TS EN ISO 22000 Kalite Yönetim Sistemi’nin Temel Esasları

Os resultados do modelo de regressão logística múltipla hierarquizada de acordo com a modelagem proposta para o desfecho Acesso ao serviço de Follow-up estão apresentados na Tabela 19.

Na primeira etapa da modelagem (Modelo 1), foi realizada a regressão logística das variáveis independentes do componente Predisponente e após ajuste cinco variáveis perderam seu efeito quando ajustadas entre si e, portanto excluídas do modelo hierárquico (escolaridade materna, sexo da criança, gravidez desejada, número de consultas de pré-natal e trimestre de início do pré-natal). As variáveis denominadas: idade materna (OR=0,17; IC95% 0,33-0,96; p=0,04) e profissional que realizou o pré-natal (categoria de exposição enfermeiro) foi significante estatisticamente e permaneceu no modelo hierárquico multivariado (OR=2,88; IC95% 0,78-10,55; p=0,10).

Na segunda etapa (Modelo 2), o mesmo processo foi realizado acrescentando-se ao modelo a variável renda familiar per capita do nível Capacitante. Após o ajuste das variáveis, permaneceram associadas ao desfecho as variáveis: idade materna (OR=0,21; IC95% 0,04-1,07; p=0,06) e profissional que realizou o pré-natal (categoria de exposição enfermeiro) (OR=3,91; IC95% 1,28-11,94; p=0,01), tendo esvaziado o efeito da variável renda familiar per capita sobre o desfecho (OR=1,21; IC95%0,45-3,26; p=0,69).

Na etapa final (Modelo 3), as variáveis do componente Necessidades de Saúde foram incluídas ao modelo anterior: gravidez de risco, comportamento de risco, prematuridade e recém-nascido de alto risco. As variáveis denominadas: gravidez de risco, comportamento de risco e prematuridade perderam seu efeito de

associação no modelo hierarquizado de determinação do desfecho de acesso ao serviço de Follow-up.

Após ajuste das variáveis para os três componentes hierárquicos do modelo de determinação de acesso ao serviço de Follow-up, compuseram o modelo da regressão logística múltipla hierarquizada: idade materna (OR=0,21; IC95% 0,03- 1,25; p=0,08), profissional que realizou o pré-natal (categoria de exposição: enfermeiro) (OR=2,07; IC95% 0,58-7,41; p=0,26) e recém-nascido de alto risco (OR=4,37; IC95% 1,10-17,28; p=0,03).

Considerando o nível de significância de 95%, permaneceu associada ao desfecho acesso ao serviço de Follow-up apenas a variável preditora: recém-nascido de alto risco.

Tabela 19 - Resultados do modelo regressão logística múltipla hierarquizada* dos componentes predisponentes, capacitantes e necessidades de saúde associados ao acesso serviço de Follow-up de crianças egressas de UTIN. Fortaleza-CE

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3

Nível/variáveis Análise ajustadaa _{Análise ajustada}b _{Análise ajustada}c

OR (IC95%) p OR (IC95%) p OR (IC95%) p

Nível Predisponente:

Idade materna (anos)

< 20 0,17 (0,33-0,96) 0,04 0,21 (0,04-1,07) 0,06 0,21 (0,03-1,25) 0,08 ≥ 20 1 1 1 Escolaridade materna (anos de estudo) <9 1,38 (0,51-3,73) 0,52 - - - - ≥ 9 1 Sexo Masculino 1,43 (0,51-3,96) 0,49 - - - - Feminino 1 Gravidez desejada Não 2,68 (0,68-10,47) 0,15 - - - - Sim 1 N.° consultas pré- natal < 6 0,46 (0,14-1,45) 0,18 - - - - ≥ 6 1 Trimestre de início pré-natal 2° trimestre 0,62 (0,14-2,67) 0,52 - - - - 1° trimestre 1 Profissional que realizou o pré-natal Enfermeiro 2,88 (0,78-10,55) 0,10 3,91 (1,28-11,94) 0,01 2,07 (0,58-7,41) 0,26 Médico 1 1

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Nível/variáveis Análise ajustadaa _{Análise ajustada}b _{Análise ajustada}c

OR (IC95%) p OR (IC95%) p OR (IC95%) p

Nível Capacitante:

Renda familiar per

capita

Pobreza - - 1,21 (0,45-3,26) 0,69 - -

Não pobreza 1

Nível Necessidade de Saúde:

Gravidez de risco Sim - - - - 0,68 (0,25-1,84) 0,45 Não 1 Comportamento de risco sim - - - - 2,67 (0,60-11,84) 0,19 não 1 Prematuridade sim - - - - 0,49 (0,15-1,58) 0,23 nao 1 RN de alto risco Sim - - - - 4,37 (1,10-17,28) 0,03 Não 1

a_{OR ajustada entre as variáveis do nível: Predisponente (p<0,20 na análise bivariada).} b_{OR ajustada} entre as variáveis dos níveis: Predisponente (p≤0,10 na análise de regressão múltipla hierárquica) e Capacitante (p<0,20 na análise bivariada). c_{OR ajustada entre as variáveis dos níveis: Predisponente} (p≤0,10 na análise de regressão múltipla hierárquica), Capacitante (p≤0,10 na análise de regressão múltipla hierárquica) e Necessidade de Saúde (p<0,20 na análise bivariada). *_2 _{Hosmer and} Lemeshow =10,67; (7 graus de liberdade); p=0,153.

6 DISCUSSÃO

Esse estudo é pioneiro no estado do Ceará por utilizar um modelo teórico para análise de acesso aos serviços de saúde, adequando-se à casuística de determinação de acesso de crianças egressas de UTIN aos serviços de Atenção Primária (puericultura) e de Follow-up. Adaptou-se para tanto, o modelo comportamental do uso dos serviços de saúde proposto por Andersen (1995), considerado precursor dentre os modelos explicativos para utilização de serviços de saúde. O autor relata a hierarquia entre os componentes individuais, no qual foi construída a proposta adaptada para a estrutura hierárquica conceitual de acesso adequado aos serviços de Atenção Primária (puericultura) e de Follow-up, relacionando as variáveis que se adequavam ao conceito determinado pelo modelo para cada componente individual (ANDERSEN, 1995; ANDERSEN; DAVIDSON, 2007).

Destaca-se outro ponto forte desse estudo, a avaliação de crianças após dois anos de vida que estiveram internados em UTIN após o nascimento, partindo do pressuposto que necessitariam de cuidados especializados e diferenciados e que a assistência atendessem às necessidades de saúde de cada criança em função das condições clínicas e intercorrências que poderiam ocorrer nos primeiros anos de vida. Assim, foi possível avaliar a situação atual da criança em relação aos determinantes de acesso adequado ao serviço de Atenção Primária (puericultura) e de Follow-up e apresentar resultados que contribuam para o melhor desenvolvimento dessas crianças, bem como da atenção a saúde.

O desenho metodológico desse estudo apresentou ainda, a análise de acesso aos serviços de saúde para dois desfechos, visto que existiam crianças que necessitavam seguimento em serviços especializados por possuírem critérios de definição de RN de alto risco. As crianças com necessidades de cuidados diferenciados deveriam ter sido acompanhadas em ambulatórios de Follow-up e as não classificadas de alto risco deveriam realizar puericultura na atenção primária. Definiu-se, portanto duas variáveis desfecho: i) acesso adequado aos serviços de Atenção Primária (puericultura); ii) acesso adequado aos serviços de Follow-up.

Em relação às limitações, destaca-se como principal, a dificuldade em localizar as famílias das 474 crianças. Destacamos também a recusa em participar

do estudo, cujos principais motivos foram: não dispor de tempo para responder o formulário, a criança não ter necessitado do serviço de saúde ou não tinham interesse em participar de pesquisas.

Um dos aspectos que contribuem para a dificuldade em localizar famílias em estudos sequenciados, segundo a literatura revisada, diz respeito ao fenômeno de mobilidade intra-urbana das famílias motivada por mudanças no status familiar e nos fatores socioeconômicos (OLIVEIRA, 2005; ABRAMO; FARIA, 1998). Acrescenta-se a esse fator a existência de populações circulantes ou flutuantes, definida como “o conjunto de indivíduos presentes na data da referência, por um período de curta duração, por motivos recreativos, turismo, visita a familiares ou de negócios” (BRASIL, 2014).

Há que se destacar limitação também relacionada a recall bias, ou seja,

viés de memória nas respostas maternas ou de algum familiar em virtude do tempo

em que a criança ficou internada em UTIN e/ou em acompanhamento em ambulatório quer na atenção primária ou nos serviços secundários. Acrescentamos ainda que, quando por ocasião da visita para aplicação dos formulários, na ausência da mãe da criança, a resposta foi obtida pelos parentes próximos, que mesmo tendo sido minoria nesse estudo, tal fato pode ter contribuído para a limitação de respostas em algumas variáveis.

É provável que a homogeneidade da amostra de crianças aqui estudadas, oriundas de internação em UTIN, em sua maioria públicas ou privadas conveniadas ao SUS, assim como o tamanho da amostra possa ter contribuído, para a insuficiência no estabelecimento de relações entre as variáveis no modelo de regressão logística hierarquizado para ambos os desfechos, limitando assim a análise e o poder estatístico do estudo.

Dentre os aspectos relevantes que podem influenciar na busca de cuidados para a criança, destaca-se a importância do ambiente familiar para o crescimento e desenvolvimento da criança. Bandeira (2009) destaca que o ambiente físico e social influencia de forma decisiva no desenvolvimento da criança e descreve esse ambiente como a organização social familiar, a configuração familiar, o nível educacional dos pais, costumes e cuidados transmitidos em gerações anteriores em relação à noção de infância e ambiente familiar caracterizado pela

qualidade das relações. Nessa perspectiva, discussões sobre as condições sociais, demográficas e econômicas da família são pertinentes para organização das ações e serviços de saúde para que, criança e suas famílias possam ter acesso aos serviços de saúde (MONTEIRO; NAZARIO, 2000).

Nesse estudo a renda familiar per capita, representou o retrato das desigualdades socioeconômicas dos centros urbanos ao apresentar que pouco mais de 1/4 da população estudada vivia em situação de pobreza (renda familiar per capita entre R$ 71,00 e R$ 140,00) ou extrema pobreza (renda familiar per capita inferior a R$ 70,00). Frônio et al. (2009), ao analisar a evasão em serviço de Follow-up de recém-nascidos de alto risco encontraram que 53,12% das famílias recebiam menos de um salário mínimo. Resultados similares foram descritos no estudo desenvolvido por Vieira et al. (2011), com 606 mulheres residentes em cidades pequenas residentes e com 299 mulheres de capitais dos estados da Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Pará, Santa Catarina e São Paulo. O autor destaca que nas capitais estudadas, 13,6% dessas mulheres sobreviviam com renda inferior a um salário mínimo e 70,5% recebiam dois salários e mais.

As condições de moradia e saneamento das famílias apresentadas nesse estudo foram consideradas em sua maioria adequadas baseado na descrição de Silva; Moura (2010), devido mais da metade possuir casa própria, a maioria ter banheiro, água encanada, possuir sistema público de abastecimento de água, tratavam a água para o consumo da família, o lixo era coletado por empresa para esse fim, e o destino dos dejetos foi realizado pela rede pública de esgoto. Outros estudos relatam achados similares, Aranha et al. (2006), em estudo sobre condições ambientais como fator de risco para doenças em comunidade carente de São Paulo, mostrou que a maioria das famílias possuíam: rede elétrica, rede pública de esgoto, rede pública de água, eram construídas com material de alvenaria, concluiu que quase todas as casas possuíam instalações sanitárias adequadas.

Observou-se que, a idade menor que 34 anos foram a mais frequente entre as mães das crianças do estudo, Matias et al. (2013) em pesquisa sobre avaliação do crescimento de crianças de zero a 24 meses acompanhadas no programa de Follow-up também apresentaram resultados semelhantes, a faixa etária predominante das mães foi de 20 a 29 anos. Vieira al., 2011, apresentou no estudo sobre as características sociodemográficas e aspectos psicossociais das famílias

brasileiras entrevistando 606 mães, com filhos menores de seis anos, referiu que média da idade materna das entrevistadas variava entre 28 e 30 anos. Outra faixa de idade materna considerada relevante foi de mães adolescentes, pois esse grupo necessita de uma atenção maior por parte dos serviços de saúde, visto que a gravidez na adolescência é considerada fator preditor para agravos maternos e desfechos perinatais negativos (GOLDENBER; FIGUEIREDO; SILVA, 2005).

Sobre a ocupação materna, pouco mais da metade das mães desse estudo apresentou ocupação remunerada, fato positivo levando em consideração a melhoria das condições de vida da família e, por conseguinte da criança. Porém esse achado não foi tão elevado comparado a outros estudos, no qual o percentual das mães com trabalho remunerado foi de 63,4% entre mães residentes nas capitais e 45,9% entre mães residentes nas cidades pequenas (VIEIRA et al., 2011).

A profissão dona de casa foi a mais frequente entre as mães dessa casuística. Melo et al. (2013), trabalho realizado com mães e recém-nascidos de baixo peso egressos de UTINs, nascidas e residentes em Maceió, onde o seguimento especializado dos bebês de risco após a alta hospitalar na rede pública é oferecido apenas pelos Departamentos de Pediatria das Universidades Federal e Estadual de Alagoas, mostrou que mais da metade das mães tem como ocupação ser dona de casa. Assim como os achados de Ximenes et al. (2007) revelando que das 216 adolescentes grávidas a maior parte atuam nos cuidados de seu próprio lar. Em outro estudo conduzido por Ximenes et al. (2008) sobre o perfil de gestantes de alto risco de um município do norte cearense, a profissão dona de casa prevaleceu em 57% da população estudada.

Em relação ao tipo de parto, o presente estudo mostrou predomínio no parto cirúrgico, consoante à gravidade ao nascer, ou seja, grande parte foi considerada de alto risco. Ressalta-se que a literatura destaca um aumento excessivo de partos cirúrgicos no Brasil, demonstrado por Bitterman e Pivatto (2010), quando traçaram o perfil de mulheres de uma maternidade publica de alto risco do município de Curitiba, no qual grande parte dos partos foram cesários. A despeito da necessidade de intervenção obstétrica em gestações de alto risco, observa-se um aumento expressivo de partos cesáreos comparados aos partos naturais, independente da mudança do modelo de assistência ao parto e do atual foco da política brasileira de atenção à saúde da mulher (TORRES, 2011; PATAH;

MALIK, 2011). O Brasil apresenta elevadas taxas de cesariana devido ao descumprimento das recomendações da Organização Mundial de Saúde que desde 1985 preconizou taxa de cesariana inferior a 15%, e indicada em casos de risco. No entanto, no Brasil a média desse tipo de parto é de 50%, alcançando 80% na rede hospitalar privada, refletindo negativamente sobre a morbimortalidade materna e fetal, bem como no aumento dos gastos com saúde (VIEIRA; LIMA, 2012).

Na história de antecedentes obstétricos o estudo revelou que mais de ¼ das mães já haviam realizado de um a dois abortos, fato que nos remete uma reflexão sobre o uso correto dos serviços de planejamento familiar, ou ainda dos cuidados adequados durante o início do pré-natal. Em estudo nacional sobre Demografia e Saúde realizada no Brasil em 1996, de uma amostra de 12.612 mulheres em idade fértil entrevistadas, no qual, 14% referiram ter realizado abortos espontâneos e 2,4% referiram ter induzido pelo menos um aborto. Foi ainda, apresentado nesse estudo que a maior parte das mulheres residia no Nordeste e a menor na região Sul (CECATTI et al., 2010).

Durante a gestação, a maior parte das mães apresentou doenças ou complicações originadas no período pré-natal tais como: doença hipertensiva específica da gravidez, infecção urinária e bolsa rota, que podem repercutir diretamente sobre a saúde da criança ocasionando inclusive mortalidade infantil e/ou materna, caso não tenham acesso ao serviço especializado. No estudo de Reisdorfer et al. (2013), realizado em Caxias do Sul em uma maternidade de referência, apresenta complicações na gestação semelhantes ao presente estudo, das 2.758 internações, 87 relacionavam-se a complicações na gravidez, dentre as principais hipertensão arterial, quadros infecciosos e hemorrágicos, a maioria não realizou pré-natal adequado.Relevante apresentar a evolução neonatal relacionada as 87 gestantes, quase metade foram internadas em UTINs, quase ⅓ nasceu prematura, a maioria possuía baixo peso e baixos índices de Apgar.

Em relação ao acompanhamento da criança após alta da UTIN, alguns aspectos devem ser ressaltados em relação ao cuidador da criança, às facilidades encontradas pelas famílias para o acesso aos serviços de acompanhamento, a visita domiciliária de profissionais de saúde, pois estas crianças em sua maioria necessitavam de uma atenção a saúde maior, por serem egressas de UTIN e em alguns casos apresentarem sequelas neurológicas, auditivas, visuais e motoras.

Sobre um desses aspectos, observou-se que o principal cuidador das crianças estudadas era na grande maioria a própria mãe, fator relevante, pois a criança necessita de dedicação e satisfação de quem cuida, características mencionadas nos estudos de Mancini et al. (2004) e Lopes; Kato; Corrêa (2002).

Em relação às sequelas apresentadas pelas crianças do estudo, percebeu-se maior prevalência das neurológicas e auditivas, seguida das visuais e motoras. O estudo de Santos et al. (2010) sobre crianças portadoras de paralisia cerebral há relatos sobre a dedicação das mães no cuidado dessas crianças, destacando que o tempo destinado aos cuidados ultrapassa doze horas diárias e ressaltam a precariedade das condições econômicas e de acesso aos recursos necessários para o cuidado das crianças no domicílio.

No tocante aos fatores facilitadores de acesso ao serviço de Follow-up, verificou-se que, pouco mais da metade das mães relataram algumas dificuldades tais como: não possuir contato telefônico do serviço, indisponibilidade de acesso ao ambulatório de Follow-up na ocorrência inesperada de problemas com a saúde da criança ou não receber comunicado em caso de não comparecimento às consultas de retorno. Assim, observa-se nesse contexto, falta de vínculo com a equipe do serviço de Follow-up e falhas na assistência prestada as crianças egressas de UTIN, pois estas necessitavam de atendimento adequado e oportuno e que atendesse as suas necessidades de saúde. No estudo de Frônio et al. (2009) sobre análise da evasão em serviço de Follow-up de recém-nascidos de alto risco, através da revisão de 340 prontuários de crianças cadastradas e entrevista com 42 mães, houve relato de dificuldade em 47,62% das respostas das mães. Destas, 30,95% desistiram do acompanhamento no ambulatório devido a preferência de acompanhamento em outro serviço, 26,19% desistiram por falta de remarcação da consulta, 23,81% não julgavam necessário o acompanhamento, 16,67% desistiram por falecimento ou mudança de município e 2,38% por fatores relacionados à insatisfação com o serviço.

Destaca-se, ainda no contexto dos serviços, a visita domiciliária após alta hospitalar como acesso aos cuidados primários de saúde, para o acompanhamento da evolução de crianças egressas de UTIN. Estudos apontam a visita domiciliária como promotora da criação de vínculos e da coresponsabilização da equipe da ESF no seguimento do RN, independente do acompanhamento nos ambulatórios

especializados (SASSÁ et al., 2011; LOPES et al., 2007). Ressaltamos que a formação do vínculo, no contexto da Atenção Primária, pode ser prejudicada com influências externas, determinantes da organização da unidade de saúde e pela equipe de saúde que pode não estar voltada a concretização do novo modelo assistencial (CORRÊA et al., 2011).

Em relação aos dois desfechos estudados, observou-se percentual considerável de acesso inadequado aos serviços de Follow-up e de Atenção Primária (puericultura) segundo os critérios de adequação admitidos nesse estudo (número e periodicidade de consultas, atendimento por especialistas e calendário vacinal para a idade da criança), revelando fragilidade no processo de organização dos serviços de saúde no que tange a oferta de ações e serviços.

Na Atenção Primária (puericultura), o percentual de inadequação de acesso foi maior quando comparado ao serviço de Follow-up. Esse resultado é preocupante, pois mostra a necessidade de ampliação das equipes de atenção básica, de capacitação de profissionais de saúde, como também implantação de protocolos de atendimento de puericultura. A compreensão sobre o acesso aos serviços de Atenção Primária abrange aspectos organizacionais, culturais e individuais e requer atenção dos gestores e dos profissionais de saúde, sobretudo, quando a população alvo a ser atendida envolve crianças que necessitam de cuidados especiais para a manutenção da vida, como as analisadas nesse estudo.

Ressalta-se de acordo com as políticas nacionais de atenção à saúde da criança, que os serviços da rede de atenção primária devem acompanhar todo RN durante o seu processo de crescimento e desenvolvimento na Primeira Infância (BRASIL, 2004). No entanto, tais recomendações não foram encontradas em estudo realizado no sul do Brasil, considerando que tais serviços de saúde não possuíam um protocolo de atendimento específico ao RN de risco egresso de UTIN, sinalizando uma lacuna na assistência em nível primário à saúde (VIERA; MELLO, 2009).

O acesso ao acompanhamento das crianças egressas de UTIN nos ambulatórios de Follow-up é primordial para o crescimento e desenvolvimento da criança, pois a presença de morbidades em diversos níveis faz do adequado acompanhamento após a alta hospitalar uma extensão dos cuidados empregados na

UTIN. Segundo Silveira (2012), é necessário acompanhar de forma estruturada estes pacientes, a fim de conhecer o perfil dos RNs que sobrevivem a UTI e melhor assisti-los, estabelecendo um planejamento de intervenção precoce. A autora acrescenta ainda, que um programa adequado de seguimento de RN de alto risco deve ser iniciado durante a internação hospitalar, com a preparação da família, para que esta possa perceber as necessidades da criança e possibilite os cuidados no lar. Enfatiza ainda que, a avaliação da qualidade do acompanhamento ambulatorial pode ser realizada através do cálculo de taxas de perdas ou falhas às consultas.

Para garantir o seguimento satisfatório em serviços de Follow-up e, por conseguinte o interesse das famílias faz-se necessária a adoção de algumas práticas como, por exemplo, o estímulo para acompanhamento após alta da UTIN,