Tromboelastografi Kullanım Alanları

Pıhtılaşma dinamik bir süreçtir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyon analizleri gibi geleneksel testler hemostatik sistemin komponentlerini izole olarak değerlendirir ve bu komponentlerin bir bütün olarak hemostaz içinde rolünü belirlemede yeterli değildirler (89). Tromboelastografinin üstünlüğü koagülasyonun bütün komponentleri, yani trombosit, fibrin, pıhtılaşma faktörlerinin etkileşimi ve oluşan pıhtının kalitesi hakkında bilgi sunmasıdır.

ġekil 8 TEG (panel A) ve ROTEM’in (panel B) çalışma prensibi. ROTEM’de kap sabit, askı

çivisi dönmekte iken TEG’de kanın bulunduğu kap dönmektedir.Panel C’de TEG (üstte) ve ROTEM (altta) çizimleri gösterilmektedir. (81)

Tromboelastografinin üstünlüğü koagülasyonun bütün komponentleri, yani trombosit, fibrin, pıhtılaşma faktörlerinin etkileşimi ve oluşan pıhtının kalitesi hakkında bilgi sunmasıdır.

Operasyon sonrası koagülopatilerin teşhisinde aktive pıhtılama zamanı ve geleneksel testlerden üstünlüğü gösterilmistir ve operasyon sonrası kanamaları tahmin etmede yardımcı olmaktadır (90). Tromboelastografi, hemostatik bozukluklarla giden herhangi bir cerrahi türünde, koagülasyonun monitörize edilmesinde kullanılabilecek bir yöntemdir. Tromboelastografinin koagülasyon monitorizasyonu için en sık kullanıldığı cerrahi alanlar, karaciğer ve kalp cerrahileridir. Tromboelastografinin ilk klinik uygulamalarından biri karaciğer naklinde hemostatik monitörizasyon olmuştur. (91).

Birçok çalışma TEG traselerine dayanarak oluşturulan transfüzyon ve tedavi planlarının (Tablo 5) kan ürünü miktarını azalttığını göstermiştir. Böylece kan transfüzyonuna bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve maliyet en aza inmektedir. Tromboelastografi, özellikle kardiyak bypass ve karaciğer nakil alanında anesteziyologlar tarafından yaygın olarak, hem araştırmalarda hem de günlük klinik uygulamalar sırasında kullanılmaktadır. Ayrıca TEG, bu operasyonlar sırasında transfüzyon yapılması gerekirse, kullanım için en uygun olan kan ürünlerinin seçilmesi konusunda da yol göstermektedir (24).

R zamanındaki değişiklikler hemostatik pıhtılaşma faktörlerine bağlıdır. R değerinin yüksek olması pıhtılaşma faktöründeki eksikliği, hemodilüsyonu ve artmış endojen heparin üretimini gösterir. Heparinaz kullanıldığı halde R zamanının uzamış olması hemodilusyonu, pıhtılaşma faktörü eksikliğini ve taze donmuş plazma ihtiyacını gösterebilir. Öte yandan R zamanının kısalması hiperkoagulasyona, antikoagulan ihtiyacına işaret eder. K değeri ya da α açısıyla gösterilen pıhtı oluşum hızındaki değişiklikler pıhtı büyüme kinetiğini yansıtır. Düşük değerler fibrinojen eksikliğini ya da kriyopresipitat ihtiyacını gösterebilir. R zamanının benzer olarak yükselmesi halinde antikoagulan ihtiyacı duyulabilir.

Düşük MA değeri, düşük K değeriyle birlikte olduğunda kriyopresipitat verilmesi gerekebilir. Trombosit sayısı düşük, ancak MA değerleri normal ise trombosit transfüzyonuna ihtiyaç olmayabilir. Tersi biçimde MA değerleri düşük ancak trombosit sayısı normal isetrombosit transfüzyonu gerekebilir. MA değerlerinin yüksek olması ise antikoagulan ihtiyacına işaret eder (81).

Bazı hastalar karaciğer naklinden sonra protein C, S ve ATIII eksikliği nedeniyle vasküler tromboz riski altındandır. Rutin koagülasyon testleriyle prokoagülan bir durumu teşhis etmek çok zordur. Tromboelastografi, protein C, protein S, ATIII eksikliğinin olup olmadığını saptayamaz; ancak klinisyeni hiperkoagulasyon durumunun varlığından veya geliştiğinden haberdar eder ve böylece trombotik komplikasyonlar gelişmeden önlem alınmasına olanak sağlar (24).

Tromboelastografi, karaciğer ve kardiyopulmoner cerrahi dışında obstetrik ve travma gibi değişik klinik alanlarda da kullanılmaktadır. TEG yatak başında, koagülasyonun özellikle fibrinolizin monitörizasyonunda önemli bir araçtır. TEG, antifibrinolitik tedaviye cevap verebilecek hiperfibrinolizli hastaların ve artmış tromboemboli riski olan hiperkoagulabl hastaların teşhis ve tedavisinde yardımcı bir yöntemdir (Tablo 5) (92).

Tablo 5. Hastaların TEG trase sonuçlarına göre transfüzyon ve tedavi önerileri

Hemostaz Bozukluğunun Nedeni Tedavi Uzamış R zamanı Pıhtılaşma faktörlerinin azalması,

antikoagulan kullanımı Taze donmuş plazma Azalmış alfa açısı ya da uzamış K

zamanı

Fibrinojen düzeyinin azalması Kryopresipitat

Azalmış MA Azalmış trombosit fonksiyonu Trombosit suspansiyonu

LY30 < %7,5 Protrombotik durum Antikoagulanlar

7.5’dan fazla LY30 ve 3'den küçük CI Primer fibrinoliz Antifibrinolitik ajanlar (EACA)

Traneksamik asit 7.5’dan fazla LY30 ve 3'den büyük CI Sekonder fibrinoliz Antikoagulanlar

Tromboelastografi, karaciğer nakli ve kardiyopulmoner cerrahi dısında obstetrik ve travma gibi değişik klinik alanlarda da kullanılmaktadır. Yatak başında koagülasyonun özellikle fibrinolizin monitörizasyonunda önemli bir araçtır. Fibrinolitik aktivite üzerine kalitatif ve kantitatif bilgi verir (92).

III. AMAÇ

Demir eksikliği anemisi ve tromboz ile ilgili bildirilen vakalardan yola çıkarak DEA’nde hiperkoagulabilite olabileceği ve bunun DEA’ndeki trombozun patogenezinde rol oynayabileceği hipotezinden yola çıkarak çalışmamızı tasarladık. Literatürden yararlanılarak çıkarılan yukardıaki muhtemel mekanizmaların çoğu hipotez niteliğindedir. Ayrıca, literatürde demir eksikliğinde görülen tromboz eğiliminin patogenezini açıklamaya yönelik olarak yapılmış çalışmalarınd sayısı oldukça kısıtlı ve yetersizdir. Tromboz gelişiminde temel üç etkendeki bozukluk, trombosit aggregasyonu dışında (Virshow triadı: Kan akımındaki değişiklikler(staz), vasküler endotelyal hasar veya vasküler endotelin fonksiyon bozukluğu ve koagulasyon yolunda görev yapan kan bileşenlerindeki değişiklikler), DEA'de tek tek çalışılmamıştır.

Bu çalışmamızda, literatürdeki bahsettiğimiz boşluktan hareketle, tromboz gelişimi için gerekli olan ve Virshow triadında ifade edilen temel üç faktörden biri olan kanla ilgili bozukluklar (koagulasyon yolunda görev yapan kan bileşenlerindeki değişiklikler) ile DE’nin ilişkisini araştırmak amacı ile planlanmıştır. Bu çalışma ile tromboelastografi cihazını kullanarak koagulasyonun primer, sekonder hemostaz bölümleri ve fibrinolitik sistem konusunda bilgi sahibi olmayı amaçladık.