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Para a análise da utilização dos MAOMC a nível Regional em Portugal Continental, foi efetuada uma padronização pelo número de habitantes de cada região.

A utilização de MAOMC expressa em DDD por 1000 habitantes dia (DHD), por regiões de saúde em Portugal Continental, desde o início do estudo até 2009 sofre um ligeiro aumento. Imediatamente de seguida inicia um decréscimo sustentado até ao final do período em estudo, passando de 85 DHD no ano de 2007 para 51 DHD em 2016 (Anexo 5.1).

Gráfico 16 - Evolução da Utilização de MAOMC (DHD) por Região de Saúde

* Exclui: Calcifediol, Carbonato de Cálcio+Colecalciferol, Fosfato Tricálcico+Colecalciferol e Colecalciferol 0,5 mg/ml solução oral.

Tendo em consideração apenas a classe dos Bifosfonatos, verifica-se que a utilização segue o mesmo padrão da totalidade do grupo; o consumo no ano de 2007 foi de 69 DHD e em 2016 foi de 44 DHD, representando um decréscimo de 35% na utilização no período em estudo (Anexo 5.2).

0 20 40 60 80 100 120 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 U ti liza ção (D HD) Portugal Continental Alentejo Algarve Centro Lisboa Norte

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Gráfico 17 - Evolução da Utilização de Bifosfonatos por Região de Saúde

A região de Lisboa e Vale do Tejo foi a que apresentou o nível de utilização mais elevado, imediatamente seguida pela região Centro. A região do Alentejo foi a que apresentou um nível de utilização bastante inferior, cerca de 50%, relativamente às restantes regiões.

Considerando que a idade é um fator de risco para o desenvolvimento de OP, seria de esperar que a utilização de MAOMC fosse superior na região com índice de envelhecimento superior, no entanto não é o que se verifica.

Gráfico 18 - Utilização de MAOMC e Índice de Envelhecimento

A região que apresenta maior índice de envelhecimento é a região do Alentejo, no entanto é a que apresenta uma menor proporção de doentes a fazer tratamento ou terapêutica preventiva para a OP com uma DHD de 24para o ano de 2016 (Anexo 5.2).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 U ti liza ção (DHD) Portugal Continental Alentejo Algarve Centro Lisboa Norte 0 10 20 30 40 50 60 70 133,7 140,1 146,4 188,5 194,7 U ti liza ção (DHD) Índice de Envelhecimento Alentejo Algarve Centro Lisboa Norte

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Gráfico 19- Utilização dos MAOMC e Poder de Compra Per Capita

Pela análise do gráfico 19, verifica-se que a região do Centro e Alentejo são as que possuem o menor poder de compra per capita, contrariamente a Lisboa que apresenta o maior valor de poder de compra.

0 10 20 30 40 50 60 70 89,2 89,4 92,0 96,4 125,1 U ti liza ção (D HD)

Poder de Compra per Capita

Alentejo Algarve Centro Lisboa Norte

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6 - Discussão

Neste capítulo pretende-se interpretar os resultados obtidos e responder aos objetivos propostos para este trabalho de investigação. É ainda efetuada a contextualização dos resultados com a literatura consultada durante a elaboração da dissertação.

6.1 _{– Evolução da Utilização}

No período em análise, essencialmente nos últimos 7-8 anos, verificou-se um decréscimo da utilização dos MAOMC em 40,4%.

Este período de decréscimo de utilização é coincidente com a crise económica que afetou Portugal. A área da saúde foi das áreas com maior número de medidas relacionadas com a redução de despesa pública, alteração no modo de prescrição e dispensa e utilização do medicamento no sistema de saúde português.

Podem também ter um papel importante no decréscimo verificado, as ferramentas desenvolvidas para estabelecer limiares de intervenção no tratamento da OP com base no custo-efetividade, nomeadamente o FRAX®. Este a partir de 2008 contribuiu como uma ferramenta clínica para calcular a probabilidade de fratura na Europa (Hernlund et al., 2013) que em 2013 foi calibrada e adaptada à população portuguesa (Marques et al., 2013). A criação de orientações clínicas mais restritas, como as normas emitidas pela DGS em _{2010 referente à “Prescrição da Osteodensitometria na OP do Adulto” e} em 2011 referente ao “Tratamento Farmacológico da OP Pós-menopáusica”, também representam um papel na redução da utilização. Na medida em que primeira orienta para uma melhor prescrição deste exame complementar de diagnóstico e a segunda para uma correta identificação dos indivíduos a tratar farmacologicamente assim como a terapêutica mais indicada para cada caso, os custos e evidência terapêutica (DGS, 2008, 2011).

De certo modo, podem contribuir ainda para este decréscimo da utilização de MAOMC a permanência de práticas imperfeitas nos cuidados de saúde, nomeadamente, na identificação reduzida de indivíduos para tratamento com alto risco de fratura ou diferenças na administração da doença na prática clínica comparada com diretrizes nacionais, ou ainda, entrarem em consideração fatores de risco pouco recomendados na decisão do tratamento. Estes eventos podem traduzir-se em lacunas no tratamento de doentes com OP que, segundo um estudo realizado na Europa, são muito variáveis entre países (Hernlund et al., 2013; Roux et al., 2011).

52 As novas políticas implementadas representam um importante contributo para a diminuição global da utilização dos MAOMC, por outro lado, não podemos desprezar outros fatores intrínsecos específicos à utilização do medicamento.

Durante o nosso período de estudo, a classe terapêutica mais amplamente utilizada foi a dos Bifosfonatos. No entanto, tem-se verificado um decréscimo gradual, com diminuições mais proeminentes no ano de 2009 e novamente em 2011. Regista um decréscimo de 35,6% desde o início do período de estudo e é responsável por 87,6% da utilização, em 2016. Levando a afirmar que esta é a classe que mais contribuiu para a diminuição geral da utilização dos MAOMC.

Este decréscimo pode ser explicado, em parte, pelos reportes de efeitos secundários graves associados à toma de Bifosfonatos alguns anos após a sua introdução no mercado nos anos 90. No ano de 2009 a EMA completou uma revisão sobre o risco de osteonecrose da mandíbula associada ao uso de Bifosfonatos e confirmou a existência de risco aumentado de osteonecrose da mandíbula em pacientes que usam esses medicamentos, emitindo recomendações. Novamente em 2011, na sequência de notificações do aumento no risco de fraturas atípicas do fémur associadas a Bifosfonatos, a EMA concluiu que os benefícios dos Bifosfonatos continuam a superar aos riscos, no entanto, foram adicionadas advertências na informação de prescrição (EMA, 2009, 2011). Mais adiante, abordaremos novamente estas questões, quando aprofundarmos a classe dos Bifosfonatos.

Continuando a análise da evolução da utilização pelas diferentes classes terapêuticas, verifica-se que, para este decréscimo também contribuiu a retirada do mercado da substância ativa Calcitonina de salmão com uma variação da utilização de -100% no período estudado.

Este facto deve-se à suspensão das Autorizações de Introdução no Mercado (AIM) das formulações intranasais de Calcitonina no início do ano de 2013. A suspensão ocorreu após a emissão da decisão do CHMP da EMA de retirada do medicamento do mercado Europeu, por ter demonstrado um aumento significativo do risco de cancro em caso de utilização prolongada (European Commission, 2013).

Também contribuiu para este decréscimo, o Raloxifeno com -69,7%. Representando 5,1% da utilização dos MAOMC para o ano de 2016, ocupa assim, o segundo lugar de medicamento mais utilizado para prevenção e tratamento da OP em Portugal a seguir à classe dos Bifosfonatos.

Este resultado vai de encontro às orientações clínicas em vigor na Europa e nos EUA, ocupando um lugar na terapêutica de segunda linha. O RLXF está indicado como

53 terapêutica de segunda linha porque tem demonstrado eficácia na prevenção de fraturas vertebrais e efeitos extra-ósseos benéficos, no entanto, está associado a um aumento do risco de acidentes vasculares, tromboembolismos e ao agravamento de sintomas vasomotores pós-menopáusicos (Tabatabaei-Malazy et al., 2017). Este resultado vai ainda de encontro ao estudo realizado por Hernlund et al. a nível europeu onde se verificou um decréscimo contínuo da utilização de RLXF a partir de 2005 devido ao aumento do risco de eventos tromboembólicos comparativamente a controlos (Hernlund et al., 2013).

O Ranelato de Estrôncio demonstrou um crescimento significativo entre 2007 e 2012, após este período verifica-se uma queda acentuada, atingindo valores de DHD inferiores ao Raloxifeno em 2016. Este panorama está de acordo com o esperado, pois após a sua introdução no mercado em 2004 ocorre um aumento de utilização nos anos subsequentes. Este resultado vai de encontro ao estudo realizado por Hernlund et al. a nível europeu onde se verificou que Portugal a partir de 2008 foi o país europeu que apresentou o aumento de utilização mais significativo deste medicamento. (Hernlund et al., 2013).

Mais tarde, devido estudos de avaliação de risco-beneficio e a um parecer emitido pelo Comité de Avaliação de Risco de Farmacovigilância (PRAC) levou a que em 2013, o CHMP da EMA recomenda-se a restrição do seu uso por motivos de aumento do risco cardiovascular. Atualmente, a sua utilização está preconizada apenas para o tratamento de OP grave em mulheres pós-menopáusicas que não tolerem outros agentes farmacológicos ou em homens com alto risco de fratura (EMA, 2013; Tabatabaei-Malazy et al., 2017). Esta restrição na utilização explica a queda na utilização abrupta na utilização após o ano de 2012.

Verificou-se uma variação na DHD de 48 555,5%, para o grupo terapêutico das Paratormonas, onde se inclui a Teriparatida e a Hormona Paratiroideia, no entanto temos de ter em consideração que a utilização destas hormonas representam apenas 0,4% da utilização total dos MAOMC em 2016. Esta elevada percentagem apresentada na variação da DHD (2007-2016) deve-se ao facto do valor da utilização DHD no ano de 2007 ser quase residual 0,0000406. A autorização de introdução no mercado para a Teriparatida foi concedida pela Comissão Europeia em toda a UE a 10 de Junho de 2003 e a Hormona Paratiroideia 1-84 em 2006. Esta ultima foi retirada do mercado europeu em 2014 a pedido do titular de AIM por motivos comerciais (EMA, 2014). A tendência e valores observados vão de encontro ao esperado uma vez que os análogos de Paratormona não são recomendados como medicamentos de primeira

54 linha na OP, de entre outras razões, dado ao custo associado, à via de administração (subcutânea) e à especificidade das indicações de prescrição (Tabatabaei-Malazy et al., 2017). A Teriparatida é recomendada apenas para doentes com alto risco de fratura ou doentes nos quais a terapêutica com Bifosfonatos não foi efetiva (Watts et al., 2010) e ainda, em mulheres pós-menopáusicas aquando da existência de múltiplas fraturas vertebrais (≥3) (DGS, 2011). Um estudo de Hernlund et al. revelou que, embora tenha havido um aumento constante na utilização de Teriparatida desde a sua introdução no mercado, os valores absolutos permanecem baixos. Na Europa do Sul, Portugal foi o país que apresentou a utilização mais reduzida. (Hernlund et al., 2013).

Durante o período do nosso estudo verificou-se um aumento do consumo de Vitamina D na ordem dos 251%, representando 3,1% do consumo total de MAOMC no ano de 2016. De salientar a exclusão do nosso estudo, para o cálculo de DHD, as substâncias ativas Calcifediol, Carbonato de Cálcio + Colecalciferol e Fosfato Tricálcico + Colecalciferol por falta de atribuição de DDD pela OMS e a formulação de Colecalciferol 0,5 mg/ml solução oral por possuir outras indicações terapêuticas importantes para além da prevenção e tratamento da OP. Este facto pode ter subestimado os verdadeiros valores de DHD para as Vitaminas D e associações de Cálcio e Vitaminas D. Em termos de padrão de consumo, esta apresenta um crescimento ténue, mas sustentado, ao longo dos anos em estudo. Este crescimento vai de encontro às recomendações terapêuticas para a utilização deste fármaco, principalmente como coadjuvante da terapêutica anti-osteoporótica ou quando o seu aporte na alimentação é considerado insuficiente (Alves e Furtado, 2007; DGS, 2011; Watts et al., 2010)

Uma meta-análise concluiu que a utilização de Cálcio e Vitamina D sob a forma de suplemento, traduz-se uma diminuição do risco de fraturas totais e da anca em 15% e 30%, respetivamente. Desta forma, pode representar um contributo para a diminuição de encargos, em termos de saúde pública, que as fraturas osteoporóticas atualmente representam (Weaver et al., 2016).

No que se refere à venda de embalagens, ao longo do periodo de estudo verificou-se um ligeiro crescimento na venda de embalagens de MAOMC até 2010 seguido de um decréscimo progressivo. Este decréscimo deve-se principalmente ao contributo da venda decrescente do volume embalagens da classe dos Bifosfonatos. De forma inversa, no entanto, pouco contributiva para o total geral, foi observado um ligeiro crescimento na venda de embalagens de associações de Cálcio e Vitamina D e de Paratormonas.

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