları ile hastalıksız ve genel sağkalım süreleri arasındaki ilişki de değerlendirilmiştir. Tüm grupta ortalama takip süresi 87 aydır. Buna göre tüm grup içerisinde, CD8 antijeni eksprese edilen ve edilmeyen gruplar arasında, antijen ekspresyonu olan grupta hastalıksız sağkalım anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p=0.028) (Şekil 2). 5 yıllık hastalıksız sağkalım CD8+ T lenfosit bulunmayan grupta %67 iken, CD8+ T lenfosit bulunan grupta %39’dur. Bu grupta genel sağkalım açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Tüm hasta grubunda CD3, CD4, CD20 ve FoxP3+ T lenfositlerin infiltrasyon dereceleri değerlendirildiğinde, hastalıksız ve genel sağkalım açısından arada anlamlı farklılık saptanmamıştır.
İleri evre ve erken evre olgular kendi içerisinde değerlendirilmiştir. Buna göre,
CD3, CD4, CD8, CD20 ve FoxP3+ T lenfositlerin infiltrasyon düzeyleri bakımından, hastalıksız ve genel sağkalım süreleri açısından arada anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Metastatik odaktaki CD3, CD4, CD8, CD20 ve FoxP3+ T lenfositlerinin infiltrasyon dereceleri değerlendirildiğinde, hastalıksız ve genel sağkalım açısından arada anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Şekil 2. CD8+ T hücre infiltrasyonu ile hastal
renk infiltrasyon olmayanları, mavi renk olanları temsil etmektedir.)
H A S T A L IK S IZ S A Ğ K A L IM AY
CD8+ T hücre infiltrasyonu ile hastalıksız sağkalım arasındaki ilişki (p=0.028) renk infiltrasyon olmayanları, mavi renk olanları temsil etmektedir.)
TARTIŞMA
Over kanseri, endometrium kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen jinekolojik malignitedir ancak jinekolojik kanserler arasındaki ölümün en sık sebebidir (1). Bunun en önemli sebebi, tanının genellikle ileri evrede konulabilmesidir. Tanı anında, endometrial kanserlerin yaklaşık %73’ü evre I hastalık iken over kanserlerinin %75’i evre III-IV hastalıktır (2).
Over kanserlerinde, prognozu belirleyen en önemli parametreler, tanı anındaki yaş, hastalığın evresi, histolojik derecesi, histolojik alt tipi ve assit varlığıdır (1). Bizim çalışmamızda da, ileri evre olgularda, hastalıksız ve genel sağkalım erken evre olgulara göre anlamlı olarak daha az bulunmuştur. Cerrahi sırasında kalıntı tümör büyüklüğü, sağkalım ile yakından ilişkilidir (82). Maksimal sitoredüktif cerrahinin over kanserinde sağkalım üzerine olan etkilerinin gösterildiği çalışmalar sonrasında, optimal sitoredüksiyon için hedef önce 2 cm’den 1 cm’e, sonra da mikroskobik kalıntı hastalığa indirilmiştir (83). Over kanserinde sağkalım ile ilgili en önemli parametrelerden birisi de kemoterapi duyarlılığıdır (84). Platin direnci olan hastalarda komplet remisyon oranı %10’lar civarındadır.
Yakın zamanda literatürde, farklı tümörlerde lenfosit infiltrasyonunun sağkalım ile ilişkisi ortaya konmuştur (76). Tümör infiltre eden lenfositler (TIL), damar dışına çıkmış ve tümör stroması ya da epitelinde lokalize olmuş T hücreleri, B hücreleri, natural killer hücreleri ve makrofajlar gibi beyaz kan hücreleridir. Solid tümörlerde, tümör büyümesi ve kontrolünde rolü olduğu düşünülen temel hücreler, stromal TIL’lerden ziyade intraepitelyal TIL’lerdir (85). Melanom ve kolon kanserinde, TIL’lerin pozitif prognostik faktörler olduğuna dair çalışmalar yayınlanmıştır (86,87).
Bu konuda over kanseri ile ilgili çalışmalar da yer almaktadır (74-80). Sato ve ark. 2005 yılında yaptıkları çalışmada, intraepitelyal CD8+ T lenfositlerin, over kanserinde iyi prognozla ilişkili olduğunu göstermişlerdir (79). Leffers ve ark. da benzer şekilde CD8+ sitotoksik T lenfositlerinin ve FoxP3+ regulatuar T lenfositlerinin ileri evre over kanserli olgularda iyi prognozla ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (88). TIL’lerin over kanserinde prognostik etkilerini gösteren ilk çalışma 1991’de yayınlanmıştır (89). Ancak bu konuyla ilgili çalışmalar daha ayrıntılı olarak günümüzde de devam etmektedir. Hwang ve ark. 186 ileri evre over kanseri üzerinde yaptıkları çalışmalarda, %55 olguda intraepitelyal CD3+ T
saptanmayan grupta 5 yıllık sağkalımın %4.5 olduğunu belirtmişlerdir (90). Raspollini ve ark. ile Tomsova ve ark. da, over kanserinde CD3+ T lenfositlerinin uzamış sağkalım ile ilişkili olduklarını göstermişlerdir (74,75). Bu çalışmada, CD3+ T lenfosit infiltrasyonu, ileri evre, yüksek histolojik derece ve omental metastaz ile ilişkili bulunmuştur. Sağkalım ile CD3+ TIL arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu bulgu over tümörününü immünolojik özelliğini desteklemektedir. Nitekim, tümör aktivitesinin yüksek olduğu ileri evre olgularda, CD3+ TIL skoru daha fazla bulunmuştur. Omental metastaz yapmış olguların primer odaklarında da, artmış immünolojik yanıt ortaya çıkmıştır.
Literatürdeki yayınların genelinde sağkalım ile ilişkisi en fazla bulunan alt grup CD8+ sitotoksik T lenfositleridir. Daha önce de belirtilen 2005 yılına ait Sato ve ark. çalışmasında CD8+ lenfositler ile iyi prognoz arasındaki ilişki gösterilirken, bu ilişki CD3+ T lenfositleriyle gösterilememiştir (79).
CD4+ T lenfositleri (T-helper) ile ilgili çalışmalar da mevcuttur. Hamanishi ve ark. 2011 yılında yayınladıkları çalışmada, CD4 ve CD8 T lenfosit infiltrasyonlarının yüksek olduğu over karsinomu olgularında, sağkalımın daha iyi olduğu gösterilmiştir (91). CD4+ T lenfositleri, bölgeye daha fazla dendritik hücrenin gelmesini ve bununla birlikte CD8+ T lenfositlerinin uzun dönem sitotoksik etkilerinin artırılmasını sağladığı gösterilmiştir (92). Bu çalışmada, CD4+ T lenfosit infiltrasyonu ile sağkalım arasında herhangi bir ilişki saptanamamıştır.
Hwang ve ark. meta-analizinde, TIL bulunmayan grupta sağkalım açısından Hazard Ratio (HR) 2.24 olarak bulunmuş, sağkalım üzerine prognozu etkileyen en önemli grubun CD3+ ve CD8+ T lenfositleri olduğu ortaya konulmuştur. Aynı meta-analizde, TIL’lerin Japonya ve İngiltere’den yapılan çalışmalarda, Amerika’dan yapılan çalışmalara göre prognozda daha etkili oldukları gösterilmiştir. Yazarlar bunu, çevresel ve genetik farklılıklar gibi immuniteyi modifiye edebilecek faktörlerin, farklı coğrafyalarda farklı etkiler yaratabilmelerine bağlamışlardır (90). Bu çalışma, ülkemizden bu alanda yapılan ilk çalışma olması nedeniyle değerlidir.
Bu çalışmada, CD8+ sitotoksik T lenfosit infiltrasyonu, ileri evre, yüksek histolojik derece ve omental metastaz ile ilişkili bulunmuştur. Bu bulguları destekler nitelikte, CD8+ T lenfosit infiltrasyonu olan hastalarda, hastalıksız sağkalım, infiltrasyonu olmayan hastalara göre daha az bulunmuştur (p=0.028). 5 yıllık hastalıksız sağkalım CD8+ T lenfosit
bulunmayan grupta %67 iken, CD8+ T lenfosit bulunan grupta %39’dur. Bu grupta genel sağkalım açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bizim çalışmamıza dahil edilen olgu grubu, over kanseri nedeniyle primer cerrahi geçirmiş olan olgulardır. Nüks nedeniyle tekrar opere edilen olgular, ya da neoadjuvan kemoterapi uygulanmış hastalar çalışmaya alınmamıştır. Geçirilmiş tedaviler, immun hücre infiltrasyonunda farklılıklara yol açabilir. Diğer bir nokta, bizim çalışmamıza alınan tüm olguların epitelyal over kanseri olmasıdır. Germ hücreli ya da stromal over tümörlerinde farklı sonuçlar alınabilir. Son olarak, bir önceki paragrafta bahsedildiği gibi, farklı çevresel ve genetik faktörler, immun mekanizmada farklılıklara yol açabilmektedir. Literatür ve bu çalışma arasındaki farklılıklar bu noktalardan kaynaklanıyor olabilir.
İmmun sistem hücreleri birbirleriyle sürekli etkileşim içerisindedirler ve birbirlerini
aktive edebildikleri gibi, suprese de edebilen bir iç kontrol mekanizmasına sahiptirler. Bu anlamda, görece yeni tanımlanan T regulatuar (T-reg) hücreler, canlının kendi antijenlerine karşı immun yanıt oluşturmasını engellemek için bir self-tolerans gelişmesine yardımcı olurlar. Bu hücreler intraselüler forkhead box P3 (FoxP3) antijeni içerirler. TGF-β ve IL-10 gibi sitokinler salgılayarak immun sistemde inhibisyona neden olurlar. Curiel ve ark. 104 over kanseri olgusunu içeren çalışmasında, T-reg hücrelerinin varlığının azalmış sağkalım ve artmış ölüm riski ile birlikte olduğunu göstermişlerdir (77). Aynı şekilde, benzer çalışmalarda T-reg infiltrasyonunun kötü sağkalım, ileri evre ve yüksek dereceli tümörler ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (78,93). Ancak farklı sonuçlar bildiren çalışmalar da mevcuttur. Leffers ve ark. çalışmasında, FoxP3+ T-reg hücrelerinin, uzamış sağkalımın bağımsız belirteçlerinden olduğunu belirtilmişlerdir (88). Milne ve ark. da çalışmalarında benzer sonuçlara ulaşmışlardır (94). Bu çalışmada, FoxP3+ T-reg hücre infiltrasyonu ile sağkalım arasında bir ilişki saptanmamıştır.
B lenfositleri ile ilgili çalışmalar da mevcuttur ancak sağkalım ve prognoz ile ilişkisi net ortaya konulamamıştır. Yang ve ark. 49 yüksek dereceli over tümörlü hastada omental metastatik odakları değerlendirdikleri bir çalışmada, CD19+ B lenfosit infiltrasyonunun kötü prognoz ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (95). Bu bulgunun tersini savunan başka bir çalışmada 199 over kanserli olguda, CD20+ B lenfositleri uzamış sağkalım ile ilişkili bulunmuştur (94). Nielsen ve ark. çalışmasında, CD20+ B lenfositlerinin, CD8+ T lenfositleri ile bir arada bulunması, CD8+ T lenfositlerinin tek başına bulunmasına göre sağkalımı
salgıladığı sitokinler ile tümör içindeki lokal lenfoid yapıların indüksiyonunu sağlayabileceği ve T hücrelerinin daha fonksiyonel fenotiplerine dönüşmelerine yardımcı olabileceği belirtilmiştir (96). Bu çalışmada, CD20+ B lenfosit hücre infiltrasyonu ile sağkalım arasında bir ilişki saptanmamıştır.
Literatürde, metastatik odakta bulunan TIL’in değerlendirilmesi, primer odaktaki değerlendirmeler göre daha az bulunmaktadır. Omentum, milky-spot olarak adlandırılan büyük makrofaj ve lenfosit kümeleri barındıran sekonder bir lenfoid organ olarak düşünülmelidir. Bu milky-spot bölgelerinde, genellikle makrofaj (%68) bulunurken T lenfositler de bulunabilir (%10) (97). Leffers ve ark. çalışmalarında, ileri evre over kanseri olgularında omental metastazlarda T-reg hücrelerinin sağkalıma olumlu katkısı olduğunu göstermişlerdir (88). Bu çalışmada, TIL’ler omental metastaz odaklarında, primer tümöre göre sayıca daha fazla bulunmuştur. Bu bulgu, omentumun bir lenfoid organ olduğu hipotezini de doğrulamaktadır. Ancak metastatik odaktaki T hücre infiltrasyon düzeyi ile sağkalım arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır.
Mevcut bulgular, over kanserinin immunojenik bir tümör olduğunu ve TIL’lerin prognoz ile yakın ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda, elde edilen verilerin, hastaların tedavisine yönelik süreçte kullanılması ile ilgili çalışmalar da bulunmaktadır. Bu süreçte ilk çalışmalar, adoptif immunoterapi adı verilen, tümörden elde edilen TIL’lerin dış ortamda çoğaltılarak hastaya geri verilmesi esasına dayanan yöntemle ilgilidir. Geri infuzyonla verilen TIL’ler, başta CD8+ T lenfositler olmak üzere, tümör infiltrasyonuyla tümörde lizisi artırmakta ve metastatik hastaların önemli bir kısmında regresyonu sağlayabilmektedir (98). Bu yöntemle en iyi başarı, günümüzde melanom tedavisinde sağlanmıştır (99). Metastatik melanom olgularının %72’sinde yanıt alınabilmiştir (99). Over kanserindeki çalışmalar çok az hasta sayısı içeren ve sonuçları çelişkili olan çalışmalardır. Freedman ve ark. bu yöntemi 1994’te 11 metastatik over kanserli olgu üzerinde uygulamışlar, ancak hiçbir hastada klinik yanıt elde edememişlerdir (100). 2012’de 7 hasta üzerinde yapılan başka bir çalışmada ise enjekte edilen T lenfositleri ile sağkalım arasında herhangi bir ilişki saptanamamıştır (101).
Tedaviye yönelik diğer bir araştırma konusu, TIL fonksiyonlarını etkileyen moleküllerin modifikasyonudur. HLA1 ve HLA-DMB ekspresyonları, tümör dokusunda TIL ve özellikle CD8+ T lenfositlerinin sayısı ve uzamış sağkalım ile ilişkili bulunmuştur
(102,103). İnflamatuar yolaklarda görevli COX’un ekspresyonundaki artış, over kanserinde CD8+ T lenfosit infiltrasyonunda azalma ve kötü sağkalım ile ilişkili bulunmuştur (104).
İmmunolojik tedavideki başka bir yöntem, kontrol nokta (check-point) inhibitör ve
antogonistlerinin hedeflenmesidir. Normal dokuda az eksprese edilen B7-H4 molekülü, over kanser hücrelerinde ve tümörle ilişkili makrofajlarda fazla eksprese edilir. B7-H4 molekülü, T lenfosit hücre siklusu progresyonunu ve hücre proliferasyonunun inhibisyonuna neden olur ve tümörün immun mekanizmalardan kaçmasına olanak sağlar. 103 over kanseri olgusu üzerinde