Tedavi Modaliteler

Tedavi modaliteleri Tablo-24’te sunulmuştur. Hastaların aldığı tedaviler; sistemik kemoterapi (n=12, %23.1), TACE (n=7, %13.5), cerrahi rezeksiyon (n=4, %7.7), Radyofrekans ablasyonu (n=1, %1.9), Karaciğer nakli (n=11, %21.2) ve destek tedavisi (n=51, %98.1) idi. Hastaların çoğu, sistemik kemoterapi, karaciğer nakli ve destek tedavisi ile tedavi edildi.

Tablo 24. HCC tanılı hastaların tedavi yöntemlerinin dağılımı (n=52).

Tedavi Yöntemleri Sayı (%)

Destek Tedavisi 51 (98.1)

Sistemik Kemoterapi 12 (23.1) Karaciğer Transplantasyonu 11 (21.2) TACE (Transarteriel kemoembolizasyon) 7 (13.5)

Cerrahi Rezeksiyon 4 (7.7)

Radyoterapi 1 (1.9)

6.TARTIŞMA

Bu çalışma, Türkiye’de Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Gastroenteroloji Bölümüne başvuran HSK tanılı hastaların kapsamlı bir çalışmasıdır. Bu çalışmadaki amacımız hepatosellüler kanserli hastaların klinik ve epidemiyolojik özelliklerini ve bunların klinik seyir ve prognoz üzerine etkilerini araştırmaktır.

Bu çalışmada, HSK için en olası aday; kanıtlanabilir bir viral enfeksiyonu olan (Hepatit B, C veya D), karaciğer sirozu gelişmiş 60’lı yaşlarda olan erkek hastadır. Hastaların toplumsal istatistikleri ve belirtilen özellikleri (erkek cinsiyet, 60 yaş< ve karaciğer sirozu (+)) Türkiye’de daha önce yapılan epidemiyolojik çalışmalarla uyumludur (233,29).

HSK insidans oranı erkeklerde kadınlara göre 2 veya 3 kat daha fazladır (234). Ozer B. ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada hepatosellüler karsinom hastalarında erkek: kadın oranını 4:1 bulunmuş (235). Bizde çalışmamızda, erkek/kadın oranını 5:1.5 olarak saptadık.

Stroffolini T. ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada HSK’lı hastaların çoğunda (% 93.1) karaciğer sirozu saptanmış (236). Bizde çalışmamızda karaciğer sirozunu (%92.3) saptadık.

Çalışmamızdaki tümörün baskın tipi multinodüler patternde (%53.8) idi. Bu bulgular daha önce yapılan Sakar B. Ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumluydu (233).

Bizim çalışmamızda, ilerlemiş siroz olarak sınıflandırılan HSK hastalarının sayısı, Child-pugh-A olan hastalara göre daha fazlaydı. Bu sonuç, Türkiye’nin güney bölgesinde daha önce yapılmış olan çalışmanın farklı bir sonucudur (235). Hastalarımızın çoğu HSK hastalığının ileri evresindeydi ve hastaların %3.8’da (n=2) ekstrahepatik metastaz mevcuttu.

Dünyada HSK’nın etiyolojik nedenleri içinde azımsanmayacak coğrafik farklılıklar mevcuttur (233-241). Asya ülkeleri arasında bile viral etiyolojinin

oranı farklıdır. Japonya’da HCV major rol oynarken, diğer asya ülkelerinde HBV major rol oynar. HBV gelişmekte olan ülkelerde ana etiyolojik ajan iken; oysaki gelişmiş ülkelerde HCV ana etiyolojik ajandır. Yalçın ve arkadaşlarına ait çok merkezli retrospektif çalışmada (242) güneydoğu anadolu bölgesinde HBV enfeksiyonu, HDV enfeksiyonu ile takip edilen HSK’lı hastaların önemli bir nedeni olarak tespit etmişler (hastaların %45’inde yalnız HBV enfeksiyonu, %29’unda HDV ile koenfeksiyonu). Bizim çalışmamızda da benzer olarak %63.5 HBV, %15.4 HBV+HDV koenfeksiyonu, %3.8 HCV enfeksiyonu ve %9.6 idyopatik nedenler vardı.

HBV enfeksiyonuna ek olarak HDV, bölgemizde HSK gelişiminde önemli bir role sahiptir. Bu özel durum nedeniyle ülkemizde HSK’yı önlemek için, yeni yönetmeliklerin yapılmasını zorunlu hale getirmektedir. Dahası batı toplumlarının aksine, alkol ve kronik HCV enfeksiyonunun daha az önemli etiyolojik faktörler olduğu sonucuna varıldı. Çalışmamızın sonuçlarında, HSK hastalarının büyük çoğunluğunda HBeAg negatifti ve dekompanse karaciğer hastalığı mevcuttu. Bu bulgu, ilerlemiş karaciğer hastalığının HSK için iyi bilinen bir risk faktörü olduğunu desteklemektedir.

Buna ek olarak, 45 yaşından büyük sirozlu hastalar, erkekler, HBeAg +/- durumuna bakılmaksızın HBV ve HDV enfeksiyonlu hastalar ve ilerlemiş sirozlu olanlar dahil tüm yüksek riskli hastaları izlemek önemlidir.

HSK’nın erken tanısı potansiyel olarak küratif tedavilerin uygulanmasına olanak sağlar. Sirozlu hastalarda USG ve AFP taraması surveyde pozitif bir etkiye sahiptir (241,243). Bizim çalışmamızda, hastaların %46.1’inde AFP 300 ng/ml’den yüksekti, %34.6’sında AFP 10-300 ng/ml arasında ve %19.3’ünde AFP 10 ng/ml’den düşüktü. Bu bulgular, daha önce yapılmış çalışmanın (244) sonuçlarıyla uyumluydu ve HSK’da AFP düzeylerinin yüksekliği, büyük kitle ve/veya ilerlemiş hastalık seviyesini yansıtmaktadır. Buna ek olarak AFP düzeyi bir grup hastada HSK tanısını atlamada halen bir riske sahiptir.

Bu çalışmamızda 3 hastamıza (%5.8) karaciğer biyopsisi yapılarak tanı konuldu. Fakat HSK’da karaciğer byopsisinin rolü daha tartışmalı bir konu haline

gelmiştir. Çünkü görüntüleme teknolojisindeki gelişmeler bu lezyonların daha spesifik saptanmasına olanak sağladı. Ayrıca HSK’nın karaciğer byopsi iğnesini çekerken seeding yapması nedeniyle taşınma riski mevcuttur (245).

HSK hastalarını evrelemek için birçok evreleme sistemi vardır. Okuda evrelemesi, TNM (tumor node metastasis) evrelemesi, CLİP (Cancer of the Liver Italian Program) evrelemesi, BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) evrelemesi, JIS (Japanese Integrated System) evrelemesi günümüzde en çok kullanılan evrelemelerdir (246). Çalışmamızda okuda evrelemesini kullandık. Sonuç olarak hastalarımızın %13.5 okuda evre 1, %46.2 okuda evre 2 ve %40.3 okuda evre 3 çıktı.

Cerrahi rezeksiyon 5 cm’den küçük periferik yerleşimli ve soliter lezyonlar için tercih edildi ve child-B ve C’ye kıyasla child-A sirozda daha iyi tolere edildi. Daha önce yapılmış retrospektif bir çalışmada (31) cerrahi rezeksiyon sonrası child-A sirozlu hastalarda 1 yıllık sağkalım %55-80, 2 yıllık sağkalım %42-49 ve 5 yıllık sağkalım %25-39 bulunmuş.

Karaciğer nakli, HSK için küratif tedavi seçeneği olabilir. Eğer non- rezektif hastalarda Milan kriterleri takip edilirse, karaciğer naklinden sonraki 5 yıllık sağkalım %70-75’tir (247). Bizdeki transplantasyonlar benzer başarı oranlarıyla sonuçlanan, Milan kriterlerine göre yapıldı (248). Bu çalışmamızda, tedavi değerlendirmeleri 35’inde (%67.3) gerçekleştirildi. 12 hasta sistemik kemoterapi aldı. 4 hastaya cerrahi rezeksiyon, 6’sına karaciğer nakli yapıldı. Hastalarımızın %13.5’ine TACE yapıldı, %1.9’una RT tedavisi verildi.

Hastaların büyük çoğunluğunun (n=37) radikal tedaviler için şansı yoktu ve bunlara sadece palyatif ve destek tedavileri verildi. Bizdeki hastalara küratif tedavi olarak %7.7 cerrahi rezeksiyon, %11.5 karaciğer nakli yapıldı. Görüldüğü gibi HSK hastalarının çoğu küratif tedavi şansına sahip değildir. Lokal ve ablatif tedaviler, çoğunlukla palyasyon için kullanılır ve seçilmiş hastalarda (249) daha iyi sonuçlara yol açarlar. Bu nedenle surveyde palyatif tedavi metodları giderek daha önemli bir hale gelmektedir. İlginç olarak karaciğer sirozunda belirgin olarak düşük olması beklenen trombositlerin azalmış düzeyleri yoktu. Bu durum, kısmen

malign hastalıklarda görülen trombositlerin akut faz reaktan özelliğinden dolayıdır.