ÇeĢitli Koagulasyon Bozukluklarındaki TEG Eğrilerinin Topluca Değerlendirilmes

Hiperkoagülabilite söz konusu olduğunda, TEG’de R ve K zamanı kısalmakta, MA ve α açısı değerlerinde artış olmaktadır (86).

Koagülasyon faktör eksiklikleri fibrin oluşumunun başlangıcını geciktirir. Bu değişiklik, TEG parametrelerinden R zamanının uzamasıyla sonuçlanır. Daha az derecede de fibrin oluşum hızını yavaşlatır. Fibrin oluşum hızının yavaşlamış olması TEG parametrelerinden K zamanının uzaması ve α açısının azalması ile belirlenir. Kumadin ve heparin ile yapılan antikoagülasyon varlığında, R ve K zamanı uzamıştır. K zamanının uzaması R zamanının uzamasından daha belirgindir. Orta derecede yapılan antikoagülasyonda genellikle fibrin yapısı oluşabildiği için MA sıklıkla değişmemiştir. Daha ileri derecede antikoagülasyon durumunda; R ve K zamanı uzamaya devam eder ve MA normal değerlerine ulaşamaz. Afibrinojenemi durumunda TEG trasesinde sapma sağlayacak kadar yeterli fibrin

yapısı oluşmaz. Trombosit fonksiyon bozukluklarında MA normal değerlere ulaşamaz. Trombositlerin yüzeyle olan adezyonu ve trombosit kontraktilitesi bozulmuştur. Orta derecede trombosit disfonksiyonu olduğunda R ve K zamanı değişmeden MA değeri azalır.

İleri derecede trombosit fonksiyon bozukluğu olduğunda R ve K zamanı da uzamaya başlayacaktır. Altmışıncı dakikadaki amplitüd MA’nın %85’inin altında ise fibrinoliz oluşuyor demektir. Fibrinoliz olduğunda fibrinoliz, fibrin oluşumu ve polimerizasyonu ile yarıştığı için genellikle MA normal değerlerine ulaşamaz. Ciddi fibrinoliz durumunda pıhtı tamamen yıkılır ve amplitüd sıfır noktasına gelir (24).

Şekil 2a-g’de farklı koagulasyon bozukluklarında TEG traselerinde görülen değişiklikler sunulmaktadır. Ayrıca, aşağıda, çeşitli koagulasyon bozukluklarında TEG paterninde görülen değişiklikler topluca görülmektedir. (Şekil 5)

ġekil 5. ÇeĢitli koagulasyon bozukluklarındaki TEG eğrilerinden örnekler (79)

Sadece TEG analizi sayesinde koagulopati tanımlanabilir ve fibrinoliz mevcut ise primer/sekonder fibrinoliz ayırımı yapılabilir. Eğer hiperkoagulabilite söz konusu ise bunun

Normal: R, K, angle,MA normal

Antikoagulan kullanımı, hemofili,faktör eksikliği: R,K uzamış, Alfa açısı, MA normal

Trombosit inhibitörleri, tombositopeni,trombosit fonksiyon bozukluğu: R normal K uzamış, MA azalmış

Fibrinoliz (ürokinaz, streptokinaz ya da t-PA): R normal, MA devamlı azalmış, LY30 >%7.5

Hiperkoagulasyon: R ve K kısalmış MA ve alfa açısı artmış

DIK evre1: Sekonder fibrinolizle birlikte hiperkoagulabl durum

trombositten mi (trombosit hiperkoagulabilitesi), yoksa pıhtılaşma faktörlerinden mi (enzimatik hiperkoagulabilite) kaynaklandığı konusunda ayrım yapılabilir(79).

TEG’in Üstünlükleri

1) Koagulopatinin ayırıcı tanısının yapılmasını sağlar.

2) Cerrahi kanama ile, cerrahi olmayan kanamanın ayrımının yapılmasını sağlar. 3) Hangi kan ürününün verileceği konusunda yol gösterir.

4) Hangi farmakolojik ajanın kullanılacağı konusunda yol gösterir.

ġekil 6. TEG trasesine göre klinik durum hakkında yorum verme konusunda düzenlenmiş

olan algoritma (TEG Ağacı).

TEG’in Sınırlılıkları

1) Koagulasyon faktörlerini tek tek tanımlayamaz (ör: FVIII, FIII, FX) 2) İnhibitörleri tanımlayamaz (ör: protein C, protein S)

II.6.4 Tromboelastografi ÇalıĢma Prensibi

Tromboelastogram düzeneği temel olarak elektromanyetik dönüştürücü, 37 ºC’ye ısıtılmış silindirik küvet ve torsiyon telinden sarkan mil bölümlerinden oluşur. Sitratlı veya sitratsız 0,35 ml tam kan örneği 37ºC’ye ısıtılmıs küvet içerisine yerleştirilir. Bu küvet 40-45 derecelik bir açıyla her 4,5 saniyede bir salınmaktadır. Her bir döngü 10 saniye sürer ve 1 saniyelik dinlenme periyodları vardır. Torsiyon teline bağlı, kan bulunan küvet içerisine doğru asılı olarak bulunan mil monitörize edilir (87) ( Şekil 7).

Başlangıçta, kan sıvı halde kaldığı sürece küvetin salınımı mili etkilemez; TEG trasesinde düz bir çizgi alınır. Küvet içerisine konulan tam kanda fibrin-trombosit bağları oluşmaya başladığında, oluşan fibrin bağları küvetin hareketini mile aktarır (88).

Pıhtının elastisitesi mil aracılığı ile iletilir. Böylelikle oluşan pıhtının gücü milin hareketinin büyüklüğünü belirler; bu da TEG trasesinde görülen yüksekliğin oluşmasını sağlar. Milin rotasyonu mekanik-elektriksel bir dönüştürücü ile elektrik sinyaline çevrilir. Bu elektrik sinyali bir bilgisayar vasıtasıyla monitorize edilir ve kaydedilir. Dakikada 2 mm hızda ilerleyen kağıt üzerinden TEG trasesi alınır (87).

Trombin oluşumuyla TEG trasesinde görülen yatay çizgi fibrin oluşumunun başlamasıyla dikey sapma gösterir. Meydana gelen bu sapma amplitüd olarak ifade edilir. Fibrin arasında olusan çapraz bağlar ile fibrin yapısının güçlenmesi, TEG trasesinde dikey yüksekliğin artmasını sağlar. Pıhtı yıkılmaya başladığında bağlar yıkılır ve küvetin hareketinin iletimi azalır. TEG trasesinde oluşan yükseklik, başka bir deyişle amplitüd azalır. Böylelikle TEG, başlangıçtaki fibrin oluşumunu, pıhtı oluşum hızını ve gücünü, fibrin- trombosit bağlanmasını ve nihayetinde pıhtı yıkımını gösterir.

Teknik olarak TEG ölçümünde kan sitratlanmamış ise hemen ölçüme alınması gerekir. Eğer sitratlanırsa kan alındıktan sonra 2 saat içinde ölçüm yapılabilir. Sitratlanmış kanın ölçümden önce, sitratı nötralize etmek ve pıhtı oluşumunu başlatmak için rekalsifiye edilmesi gerekir (24).

Geleneksel TEG cihazları ile son dönem gelistirilen ROTEG® (rotasyon tromboelastografi) cihazının çalışma ilkeleri aynıdır ancak teknik farklılıklar içermektedir (88).

Torsiyon teline asılı olan mil metal kap içerisindeki tam kan örneği içerisinde bulunur. TEG’de disposabl kap sabit plastik iğne etrafında 4.75° lik bir açıyla döner. ROTEM’de ise plastik kap merkezinde etrafında 4.75° lik açıyla plastik iğne döner. Böylece test sarsıntılardan etkilenmez. Kan pıhtılaşmaya başladığında fibrin iplikleri oluşarak iğne ve kap arasındaki torku arttırır. Fibrin çözülmeye başladığında da torkazalır. Torktaki değişimler TEG’de elektromekanik olarak ve ROTEM’ de optik olarak saptanır. Bilgisayar işlemcisi, bu sürecin sonucunda elde edilen sonucu, ‘TEG trasesi’ denilen bir eğri şeklinde gösterir. (Şekil 8)

ġekil 7 TEG cihazı (81)