Tromboelastografi Parametreler

Tromboelastografide, pıhtının oluşumu, kuvveti, elastisitesi ve sertliği, kullanılan değişik parametreler ile gösterilir. Bu parametreler R zamanı, K zamanı, alfa (α) açısı ve maksimum amplitüd (MA), maksimum lizis ve koagulasyon indeksidir (Şekil 3a, 3b). Bu değerler, her trasenin altında tek tek yer almaktadır (Şekiller 2a-g).

ġekil 3b TEG parametrelerinin ilişkili olduğu bileşenler (79)

ġekil 4 Tromboelastogram şeması ve sırasıyla kogulasyonun aşamalarının (Pıhtı başlangıcı ,

Pıhtının güçlenmesi, Pıhtının stabilliği) geleneksel testlerdeki karşılığı (81)

‘R zamanı’ (reaksiyon zamanı) kanın küvet içine konup pıhtının oluşmaya başlamasına kadar geçen süreyi ifade eder ya da ‘TEG trasesinde 2 mm’lik amplitüdün oluşması için geçen süre’ olarak tanımlanır. Genellikle dakika (dk), bazen de milimetre (mm) cinsinden ölçülür ve ifade edilir. Antikoagülanlar ve koagülasyon faktör eksiklikleri ve

inhibitörleri bu süreyi uzatırken hiperkoagülabilite durumlarında R zamanı kısalır. R zamanı, fibrinin oluştuğu ilk zamanı, yani pıhtı oluşumunun başlangıcını ifade eder.

‘R zamanı’, pıhtılaşma faktörü eksiklikleri ya da muhtemel heparin tedavisi hakkında bilgi verir. Tromboelastografinin aPTT'ye olan üstünlüğü de heparinaz eklenerek heparin tedavisi alan hastaları diğer olası pıhtılaşma bozuklukları için gözlemleme imkanı sağlamasıdır.

Tromboelastografide pıhtının gücü (kinetiği) iki değişkenle ölçülür: 1) K değeri: R zamanından başlayarak pıhtının 20 mm'ye ulaştığı zaman dilimini ölçer. 2) Αlfa açısı: Pıhtı oluşumu sürecinde gelişen eğrinin yatay eksenle olan açısını gösterir. Her iki parametre de büyük ölçüde fibrinojen düzeyleriyle ilintilidir.

‘K zamanı’, TEG trasesinin 2 mm’lik yükseklikten 20 mm yüksekliğe çıkması için geçen süreyi ifade eder. Pıhtı oluşma zamanıdır. Yani pıhtı oluşumunun baslangıcından eğrinin 20 mm amplitüde ulaşmasına kadar geçen süredir. Fibrinin oluşması ile fibrin bağları arasında çapraz bağların oluşumu arasında geçen süreyi, dolayısı ile pıhtı kinetiğini, pıhtı güçlenmesinin hızını belirler. K zamanı başlıca fibrinojen düzeyinin artması ile, daha az belirgin olarak da trombosit fonksiyonlarının artması ile kısalır; Dolayısı ile K zamanının kısalması, hiperkoagülasyon ve tromboz riskine işaret etmektedir. K zamanının uzaması trombosit fonksiyon bozukluğu, F XIII eksikliği, fibrin polimerizasyon bozuklukları, heparin gibi antikoagulanların kullanımını gösterir (Şekil 3a, 3b).

Alfa açısı (α) R’den K’ya geçerken 2 mm yüksekliğinde ulaşılan TEG trasesinin yatay çizgiyle arasında oluşan eğimin açısıdır. Alfa (α) açısı, K zamanı gibi, solid pıhtının oluşum hızını gösteren bir parametredir ve artmış fibrinojen düzeyi ile ve daha az oranda da artmış trombosit fonksiyonları ile artar. Antikoagülanlar α açısını azaltır. Hipokoagulabl durumlarda, yani pıhtı amplitüdünün 20 mm’ye ulaşamadığı durumlarda α açısı K zamanından daha anlamlı bir parametre özelliği kazanmaktadır (24) (Şekil 3a, 3b).

Maksimum amplitud maksimum pıhtı gücünü gösterir ve hem fibrinojen ve hem de mevcut koagulasyon parametrelerinden farklı olarak trombosit sayısı ve/veya fonksiyonu hakkında da bilgi verir. Bilindiği gibi, endotel hasarı kollajen ve VWF 'ün salınımına neden olur. Ardından trombositler, hasar yerine tutunur ve trombosit agregasyonuna yol açan

maddeleri salgılarlar. Fibrinojen, GpIIb/IIIa reseptörlerine tutunarak trombosit agregasyonunu daha da arttırır ve böylece trombosit tıkacı oluşur. Dolayısı ile, trombosit fonksiyonu pıhtı oluşumunun vazgeçilmez bir parçasıdır. İşte, MA, ölçüm sırasında oluşan pıhtının ulaştığı en yüksek pıhtı sertliğini tanımlar. Tromboelastografide görülen maksimum dikey büyümedir (amplitüd). Maksimum amplitüd, mm’cinsinden ifade edilir. (Şekil 3a, 3b, 4). Maksimum amplitüd, trombosit konsantrasyonuna, trombosit fonksiyonuna ve trombosit fibrin etkileşimine bağlıdır; dolayısı ile fibrin ve trombosit bağlanmasıyla oluşturulan maksimum pıhtı gücünü temsil eder.

Düşük MA değeri, düşük pıhtı gücüne, dolayısı ile fibrinojen düzeyi, trombosit sayısı ve trombosit fonksiyonunda azalmaya işaret eder (82).

Artmış MA değerleri ise, hiperkoagülasyona ve tromboz riskinde artışa işaret eder. MA 60 mm’den daha fazladır (89). Hiperkoagulabl durum plazmadan kaynaklanıyorsa, yani fibrinojen faktörü ile ilgili bir durum ise R zamanı K’dan daha çok kısalmıştır. Hiperkoagulabilite, trombositlere bağlı ise R ve K zamanının ikisi birden belirgin bir şekilde azalmıştır, Maksimum amplitüd, hiperkoagulabl durumu yansıtan en önemli parametre olarak düşünülmektedir (84).

Maksimum amplitüdün azaldığı durumlar, trombosit fonksiyon bozukluğu, fibrinojen eksikliği, fibrin polimerizasyon bozuklukları, aşırı hiperfibrinoliz, pıhtılaşma faktörlerinin ağır eksikliği, plazmada yüksek antikoagulan varlığı durumlarıdır.

Otuz dakikadan sonraki amplitüd A30 olarak ifade edilir ve MA ile A30 arasındaki düşüş fibrinolizin derecesini yansıtır. Bu değer LY30 olarak ifade edilir. Normal değer, %7.5’u altıdır. Bilgisayar tarafından erkenden tahmin edilen LY30 değeri, ‘estimated percent lysis (EPL)’ olarak isimlendirilir (80).

Koagulasyon indeksi (CI) ise, R zamanı, K zamanı, MA ve α açısı ölçümlerinin lineer indekslerinin makine tarafından hesaplanmasıyla bulunur. Koagülasyon indeksi değeri -3 ile +3 arasında ise koagulasyon sisteminin normal, -3'ten düşük ise hipokoagulasyon ve +3'ten büyük ise hiperkoagulasyon durumlarından bahsedilir (75).

Trasenin MA’dan sonraki bölümü, fibrinolizisi gösterir. Pıhtı oluşumunun başlangıcı sonrasında 30., 45., 60. Dakikalardaki parçalanma (lizis), ‘LY30, LY45, LY60’ ifadeleri ile gösterilir. Lizis başlama zamanının kısalması hiperfibrinolizi, normal olması lizis gecikmesini veya olmamasını gösterir (85).

Tablo3de TEG parametreleri özet olarak verilmiştir (79,80).

Tablo 3. TEG parametreleri

Arttığı durumlar Azaldığı durumlar R(dk)

(reaksiyon zamanı)

Kan örneğinin cihaza konulmasından ilk fibrin oluşumuna kadar (2mm) olan zamandır. Plazma pıhtılaşması ve inhibitör aktivite ile ilgilidir.

Faktör eksikliği Antikoagulan kullanımı Ağır fibrinojen düşüklüğü Ağır trombosit düşüklüğü (Şekiller 2a, 2b, 2g, 2f)

Hiperkoagulasyon

K(dk)

(Pıhtı kinetiği)

R zamanından 20mm amplitude kadar olan zamandır. Pıhtı oluşma kinetiği ile ilgilidir. Pıhtının belli bir güce ulaşma hızını ölçer.

Faktör XIII eksikliği Fibrinojen düşüklüğü Trombositopeni

Trombosit fonksiyon bozukluğu Heparin gibi antikoagulanların kullanımı

(Şekiller 2a-c,2f, 2g]

Hiperkoagulasyon (Başlıca fibrinojen artışı, daha az oranda da trombosit

fonksiyonlarının artması)

Alfa açısı (derece) (Pıhtı kinetiği)

Pıhtı

polimerizasyonunun hızını ölçer. Pıhtının güçlenmesi ile ilgilidir.

Hiperkoagulasyon (Şekil 2e) Faktör eksikliği Fibrinojen düşüklüğü Trombositopeni (Şekiller 2a,b, f,g MA(mm) (Maksimum amplitüd) Fibrin ve trombosit bağlanmasının maksimum dinamik özelliğini gösteren direkt bir fonksiyondur. Fibrinojen fonksiyonundan çok trombosit fonksiyonuyla ilişkilidir Fibrin pıhtısının gücünü ifade eder Hiperkoagulasyon

Hiperkoagulabl durum plazmadan kaynaklanıyorsa,(enzimatik hiperkoagulabilite) bir durum ise R zamanı K’dan daha çok kısalmıştır. Hiperkoagulabilite, trombositlere bağlı ise R ve K zamanının ikisi birden aynı derecede belirgin bir şekilde azalmıştır (Şekil 2e) Fibrinoliz Trombositopeni Trombositopati Hipofibrinojemi (Şekiller 2c,d,f,g) CI (Koagulasyon indeksi) R zamanı, K zamanı, maksimum amplitud ve α açısı ölçümlerinin lineer indeksleri hesaplanarak bulunur

+3’den büyükse hiperkoagulasyon (Şekil 2e) -3’den düşük ise hipokoagulasyon (Şekiller 2a-c,f,g) Maksimum lizis (LY30) MA’dan sonraki 30. dakika amplütudündeki düşüşü % olarak ifade eder. Fibrinoliz derecesini gösterir. Pıhtının stabilliği ile ilişkilidir.

%7,5’un üzerinde ise artmış fibrinolizis (Şekiller 2d, e)