Deri infeksiyonlar ndan septisemiye kadar pek çok infeksiyona yol açabilen bir patojen olan S. aureus patogenezinde önemli birçok virulans faktörü içermektedir (86). Bu virulans faktörlerinden biri doku harabiyetini artt ran bir sitotoksin olan Panton-Valentin Lökosidin’dir (87). Bu önemli virulans faktörüne genellikle toplum kökenli MRSA su lar nda rastlanmaktad r (39). Pek çok çal mada pvl genine sahip olan. S. aureus su lar n n genel s kl n n % 5’in alt nda oldu u belirtilmektedir (4,5). Ancak PVL pozitifli inin S. aureus infeksiyonunun izole edildi i odakla ili kisi incelendi inde, bu oran n özellikle nekrotizan deri ve yumu ak doku infeksiyonlar ve fronküllerinden izole edilen su larda artt saptanm t r (88,89).
Dokuz Eylül Üniveritesi T p Fakültesi’nde Ocak 2005- May s 2006 tarihleri aras nda kan, yara, solunum yolu örneklerinden rasgele seçilerek üretilmi 55 MRSA ve 79 MSSA su unda PVL varl ara t r lm t r. Hem pvl (luk) hem de S. aureus için özgül nuc genlerinin saptand multipleks PZT yöntemi ile de erlendirilen izolatlardan 2005 y l na ait 40 MSSA su unun ikisinde (% 5) ve 2006 y l na ait 39 MSSA su unun dördünde (% 10.3) PVL varl saptanm t r. Bu çal mada MRSA izolatlar nda PVL saptanmam t r. Bu sitotoksin MSSA izolatlar nda da yayg n olmamakla birlikte, 2006 y l ndaki prevalans n 2005 izolatlar na k yasla iki kat fazla olmas ve PVL-pozitif izolatlar n dördünün Genel Cerrahi servis veya poliklini indeki hastalardan izole edilmi olmas dikkat çekicidir (6).
Chini ve arkada lar n n (90) Yunanistan’da S. aureus izolatlar nda pvl geninin da l m n ara t rd klar çok merkezli (Yunanistan’da 3 hastanede) çal mada, 1058 S. aureus izolat n n % 27’sinin (n=287) PVL-pozitif oldu unu; bunlardan % 45’inin (n=222) MRSA ve % 12’sinin (n=65) de MSSA oldu unu bildirilmi tir. PVL-pozitif MRSA izolatlar n n ço unun (n=157) CA- MRSA oldu unu rapor etmi lerdir.
Wannet ve arkada lar (91) Hollanda’da 1987-1995 y llar aras nda izole ettikleri 216 MRSA izolat nda % 1 (2/216), 2000 y l MRSA izolatlar nda % 5 (5/99), 2002 y l MRSA izolatlar nda ise %15 (15/98) oranlar nda PVL pozitiflik saptam lard r. Bu çal mada izolatlar n infeksiyon odaklar bildirilmemekle birlikte 2000-2002 y llar MRSA izolatlar n n SCCmec tipleri incelenmi ve % 80’inin (16/20) SCCmec tip-IV ta d klar saptanm t r. Ayr ca bu çal mada PVL pozitiflik oranlar n n her geçen y l artt da görülmektedir.
Diep ve arkada lar n n (4) yapt klar çal maya göre; 1999-2000 y llar aras nda izole edilen MRSA su lar n n % 36’s (37/101) PVL-pozitif olarak saptanm , 2002 y l MRSA izolatlar n n % 35’i (29/82) ve 1997-2002 y llar aras nda izole edilen MRSA izolatlar n n % 70’i (106/151) PVL-pozitif MRSA su u olalarak bildirilmi tir. Ancak bu çal maya al nan MSSA izolatlar n n % 6.7’sinde (6/89) PVL pozitifli i saptanm t r (4).
Denis ve arkada lar n n (92). 2002-2004 y llar aras nda Belçika’da izole ettikleri 41 metisiline dirençli S. aureus izolat n PVL pozitifli i aç s ndan PZT ile inceledikleri çal mada % 40’ n n (16/41) PVL-pozitif oldu u saptanm t r.
Öksüz ve arkada lar n n MSSA ve MRSA su lar nda PVL varl n ara t r klar ön çal mada; PVL pozitifli i MRSA su lar nda %41, MSSA su lar nda ise %24 olarak saptanm t r. Bu çal mada PVL-pozitif olarak saptanan toplam 18 izolat n (9 adet MRSA, 9 adet MSSA) 17 tanesi deri ve yumu ak doku infeksiyonlar ndan izole edilmi , MSSA olarak saptanm bir adet PVL-pozitif su ise idrardan izole edilmi tir (7)
Öksüz ve arkada lar n n yapm olduklar bu ön çal mada PVL pozitiflik oranlar n n yüksek olmas toplum kökenli infeksiyonlardan izole edilen su lar n say ca daha yüksek oranda olmas ndan kaynaklan yor olabilir. PVL pozitiflik oranlar n n yüksek olmas n n bir di er sebebi de su lar n izole edildi i infeksiyon odaklar içerisinde deri ve yumu ak doku infeksiyonlar n n say ca fazla olmas olabilir. Ayr ca PVL pozitiflik oranlar n n yüksek olmas n n üçüncü bir sebebi de iki y ll k zaman zarf nda .stanbul Üniversitesi Çapa T p Fakültesi’nde de i en hasta profili olabilir.
Ülkemizde 2008 y l nda S. aureus su lar nda PVL varl n ara t ran di er bir çal mada ise; çal maya al nan MRSA izolatlar n n % 3’ü (8/261) ve MSSA izolatlar n n % 9.3’ü (4/43) PVL-pozitif olarak saptanm , bu PVL-pozitif bulunan izolatlardan 7’si yara yeri infeksiyonundan, 4’ü idrar yolu infeksiyonundan ve 1’i de eklem s v s ndan soyutlanm t r. Bu çal mada ayr ca PVL-pozitif izolatlar n SCCmec tipleri incelenmi 1 izolat n HA-MRSA, di er 11 izolat n ise CA-MRSA oldu u saptanm t r (93).
Yapm oldu umuz çal mada toplam 299 S. aureus izolat n n % 3.6’s nda (n=11) PVL pozitifli i saptan rken, benzer olarak yaln zca yara ve apse örnekleri (n=97) dikkate al nd nda izolatlar n % 9.2’si (n=9) PVL-pozitif olarak saptanm t r.
de toplum kökenli S. aureus infeksiyonlar nda metisiline dirençli olan S. aureus su lar n n oran artmaktad r (94). S. aureus‘a ba l infeksiyon hastal klar n n prognozunu önemli düzeyde etkileyen metisiline direnç özelli i ile virulans faktörlerinin birlikteli i pek çok ara t rmac taraf ndan ortaya konulmaya çal lm t r. Ancak farkl co rafi bölgelerde PVL pozitifli i birlikteli inin MRSA ya da MSSA su lar lehinde artabildi i saptanm t r (6,10,11). Ayr ca farkl çal malarda infeksyon etkeni S. aureus su lar n n sahip oldu u SCCmec tipinin saptanmas ile izolatlar n toplum kökenli mi yoksa hastane kökenli mi olduklar na göre ayr mland korelasyon ili kileri incelenmi tir (2,11).
Toplum kökenli olmas ve doku nekrozuna yol açan bir S. aureus infeksiyonu bulunmas ön ko ulu ile olu turulan hasta gruplar ile s n rlanacak bir çal mada pvl geni varl n n yüksek oranda saptanmas beklenebilir. Yeterince geni ölçekli ve yeterli say da örne e ula lmad kça, infeksiyon odaklar ndan yakla k <%5 gibi dü ük oranlarda kar la lan bir virulans özelli inin ayn zamanda rutin fenotipik yöntemlerle saptanan metisiline direnç özelli i ile ili kisinin ölçülebilmesi zordur. Bunun bir sebebi rutin duyarl l k yöntemleri ile saptanan metisilin direnç paternlerinin moleküler yöntemler ile elde edilen bulgularla çeli ebilmesi (95), di er bir sebebi de toplum kökenli bir S. aureus su u ile kar kar ya olup olmad m z ortaya koyan SCCmec tipinin belirlenmemi olmas d r. Zira hastaneye yat öyküsü ve infeksiyon oda ndan izole edilme zaman gibi özelliklere dayanan “Hastane kökenli infeksiyon” ile “Toplum kökenli infeksiyon” ay r m n sa layan kriterler ile yap lan öngörüler moleküler yöntemler ile zaman zaman örtü mektedir (96).
Baz çal malarda tek bir infeksiyon oda ndan izole edilen su lar n metisilin direnci ve PVL pozitifli i oranlar ara t r l rken baz lar nda ise tek bir metisilin direnç paternine ait izolatlar n PVL pozitiflik oranlar ara t r lm ancak tüm bu çal malarda toplum kökenli ya da hastane kökenli olu u dikkate al nm t r. Örne in; Issartel ve arkada lar n n (97) Fransa’da 2005 y l nda yapt bir çal maya göre; sadece cerrahi olarak drene edilen, etkeni toplum kökenli S.
aureus oldu u dü ünülen 95 abse örne inden % 72 olarak soyutlanan S. aureus izolat n n %
89’unda PVL pozitifli ine raslanm t r (97). PVL, S. aureus’ta nadir rastlanan (<%5) bir toksin olmas , bizim çal mam zda oldu u gibi çal maya dahil edilen su lar n rastgele seçilmesinden, farkl infeksiyon odaklar ndan al nan örneklerin çal lmas ndan ve her bir farkl çal man n farkl k talardan ve farkl ülkelerden izole edilen örnekleri içermesinden kaynaklanmaktad r (97).
CA-MRSA’n n 1982 y l nda ilk kez rapor edilmesinden sonra 1990’lar n ba nda hastane risk faktörlerinden ba ms z olarak dört küçük çocu un nekrotizan pnömoni sebebiyle ölmesi ile PVL-pozitif CA-MRSA izolatlar ile yap lan çal malar artm t r (96). Günümüze de in yap lan pek çok çal ma insan polimorfonükleer hücrelerini apoptoza veya nekroza götüren PVL sitotoksininin genç ve sa l kl insanlarda deri ve yumu ak doku infeksiyonlar ndan ve nekrotizan pnömoniden izole edilen CA-MRSA su lar nda bulunmas dikkat çekicidir (2,9,51). Ancak baz çal malarda PVL’nin S. aureus patogenezinde rol oynad na ili kin büyük çeli kiler oldu u da belirtilmektedir (98). PVL’nin abse olu turmas na do rudan etkisini ara t ran fare modeli ile yap lan çal mada, CA-MRSA’n n deri ve yumu ak doku infeksiyonu olu turmada do rudan etkisinin bulunmad saptanm t r. Özellikle USA300 su unun delesyon ile PVL üretemez duruma gelmi mutant halinin de t pk yabani tipinde oldu u gibi dermonekroza yol açabildi i gösterilmi tir Ayr ca PVL üretemeyen mutant su un yaban l tipte ay rtedilemez ölçüde fagositoz sonras PMN’leri ,parçalad gösterilmi tir (99). Özellikle USA300 genomu por olu turan lökotoksinlerden en az üçünü daha kodlamaktad r. Bunlar; [b-hemolizin (hlgA, hlgB ve hlgC), LukE/D (lukD ve lukE) ve LukS/F homolo u (SAUSA300_1975 ve SAUSA300_1974) PVL alt üniteleri ile % 82’nin üstünde benzerlik göstermektedirler. Bu moleküllerin CA-MRSA patogenezindeki rolü henüz tespit edilememi tir (98).
Bu çal man n sonuçlar tüm klinik örnekler içerisindeki PVL pozitifli i ve de farkl odaklardan izole edilen su lar ile elde edilen PVL pozitifli i sonuçlar n n di er çal malarla kar la t r lmas na imkan tan sa da SCCmec tiplerinin belirlenmemi olmas ile tümüyle ayr nt l bir kar la t rma yap labilmesini engellemektedir.
Farkl co rafi bölgelerde S. aureus infeksiyonlar n n toplum kökenli ya da hastane kökenli olu lar , metisilin direnç paternleri ve de PVL pozitiflik özelliklerine göre ayr nt l klonal ili ki düzeylerinin de i ebilen da l mlar n ortaya konulabilmesi için, halihaz rda yap lm olan derlemeler yerine kan t de eri daha yüksek olan sistematik derlemeler ve meta-analizlere ihtiyaç vard r. [8,100].
Klonal ili kilerin ara t r lmas nda, makrorestriksiyon paternlerinin incelenmesini sa layan pulsed-field jel elektroforezi yöntemi alt n standart olarak kabul görmektedir (12). Yap lan pek çok çal mada infeksyon hastal klar ndan sorumlu olan bakterilerin plazmit, transpozon ve bakteriofalar ile ta nan antibiyotik direnç genlerini kazand kça kromozomal virulans
özelliklerinin azald saptanm t r (101). Ancak Metisilin direncinden sorumlu bulunan mecA geninin kromozomal olarak ta n yor olmas ayr ca pvl geninin S. aureus için yap sal de il de bakteriyofaj ile sonradan kazand bir virulans özelli i olmas , genetik bask n n yönünü öngörülebilmesini güçle tirmektedir.
Özet olarak Stafilokok infeksiyonlar nda artan önemi olan PVL’nin metisiline duyarl ve dirençli gruplardaki s kl ve klonal ili kilerini ortaya koymak amac yla PZT ile pvl varl ara t r lm ve 299 izolat içerisinde yaln zca 1 MRSA su unda ve 10 adet MSSA su unda pvl geni varl saptanm t r. Rutin izolasyon yöntemlerinde koagülaz testi ile belirlenen bu su lar n identifikasyonlar n do rulamak amac yla nuc geninin varl ayr bir moleküler yöntem olarak de il, daha ekonomik olan ve ayn zamanda pvl geni varl n da ara t ran tek bir multipleks PZT reaksiyonu ile saptanmaya çal lm t r.
Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi’nde izole edilen 6 adet PVL-pozitif MSSA’n n 4 tanesinin klonal olarak birbirleriyle yak n ili kili olmas ve bu 4 izolat n 2’ erli olarak birbirleriyle identik olmalar PVL-pozitif su lar n yay lma potansiyelinin bir göstergesi olabilir. Farkl co rafi bölgelerde hakim olan S. aureus klonunun özelli ine göre bazen toplum kökenli MRSA su lar nda bazen de MSSA su lar nda PVL pozitiflik oranlar yüksek saptanmaktad r. Bu çal mada PVL pozitiflik oran MRSA’larda % 1, MSSA’larda ise % 5 olarak saptanm t r.