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3.5.1 Critérios de Inclusão

Voluntários: Voluntários sadios, de diferentes faixas etárias, que não esteja em uso de medicação e que participe espontaneamente do estudo.

Pacientes: Foram incluídos pacientes com quadro clínico e laboratorial de sepse, sepse grave ou choque séptico, classificados de acordo com as definições adaptadas do consenso de 1992, admitidos no Hospital São Paulo, Hospital Sírio Libanês, Hospital Albert Einstein e Hospital Santa Marcelina, na cidade de São Paulo. Os pacientes foram incluídos nas primeiras 72 horas do diagnóstico de sepse, ou nas primeiras 48 horas do evento definidor de sepse grave ou choque

26 séptico. Novas amostras foram coletadas nos dias 7, 14, 28 após a coleta da primeira amostra.

3.5.2 Critérios de exclusão

1. Pacientes menores de 18 anos ou com doença em estádio terminal, como neoplasias ou Aids.

2. Pacientes que estejam recebendo alguma terapia experimental.

3. O evento definidor de sepse grave ou choque ocorreu há mais de 48 horas. 4. Pacientes moribundos ou com morte iminente.

3.5.3 Estadios da Sepse

Sepse: entidade clínica presente em um paciente com sítio de infecção identificado, associando-se uma resposta inflamatória sistêmica decorrente dessa infecção, onde estejam presentes sinais como: a) temperatura >38°C ou <36°C; contagem de leucócitos >12.000 ou <4.000 células/mm3 ou formas imaturas >10%; c) freqüência cardíaca >90 bpm; d) freqüência respiratória >20 ipm ou necessidade de ventilação mecânica; e) alteração do estado mental; f) edema significativo ou balanço positivo (>20 mL/Kg/24h); g) hiperglicemia (glicose plasmática >120 mg/dL) na ausência de diabete.

Sepse grave: sepse complicada por alguma disfunção orgânica refletida por hipoxemia (PaO2/FiO2 <300), disfunção renal (oligúria <0,5 mL/Kg/h ou aumento de creatinina >0,5mg/dL), distúrbios de coagulação (RNI >1,5 ou TTPA >60 segundos), trombocitopenia <100.000, hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL, hiperlactatemia, alteração da perfusão da pele e íleo paralítico.

Choque séptico: sepse grave associada à hipotensão a despeito de adequada reposição volêmica. Entende-se por hipotensão uma pressão sistólica

27 <90 mmHg ou redução de mais de 40 mmHg na pressão sistólica basal, ou ainda se houver necessidade de infusão de inotrópicos para manter níveis pressóricos adequados.

3.5.4 Informações clínicas e epidemiológicas dos pacientes sépticos e indivíduos sadios

Foram incluídos em nosso protocolo 15 voluntários sadios e 40 pacientes sépticos após assinatura do consentimento livre e esclarecido por eles mesmos ou responsáveis.

Voluntários sadios: foram incluídos 15 indivíduos sadios, de diferentes faixas etárias. A média das idades foi de 63±16 anos, sendo 66,7% do gênero masculino.

Pacientes: foram incluídos 40 pacientes, admitidos no Hospital São Paulo, Hospital Universitário da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,na cidade de São Paulo, Hospital Sírio Libanês e Hospital Israelita Albert Einstein. O grupo de pacientes foi constituído de 67,5% do gênero masculino com idade média de 63±19 anos. De acordo com as definições do consenso de sepse de 1992 (American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care - Bone et al.; 1992a), 4 pacientes apresentavam quadro clínico e laboratorial de sepse, 9 sepse grave e 27 choque séptico.

28 Os principais focos primários de infecção foram: pneumonia, associada ou não a outra doença, em 18 pacientes; infecção abdominal em 12 pacientes; infecção do trato urinário em 5 pacientes.

O desfecho clínico foi avaliado em relação a evolução na UTI e após 28 dias do diagnóstico de sepse. Vinte e oito pacientes (70%) receberam alta da UTI e 12 evoluíram para óbito na própria unidade. A mortalidade após 28 dias foi de 35%. A mediana do escore APACHE destes pacientes foi de 19, com mínimo de 10 e máximo de 35, e a mediana do SOFA de admissão foi de 7, com mínimo de 1 e máximo de 14.

Tabela 2: Informações clínicas e epidemiológicas dos pacientes sépticos

Escores de Gravidade Evolução Paciente _{(anos) Gênero Estadio} Idade infeccioso Foco

Primário Escore

APACHE SOFA ADM SOFA D1 SOFA D3 Desfecho na UTI 28 dias

1 59 H sepse _grave Pneumonia 13 3 2 1 Alta Óbito 2 84 H choque _séptico Pneumonia 28 11 8 7 Alta internado 3 44 H choque séptico ICS 20 10 10 9 Óbito Óbito 4 82 H choque _séptico Pneumonia 23 6 6 5 Alta domicílio 5 53 H choque _séptico Pneumonia / Inf.

Abdominal 22 7 8 9 Óbito Óbito 6 51 M choque _séptico Pneumonia 35 5 5 11 Óbito Óbito 7 19 M choque _séptico Pneumonia 14 5 7 7 Alta domicílio 8 92 H choque _{séptico Abdominal} Inf. 21 2 9 6 Alta internado 9 73 H choque _séptico ITU 19 5 5 Óbito Óbito 10 49 H choque _{séptico Abdominal} Inf. 19 7 9 10 Alta domicílio 11 69 H sepse _{grave partes moles} Pele ou 19 5 5 alta Alta internado 12 50 H choque _séptico Pneumonia 12 10 6 6 Alta internado 13 71 H choque _séptico Inf. Urinária 23 6 10 15 Alta internado 14 66 M sepse _grave Inf. Urinária 12 2 2 0 Alta internado

29

15 87 M choque _{séptico Abdominal} Inf. 25 6 3 3 Alta domicílio 16 74 H choque _séptico Inf. Urinária 11 3 4 6 Alta internado 17 80 M choque _{séptico Abdominal} Inf. 21 7 12 7 Óbito Óbito 18 81 H choque _séptico Abdominal / Inf.

Endocardite 24 10 10 6 Alta Óbito 19 47 H choque _{séptico Abdominal} Inf. 10 10 6 0 Alta domicílio 20 93 M sepse _grave Pneumonia 29 7 2 7 Alta internado 21 49 H sepse _grave Pneumonia 16 10 9 7 Alta domicílio 22 75 M sepse Inf. Urinária 33 5 7 4 Alta internado 23 71 H choque _séptico Pneumonia 17 7 9 9 Óbito Óbito 24 77 H choque _séptico Pneumonia / _{Inf.urinária} 21 2 6 7 Óbito Óbito 25 78 H sepse Inf.abdominal 25 11 8 11 Alta internado 26 68 H choque _{séptico Operatória} Ferida 26 13 Óbito Óbito 27 57 H sepse _grave Corrente Inf. Da

Sanguínea 12 5 2 2 Alta internado 28 75 M choque _{séptico Abdominal} Inf. 19 9 8 8 Óbito Óbito 29 48 M sepse _Abdominal Inf. 15 1 1 3 Alta domicílio 30 75 M choque _{séptico Abdominal} Inf. 18 10 7 2 Alta domicílio 31 45 H choque _séptico Pneumonia 15 10 3 alta Alta domicílio 32 58 H choque _{séptico Abdominal} Inf. 19 14 13 14 Óbito Óbito 33 53 M choque _séptico Corrente Inf. Da

Sanguínea 20 10 11 11 Alta internado 34 47 H sepse _grave Pneumonia 16 11 7 7 Alta

35 80 M choque _séptico Pneumonia 15 7 4 3 Alta internado 36 87 M choque _séptico Pneumonia 28 11 11 12 Alta internado 37 71 H sepse _grave Pneumonia 10 3 3 3 Alta internado 38 78 H sepse _Abdominal Inf. 22 3 3 Alta domicílio 39 53 H sepse _grave Pneumonia 13 9 9 9 Óbito Óbito 40 57 H choque _séptico Pneumonia 14 10 10 11 Óbito Óbito

M = Masculino, F = Feminino, APACHE = do inglês, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, SOFA = do inglês, Sequential Organ Failure Assessment, Adm = Admissão no

estudo, D1 = Primeiro dia após admissão, D3 = Terceiro dia após admissão, ICS = infecção da corrente sanguinea, ITU = infecção do trato urinário,

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