Planlanan bu çalışmada, ortopedik cerrahide sıklıkla kullanım alanı bulan otojen kortikal ve otojen spongiyöz kemik greftlerinin köpeklerde radius diyafizer defektlerinde uygulanması sonucunda oluşacak kallusun biyomekaniksel yöntemlerle çekme ve basma dayanım değerlerinin saptanması ve elde edilen bulguların her iki greft grubunda karşılaştırılması amaçlanmıştır. Kemik defektlerinin onarımında kullanılan materyallerin çekme ve basmaya dayanıklı olması gibi belirli biyomekaniksel özelliklerde olması çok iyi bilinen ve istenilen bir gerçektir. Yapılan bu çalışmada elde edilen bulgular ortopedik cerrahide büyük bir sorun olan kemik defektlerinin onarımında kullanılabilen otojen kortikal ve spongiyöz kemik greftlerinin biyomekanik yönden avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymaktadır. Bu bulgular ayrıca uygun greft seçimine yardımcı olacak ve dolayısıyla tedavinin başarısında etkili olacaktır.
Osteokondüktif etkiye sahip sentetik kemik materyallerinin temel dezavantajları osteojenik ve osteoindüktif aktivitelerinin olmamasıdır [23,57,70,72]. Bu çalışmada osteojenik ve osteoindüktif etkiye sahip olduğu bilinen otojen spongiyöz ve kortikal kemik greftleri kullanılmıştır.
Diğer çalışmalarda da [19,29,30,46] yapıldığı gibi, bu çalışmada da köpekler 2 mg/kg Xylazine HCl (Rompun, Bayer, 23.32 mg/ml ) intramusküsküler enjeksiyonundan 10 dakika sonra, 15 mg/kg ketamin HCl (Ketalar, Parke-Davis, 50 mg/ml) enjeksiyonu ile anestezi gerçekleştirildi..Yapılan bu uygulama ile yeterli anestezi ile operasyon için gerekli olan yeterli kas gevşemesinin sağlandığı belirlenmiştir.
Otojen kemik greftleri yüksek osteojenik potansiyele sahip olması, immun reaksiyon oluşumu veya hastalık bulaşma riski olmaması gibi avantajlara sahiptir. Fazla miktarda greftin gerekmediği ve özellikle osteojenik aktivitenin istendiği nonunion olgularında öncelikle tercih edilir. Otojen kemik grefti ancak kısıtlı hacim ve şekilde elde edilebilmekte, bu sebepten operasyon süresi uzamakta ve hastada kan kaybına neden olduğu bildirilmektedir [85]. Otojen greft materyallerinin bilinen birçok dezavantajından dolayı, daha iyi greft materyalleri arayışları halen devam etmektedir [9,22].
Bu çalışmada kullanılan her iki greft çeşidi de otojen greftlerdi. İki farklı özellikteki otojen kemik greftleri arasındaki mekanik özellikler değerlendirilerek karşılaştırmaları yapıldı. Bununla birlikte spongiyöz otogreft uygulamalarının, kortikal otogreft
uygulamalarına oranla daha kısa bir zaman gerektirdiği ve bununla ilgili olarak anestezide kalma süresinin az olduğu saptandı. Spongiyöz greft uygulamalarında operasyonun daha kısa süre gerektirmesi, bir avantaj olarak değerlendirildi.
Kemik defektlerinin doldurulmasında kullanılan greft materyallerinde aranan başlıca özellikler; tek bir cerrahi işlemle elde edilebilme, antijenik özelliğinin olmaması, revaskülarizasyon, osteoindüksiyon, osteokondüksiyon ve osteogenesizi kolaylaştırabilme, stabilizasyonun ve desteğin sağlanması, kolayca şekil verebilme ve uzun süre saklanabilmedir [21,22,43].
Younger ve Chapman yaptıkları çalışmada [85], donör bölge morbiditesini incelemişler, karşılaştıkları majör komplikasyonlar (enfeksiyon, uzamış yara drenajı, hematomlar, reoperasyon altı aydan uzun süren ağrı, duyu kaybı) ve minör komplikasyonların (yüzeysel enfeksiyon, minör yara sorunu, geçici duyu kaybı, geçici ya da hafif ağrı) gözlenme oranını belirlemişler ve gözlenen bu komplikasyonlardan sakınmak için allogreft ya da sentetik kemik grefti kullanımının etkili olabileceğini vurgulamışlardır. Allojen kemik greftleri için, hayvan kaynaklı ksenogreftler, sentetik kemik materyalleri (seramik ve hidroksiapatit kristalleri) temel kaynaklar arasında gösterilmektedir [37,76].
Yapılan bu çalışmada ise 6 adet olguya otojen spongiyöz kemik grefti, 6 adet oluguya ise otojen kortikal kemik grefti uygulanmıştır. Bu olgulardan otojen spongiyöz kemik grefti alınan 2, 5 ve 6 numaralı olguda bölgede ödem, serum birikimi geçici ağrı, hafif topallık gözlenmesine rağmen zaman içerisinde herhangi bir girişime gereksinim olmadan olguların iyileştiğinin saptanması bahsedilen komplikasyonların bu tür operasyonlarda gözlenebileceğini, ancak operasyonun başarısını etkilemeyeceğini düşündürmektedir.
Greft uygulamalarında kemik iyileşmesini etkileyen önemli faktörlerden birinin de bireyin yaşı olduğu bilindiğinden [57,67], bu çalışmada otojen spongiyöz kemik grefti ve otojen kortikal kemik grefti uygulanan hayvanların 2–3 yaşlarında sağlıklı köpekler olmasına dikkat edildi. Çalışmadaki hayvanların yaşlarının birbirine yakın olduğu ve bu nedenle oluşturulan kemik defektlerinin iyileşmesinde gruplar arasında meydana gelebilecek farklılıkların yaş faktörüne bağlı olamayacağı, mekanik test uygulamaları sonucu elde edilen değerlerin değişiklik göstermesinin ise uygulanan greftlerin farklı özelliklere sahip olmasından kaynaklandığı kanısına varıldı.
Kemik defektlerinin onarımında kullanılmak üzere elde edilmek istenen spongiyöz otogreftlerin, femur ve tibianın proksimal metafizi, humerusun tuberculum majoru ve crista
iliaca’ dan alınabileceği [27,29,45,64], kortikal kemik greftlerinin ise kostalardan ve cranial kemiklerden elde edilebileceği bildirilmektedir [27].
Yassı ve uzun kemiklerden elde edilen spongiyöz otogreflerin, çoğunlukla az miktarda ve küçük parçacıklar halinde alınabildiği bildirilmektedir. Büyük miktarlara gereksinim duyulduğunda, alınan greftin yetersiz kaldığı, 0.7 mm’ den küçük spongiyöz kemik parçacıklarının, yabancı cisim gibi algılanarak, çevredeki hücreler tarafından ortadan kaldırıldığı ve osteogenezisi stimüle edemediği bildirilmektedir [2,29].
Humerustan spongiyöz otogreft alınabilmesi için, humerusun tuberculum majus üzerinde, m. deltoideus’ un akromial kısmının kranial, m. infraspinatus ve m. teres’ in distal kısmında 2–3 cm’ lik kraniolateral deri ensizyonu yapılır. M. brachiocephalicus’ un posterior kenarı kraniale doğru çekilip, periostal yüzey açığa çıkarılır. Kemik korteksi trepan veya dril yardımıyla delinir. Spongiyöz kemik küret aracılığıyla dışarıya alınır. Dokular rutin olarak kapatılır [2,38,73]. Yapılan bu çalışmada da otojen spongiyöz kemik grefti humerus’un proksimal metafizinden elde edilirken aynı yöntem izlendi ve herhangi bir güçlük ve komplikasyonla karşılaşılmadı. Elde edilen kemik greftlerinin parçalı, ancak greft parçalarının büyük olduğu ve oluşturulan segmental defektleri doldurmada yeterli olduğu gözlendi.
Büyük kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda, tam segmental kortikal kemik greftleri otogreft veya allogreft olarak kullanılmaktadır [31,37, 82]. Kortikal otogreft ve allogreftlerin kosta ve tibianın diyafizinden [82], ulnanın distal diyafizinden [19] ve fibuladan [30] elde edilebileceği bildirilmiştir.
Bu çalışmada otojen kortikal kemik grefti köpeğin diğer radiusunun diyafiz bölgesinden elde edildi. Greftin elde edildiği radiusa plaka fiksasyonu gerçekleştirildikten sonra bölge rutin cerrahi kurallara uygun olarak kapatıldı ve olgularda donör bölge ile ilgili herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
Kortikal kemik greftleri dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken, osteogenesizi artırıcı yetenekleri yoktur. Spongiyöz kemik greftlerinin avantajı ise belirgin bir şekilde osteogenesizi artırma yeteneklerinin bulunmasıdır. Bu yetenekleri osteojeniteyi indükleme kapasitesinin olması kadar, osteoblastlara dönüşebilen canlı hücrelere sahip olmalarına bağlıdır. Spongiyöz otogreftin tek dezavantajı mekanik sağlamlılığı sağlayamamalarıdır [55].
Bu çalışmada elde edilen otojen spongiyöz ve kortikal kemik greftleri oluşturulan defektlere hemen uygulandı. Böylece elde edilen greftlerde var olan kemik oluşturma yeteneğine sahip canlı hücrelerin canlılığını devam ettirebildikleri ve maksimum yarar elde edildiği düşünülmektedir.
Kırık stabilizasyonunda kırık bölgesindeki dokunun canlılığını sürdürebilmesi önemlidir. Bu yüzden yumuşak doku hasarının mümkün olduğunca önlenmesi, nekroze ve enfekte olmuş dokuların iyice temizlenmesi ve kırık fragmentlerinin stabilizasyonu temel sağaltım prensiplerini oluşturmaktadır [41,75]. Bazı araştırmacılar [46,83] parçalı kırıkların sağaltımında fiksasyon için 6 delikli nötralizasyon plakası kullanmışlardır. Vidalardan 3 tanesini kırık açıklığının proksimaline, diğer 3 tanesini ise distaline yerleştirmişlerdir. Bu çalışmada, 6 delikli nötralizasyon plakası ve 4.5 mm’ lik kortikal vidalar kullanılmıştır. Toplam 4 adet vidadan iki adedi oluşturulan defektin proksimaline, diğer iki adedi ise distaline uygulanmıştır. Uygulanan yöntemle kırık açıklığını koruyacak fiksasyon iyi şekilde sağlanmıştır.
Kırık olgularının operatif sağaltımlarından sonra bandaj uygulamalarındaki esas amaç, hareketsizliği sağlamak ve bunu yaparken de uygulanan basıncın bölgeye eşit dağılımını sağlamaktır. Hareketsizliğin tam olarak sağlanması da bu basınca bağlıdır. Destekli bandaj genellikle radius, ulna, tibia, fibula, metacarpal, metatarsal kemiklerin basit ve transversal kırıklarının immobilizasyonunda kullanılmaktadır [41,75].
Yapılan bir çalışmada da [29] spongiyöz otogreft elde etmek için femurda defekt oluşturulan bacaktaki tibia seçilmiştir. Böylece tek destekli bandaj uygulayarak, greft uygulanan femur korunmuştur. Tibianın greft alınan bölgesindeki olası kırılmalarında önüne geçildiği bildirilmiştir.
Bu çalışmada otojen spongiyöz kemik grefti elde etmek için radius’unda defekt oluşturulan bacaktaki humerus seçildi. Operasyon sonrası greft uygulanan bacak, omuz ekleminden itibaren PVC destekli bandaja alındı, 15 günde bir yenilenen bandajlar dördüncü haftanın sonunda çıkartılarak bacaklar serbest bırakıldı. Böylece tek PVC destekli bandaj uygulayarak, greft uygulanan radius korunurken humerusun greft alınan bölgesindeki olası kırılmalarının da önüne geçildiği düşünülmektedir.
Metabolik olarak aktif hücrelerden oluşan, dinamik ve biyolojik bir doku olan kemiğin mekanik özellikleri, kemiğin yoğunluğuna, yapısına ve kemiğin spongiyöz dokusunun materyal özelliklerine bağlıdır [8].
Spongiyöz kemik kompleks bir mimari yapıya sahiptir. Ayrıca, spongiyöz kemiğin bu tipik mikro yapısı ve mekanik özellikleri, aynı kemiğin değişik bölgelerinde bile oldukça farklılıklar göstermektedir [59]. Bu kompleks özelliklerinden dolayı, kemiğin yapısı ve mekanik özellikleri (elastik modülüs, maksimum güç v.b) arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için çeşitli modeller oluşturulmuştur [8,50].
Bugüne kadar yapılan birçok çalışmada kortikal ve spongiyöz kemiğin mekanik özellikleri tüm yüzeyden veri alınarak incelenmemiştir [81]. Yapılan deneysel [47,50] veya kadavra [7,60] çalışmalarında, kortikal veya spongiyöz kemiklerin bölgesel mekanik özellikleri ayrıntılı bir şekilde incelenmesine karşın, greft bölgesinde biyomekanik özellikleri belirlemede çekme ve basma değerlerini ortaya koyan değerler incelenmemiştir.
Bu çalışmada otojen spongiyöz kemik greftinin ve otojen kortikal kemik greftinin mekanik özellikleri (çekme ve basma dayanım değerleri) ve bu iki greftin mekanik açıdan değerlendirilmesi gerçekleştirilmiştir.
Yapılan bir çalışmada [25] sıçan femurlarında biyomekanik ölçümler yapılmıştır. Yüksek dozda ketamin kullanılarak sakrifiye edilen sıçanların sağ ve sol femurları çıkarılmış, sol femurlar biyomekanik analiz için sağ femurlar ise kortikal kemik alanının, kortikal kemik kalınlığının saptanması için ayrılmıştır. Biyomekanik test için ayrılan kemikler mekanik test yapılıncaya kadar -200 C° de bekletilmiş ve oda sıcaklığına getirildikten sonra biyomekanik cihaza yatay olarak yerleştirilerek uçları akrilik ile tespit edilmiştir. Daha sonra bu femurlara BIOPAC MP 100 sisteme uyumlu biomekanik cihazı (MAY 03) ile çekme testi uygulanmıştır.
Bu çalışmada köpeklerin radiuslarına biyomekanik ölçümler yapıldı. İki, 4 ve 6. aylık takiplerin sonunda her gruptan ikişer köpek yüksek dozda sodyum pentobarbital ile sakrifiye edilerek ilgili kemik örnekleri alındı. Gruplara ayrılan köpeklerin ilk altısının radiusları spongiyöz otogreft için, diğer gruptaki köpeklerin radiusları kortikal otogreftin çekme ve basma dayanımını ölçmek için ayrıldı. Mekanik testler örnek alındıktan hemen sonra aynı gün içinde çekme ve basma dayanımları ölçüldü. Bu şekilde bir uygulama ile geçen zamanla ilişkili olarak kemik dayanımında oluşabilecek değişikliklerin önüne geçildiği düşünülmektedir.
Kortikal kemiğin gerilme kuvvetlerine karşı dayanımının spongiyöz kemikten daha fazla olduğu bilinmektedir. Bunun nedenler arasında kemikteki porozite ve kemik
Yapılan bu çalışma ile greft uygulamaları gerçekleştirildikten sonra 2, 4, ve 6. aylarda otojen spongiyöz ve otojen kortikal kemik greftleri arasındaki çekme ve basma dayanımları arasındaki farklılıklar ortaya konulmuştur. Bu çalışmada çekme ve basma dayanımının otojen spongiyöz kemik greftlerinde daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu sonucun elde edilmesinde otojen spongiyöz kemik greftlerinin, kemik iyileşmesini otojen kortikal kemik greftlerine göre daha çok hızlandırdığı kanısına varılmıştır. 2 ve 4 aylık dönemlerde basma değerleri arasında gözlenen büyük farklılığın 6 aylık dönemde bir birine yaklaşması, zaman içerisinde kemik greftleri arasındaki çekme ve basma dayanımları arasındaki farklılıkların ortadan kalkmakta olduğunu göstermektedir. Ancak kemik defektlerinin iyileşmesindeki kritik dönemin 6 aydan önceki zaman aralığı olduğu düşünüldüğünde, kemik defektlerinin sağaltımında, otojen spongiyöz kemik greftleri uygulamalarının daha iyi bir seçim olduğu görülmektedir. Çekme dayanım değerlerinde her iki greft grubu arasında yaklaşık değerler elde edilmesine rağmen, otojen spongiyöz kemik grefti uygulanan olgularda elde edilen değerlerin daha yüksek olması bir avantaj olarak değerlendirilebilir.
Bu çalışmada gerçekleştirilen çekme ve basma testlerinin değerlendirilmesi sonucunda elde edilen bulgular, radius diyafizinde oluşan defektlerin onarımında kullanılan otojen spongiyöz kemik greftlerinde elde edilen değerlerin, otojen kortikal kemik greftlerinde elde edilen değerlere göre daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak, kemik defektlerinin onarımında, postoperatif erken dönemlerde iyi bir fiksasyonun sağlanması ile kemiğe ve kemik greftlerine etki edebilecek çekme ve basma yüklerinin asgariye indirilebildiği durumlarda otojen spongiyöz kemik greftleri tercih edilebilir.
KAYNAKLAR
1. Albee, F.H., (1923). Fundamentals in Bone Transplantation. Experiences in Three Thousand Bone Graft Operations, J.A.M.A., 81:1429 - 1432.
2. Alexander, J.W., (1987). Bone Grafting. Vet. Clin. North Am. (Small Anim. Prac.), 17, (4), 811- 819.
3. Artan, M.E., (1988). Histoloji. İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi Yayınları. 4. Aslanbey, D., (1996). Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji. 3. Baskı, Medisan
Yayınevi, Ankara.
5. Altıkardeşler, İ.A. ve Yanık, K., (2004). Kedi ve Köpeklerde Ekstremite Açık Kırıklarına Genel Yaklaşım. Veteriner Cerrahi Dergisi, 10 (3-4) 78 - 84.
6. Arnaud, E. Morieux, C. Wybier, M. and Vernejoul, M.C., (1994). Osteogenese Induite parl’association: Facteur de Croissance, Colle Fibrinogeneque et Corail; vers un Substitut de la Greffe Osseuse Autologue. Etude Experimentale Chez le Lapin. Ann. Chir. Plast. Esthet., 39, (4), 491- 498.
7. Bayraktar, HH. and Keaveny, TM., (2004). Mechanisms of Uniformity of Yield Strains for Trabecular Bone. J Biomech ; 37: 1671 - 1678.
8. Bayraktar, HH. Morgan, EF. Niebur, GL. Morris, GE. Wong, EK. and
Keaveny, TM., (2004). Comparison of the Elastic and Yield Properties of Human
Femoral Trabecular and Cortical Bone Tissue. J Biomech ;37: 27 - 35.
9. Bernard, GW. (1991). Healing and Repair of Osseous Defects. Dent Clin North Am ; 35: 469 - 477.
10. Bilim ve Teknik Dergisi. (Temmuz 2002). Biyomalzemeler.
11. Brennwal, J., (1989). Free Vascularized Fibular Graft. Bone Transplantation. P: 237.
12. Brown, K. and Cruess, R., (1982). Bone and Cartilage Transplantation in Orthopaedic Surgery. J. Bone and Joint Surg. 64 - A(2): 270.
13. Boer, H., (1989). Early Research on Bone Transplantation. In Aebi M., and Regazzoni P. (eds): Bone Transplantation. Springer-Verlag, Berlin, Heilderberg, P:7. 14. Bojrab, M. J., (1983). Current Techniques in Small Animal Surgery. 2nd Edition,
Philadelphia: Lea&Febiger.
15. Bouxsein, ML. Marcus, R. Feldman, D. and Kelsey, J., (2001). Biomechanics of Age-Related Fractures. Osteoporosis. Second Edition. Volume 1. San Diego: Academic Pres: 509 - 531.
16. Brinker, W.O. Piermattei, D.L. and Flo, G.L., (1983). Handbook of Small Animal Orthopaedic and Fracture Teratment.. W.B. Saunders Com., Philadelphia, VI + 435.
17. Buchardt, H., (1987). Biology of Bone Transplantation Orthopedi. Clin. North Am. 18: 187.
18. Burchardt, H., (1983). The Biology of Bone Graft Repair. Clin. Orthop. Rel. Res., 174, 28-42.
19. Bulut, S. Durmuş, A.S. Köm, M. ve Çobanoğlu, B., (2001). Köpeklerde Femur ve Tibia Diyafizinin Deneysel Maddi Kayıplı Kırıklarında Ulna Distalinin Segmental Kortikal Otogref Olarak Kullanımı. Kafkas Üniv. Vet. Fak. Derg., 7(1): 77-85. 20. Chase, S.N. and Herndon, C.H., (1995). The Face of Autogenous and
Homogenous Bone Grafts. A Historical Review, J.Bone Joint Surg., 37 A: 809 - 841. 21. Chalmes. J. Gray, DH. and Rush, J., (1975). Observation on the Induction of
Bone in Soft Tissue. J. Bone and Joint Surg, 1975; 57: 36 – 45.
22. Constantino, PD. and Friedman, CD., (1994). Soft- Tissue Augmentation and Replacement in the Head and Neck. Otolaryngol Clin North Am; 27: 1- 12.
23. Crenshaw, AH., (1992). Surgical Techniques. In: Crenshaw ED, Editor. Campbell’s operative orthopedics. 8th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc.; 1992. p. 3 - 22.
24. Curtiss, P.H. Powell, A.E. and Herndon, C.H., (1959). Immunological Factors in Homologous Bone Transplantation. J. Bone Joint Surg., 41A: 1481 - 1488.
25. Çelebi, M.C. Atabay, K. Çenetoğlu, S. ve Latifoğlu, O., Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Ders Notları.
26. Çömelekoğlu, Ü. Yalın, S. Bağış, S. Yıldız, A. Öğenler, O. Çoşkun Yılmaz, B.
ve Hatungil R., (Ocak 2007). The Effect of Cadmium on Bone Mineral Density and
Biomechanical Parameters of Cortical Bone: The Comparison with Ovariectomized Rat Model. Türk Fizik Tıp Rehabilitasy on Dergisi; 53:1- 4.
27. DeLacure, MD., (1994). Physiology of Bone Healing and Bone Grafts. Otolaryngol Clin North Am 27: 859 - 874.
28. Dilek, Çökeliler., Biyomalzeme Ders Notları. Başkent Üniversitesi Biyomühendisliği Bölümü Malzeme Bilimlerine Giriş ve Malzeme Yığın Özellikleri Ders Kodu : BME 212.
29. Durmuş, A.S., (2000). Köpeklerde Deneysel Maddi Kayıplı Femur Kırıklarında Koral ve Spongiyöz Otogref Uygulamalarının Karşılaştırılması. Doktora Tezi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Elazığ.
30. Durmuş, A.S. ve Ünsaldı E., (2004). Köpeklerde Deneysel Maddi Kayıplı Femur Kırıklarında Otojen Fibular Kemik Grefti Kullanımı. Doğu Anadolu Bölgesi Araştırmaları Dergisi, 2(3): 144-150.
31. Denny, H.R., (1980). A Guide to Canine Orthopaedic Surgery. First Ed. Blackwell Scientific Publications, Oxford, VII + 184.
32. Elsinger, E.C. and Leal, L., (1996). Coralline Hydroxyapatite Bone Graft Substitutes. J. Foot Ankle Surg., 35, (5), 396 - 399.
33. Erbengi, T ve ark., (1987). Histoloji 1. Beta Basın Yayın Dağıtım, İstanbul. 34. Erkoçak, A., (1980). Genel Histoloji. Ankara Üniversitesi Yayınları, Ankara. 35. Ergun, C. Elmas, N. ve Olcay, E., ( 2004). Biyoseramik Malzemelerin Özellikleri
ve Uygulamaları. 10. Denizli Malzeme Sempozyumu ve Sergisi. 14-16 Nisan. 36. Erdoğan, M., Malzeme Bilimi ve Mühendislik Malzemeleri. Cilt 1, Nobel Yayın
Dağıtımı 3. Baskı. ISBN 975 – 591 – 040 -049.
37. Friedlaender, GE., (1987). Bone grafts. The Basic Science Rationale for Clinical Applications. J Bone Joint Surg [Am] ;69: 786 -790.
38. Fox, S.M., (1984). Cancellous Bone Grafting in the Dog: An Overview. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 20, 840 - 848.
39. Glowacki, J., (1992). Tissue Response to Bone-derived Implants. In:Habal MB, Reddi AH Bone Grafts & Bone Substitutes. W.B.Saunders Co. Philadelphia, p: 84 – 92.
40. Goldberg, W.M. and Stevenson, S., (1987). Naturel History of Autografts and Allografts. Clin. Orthop. 225: 227.
41. Görgül, O.S. ve Yanık, K., (1982). Koaptasyon ve Destek Materyali Olarak P.V.C. (Polyvinyl chlorid) Atellerinin Kullanımı Üzerine Klinik Çalısmalar. Ank Üniv Vet Fak Derg, 29: 401 – 405.
42. Günaydın, R. ve Karatepe, A. G. (2007). Kemiğin Biyomekanik Özellikleri ve Yaş İle İişkili Kırıkların Biyomekaniği – Derleme. Osteoporoz Dünyasından;13: 44 – 48.
43. Gülsün, B. Erol, B. ve Yılmaz, F. (1997). Sentetik bir Kemik Alloplastı ile Ksenojenik Bir Kemik Greftinin Osteogenezis Üzerine Etkilerinin Deneysel Olarak Araştırılması. Türk Oral Maksillofas Cer Derg,; 1: 1 - 9.
44. Griffon, J. D., (Helsinki 2002). Evaluation of Osteoproductive Biomaterials: Allograft, Bone İnducing Agent, Bioactive Glass, and Ceramics. Academic Dissertation.
45. Heppenstal, R.B., (1984). The Present Role of Bone Graft Surgery in Treating Nonunion. Orthop. Clin. North Am. 15, (1), 113 – 123.
46. Holmes, R. E. Mooney, V. Bucholz, R. and Tencer, A., (1984). A Coralline Hydroxyapatite Bone Graft Substitute (Preliminary Report). Clin. Orthop. Rel. Res., 188, 256-262.
47. Ito, M. Nishida, A. Aoyagi, K. Uetani, M. Hayashi, K. and Kawase, M., (2005). Effects of Risedronate on Trabecular Microstructure and Biomechanical Properties in Ovariectomized Rat Tibia. Osteoporos Int ;16: 1042 - 1048.
48. Joon, B. P. Roderic, S.L. and Kim,Y.K., (2000). Metallic Biomaterials, The Biomedical Engineering Handbook: Second Edition. CRC Press LLC.
49. Johnson, K.A., (1988). Histologic Features of the Healing Bone Graft Donor Sites in Dogs. Am.J. Vet. Res., 49, (6), 885 - 888.
50. Jiang, Y. Zhao, J. Genant, HK. Dequeker, J. and Geusens, P., (1998). Bone Mineral Density and Biomechanical Properties of Spine and Femur of Ovariectomized Rats Treated with Naproxen. Bone ; 22 : 509 - 514.
51. Kökden, A. ve Türker, M., (1999). Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullanılan Kemik Greftleri ve Biyomateryaller. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Dergisi Cilt 2, Sayı 2. 135 -137.
52. Kafkas, I. H., (2001). Kemik İyileşmesinin Temelleri. Neurosurgical focus vol 10. 53. Kayalı, S. Ensari, C. ve Dikeç, F., (1978). Metalik Malzemelerin Mekanik
Deneyleri 3078-3089.
54. Kış, M, Akalın, S. Benli, T. Tüzüner, M. Çıtak, M. ve Özlü, S., (1993). Kemik Bankalama ve Erken Klinik Deneyimlerimiz. Acta Orthop Traumatol Turc ;27:100- 103.
55. Kübler, N. Reuther, J. Kırchner, T. Priessnitz, B. and Sebald, W., (1993). Osteoinductive, Morphologic, and Biomechanical Properties of Autolyzed, Antigen- Extacted, Allogeneic Human Bone. J Oral Maxillofac Surg. 51:1346–1357.
56. Leighton, R.L. and Jones, K., (1987). A Compendium of Small Animal Surgery. Iowa State University Press, Iowa.
57. Meyers, HM. Jr., (1981). Guidelines for Banking of Musculoskeletal Tissues. Bone Banking: Current Methods and Suggested Guidelines. In: Murray DG, editor. Instructional Course Lectures. American Academy of Orthopaedic Surgeons. St. Louis: Mosby; p. 52–55.
58. Miller, TA. Ishida, K. Kobayashi, M. Wollman, JS. Turk, AE. And Holmes,
Bone by Porous Hydroxyapatite: a Laboratory Study in the Rabbit. Plast Reconstr Surg ; 87: 87 - 95.
59. Miller, Z. and Fuchs, MB., (2005). Effect of Trabecular Curvature on the Stiffness of Trabecular Bone. J Biomech ; 38: 1855 - 64.
60. Morgan, EF. and Keaveny, TM., (2001). Dependence of Yield Strain of Human Trabecular Bone on Anatomic Site. J Biomech ; 34: 569 - 577.
61. Nunamaker, D.M. and Rhinelander, F.W., (1985). Bone Grafting. Internationel Veterinary Information Service; B0040. 0685.
62. Otlu, A., (1981). Veteriner Fakültesi, Histoloji 1. (Genel Histoloji Ders Notları). 63. Özba B., (1993). Köpeklerde Femur’un Diyafizer Maddi Kayıplı Kırıklarında Oto
ve Allo Spongiyöz Kemik Grefi Uygulamaları Üzerinde Deneysel Çalışmalar. Doktora Tezi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. ANKARA.
64. Penwick, R.C., (1987). Arthrodesis. Vet. Clin. North Am. (Small Anim. Pract.), 17, (4), 821–840.
65. Piermattei, D.L. and Greeley, R.G., (1979). An Atlas of Surgical Approaches to the Bones of the Dog and Cat. WB Saunders Company, Philadelphia. XII + 202. 66. Robert, R.D., (1972). Vascularization of Bone Grafts and Implants. Clin. Orthop.
87:4.
67. Russell, G. Raso, VJ., (1989). Bone Banking in Canada: a review. Can J Surg ;32:231- 236.
68. Sağlam, M., (1984). Genel Histoloji 2. Baskı. Ongun Kardeşler Matbaacılık Sanayi. 69. Shappiro, F., (1988). Cortical Bone Repair.
70. Sam, LT., (1992). New Trends in Bone Grafting. Acta Universitatis Tamperensis; B(40): 170 – 175.
71. Sindel.,M. Kemikler Hakkında Genel Bilgiler.
http://www.gencbilim.com/travel/odevgoster.php. Erişim tarihi: 19/12/2007. 72. Sönmez, M. Durak, K. and Bilgen, Ö., (1996). Kemik Onarımında Kemik İliği ve
Koral Greft Uygulamalarının Sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc. 30: 76 – 79. 73. Stevenson, S., (1990). Bone Grafting, 836 - 844. Ed. Bojrab, M.J., In: ''Current