Varikosel

Erkek infertilitesinin etyolojisinde rol oynayan en önemli faktörlerden biri olup, pleksus pampiniformisin ve vas deferensin yanındaki venlerin dilatasyonu olarak tanımlanır (Taşar ve ark. 1987). Varikosel her iki testiste görülebilir. Genellikle sol testiste görülme oranı % 85, sağ testiste görülme oranı ise % 15 civarındadır. Bir taraftaki varikosel genellikle diğer testisi de etkilemektedir. Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerdeki (toplardamar) kapakçıkların işlevlerini yitirmesi sonucu damarların genişleyip varisleşmesidir. Testisten çıkan toplardamarların aşırı ve anormal olarak genişlemiş olması, testiste ısı etkisi ve beslenme bozukluğu sonucu spermiyum üreten hücreleri toksik bazı maddelerle karşı karşıya bırakır. Bu maddeler testis içinde olumsuz etki yarattığı için spermiyum oluşumunu kötü etkiler. Testislerin sonografik muayenesi ve damarsal araştırılması gerekir. Böyle bir durum cerrahi müdahale ile düzeltilir (Çek 1990).

2.6.1. Varikoselin Tarihçesi

Varikosel ve bununla birlikte görülen infertilite olguları yüzyıllardan beri bilinmektedir. “İlk varikosel ameliyatından günümüze kadar varikoselin tedavisi konusunda önemli ilerlemeler sağlanmıştır” (Kilciler ve Erdemir 2014). Varikosel ile

40

erkek infertilitesi arsındaki ilişki 19. asırdan beri bilinmektedir. 1856’da Curling varikoselin erkek infertilitesine neden olabileceğini ileri sürmüştür. Wilhelm (1937), Tulloch (1952), Davidson (1954), Scott ve Young (1961), Charny (1962), Hanley (1962); sol testisin venöz dolaşımında varikosel ile birlikte başka anomaliler olduğunu ve spermatogenezisi büyük ölçüde olumsuz etkilediğini dile getirmişlerdir (Taşar ve ark. 1986)

Varikosel ameliyatından sonra semen kalitesinde düzelme olduğunu ve gebelik oluştuğunu ilk defa Barwell (1885), Bennet (1889), Macomber ve Sanders (1929) rapor etmişlerdir. 1967 yılında Brawn ve ark. varikoselin infertiliteye yol açma nedenlerini dört yolla açıklamaya çalışmışlardır. Bunlar; skrotal ısı değişimi, venöz staz, oksijen azlığı, böbrek ve adrenalden toksik maddelerin atılımı, bütün bu faktörlere rağmen varikoselin infertilite etiyolojisindeki rolü halen tartışmalıdır (Taşar ve ark. 1986).

1955’te Tulloch’un bilateral varikoselektomi uyguladığı azoospermik bir hastada postoperatif dönemde spermiyum sayısının 27 milyon/ ml olduğunu ve eşinin gebe kaldığının rapor etmesi erkek infertilitesinin tedavisinde varikosel onarımına olan ilgi giderek artmıştır. O zamandan bu yana birçok araştırmacı varikosel ameliyatından sonra spermiyum kalitesinde düzelmeler olduğunu rapor etmişlerdir (Remzi ve ark.1987).

2.6.2. Varikoselin Nedenleri (Etiyoloji ve Patofizyoloji)

Varikoselin en önemli infertilite nedenlerinden biri olduğu hemen hemen bütün otörlerce kabul edilmesine rağmen bunun ne şekilde olduğu henüz net olarak ortaya konulamamıştır. “Etiyolojik olarak birçok faktör suçlanmakla birlikte günümüzde en bilinen ve kabul gören anatomik faktörlerdir. Sol spermatik venin sağa göre yaklaşık 8- 10 cm daha uzun olması, sol spermatik venin sol renal vene dik bir açı ile açılması ve sol spermatik vendeki valvlerin (kapakçık) disfonksiyonudur” (Güzel ve ark. 2013).

Varikoselin semen parametreleri ve infertilite üzerine etkisi birçok fizyolojik mekanizma ile açıklanmıştır. Bu konuda ileri sürülen ve kabul gören görüşlerden bazıları; sokratal ve testiküler ısı artışı, venöz basınç artışı, hormonal işlev bozukluğu, epididimal disfonksiyon, akrozom reaksiyon bozuklukları, DNA hasarı, metabolize olmamış renal ve adrenel kaynaklı toksik maddelerin sol internal spermatik ven yoluyla retrograd akımı, kanın stazına bağlı hipoksemi ile dejenerasyonu, ve besin maddelerinin

41

transferine engel olan testis içi kan damarlarının kalınlaşması şeklinde sıralanabilir (Çek 1990).

Şekil 2.9. Varikosel olgusunun şematik gösterimi (Şahin 2010)

2.6.3. Varikoselde Tanı ve Değerlendirme

Varikoselli bir erkeğin rutin standart değerlendirmesi tıbbi ve üreme öyküsünü içeren bir anamnez, fizik muayene ve en az 2 semen analizi içermelidir. İki semen analizi arasındaki süre 7 günden az ve 3 haftadan uzun olmamalıdır. Güncel görüş varikoselin tanısında fizik muayenenin yeterli olduğu ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek olmadığı şeklindedir. Fizik muayenenin yetersiz kaldığı ileri derece şişman hastalar, hidrosel varlığı, soğuk ortamlar, testislerde hassasiyet varlığı sebebiyle muayenesi tam yapılamayan durumlarda skrotal renkli dopler ultrasonografiye başvurulur (Çayan ve Kadıoğlu 2005, Taşçı ve Gürbüz 2004).

Hastalar üroloji kliniklerine başta skrotal şişlik, testiküler atrofi, testislerde ağrı, dolgunluk hissi ve ele gelen gözle görülebilen genişlemiş damarlar gibi belirtilerle başvurmaktadır. Fizik muayene ayakta veya yatarak yapılmalıdır. Fizik muayene bulgularına göre varikosel, aşağıdaki şekilde sınıflandırılır (Kilciler ve Erdemir 2014, Taşçı ve Gürbüz 2004 ). Buna göre;

Grade 1: Sadece valsalva manevrası ile teşhis edilebilen varikosel

Grade 2: Valsalva manevrası yapılmadan palpe edilebilen, ancak göz ile

42

Grade 3: Dinlenme anında ya da normal solunumla palpe etmeye gerek olmadan

gözle görülebilen varikosel, “normal fizik muayene ile tanı konulabilen varikosellere,

‘klinik varikosel’ denir” (Kilciler ve Erdemir 2014, Taşçı ve Gürbüz 2004 ). 2.6.4. Subklinik varikosel

Fizik muayenede, gerek istirahat, gerekse valsalva manevrası sırasında palpasyonla ve gözle varikosel tespit edilmediği zaman özel bir takım görüntüleme yöntemleriyle tanı konulamasına denir. Subklinik varikosel kavramı, tanı kriterleri ve tedavi endikasyonu klinik varikosele göre çok daha tartışmalıdır. “Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin semen parametreleri ve gebelik oranları üzerindeki etkisi henüz ıspatlanmamıştır” ( Güzel ve ark.2013).

2.6.5. Varikosel Tedavisi

Varikosel ameliyatında amaç, tüm internal spermatik ven dalları ve eksternal spermatik ven dallarını bağlamak, vas deferens ve damarlarını koruyarak bu yolla testiküler venöz drenajı sağlamak ve spermatik kordona ait lenf damarlarını ve arteri korumaktır. Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde; varikosel nüksünü minimuma düşürülmesi, arter ve lenflerin korunarak tüm dilate venlerin bağlanması, yapılacak işlemin uygun maliyete sahip olması, iyileşme sürecinin kısa olması, ameliyat sonrası hidrosel oluşumu gibi kompikasyon oranları en düşük ve ameliyat sonrası spermiyum parametrelerinde iyileşme ve nihai amaç olan gebelik oranlarını anlamlı düzeyde artırması beklenir (Oktar ve Ark. 2004, Kilciler ve Erdemir 2014, Güzel ve ark. 2013).

Günümüzde ideal yöntem olarak mikroskop kullanılarak uygulanan mikrocerrahi yöntemdir. “Bu yöntemi diğer yöntemlerle kıyasladığımızda mikrocerrahi yöntemin gerek amliyat sonrası nüks, hidrosel oluşumu ve testis atrofisi gibi komplikasyonlarda azalma gerekse de semen parametrelerindeki düzelme oranları açısından en etkili tekniğin mikrocerrahi yöntem olduğu bilinmektedir” (Kilciler ve Erdemir 2014, Oktar ve ark. 2004).

43

2.6.6. Varikoselektomi (Varikosel Ameliyatı) Komplikasyonları

Varikosel tedavisinin en önemli komplikasyonları hidrosel, arter bağlanması, testis atrofisi ve nükstür. Varikosel tedavisi öncesi bu tür riskler hastaya anlatılmalıdır. “Testiküler lenfatiklerin bağlanmasında oluşan hidrosel, varikosel ameliyatının en sık rastlanılan komplikasyonudur. Görülme sıklığı % 3-33 arasında değişmekle birlikte ortalama % 7-9 civarındadır. Mikroskop gibi optik büyütecin kullanılması hidrosel oluşumunu ciddi şekilde azaltmaktadır” (Oktar ve ark. 2004). “Mikroskop veya optik büyütecin kullanılması, ileride dilate olup nükse neden olabilecek küçük çaplı internal spermatik venlerin saptanmasına olanak sağlar. Çıplak gözle varikoselektomi uygulanan yöntemlerde varikosel nüksü % 15 civarındayken, mikroskop veya optik büyütecin kullanıldığı varikoselektomi serilerinde nüks yaklaşık % 1 civarında bildirilmektedir” (Kilciler ve Erdemir 2014, Oktar ve ark. 2004).

Testis atrofisi ve/veya spermatogenezde bozulma riskine yol açabilen testiküler arter yaralanması veya ligasyonu, varikoselektominin nadir görülen komplikasyonlarındandır. İnsanlarda, arter ligasyonu sonrası atrofi, kremasterik ve vazal arterlerin varlığı nedeniyle daha az gelişmektedir (Oktar ve ark. 2004, Kilciler ve Erdemir 2014 ).

2.6.7. Varikoselektomi Sonuçları

Günümüzde varikosel ameliyatının faydalı olup olmadığına ilişkin tartışmalar halen devam etmektedir. “Güncel literatürde varikosel ameliyatının semen kalitesi ve gebelik oranlarında iyileşme sağladığı yönünde artan sayıda çalışmaların bildirilmesiyle beraber daha fazla randomize ve prospektif kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Genel olarak varikosel ameliyatı sonrası hastaların semen parametrelerinde % 50-80 oranında iyileşmeye yol açmaktadır ve gebelik oranları % 20-69 arasında değiştiği bilinmektedir” (Çayan ve Kadıoğlu 2005, Albayrak 2004).

2.6.8. Varikosel Tedavisi Sonrası İzlem

“Varikosel tedavisi sonrası hastalar belli aralıklarla izlenmelidir. Semen analizleri tedavi sonrasında en az 1 yıl süreyle 3 ayda bir bakılmalıdır. Bununla birlikte varikosel ameliyatı sonrası izlem süresini belirlemede kadının yaşı ve over rezervi de dikkate alınmalıdır”. (Çayan ve Kadıoğlu 2005, Albayrak 2004).

44