Tedavi ile birçok hasta PB ve agorafobi belirtilerinde dramatik iyileşmeler gösterir (Kaplan ve Sadock, 2005). Tedaviyi planlarken tedavinin maliyeti, panik hastasının kliniği, yaşam olayları ve eşlik eden tıbbi ya da diğer psikiyatrik bozuklukların varlığı gibi etkenleri de göz önünde tutması önemlidir. Hastanın içinde bulunduğu koşullar, hastalığın şiddeti ve yarattığı yeti yitimi vb. gibi etkenler de değerlendirilerek, her hasta bireysel olarak ele alınmalıdır. Ancak hastayı PB konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirmek ve eğitmek çok önemlidir. Bu yapılmadığı takdirde hastaların tedaviye uyumunu sağlamak çok güç olmaktadır (Alkın, 2002).
Temel Amaçlar
● Öncelikle hastadaki panik ataklarını ortadan kaldırmak, ● Hastanın kaçınma davranışını önlemek,
● Atakların tekrarlayabileceği endişesiyle yaşadığı beklenti (önsezi) anksiyetesini sona erdirmek,
● Panik bozukluğuyla birlikte görülebilen diğer psikiyatrik ve bedensel bozuklukları tedavi etmek,
● Hastaların çoğu için gerekli olabilecek idame tedaviyi sürdürmektir (Işık, 2006).
PB’nun tedavisi danışmanlık, kognitif (bilişsel) ve davranışçı tedavi, ilaç tedavisi ve diğer psikososyal tedavilerden oluşur (Ersoy ve ark., 2003).
Danışmanlık
Hastaya hastalığın nedenleri, belirtileri, belirtilerin ortaya çıkış düzenekleri, seyri ve tedavi edilebilirliği ve tedavi yöntemleri hastanın anlayacağı biçimde anlatılmalıdır. Stresler ile belirti oluşumu arasında bir ilişki varsa bu gösterilmelidir. Beklenti anksiyetesi ve agorafobinin oluşumu ve gelişim basamakları üzerinde durulmalıdır. Anksiyete belirtilerinin zararsız olduğu ve bedensel bir zarara yol açmayacağı kesin bir dille mutlaka ifade edilmelidir. Zira hastalar için panik belirtilerinin bizzat kendisi korkutucudur (korkudan korkmak). Hastaya uygulanacak olan tedavinin neleri, nasıl düzelteceği, olası ilaç yan etkileri ve antidepresanlara bağlı olarak ortaya çıkan anksiyete belirtileri de anlatılmalıdır. Daha sonra hastaya merak ettiği ya da anlamadığı noktalarda soru sorması için fırsat verilmesi önemlidir. Anksiyeteli hastalar sağlıkları konusunda çok soru sormaya eğilimlidirler. Yalnızca bu genel bilgilendirmeyle bile belirtiler devam etse de hastaların korkularını, beklenti anksiyetesini azaltabilmek mümkündür (Alkın, 2002).
Panik Bozukluğunda Psikoterapiler
Psikolojik müdaheleler panik ataklarını azaltmaktadır. Ayrıca psikolojik müdaheleler laboratuvarda oluşturulan ataklar üzerinde de olumlu etki yapmaktadır (Yüksel, 2001).
Bilişsel ve Davranışçı Terapiler
Bilişsel ve davranışçı terapiler PB için etkili tedavi yöntemleridir.
Bilişsel model PB olgularının bazı somatik belirtileri gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algıladığını ileri sürer. Bu da yaklaşan bir tehlike olarak yaşanır. Davranışçı yaklaşım ise, anksiyetenin öğrenilmiş bir yanıt olduğunu ileri sürer. Birey anksiyete uyaranından uzak durarak anksiyeteyi gidermeye veya azaltmaya çalışır (Yüksel, 2001).
Bu gün için panik hastalarında etkin olduğu gösterilmiş tek psikoterapi türü bilişsel davranışçı terapilerdir. Bilişsel davranışçı terapi beden duyumu fobileri, beklenti anksiyetesi ve agorafobi belirtilerine yönelik tedavi yöntemleri geliştirmiştir. Panik ataklarının sıklığını, belirtilerin şiddetini ve panik bozukluğunun yarattığı yeti yitimini
azaltmada bilişsel davranışçı terapinin plasebodan, bekleme listslerinden ve özgül olmayan psikoterapötik yöntemlerden üstün olduğunu göstermektedir (Alkın, 2002).
Çeşitli bildirimler bilişsel ve davranışçı terapilerin tek başına yapılan farmakoterapiye üstün olduğu sonucuna varmıştır; buna karşın birkaç çalışma karşı bulgular ortaya koymuştur. Birkaç çalışmada ve bildirimde farmakoterapi ile birlikte bilişsel ya da davranışçı terapinin birlikte uygulanmasının her iki tedavinin de tek başına uygulanmasından çok daha etkili olduğunu bildirmektedir. Birkaç çalışma uzun dönem izlemde bilişsel ya da davranışçı terapi alan hastaların daha uzun süren iyileşme gösterdiği sonucuna varmıştır (Kaplan ve Sadock, 2005).
Aile üyeleri sıklıkla hastanın agorafobik korkularına uyum sağlar, bu nedenle başarılı bir tedavi aile dinamiklerini değiştirebilir. Bilişsel yeniden yapılandırma girişimleri, özellikle hastanın panik ataklar sırasındaki düşünme süreci üzerinde yoğunlaşmalıdır (Ersoy ve ark., 2003).
Tedavi genellikle bireysel olarak uygulanmaktadır. Haftada bir seanstan toplam olarak ortalama 12 seans (10-15) yeterli olmaktadır. Hastaların bir grubunda ek pekiştirme seanslarına gereksinim olmaktadır. Grup olarak verilen bilişsel davranışçı terapilerin de en az bireysel bilişsel davranışçı terapi uygulamaları kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bilişsel davranışçı terapi ile elde edilen terapötik kazanımları uzun dönemde koruduğuna dair doyurucu kanıtlar vardır. Bir yıldan uzun süreli izleme çalışmalarında bilişsel davranışçı terapi ile tedavi görmüş hastaların %75-87’ sinin panik ataksız bir yaşam sürdürdükleri belirlenmiştir (Alkın, 2002).
Bilişsel-davranışçı tedavide panik kontrol tedavisi şu bileşenlerden oluşmalıdır: ● Anksiyete ve paniğin doğası konusunda eğitim verilmesi,
● Anksiyete ve sonuçlarına ilişkin hatalı, uyumsuz ve katastrofik düşüncelerin tanımlanması ve düzeltilmesi,
● Anksiyete ve panik sırasında yaşananlara benzer bedensel duyumlarla aşamalı olarak yüz yüze gelme gibi uyarılmayı azaltma teknikleri konusunda eğitim verilip bunların uygulanması (Işık, 2006).
Bilişsel Terapi: PB tedavisinde iki ana bilişsel tedavi odağı hastanın yanlış inançları hakkında ve panik nöbetleri hakkında öğretici bilgilendirmedir. Panik nöbetler hakkında bilgilendirme nöbetler ortaya çıktığında kendini sınırladığı ve yaşamı tehdit edici olmadığı açıklamalarını içermektedir (Kaplan ve Sadock, 2005).
Gevşeme Uygulaması: Gevşeme uygulamasının amacı hastanın gevşemesi ve kaygı düzenini denetleyebileceği duygusunu yerleştirmektir. Kas gevşemesi için standardize teknikler yolu ile gevşeme halini hayal ettirerek hastalar panik nöbetleri ile başa çıkabilecekleri bir yöntem öğrenirler (Kaplan ve Sadock, 2005).
Solunum Eğitimi: Hiperventilasyon panik nöbetlerle birliktedir. Olasılıkla sersemlik, bayılma hissi hiperventilasyonla ilgilidir. Doğrudan bir yaklaşım ile panik nöbetleri denetleyebilmek için hastanın hiperventilasyon yapması istenir. Eğitim sonrasında bu yöntemi hastalar panik nöbeti sonrasında ortaya çıkan hiperventilasyonu denetlemek için kullanırlar (Kaplan ve Sadock, 2005).
İn Vivo Maruz Bırakma: PB için yaygın kullanılan bir davranışçı yöntemdir. Hastanın korkutucu uyarılara karşı aşamalı olarak daha fazla maruz kalması sağlanır. Zaman içinde hastanın bu deneyimlere karşı uyarılması azalır. Özellikle odak dış uyaranlara yönlendirilirken; son zamanlarda bu yöntem içten gelen korkutucu uyaranlara karşı örneğin (taşipne ve panik nöbet geçirme korkusu) maruz bırakmayı da içermektedir (Kaplan ve Sadock, 2005).
Diğer Psikososyal Tedaviler
Aile Tedavileri: PB ve agorafobisi olan hastaların aileleri hastanın rahatsızlığından etkilenebilir. Aile terapisi eğitim ve destekleyici öğeler üzerinden yönlendirildiğinde yararlıdır (Kaplan ve Sadock, 2005).
İçgörü Yönelimli Psikoterapi: İçgörü yönelimli psikoterapi PB ve agorafobinin tedavisinde yararlı olabilir. Tedavi anksiyetenin bilinç dışı anlamını kaçınılan durumun sembolize ettiği anlam, dürtülerin bastırılma ihtiyacı, belirtilerin
getirdiği ikincil kazançlar, hastanın çözümlemesinin yardımcı olacağı varsayımı üzerine kuruludur. Erken çocukluk yaşantılarının ve ödipal karmaşanın çözümlenmesinin şimdiki zorlukların çözülmesi ile bağlantılı olduğu varsayılmaktadır (Kaplan ve Sadock, 2005).
İlaç Tedavisi
Son yıllarda yapılan farmakolojik tedavi araştırmaları sonucunda, etkin bir antidepresan ilaç tedavisi ile hastaların yakınmalarının önemli ölçüde yatıştırılmasının mümkün olduğu anlaşılmıştır. Artık PB tedavisinde psikiyatristler için çok sayıda tedavi seçeneği -psikoterapi ve psikofarmakolojik ajanlar ile birlikte- mevcut olup, farklı tedavi algoritmaları oluşturmak mümkün olabilmektedir (Alkın, 2002).
İlaç tedavisine başlamadan önce olası organik olayları ayırabilmesi için tiroid işlevleri, feokromositoma, paroksismal atrial taşikardi gibi hastalıklar araştırılmalı, sempatomimetik ilaç kullanımı, aşırı kafein tüketimi olup olmadığı sorgulanmalı, nörolojik işlevlerin kontrolü yapılmalıdır (Işık, 2006).
PB tedavisinde kullanılan dört grup ilaç vardır. Bunların hepsi etkilidir, ancak hepsinin komorbidite durumlarındaki etkinliği, yan etkileri açısından güvenilirliği ve tolere edilebilirliği de farklıdır. Genel olarak ilaç tedavisinin PB olan hastaların büyük çoğunluğunda etkili olduğu, ancak yineleme riskini en aza indirmek için tedavinin en az 12 ay sürdürülmesi gerektiği bildirilmektedir (Ersoy ve ark., 2003).
Seçici “serotonin gerialım inhibitörleri” (SSRI), özellikle depresyonu da olan ve özkıyım risk etmenleri taşıyan hastalarda etkinliği ve düşük yan etki profili ile ilk tercih edilecek ilaçlardır. Tedavinin ikinci haftasından başlayarak panik atakların sıklık ve şiddetinde azalma görülür. Bu gruptaki tüm ilaçların atak görülme sıklığı üzerinde %80 iyileştirici etki yaptığı belirtilmektedir. Agorafobisi olan ya da olmayan kadın ya da erkek hastalarda SSRI grubu ilaçların etkinliği gösterilmiştir. Halen yalnızca sertralin (Lustral, Serdep, Seralin) ve paroksetin (Seroxat) PB tedavisinde kullanım için FDA (Food and Drug Administration; Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) onayı almış durumdadır (Ersoy ve ark., 2003).
Farmakokinetik özellikler hastadan hastaya değiştiğinden bir ajana yanıt vermeyen hastalarda aynı gruptan başka bir ajan denenebilir. Bulantı, diyare, uykusuzluk ve cinsel işlev bozukluğu gibi yan etkileri görülebilir. Eğer tedavi etkili olmuş ve panik ataklar 12-18 ayın sonunda elimine edilmişse, daha sonraki 4-6 ay içinde doz azaltılmasına geçilebilir. Bununla birlikte süren belirtiler varsa, hastada komorbid psikiyatrik durumun belirtileri bulunuyorsa, geçirilmiş bir alevlenme öyküsü varsa, önemli bir stres ile karşılaşma söz konusuysa ya da alevlenme olacağı yolunda bir düşünce varsa, SSRI grubu ilaçlara devam edilebilir (Ersoy ve ark., 2003).
Tedaviye Dirençli Olgularda Tedavi Yaklaşımı
Tedaviye direnç gösteren olgularda aşağıdaki olasılıkların dikkate alınması üzerinde durulmaktadır.
● Acaba PB tanısı doğru konmuş mudur? ● Acaba verilen tedavi yeterli midir? ● Acaba hasta ilacı kullanmakta mıdır?
● Acaba panik atakları ya da korkuları tetikleyecek ya da bunların sürüp gitmesine neden olabilecek durumlar hala mevcut mudur?
● Acaba PB’na eşlik eden birliktelik (komorbid) durumları var mıdır?
Gerçek direnç durumlarında tedavi yaklaşımında ise; ilacın değiştirilmesi ya da güçlendirilmesi, bilişsel davranışçı tedavilerin daha yoğun olarak uygulanması gerekir (Işık, 2006).
BÖLÜM III