Durante o estudo, foram usados dois tipos de antibióticos com diferentes regimes posológicos de forma prospectiva e não randomizada. Em 106 pacientes, foi utilizado o sulfametoxazol-trimetoprim na dose de 800 e 160mg respectivamente, iniciando dois dias antes, administrado duas vezes por dia e cinco dias após o procedimento, totalizando uma semana. A este grupo a profilaxia foi denominada de “tratamento longo”. Em 68 pacientes, foi administrada a ciprofloxacina na dose de 500mg duas vezes ao dia somente, sendo a primeira dose utilizada uma hora antes do exame e a segunda dose oito horas após o mesmo.
Com exceção de um paciente que apresentou reação alérgica medicamentosa urticariforme com o sulfametoxazol-trimetoprim, não houve complicações com o uso de ambos os tipos de antibióticos.
Ambos os grupos apresentaram semelhanças quanto à idade, EDP, PSA, presença de diabetes, hipertensão arterial, antecedentes de prostatite, uso de AAS, volume prostático, número de biópsias e presença de cateter (ver apêndice- tabelas 43 a 51).
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No grupo sulfametoxazol-trimetoprim houve 19 complicações infecciosas (17,9%) contra seis (8,8%) no grupo ciprofloxacina. Apesar de o resultado demonstrar uma incidência de complicações infecciosas quase duas vezes menor no grupo ciprofloxacina, este não foi significante do ponto de vista estatístico (p>0,05). Quando se analisa somente o sintoma febre nos dois grupos, também não se evidencia diferença estatística entre eles (p>0,05), apesar do grupo ciprofloxacina demonstrar uma incidência de febre quase três vezes menor (2,9% versus 8,5%).
No entanto, quando analisada de forma isolada, a bacteriúria, fosse ela sintomática ou assintomática, foi mais freqüente no grupo sulfametoxazol- trimetoprim (12,2%) do que no grupo ciprofloxacina (2,9%) com p<0,05.
Quanto ao custo, o tratamento curto com ciprofloxacina foi menos oneroso que o tratamento longo com sulfametoxazol-trimetoprim. O custo por comprimido de ciprofloxacina foi em média de 6,2 reais, contabilizando um custo por tratamento equivalente a 12,2 reais. No entanto, o custo por comprimido de sulfametoxazol-trimetoprim foi de 1,5 reais, com custo de tratamento de 21 reais em média. A diferença entre os tratamentos foi de 8,8 reais, o equivalente a 72% do valor do tratamento com a ciprofloxacina*.
A tabela 10 resume os principais resultados e as diferenças entre os grupos de antibióticos testados.
Tabela 11 – Comparação entre a ciprofloxacina e o sulfametoxazol- trimetoprim com relação à eficácia em complicações infecciosas e custos do tratamento.
variável (%) ciprofloxacina sulfametoxazol-
trimetoprim total resultado estatístico complicações infecciosas 6 (8,8) 19 (17,9) 25 (14,4) p>0,05 febre 2 (2,9) 9 (8,5) 11 (6,3) p>0,05 bacteriúria 2 (2,9) 14 (13,2) 16 (9,2) P<0,05
custo por drágeas (R$)
6,20 1,50 - -
custo do tratamento(R$)
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O câncer de próstata (CAP) é a neoplasia mais freqüente em homens, sendo responsável anualmente por mais de 30.000 mortes, o que corresponde a 11% dos óbitos entre todas a neoplasias(1). Embora não exista tratamento
curativo em sua fase tardia, quando diagnosticado precocemente, a expectativa de sobrevida é da ordem de 93 a 100% em cinco anos(44,45). Considerando que
nos dias de hoje, cerca de 60 a 70% dos CAP são diagnosticados enquanto doença órgão-confinada(1), a chance de cura é elevada, com benefício evidente
para o paciente acometido por este mal. Não há dúvida de que o PSA revolucionou o diagnóstico do CAP. Em um brilhante estudo realizado na província canadense de Saskatchewan, demonstrou que a incidência de casos novos de CAP subiu de 60,5 por 100.000 habitantes para 101/100.000 no ano de 1989, com uma média de crescimento anual de 3,6%. A partir do ano de 1990, quando foi introduzido o PSA, a incidência se elevou, apresentando seu pico em 1993 quando atingiu 163 casos novos por 100.000(46). Perron et al.
também demonstraram o aumento da incidência do CAP e atribuíram como principal fator o advento do PSA.. Entre 1989 e 1993, houve um aumento da incidência de dessa patologia, passando de 336 para 493 casos novos por ano por 100.000 homens, porém, o aumento na detecção de CAP não influiu na redução da mortalidade, que permaneceu praticamente inalterada.
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Esta é uma das razões apontadas para a não utilização do rastreamento na população em geral para esta neoplasia(47).
Além do PSA, a conscientização do homem com a sua saúde, o aumento da expectativa de vida, a melhoria da medicina preventiva e intervencionista e a biópsia transretal guiada pelo ultra-som são outros fatores responsáveis pelo aumento do diagnóstico do CAP. Em uma série de 112 pacientes que haviam sido biopsiados anteriormente pelo método guiado pelo toque retal, 44 deles (39,3%) apresentaram a neoplasia quando foram novamente biopsiados guiado pelo ultra-som transretal(10).
O número de prostatectomias radicais no serviço do Hospital das Clínicas de Botucatu aumentou 97% entre 2000 e 2002, período em que a biópsia de próstata começou a ser realizada por urologistas, em relação ao período de 1995 e 1999, onde as biópsias eram realizadas pelo método guiado pelo toque retal(48)
(Ver gráfico 3 – apêndice).
O ultra-som transretal se tornou ferramenta indispensável para o diagnóstico do CAP porque dirige a biópsia para áreas suspeitas como nódulos hipoecogênicos e isoecogênicos(8,9,10,11), locais onde a biópsia guiada pelo toque
retal nada evidenciaria. Além disso, a visão da agulha penetrando no local desejado pelo método ultra-sonográfico, é muito mais eficaz que o método
anterior. Com o advento da biópsia guiada pelo ultra-som, a retirada de fragmentos com tecido prostático em condições de aproveitamento pelo patologista é de 100% dos casos, o que nem sempre é notado com a biópsia guiada pelo toque retal(7).
Apesar de ser o método ideal para a obtenção de fragmentos prostáticos para análise histológica, a biópsia de próstata guiada pelo ultra-som é considerada um exame invasivo e desconfortável para o paciente(14,15,16).
Considerando que a grande maioria dos homens a ela submetidos não apresenta câncer, existe uma grande preocupação para que o procedimento seja o mais seguro e eficaz. Assim, devem ser minimizadas as complicações sempre quando possível. As complicações também se traduzem em custos. Nos E.U.A, acredita-se que sejam realizadas cerca de 500.000 biópsias de próstata por ano. Considerando, hipoteticamente, que 1% dos pacientes apresentem complicações que necessitem de tratamento médico e afastamento de suas atividades profissionais, percebe-se o potencial custo inerente ao procedimento. Kapoor et al. demonstraram que a profilaxia com ciprofloxacina reduziria os custos pós-biópsia em 26 dólares por paciente, quando comparada ao placebo(49).
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Quando se considera a taxa de detecção de CAP em nossa amostra de pacientes (23,7%), verifica-se que foi semelhante a outras casuísticas (tabela 60 – apêndice). O modelo sextante idealizado por Hodge(37) foi utilizado no
presente estudo em próstatas menores de 60 gramas, conforme sua descrição original. Em próstatas maiores de 60 gramas, foram retirados 12 fragmentos, nos mesmos locais onde foram retirados os fragmentos na primeira rodada. A idéia pressupôs a seguinte lógica: com uma próstata maior, a chance de se diagnosticar CAP com o método sextante seria menor. Quando comparado ao grupo sextante, o grupo com 12 fragmentos demonstrou um acréscimo de 7,8% no diagnóstico de CAP, o que não foi considerado significante (p>0,05). O mesmo aconteceu quando se considerou o mesmo paciente. A segunda rodada de biópsias em sextante propiciou um acréscimo de três casos (6,9%) diagnosticados como CAP. Esses resultados corroboram Ravery et al. que relataram 6,6% de acréscimo de diagnóstico em pacientes submetidos a 12 biópsias em relação ao método sextante, independente do tamanho da próstata em um mesmo paciente. O mesmo foi verificado, quando se considerou volume maior que 50 gramas. Na casuística dos autores, houve um aumento no diagnóstico proporcionado pelo segundo “set” de biópsia em torno de 30% dos
pacientes com CAP(39). O aumento nesta situação no presente estudo foi ainda maior (33,3%).
Beurton et. Al. relataram um aumento importante da taxa de diagnóstico para CAP com o mesmo procedimento. Prospectivamente, foi utilizado um grupo com 26 pacientes submetidos à biópsia com 12 fragmentos e outro grupo com 27 pacientes no qual foram retirados seis fragmentos. Os grupos foram homogêneos quanto à idade, PSA e volume da próstata. No grupo com 12 fragmentos, diagnosticaram-se 17 casos de CAP (36%) e 5 casos (12%) no grupo com seis fragmentos. O autor concluiu que o uso de 12 biópsias permite um acréscimo na taxa de detecção diagnóstica em relação à biópsia sextante(38).
Por outro lado, Naughton et al.(51) em um estudo com 192 pacientes submetidos
à biópsia da próstata, sendo 103 submetidos à sextante e 89 a biópsia com 12 fragmentos, não demonstraram diferença na taxa de detecção entre esses grupos. A positividade para CAP no primeiro grupo foi de 26% contra 27% do segundo. No entanto, em ambos os grupos, o valor médio dos volumes prostáticos foram 39 e 43 cm³ respectivamente, permitindo entender que não há grande diferença em se biopsiar uma próstata menor que 40 cm³ com 6 ou 12 fragmentos.
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Portanto, segundo nossos achados e em dados apoiados na literatura, concluímos que o aumento no número de biópsias é uma boa alternativa como método de detecção de CAP, em próstatas maiores de 60 cm³.
Entre as 43 neoplasias diagnosticadas, 36 foram consideradas clinicamente localizadas (83,7%). Esse fato reflete uma tendência mundial atual que é o diagnóstico precoce do CAP. Somente o estádio T1c foi responsável por
34,8% dos tumores diagnosticados, sendo o mais freqüente. Na ausência do USTR talvez o número de casos nesse estádio fosse menor. Esses números foram similares aos valores de Eskew et al. que em sua casuística de 119 pacientes obteve 48 casos positivos para CAP, sendo 18 (37,5%) com o estádio T1c(50). Outras séries demonstraram números mais expressivos, relatando até
72% de estadiamento T1c entre os casos de CAP diagnosticados(23). Levando-se
em consideração que somente um quarto dos pacientes clinicamente rotulados como T1c foram diagnosticados, evidencia-se que a grande maioria dos casos
nessa situação são homens sadios e por essa razão a biópsia de próstata deve ser a menos mórbida possível.
A taxa global de complicações pós-biópsia encontrada foi de 79,3% dos casos. Desse montante, apenas 2,9% foram consideradas complicações maiores, o que nos permite constatar que a biópsia de próstata guiada pelo USTR é um
exame seguro. As complicações menores em sua maioria têm caráter autolimitado, desaparecendo poucos dias após a biópsia, não acarretando maior morbidade ao paciente. Esses dados também são relatados por outros autores como Rodriguez e Terris(14) que encontraram em seu ensaio clínico, pelo menos
uma complicação em 63,6% dos pacientes envolvidos. Apesar do grande número de publicações na literatura atual, não existe outro trabalho que abordou o tema de forma prospectiva. Este dado é importante porque temos uma probabilidade de ter algum tipo de complicação em quatro de cinco pacientes biopsiados. Portanto, além de esclarecer ao paciente as possíveis complicações inerentes ao procedimento, deve-se realizar por escrito um consentimento livre e esclarecido, o menos técnico possível para que possa ser compreendido pelo paciente.
Mesmo sendo muito freqüentes, as complicações menores foram pouco discutidas na literatura(14,16,50,55), sendo as complicações infecciosas os temas
mais freqüentes(12,14,17,19,20,49,52,54,55,56,57). Entre as complicações menores mais
comuns, estão aquelas de origem hemorrágica. Entre elas a hematúria é o tipo mais freqüente compreendendo uma taxa que varia de 12 a 80% dos pacientes biopsiados(12,14,16,17,50,51,52,55,58,59,60,61). Os dados deste estudo mostram uma
64
trabalhos realizados em forma prospectiva, por meio de um interrogatório ativo, seja por entrevistador, seja por questionários. Reduzidos números de hematúria são explicados por trabalhos que foram retrospectivos, com pesquisa de prontuários médicos, e naqueles em que o enfoque não foram as complicações pós-biópsia(54,64). Alguns estudos somente consideraram a hematúria presente
quando durou por mais de três dias(55,61,62) De acordo com os nossos achados, essa situação compõe somente um quarto dos casos. A hematúria persistente por mais de sete dias só aconteceu em 5,1% dos casos e somente um caso necessitou de cuidados médicos e internação. Nesse caso em especial, o paciente necessitou de três concentrados de glóbulos e hidratação endovenosa rigorosa. A sua biópsia foi realizada sem intercorrências, sendo retirados seis fragmentos. O EDP era muito sugestivo de neoplasia com deformidades, consistência pétrea e bastante doloroso ao toque, configurando clinicamente uma doença extraprostática. O laudo histopatológico confirmou o achado: adenocarcinoma Gleason 9(5+4) em todos os fragmentos. A partir desse caso, quando há suspeita para neoplasia extraprostática com toque sugestivo de CAP, PSA elevado e alterações grosseiras ultra-sonográficas, que não se biopsia com método sextante de rotina. A retirada de um a três fragmentos é suficiente para se fazer o diagnóstico definitivo. Com este procedimento não se observou complicação desta espécie. A tabela 61 do apêndice encontra-se as principais
taxas de hematúria pós-biópsia da próstata na literatura mundial e sua casuística de pacientes.
O sangramento retal no presente estudo foi a segunda causa de complicação hemorrágica correspondendo a 32,8% dos pacientes submetidos à biópsia (57 de 174). Outros trabalhos relataram uma incidência que variou de 1,3% a 37,1% dos pacientes biopsiados(12,14,16,17,51,52,55,59,60,61,62). A grande diferença entre os resultados obtidos na literatura e o do presente estudo consiste no conceito de sangramento retal, tempo de duração do sangramento e a dificuldade de o paciente perceber esse sinal. O sangramento retal conceitualmente é aquele oriundo da ampola retal, caracterizado pela presença de sangue vivo pelo orifício anal. Neste trabalho, o sangramento retal foi considerado como qualquer tipo de sangramento pelo orifício anal seja ele observado pela saída espontânea pelo ânus ou através de manchas de sangue em roupas íntimas ou ainda, pela visualização de sangue entre as fezes (hematoquezia). Em algumas publicações, o sinal considerado somente é a hematoquezia, o que significa uma menor incidência do que o sangramento retal propriamente dito(14,51,52,62). A presente casuística demonstrou 25 casos de
hematoquezia (14,4%), equivalente a menos da metade dos casos de sangramento retal entre os pacientes estudados nesta série.
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Em relação à duração do sangramento retal pós-biópsia, há poucos relatos na literatura. Deliveliotes et al. relataram somente que a hematoquezia não durou mais que seis dias(52). Em nosso estudo verificamos que 92% dos
casos de sangramento retal foram observados nos dois primeiros dias após o procedimento. A duração máxima não ultrapassou sete dias. Esses dados, apesar de simples, são omitidos na literatura (Ver tabela 62 – apêndice).
Sendo o terceiro tipo mais freqüente no atual estudo de sangramento pós- biópsia, a hemospermia é o tipo de complicação hemorrágica que mais preocupa e assusta o paciente submetido à biópsia da próstata, ocorrendo em 21,8% dos casos (38 pacientes). No entanto, a hemospermia é o tipo de complicação pós-biópsia mais freqüente em pacientes sexualmente ativos, correspondendo a 80,9% dos casos, devendo-se sempre orientá-los sobre a alta probabilidade de o fenômeno ocorrer. Embora a idade seja considerada por alguns autores como fator de risco para hemospermia(52,55,60), esse fato não foi
observado em nossa casuística. Não houve diferença entre o grupo com idade inferior a 65 anos com aqueles com idade superior a esta. A idéia de que o aumento de hemospermia é mais freqüente no grupo mais jovem é lógica. Esse grupo, teoricamente, seriam sexualmente mais ativos que o grupo mais idoso, o que elevaria a probabilidade de se observar sangue no esperma. Talvez o limite de 65 anos escolhido por nós não seja o ideal para afirmar esta hipótese. Não há
na literatura, um limite de idade proposto que indique maior probabilidade de haver hemospermia. O fato é que os pacientes com idade inferior a 65 anos não apresentam diferença estatística em relação o grupo mais idoso em nosso estudo.
As complicações infecciosas são menos freqüentes que as complicações hemorrágicas, porém, apresentam maior potencial de morbidade ao paciente. No presente estudo, 25 pacientes (14,4%) apresentaram pelo menos um tipo de complicação infecciosa. Há na literatura uma falta de padronização sobre as descrições das complicações infecciosas. Além disso, de acordo com a metodologia empregada, a incidência de complicações infecciosas pode aumentar ou diminuir. Alguns autores consideram a bacteremia assintomática uma complicação infecciosa, enquanto a maioria só considera a sua sintomatologia clínica(19,65). Disúria e polaciúria foram sintomas considerados
infecciosos quando acompanhados por outros sinais e sintomas (febre, calafrios ou na presença de uma orquite ou prostatite) ou então na presença de urinocultura positiva. Muitos pacientes apresentaram estes sintomas prévios à biópsia pela presença de uma hiperplasia prostática benigna, estenose de uretra e outras patologias. Adicionalmente, a disúria e a polaciúria podem ser resultantes de fatores irritativos passageiros pós-biópsias como edema
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Juntas, a polaciúria e a disúria corresponderam a 10,3% das complicações pós- biópsia, sendo o tipo de complicações infecciosas mais comuns.
A infecção urinária pós-biópsia foi a complicação isolada mais freqüente entre as complicações infecciosas surgindo em 9,2% do total de homens (16 de 174). Dez das 16 infecções urinárias (62,5%) foram acompanhadas de sintomatologia, enquanto seis foram totalmente assintomáticas. Embora não seja encontrado com freqüência, a bacteriúria assintomática foi descrita por Fong et al. em 7% dos pacientes onde se comparavam dois tipos de antibióticos(66). Ruebush et al. demonstraram que a bacteriúria assintomática
somente incidiu em sete pacientes que usaram placebo (10,7%) contra nenhum no grupo que usou sulfametoxazol-trimetoprim(65). A presença de urinocultura
positiva está associada ao uso de antibioticoprofilaxia, ao tipo de antibiótico empregado e presença de infecção urinária pré-biópsia (19,49,65,66).
Entre as bactérias, o grupo mais comum foi os gram negativos, dados também relatados em outras séries(12,14,16,17,19,32,49,65,66). A Escherichia coli foi a bactéria
mais comum, sendo responsável por 50% das urinoculturas positivas (8 de 16). Não houve infecções por germes anaeróbios e somente houve uma infecção por germe gram-positivo (Staphylococcus coagulase positivo). Em dois pacientes com toxemia, necessitando de internação, tiveram cultura urinária positiva para
internação somente entre as culturas positivas, notamos que a probabilidade de esse evento ocorrer é 13 vezes maior do que a taxa de internação entre todos os pacientes envolvidos no estudo. Kapoor et al. relataram uma relação semelhante ao observarem que um de quatro pacientes necessitou de internação quando havia bacteriúria assintomática, demonstrando que se deve evitar ao máximo essa complicação(49).
A taxa de internação foi de 2,3% correspondendo a 4 dos 174 pacientes. Três internações foram relacionadas a causas infecciosas e somente um à causa hemorrágica. Estes dados corroboram os dados da literatura que variam de 0,1 a
3,4%(12,14,17,32,55,62,67). A variabilidade dos índices depende fundamentalmente do
tipo de profilaxia que foi empregada.
Algumas co-morbidades como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, CAP, prostatite prévia ou determinadas situações como uso de AAS e cateter de demora na incidência de complicações pós-biópsia, são considerados como fatores de risco.
A presença de diabetes melitus como fator de risco em biópsias já foi estudado em algumas citações(14,16,17,55,63). O intuito foi associar uma patologia
que é imunossupressora a maiores índices de infecção pós-biópsia. Na presente série, houve uma diferença estatisticamente significante entre diabéticos e não
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pacientes diabéticos apresentaram uma menor probabilidade de desenvolver esse tipo de complicação. Não se achou nenhuma explicação convincente para essa situação. O único estudo que procurou relacionar diabetes com sangramento retal não encontrou correlação entre as duas variáveis(55),
demonstrando que esta situação, encontrada no presente estudo, necessita ser estudada futuramente. Adicionalmente, a diabetes não foi associada como fator de risco para outras complicações hemorrágicas e mesmo para complicações infecciosas. Todos os relatos na literatura foram unânimes em confirmar esse achado, indicando que o diabético não é um paciente de risco para biópsia de próstata.
A hipertensão arterial sistêmica, por ser patologia de grande prevalência na população, também foi estudada nesta série como fator de risco para complicações hemorrágicas, sendo que essa associação não foi mencionada em relatos publicados. Não houve relação entre essa patologia com um maior índice de complicações hemorrágicas neste estudo (p>0,05).
Rietbergen et al. procuraram relacionar a presença de CAP com morbidade pós-biopsia, principalmente ao de caráter hemorrágico, acreditando que a presença da neoplasia facilitaria essa complicação. De maneira semelhante ao achado desta série, não houve evidência de que o CAP esteja
envolvido com alguma complicação pós-biópsia, seja de caráter hemorrágico ou infeccioso(60).
O antecedente de prostatite foi incluído como fator de risco devido à provável facilitação de penetração de germes na corrente sanguínea pela ação