TARTIŞMA VE SONUÇ

Tromboz; vasküler sistemde kanın fizyolojik akışkanlığını engelleyen, hemostatik sistemde koagülasyon sistemi ile antikoagülan-fibrinolitik sistemin arasındaki dengenin edinsel veya kalıtsal nedenlerle bozulması sonucu ortaya çıkan patolojik bir durumdur. Arteriyel ve venöz sistemi tutabilir. Yerleştiği alana göre klinik oluşturur. Trombozun etyolojisinde halen aydınlatılamamış noktalar vardır. Özellikle gençlerde görülen, nüks eden, atipik yerleşimli ve ailesel gözüken vakalar trombusun etyolojisinde genetik faktörlerin varlığını düşündürmüştür. Daha eski ve etki mekanizması bilinen faktörlerin aksine; değerlendirilme aşamasında olan ve litaratürde görüş birliği olmayan faktör XII gen mutasyonu da vardır. Faktör XII ( Hageman faktör ) plazmada bulunan 80.000 kDa ağırlığında, koagulasyon kaskadındaki diğer faktörler gibi serin proteaz üyesidir. Faktör XII koagulasyonun başlaması, fibrinoliziste, kompleman sistemin aktivasyonunda, bradikinin oluşumunda rol alır. Son zamanlarda ödem oluşumunda da rol aldığı gösterilmiştir. Koagulasyonda intrinsik yolu başlatır. Aktive Faktör XII Faktör XI aktifler. Faktör XII eksikliği kanama semptomlarına yol açmaz. Genelde sağlıklı bireylerin kontrol amaçlı, preoperatif değerlendirme için bakılan Aptt uzama saptandıktan sonra tespit edilir. Faktör XII N-terminl ağır zincir ve C- terminal ağır zincirden oluşur.NH2-terminal parçası negatif yüklü alanları bağlar. 2 fibronectin-type domains(FT-I, FT-II) 2 EGF benzeri ve proteinden zengin alanlar içerir. COOH-terminal parçası enzimatik aktiviteye sahiptir. Faktör XII geni 5. kromozomun uzun kolunda (5q33) lokalizedir. 14 exon ve 13 introndan oluşur. Faktör XII geni 19 aa sinyal peptid ve 596 aa matur proteini kodlar. FXII gen polimorfizminin sonucu olarak plazma FXII seviyeleri düşük saptanır., tromboza eğilim artar.

FXII prokoagulatar kaskat ve fibrinolitik yoları başlatır. FXII T allel taşıyıcılarda FXII seviyelerinin azaldığı görülmüştür.

MI oluşumundaki temel mekanizma aterosklerotik plağın rüptürüdür. Ateresklerozun gelişmesinde klasik risk faktörleri diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara ve obezite sayılırken homosisteinemi, fibrinojen, PTGM, FVL ve PAİ–1 gibi faktörler güncel risk faktörü olarak kabul edilmektedir. MI gelişiminden sorumlu trombüslerin yaklaşık %75’inde aterosklerotik plak rüptürü sorumludur (181)

Jose Camanou ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; 112 koroner arter hastalığı olan 33-77 yaşları arasında(anjiografik olarak tespit edilmiş) hasta ile 107 sağlıklı kontrol grubu ile yapılan çalışmada genotip dağılımında hasta grubunda CC:%41 CT:%39 TT:%20 kontrol grubunda CC:%38 CT:%48 TT:%14 bulunmuş. Sonuç olarak FXII C46T gen polimorfizmi ile koroner arter hastalığı arasında ilişki saptanmamış.(p:0.833)Bizim çalışmamızda hastalarda CC:%50 CT: %50 TT:%0 kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada istatistiki olarak anlamlı fark bulunamamıştı.(p:0.295)(182)

Georgias Athenesiadis ve arkadaşlarının İspanyol ve Tunuslu hastalarda yaptıkları çalışmada; 76 iskemik kardiak hasta ve 118 sağlıklı kontrol grubu ile yapılan çalışmada FXII C46T gen polimorfizmi ile iskemik kardiak hastalık arasında prediktif bir risk faktörü ilişkisi sonucuna varılamamıştır.(p:0.16)Bizim çalışmamızı destekler sonuçlara varılmıştır. (183)

H.P Kohler ve arkadaşlarının yaptığı FXII C46T gen polimorfizmi ile koroner arter hastalığı İle ilgili çalışmada 266 anjiografik olarak tespit edilen koroner arter ve 185 sağlıklı kontrol grubunda anlamlı istatistiki sonuç bulunmamıştır.(p> or =0.2)(184)Bizim yaptığımız çalışmada benzer sonuçlara varılmıştır.

İskemik inme (strok, İS) insan hayatındaki en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir. Gelişmiş ülkelerde kalp hastalıkları ve kanserden sonra 3. ölüm nedeni, dünya genelinde 2. ölüm nedeni İS’tur (185). İnsidansı yaşla birlikte artar ve etyolojisinde multifaktöriyel etmenler mevcuttur (186). Genellikle 45 yaşından küçük inmeli vakalara genç inme denmektedir. Etyolojisi ileri yaştaki inmelere göre daha heterojendir ve halen %20–40 vakada tanı konamamaktadır (187). Hasta bilinen bir etyolojik neden yoksa, genç yaşta inme geçiriyorsa, tekrarlayan inme atakları oluyorsa, nadir lokalizayon tutuluyorsa; hastaları edinsel ve kalıtsal koagülopati nedenleri açısından taramak gereklidir.

K.H Reuner ve arkadaşları tarafından yapılan serebral venöz tromboz ile FXII C46T gen polimorfizmi ile ilgili çalışmada;78 serebral venöz trombozlu hasta 201 sağlıklı kontrol

grubunda TT genotipi hasta grupta 13 hastada (%16.7) kontrol grupta 11 sağlıklıda(%5.5) saptanmıştır. TT genotipi ile serebral venöz tromboz ile ilişkis saptanamamıştır.(p:0.006) Bizim yaptığımız çalışmada 23 hastada CC:%69.5 CT:%30.5 TT:% 0 olarak saptandı.Kontrol grubu ile yapılan istatiski sonuçta anlamlı sonuç çıkmadı.(p:0.275) Çalışmamızda benzer sonuçlar çıkmıştır.(188)

P.Prabhakan ve arkadaşları nın yaptığı 126 serebral venöz trombozlu hastada FXII C46T gen polimorfizminde TT genotipi serebral venöz tromboz için artmış risk faktörü olarak saptanmış.(p<0.001)Ayrıca 45 yaş altı olanlarda TT genotip prevelansı daha da yüksek saptanmış.bizim çalışmamızda benzer sonuçlar çıkmamıştır.(189)

Venöz tromboemboli, etyolojisinde birçok faktörün rol aldığı bir hastalık grubudur. Daha çok alt ekstremitelerin derin venlerinde trombus gözükse de pulmoner venlerde, retinal venlerde, üst ekstremite venlerinde, serebral sinus veninde, portal vende, splenik vende, hepatik vende pıhtı görülebilir. Lokal semptomlara neden olur. Bazende PTE’de olduğu gibi pıhtı kopup pulmoner embolilere sebep olabilir ve çok mortal seyredebilir. VTE etyolojisinde Faktör XII C46T gen polimorfiziminin durumu açısından yapılmış yayınlarda farklı sonuçlar elde edilmiştir.

Naguib ve arkadaşları tarafından Mısırlı hastalarda derin ven trombozu ile FXII C46T gen polimorfizmi ile yapılan bir kohort çalışmasında 52 derin ven trombozlu hasta ve 100 sağlıklı kontrol grubu ile çalışma yapılmış. 52 hastadan 32 sinde normal genotip 18 inde heterozigot 2 sinde homozigot mutant saptanmış. Kontrol grubunda 64 hastada normal 36 hastada heterozigot,hiçbir sağlıklı kontrol grubunda homozigot mutant saptanmamış.Yapılan istatistiki çalışmada anlamlı sonuç bulunamamıştır.Bizim çalışmamızda 15 hastada CC:% 93.4 CT:% 6.6 TT:%0 saptandı.Kontrol grubu ile yapılan istatistiki değerlendirmede anlamlı sonuca varılamamıştır.(p:0.317)(190)

Tiredo arkadaşlarının İspanyol populasyonunda yaptıkları çalışmalarda FXII C46T gen polimorfizmi ile periferik venöz tromboz oluşum prevelansında artışında bir risk faktörü olarak bulunmuş. Bizim yaptığımız çalışmada benzer sonuç çıkmamıştır.(191)

B. Yazdani ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 668 periferik arter hastalığı olan ve 762 sağlıklı kontrol grubu ile yapılan çalışmada FXII gen polimorfizmi ile periferik arter hastalığı araında istatistiki anlamlı sonuç bulunamamıştır.(p:1.06)(192)

Bir Fransız kohort çalışmasında 32463 gebe kadında 46 TT periferik venöz tromboz açısından güçlü prediktif risk faktörü olarak saptanmış.Fakat Leiden trombofili çalışmasında Bertina ve arkadaşları tarafından yapılan 46 TT genotip ile periferik venöz tromboz arasında ilişki saptanmamıştır.(193)

Sonuç olarak herediter trombofili olgularında etyolojiye yönelik suçlanan faktörler arasında olan FXII gen polimorfizm trombozlu vakalarda ilişkisi bulunamamıştır.Ülkemizde de bu konu ile ilgili fazla bir çalışma yapılmamıştır. Vaka sayılarının az olması nedeniyle ilerde daha fazla hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.