Cerrahi Dışı Tedavi Modaliteler

Hepatosellüler kanserli vakaların çoğunluğu tanı anında rezeksiyon sınırlarını aşmıştır ve tranplant programına alınabilecek ölçülerdede değildir. Bu tür durumlarda çeşitli tedavi modaliteleri mevcuttur.

2.1.11.2.1. Lokal Ablasyon

Lokal ablasyon görüntü eşliğinde kimyasal (etanol, asetik asit) ve termal (radyofrekans, kryoablasyon) teknikler kullanır. Ablasyon rezeksiyon sınırlarını aşmış hastalarda küratif amaçla kullanılır ve sürvi oranları rezeksiyona benzerdir. Siroz hastalarında, bazı klinisiyenler RFA açısından ancak Child-Pugh A ve B grubu hastalarının uygun olduğunu belirtmişler (217). RFA tedavisinin olası kısmi hepatektomi yapılabilecek hastalara üstünlüğünün olup olmadığı halen tartışılmaktadır. Az sayıda retrospektif serilerde her iki tedavinin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi sonucu RFA’nın uzun-dönem sağkalımı üzerine olumlu etkileri bildirilmiştir (218,219). Ancak, pek çok klinisiyen uygun hastalarda cerrahi rezeksiyonu tercih etmektedirler. Perkütan etanol injeksiyonu en sık uygulanan tekniktir ve cevap oranları % 70-100 arasında değişmektedir (220,221). Bununla birlikte radyofrekans termal ablasyon şimdilerde en sık kullanılan yöntemdir ve

perkütan alkol injeksiyonu ile karşılaştırıldığında hastalığın daha iyi kontrolünü sağlar ve sürvide iyileşmeye yol açar (222,223). Lokal ablasyonun major kısıtlaması infiltratif lezyonlarda ve boyutu 4-5 cm’den büyük tümörlerde başarı oranlarının düşük olmasıdır.

2.1.11.2.2. Transarteryel Tedavi

HCC’de kan dolaşımının büyük kısmını hepatik arter sağlamaktadır, dolayısıyla tümörün kan dolaşımını engellemek ve sitotoksik kemoterapinin direkt tümör içine verilmesini amaçlayan bir yöntemdir. TACE, kemoterapi ajanlarının lipiodol ile beraber veya tek başlarına, veya prokoagulan maddenin hepatik arter içine enjeksiyonu şeklinde uygulanan bir yöntemdir. Lipiodol kemoterapi ajanlarının tümör içinde tutunmalarında yardımcı bir maddedir. Eşzamanlı veya sonrasında meydana gelen hepatik arterin oklüzyonu ile tümör kan akımı engellenmektedir, dolayısıyla kemoterapi ajanlarının etkinliğini de artırmaktadırlar. TACE, cerrahi veya RFA tedavisinin uygun olmadığı büyük HCC’lerde; nakil öncesi ″köprü tedavisi″ (″bridging therapy″) olarak kullanılsa da, sıklıkla diğer tedavi seçeneği olmayan (off-protocol) hastalara uygulanmaktadır. Rezeke edilmesi mümkün olmayan hepatosellüler kanseri olan vakaları içeren randomize çalışmaların sistematik derlemesinde kompanse sirozu ve iyi fonksiyonel durumu olan vakalarda arteriyel embolizasyonun 2 yıllık sürviyi iyileştirdiği gözlemlenmiştir (224). Abdominal ağrı ve ateşle ilişkili postembolizasyon sendromu bazen gelişebilir ve bu durum asit ve hepatik ensefalopati gelişimini uyarabilir. İleri karaciğer hastalığı olan (Child Pugh C) ve portal ven trombozu olan vakalarda akut karaciğer yetmezliğini tetikleyebileceği için bu tür tedaviler uygulanmamalıdır. Kesin kontrendikasyon durumları: hepatopedal kan akımının olmaması (portal ven trombozu), ensefalopati, ve biliyer obstrüksyondur. Serum bilirubin >2 mg/dL, LDH >425 U/L, AST >100 U/L, Tümör büyüklüğünün karaciğerin > %50 olması, kalp veya böbrek yetersizliği, asit, son dönem varis kanaması, veya ciddi trombositopeni bilinen relatif kontrendikasyon durumlarıdır.

2.1.11.2.3. Kombinasyon Tedavisi

5 cm’den küçük tümörlerde transkateter kemoembolizasyonu takiben radyofrekans termal ablasyonun kombine edilmesi iyi lokal cevaba yol açar (225). Bununla birlikte bu işlemlerin yararlılığının daha geniş hasta gruplarında onaylanması gerekmektedir.

2.1.11.3. Sistemik Tedavi

İlerlemiş HSK’sı olan hastalarda kemoterapi bir çok nedenden dolayı rutin olarak kullanılmaz. Hepatosellüler kanser rölatif olarak kemoterapiye dirençli bir tümördür. Bu durum p-glikoprotein, glutatyon-S-transferaz, ısı şok proteinlerini içeren ilaca direnç genlerinin ekspresyonuna ve p53’de mutasyona bağlıdır. İlerlemiş HSK’sı olan hastalarda kemoterapinin yararını ölçmek zordur çünkü survi sıklıkla tümörün agresifliği veya sistemik tedavinin etkisinden ziyade karaciğer disfonksiyonunun derecesiyle ilişkilidir. Sistemik kemoterapiyi altta ciddi karaciğer disfonksiyonu olan hastalar tolere edemez. HSK ile ilgili klinik araştırmalar farklı hasta populasyonlarında gerçekleştirilmiştir. Örneğin Asya’dan bildirilen çalışmalardaki hastalar daha genç olmaya ve kronik hepatit B veya C hepatine bağlı kompanse sirozu olan hastalarken, Kuzey Amerika veya Avrupa’dan bildirilen çalışmalardaki hastalar tipik olarak 60 yaş üzeri, alkolik siroz ve komorbid hastalıklara sahiptir. Bu durum kemoterapi toleransı, dozu, ve yan etki profilleriyle ilişkilidir. Ayrıca belirgin sirozu olan hastalarda kemoterapinin etkinliği düşüktür. Doksorubisin, tamoksifen, megastrol, interferon alfa, antiandrojenler ve sorafenibi içeren çeşitli kemoterapotik ilaçlar randomize kontrollü çalışmalarda denenmiş veya karşılaştırılmıştır. Bu ajanların kullanımı sorafenib hariç sürvi ve tam yanıtta fark edilebilir bir yarar göstermeksizin belirgin toksisiteye yol açmıştır (226,227). Kronik viral hepatitli HCC hastalarında yoğun sistemik kemoterapi döneminde reaktivasyonlar görülebilir, ve antiviral tedaviler gerekebilir.

2.1.11.4. Moleküler hedef tedavisi: sorafenib.

2007’de yapılan Avrupa’da çok merkezli randomize SHARP çalışmasında, sadece semptomatik tedavi uygulanan ilerlemiş HCC hastalarına sorafenib (multitargeted tyrosine kinase inhibitor) uygulaması sonucu sağkalım üzerine istatistiksel anlamda ılımlı derecede olumlu etkisi bildirilmiştir (228). Bu çalışma sonucu sorafenib monoterapisinin ilerlemiş HCC’de sistemik tedavide önemli olduğu, ayrıca olası kombine ilaç tedavisine yönelik yeni çalışmalar gerektiği bildirilmiştir. Randomize faz II ön çalışmasında, sorafenib ile doxorubicin kombine tedavisinin tekli doxorubicin tedavisi ile karşılaştırılmış; kombine tedavinin sağkalım üzerine daha olumlu olduğu bildirilmiştir (229).

2.1.12. Korunma

HCC’nin özellikle siroz zemininde gelişmesi nedeni ile siroz gelişiminin önlenmesi ve etkin tedavisi birincil önleyici faktördür. Örneğin Tayvan’da Ulusal HBV aşı programının başlatılması ile HCC prevalansı belirgin olarak azalmıştır (230). Sirozlular içinde HCC geliştirme riski yüksek olanlar; ileri yaş, erkek cinsiyet, siroz evresi ileri olan hastalar olmaktadır. Karaciğer biyopsisinde ″small cell veya large cell″ nodülü olan, yüksek proliferatif index içeren lezyonları olan hastalarda risk daha yüksektir. Bunlarda herhangi bir koruma tedavisinin uygulanması tartışmalıdır. Özellikle interferon ve diğer oral antiviral ajanların HBV ve HCV’li siroz hastalarında HCC oluşumunun engellenmesinde kullanılması önerilebilir (231,232). Polyprenoic asid gibi ajanlar önleyici tedavide halen deneme aşamasındadır.