Dünyada her yıl dört milyon bebeğin yaşamın ilk dört haftasında öldüğü tahmin edilmektedir (147). Dünya Sağlık Örgütü’nün raporlarına göre yenidoğan ölümlerinin en sık nedeni prematürite ve doğum asfiksisidir. Her yıl yaklaşık olarak 4 ile 9 milyon arasında yenidoğanın doğum asfiksisine maruz kaldığı ve bu bebeklerden 1.2 milyonunun öldüğü bildirilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu oran 3.2 milyona ulaşmaktadır (148). Doğum asfiksisi, antepartum (%50), intrapartum (%40) ve postpartum (%10) dönemdeki olumsuzluklardan kaynaklanmaktadır (149). Yenidoğan ölümlerinin azaltılmasında fetal yaşamdan neonatal yaşama geçişin uygun şartlarda olması kritik öneme sahiptir (150).
Bugün için yenidoğanın iyilik halinin değerlendirmesinde pratikte uygulanması en kolay olan ve en çok kullanılan yöntem 1953 yılında Virginia Apgar tarafından uygulamaya konan Apgar skorlarma sistemidir. Apgar skorlaması yenidoğanın klinik durumunu hızlıca değerlendirmek üzere sunulmuş klasik bir yöntemdir (10). Apgar skorlaması resusitasyon ihtiyacını belirlemede kullanılmaz, bebeğin resusitasyona verdiği yanıtı değerlendirmek için ve perinatal asfiksinin belirteci olarak kullanılır. Ancak son zamanlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar Apgar skorlarının peripartum dönemdeki asfiksi tanısında yeterli olmadığını ortaya koymuştur (12,151). Birçok faktör asfiksi ve hipoksi olmaksızın Apgar skorunun düşük bulunmasına neden olabilir (6-9). Bunlar fetal solunum yollarının temizlenmesi sırasında oluşan vagal stimülasyon, konjenital anomaliler, intrauterin enfeksiyonlar, prematürite, anneye uygulanan medikasyon veya anestezi tipi, yenidoğanı olumsuz yönde etkileyen sıcak soğuk, gürültü gibi çevresel faktörlerdir. Apgar skorlamasında kullanılan renk, kas tonusu, refleks irritabilite gibi parametreler bebeğin fizyolojik olgunluğuna bağlı olduğundan, prematüre bebeğin değerlendirilmesinde asfiksisi olmamasına karşın immatüritesine bağlı yanlışlıkla düşük puan verilebilir (152). NRP ‘de 1.dakika Apgar skorlaması zaman kaybı açısından yenidoğanın resusitasyonunda kullanılmaması önerilmektedir (153).
Son yıllarda 5. dakika Apgar skoru ile yenidoğan dönemindeki mortalitenin ve ilerideki nörolojik gelişimin değerlendirilmesine yönelik birçok araştırma yapılmıştır .
Çin’de Apgar skorunun bebek mortalitesi üzerine etkisinin araştırılmasına yönelik yapılan çalışmada 25168052 tekiz doğum, 768305 ikiz doğum verileri araştırılmış; 5.dakika Apgar skorunun mortalite ile ilişkili olduğu, Apgar skorunun hala da bebek ölümünün belirleyicisi olduğu sonucuna varılmıştır (154).
Norveç’te 1983-1987 ‘de doğan 235165 miad bebekte Apgar skoru ile bebek ölümü ve serebral palsi gelişimi ilişkisine bakılmış, düşük Apgar skorunun bebek ölümü ve serebral palsi gelişimişi ile yakın ilişkide olduğu saptanmıştır (155).
ABD’de 1995-2004 arası doğum kayıt verileri kullanılarak miad ve prematüre bebeklerde yapılan çalışmada da 5.dakikada düşük Apgar skorunun bebek ölüm sıklığı ile yakın ilişkili olduğu görülmüştür (156).
İskoçya’da 1992-2010’da doğan bebekler araştırılmış, 5.dakika düşük Apgar skorunun neonatal ve bebek ölüm riski ile son derece güçlü ilişkisi olduğu saptanmıştır (157).
PERFÜZYON İNDEKSİ NORMAL DEĞERLERİ VE HASTALIKLARLA İLİŞKİ ÇALIŞMALARI
Son yıllarda yenidoğanın iyilik halinin değerlendirilmesinde ve yaşamı tehdit eden durumların erken tespitinde perfüzyon indeksinin bakılmasına yönelik birçok çalışma yapılmıştır. Yenidoğanlarda Pİ eşik değerini saptamaya yönelik olarak çeşitli çalışmalar tabloda özetlenmiştir (Tablo 48). Yenidoğan yoğun bakımlarında düşük perfüzyon indeksinin akut hastalığın objektif ve uygun bir ölçüsü olduğu gösterilmiştir.
Tablo 49.Yenidoğanlarda Perfüzyon İndeksi değerleri
Klinik Perfüzyon indeks değeri Hasta sayısı Gebelik yaşı Yararlanılan kaynak TERM BEBEKLER Sağlıklı yenidoğanlar Ortanca değer :1.7 ÇAA*:1,18-2,25 5. persentil(P):0.7 95. persentil : 4,5
10000 Miad Granelli ve ark.(22)
Konjenital Kalp anomalileri Eşik değer :<0,7 9 Miad Granelli ve ark.(22)
Hastalığın şiddeti Eşik değer : < 1,24 101 25-41 Hafta De Felice ve ark. (26)
Subklinik koryoamniyonit Eşik değer :1.dk < 1,74 Eşik değer: 5.dk < 2,18 329 38-39 Hafta De Felice ve ark. (27)
Sağlıklı yenidoğanlar 6.saat : 5.P 0.65, 50.P 1.4 1. gün:5.P 0.6, 50.P 1.4 2. gün: 5.P 0.7, 50.P 1.4 3. gün: 5.P 0.6, 50.P 1.5 5. gün: 5.P 0.55,50.P 1.4
196 38-40 hafta Hakan ve ark. (158)
Düşük doğum ağırlıklı
bebekler Yüzüstü pozisiyonda Ortanca değer: 3.7 ± 0.9 ; 3.1 ± 0.7 31 29-38 hafta Sahni ve ark.(160)
PREMATÜRE BEBEKLER Hemodinamik stabil 1.gün:ortanca değer 0,9 ÇAA:0,62-1,04 3.gün:ortanca değer 1,2 ÇAA:0,97-1,47 7.gün:ortanca değer1,3 ÇAA:1,04-1,68
30 28-36 hafta Cresi ve ark.(23)
Prematüre bebeklerde
Doğum sonrası 10 dk’da ortanca değer 1.3ÇAA:0,86-1.68
İlk 5 dk ortanca değer 0.5 ÇAA:0,27-0,92
İkinci 5 dk ortanca değer 0.2 ÇAA:0,10-0,30
33 26-30 hafta Haweks ve ark.(168)
Prematüre bebeklerde
Yaşamın 12-18 saatinde en düşük değer PDA, kadın cinsiyeti, gebelik yaşı, nabz basıncı ile pozitif korelasyon
SIMV/HFOV, dopamin kullanımı, arteriyel oksijen doygunluğu negatif korelasyon
311 <32 hafta Alderliesten ve ark.(159)
PDA olan
Yaşamın 1.günü:ortanca değer 0,7 ÇAA:0,5-1,05%
Yaşamın 7.günü:ortanca değer 1,5 ÇAA:1,00-2,00
45 25-28 hafta Vidal ve ark.(24)
RDS olan
Surfaktan öncesi: ortanca değer 1,3
Surfaktandan hemen sonra:ortanca değer 0,86 5.dk’da :ortanca değer 0.99
30.dk’da :ortanca değer 1.25
30 26-36 hafta Terek ve ark.(167)
İleri derecede prematüre Eşik değer : 0,7 ÇAA:0,29-1,35 30 <32 hafta Kinoshita ve ark.(25)
Çok düşük doğum ağırlıklı prematürelerde
Superior vena kava akımı Eşik değer :<0,44 24
22-32
hafta Takahashi ve ark.(111)
PDA olan Pre-post duktal Pİ farkı için eşik değer >1.05% Yaşamın 1, 3 ve 7. günü 30 <34 hafta Khositseth ve ark. (162)
Sağlıklı prematüre 6.saat 5.P: 0.45, 50.P: 1.0 1. gün 5.P:0.35,50.P: 0.9 2. gün 5.P: 0.4, 50.P: 1.0 3. gün 5.P :0.5, 50.P: 1.05 5. gün 5.P: 0.55,50.P:1.2
45 32-37 hafta Hakan ve ark. (158)
*ÇAA=Çeyrekler Arası Aralık
İsveç’te 10.000 sağlıklı term yenidoğanlarda yaşamının 1-120 saatinde bakılan Pİ ortanca değeri 1,7 (çeyrekler arası aralık 1,18-2,25 , 5. persantil 0,7, 95.persantil 4,5) olarak bulunmuştur (22). Yine sağlıklı 30 preterm bebekte yapılan çalışmada ortanca Pİ değerleri 1., 3. ve 7. günlerde farklı olup 1. gün 0,9, 3. gün 1,22, 7.gün 1,35 saptanmış, yenidoğanın yaşının Pİ değerinin belirlenmesinde önemli olduğu öne sürülmüştür (23).
Hakan ve ark. erken yenidoğan döneminde sağlıklı yenidoğanlarda sağ üst (preduktal) ve sol alt ekstremite (postduktal) Pİ ölçümünü yaşamın ilk 5 günü boyunca günlük olarak değerlendirmiştir. Toplam 241 yenidoğan bebek 196 (% 81,3) term ve 45 (% 18,7) preterm olmak üzere çalışmaya alınmıştır. İlk gün term bebeklerde , preduktal ve postduktal Pİ’nin ortanca değeri sırasıyla , 1,35 (1,02-1,91) ve 0,88 (0,62-1,22) saptanmıştır (p = 0,001). Bu değerler, preterm bebeklerde sırasıyla 0,88 (0,60-1,26) ve 0,61 (0,35-0,92) (p = 0,001) idi. İlk üç günde preduktal Pİ postduktal Pİ’den anlamlı derecede daha yüksek saptanmış olup, term bebeklerde preduktal ve postduktal Pİ preterm bebeklerden yüksek bulunmuştur (tüm karşılaştırmalar için p <0,001). Bu farklılıklar yaşamın 5. günü kaybolmuştur. Sonuç olarak Pİ’nin fizyolojik olgunlaşmaya bağlı yaşamın 5.gününde sabit olduğu belirlenmiştir (158).
Alderliesten ve ark. (159) gebelik yaşı <32 hafta olan 311 prematüre bebekte üç gün boyunca postduktal Pİ değerlerini kaydetmiştir. Çalışma süresi olan 72 saatlik izlem 6 saat aralıklarla 12 döneme ayrılmıştır. Pİ’nin doğumdan sonraki 12-18 saatte en düşük olduğu ve bundan sonra sürekli bir artış gösterdiğini saptamışlardır. PDA, kadın cinsiyeti, gebelik yaşı, nabız basıncı ile Pİ değerleri arasında pozitif korelasyon; mekanik ventilasyon (SIMV/HFOV), dopamin kullanımı, arteriyel oksijen doygunluğu ile Pİ değerleri arasında negatif korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Sonuç olarak Pİ’nin farklı klinik durumlarla ilişkili olduğundan yenidoğanın izlemi ve müdahaleler için ek bir rehber olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir (159).
Yine Vidal ve ark.tarafından PDA nedeniyle izlenmekte olan prematürelerde, duktus kan akımından bağımsız, farklı postnatal günlerde Pİ değerleri incelenmiştir. Çalışmada ortanca gebelik yaşı 27 (25-28) hafta , doğum kilosu 857 (750-1080) gram olan kırk beş yenidoğana bir hafta boyunca seri ekokardiyografi çekilmiş, Pİ 84
değerlendirilmiştir. Pİ ortanca değeri 1,1 (0,85-1,75) saptanmıştır. Pİ değeri 12-36 saatte 0,7 ‘ye (0,5-1,05), 37-72 saatte 1,50’ye (1,00-2,00) ve 73 saat -7.günde 1,5’e(1,0-2,0) yükselmiştir (24).
Kinoshita ve ark. yaptığı çalışmada ileri derecede prematürelerde nabız oksimetrenin farklı ölçüm noktalarına konulmasının Pİ değerini nasıl etkilediğini değerlendirmiş; Pİ eşik değerini üst ekstremitede 0,92, alt ekstremitede 0,69, (p<0.001) bulmuştur . Yaşamının ilk 48 saatinde Pİ eşik değer : 0,7(0,29-1,35) saptamıştır.(25).
Sahni ve ark. düşük doğum ağılıklı bebeklerde perfüzyon indeksinin kalp atım hızı, yüzey sıcaklıkları (yan, önkol, bacak) arasındaki ilişkiyi araştırmış, Pİ’nin yüzüstü ve sırtüstü pozisyonu arasındaki farklılıkları, uyku dönemleri arasındaki (sessiz uyku, aktif uyku) farklılıkları karşılaştırmıştır. Çalışmada postkonsepsiyonel yaşı 28-29 (ortanca 33±2,9) hafta, kilosu 1075-2310 (ortanca 1677±371) gram olan 31 bebeğin altı saat boyunca sürekli Pİ, kalp atım hızı, yüzey sıcaklıkları kaydedilmiştir. Bebekler ilk üç saatte yüzüstü, sonraki üç saatte sırtüstü yatırılmıştır. Sessiz uyku fazında, yüzüstü pozisyonda Pİ daha yüksek (3,7 ± 0.,9 ; 3,1 ± 07) saptanmıştır. Sonuç olarak Pİ’nin non-invaziv doku perfüzyonunun iyi bir göstergesi olduğu, yüzüstü pozisyonda yüksek Pİ değerinin kardiyovasküler sistemin kontrolüne, ısı düzenlemesine yardımcı olduğu gösterilmiştir. Bunlar ani bebek ölümü sendromunu için önemli sonuçlardır (160).
Bizim çalışmamız Pİ’nin doğum sonrası hemen erken dönemde ardışık olarak sağlıklı term yenidoğanlarda ortaya konduğu ve diğer yaşama adaptasyon göstergeleri olarak kabul edilen bazı göstergelerle karşılaştıran ilk çalışmadır. Çalışmamızın sonuçlarını bu nedenle bire bir karşılatırma şansımız olmamıştır.
Tüm yenidoğanlarda konjenital anomalilerin % 20-40’ı konjenital kalp hastalıklarıdır. Bu da tüm yenidoğanlarda mortalitenin %6-10’unu oluşturur. ABD’de yalnızca %25-50 yenidoğan antenatal dönemde tanı almakta, birçok bebek tanısı konmadan hastaneden taburcu edilmektedir. Bu nedenle son yıllarda yenidoğan bebeklerin hastaneden taburcu olmadan önce pre ve postduktal oksijen satürasyonu
ölçümü ile taranması gündeme gelmiş ve ünitemizde de 2013 yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır.
İsveç’te yapılan bir çalışmada 10.000 sağlıklı ve 9 sol kalp çıkış darlığı olan bebeğin preduktal ve postduktal Pİ değerlerine bakılmıştır. Sol kalp çıkış darlığı olan bebeklerin preduktal ve postduktal Pİ değerleri düşük; %56’sının değeri 5.p altında (eşik değer: 0,7) saptanmıştır (Bu 9 bebeğin 3’ü muayenede, 2’si ise Pİ ölçümünde atlanmıştır). Çalışmada, Pİ 0,7 altında değerlere sahip bebeklerde konjenital kalp hastalığı (KKH) olabileceği ve perfüzyon indeksinin KKH tespitinde kullanılabileceğini önerilmiştir (22). Buna benzer diğer araştırmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (161).
EÜTF’de ise halen devam eden bir çalışmada 2026 sağlıklı ve 14 kritik KKH olan bebeğin pre ve postduktal oksijen satürasyonu ve Pİ değerleri ölçülmüş ve kritik KKH olan bebeklerin pre ve postduktal SaO2 ve Pİ değerlerinini daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu taramada kritik KKH için preduktal 1,25, postduktal 0,82 veya her ikisinden birinin 1’in altında olması pozitif prediktif değer olarak belirlenmiştir (162).
Bugüne kadar çeşitli yayınlarda, prematürelerde düşük Superior Vena Kava (SVC) akımının intraventriküler kanama için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (163,164,165). Takahashi ve ark. yaptığı çalışmada 32 haftadan önce doğan çok düşük doğum ağırlıklı prematürelerde, intraventriküler kanama açısından riski değerlendirmek için perfüzyon indeksinin, düşük SVC akımını tespit etmedeki başarısını test etmiş, çok düşük doğum ağırlıklı 24 pretermde SVC akımı ile perfüzyon indeksi arasında pozitif korelasyon bulmuştur (r=0,509, p<0,001). (Pİ eşik değeri: %0,44, duyarlılık: % 87,5, özgüllük: % 86,3. Pozitif Prediktif Değer (PPD): %38,9, Negatif Prediktif Değer (NPD): %98,6) (111). Bu da Pİ’nın 32 haftadan önce çok düşük doğum ağırlıkta doğan bebeklerde SVC akımını tesbit etmek için iyi bir gösterge olabileceğini düşündürmüştür (111).
Çin'de yapılan bir çalışmada perfüzyon indeksi hastalık şiddetini değerlendirmede kullanılmıştır. SNAP (According to the Score of Neonatal Acute Physiology) skorlarına göre 101 yenidoğan hafif/ağır hastalık olarak ayrılmış; perfüzyon indeksi, SaO2, nabız, vücut sıcaklığı ve kan basıncı kaydedilmiştir. Pİ,
SaO2 ve nabız değerlerinin etkinliğinin hesaplanması için ROC eğrisinden (Reciever
Operating Characteristics) yararlanılmıştır. Prediktif etkinliği olan tek değişken Pİ çıkmıştır (%90 üzeri) (duyarlılık: %95,5, özgüllük: %93,7, PPD: %91,2, NPD: %96,8). Bu çalışmada hastalık şiddetini değerlendirmede Pİ‘nin eşik değeri olarak 1,24 belirlenmiştir (26).
Koryoamniyonit, yenidoğanlarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Koryoamniyonit genellikle subklinik olduğundan çoğu zaman atlanmaktadır. De Felice ve ark. (27) subklinik koryoamniyonit göstergesi olarak Pİ’yı değerlendirmeyi amaçlamıştır. Çalışmanın birinci kısmında, koryoamniyonitli doğan term yenidoğanlarda ve kontrol grubunda eşik Pİ değeri tesbit edilmeye çalışılmış, ikinci kısımda elde edilen eşik Pİ değerlerine göre yenidoğanlar değerlendirilmiştir. Sonuç olarak 329 term bebekte Pİ’nin eşik değeri 1.dk ≤ 1,74 ve 5. dk ≤ 2,18 saptanmış, bunlardan 30 gerçek pozitif (%9,12), 2 yalancı pozitif (%0,61), 0 yalancı negatif, 297 gerçek negatif (%90,27) bulunmuştur. (duyarlılık: %100, özgüllük: %99,4, PPD: %93,7, NPD: %100). Yalancı pozitif bulunan iki yenidoğanda değerlendirme sonrası konjenital kalp defekti ve damar malformasyonu saptanmıştır. Pİ’nin subklinik koryoamniyoniti doğru tanımladığı böylece yenidoğanlarda morbidite ve mortaliteyi azaltılabileceği sonucuna varılmıştır (27).
Aynı çalışmada elektif sezaryenla doğumda anestezi sırasında maternal Pİ ≤1,9 olması durumunda yenidoğanda olumsuz solunumsal sorunların olabileceği gösterilmiştir (olasılık oranı 68,0, %95 güven aralığı 6,02-767,72; p<0,001) (166).
İzmir’de, EÜTF Neonataloji bilim dalında yapılan çalışmada respiratuvar distres sendromlu (RDS) prematüre bebeklerde surfaktan kullanımı öncesi ve sonrası; Pİ ve noninvaziv Transkütan Karbonmonoksit (TCO) değerlerine bakılmış, ortalama arter basıncı , oksijenizasyon indeksi , pH ve laktat düzeyleri eş zamanlı olarak değerlendirilmiştir. Çalışmada, RDS’li 30 prematüre bebekten 15’ine poractant alfa, 15’ine beractant verilmiş. Kontrol grubuna RDS olmayan 18 prematüre bebek alınmıştır. Surfaktan öncesi, tedaviden hemen sonra, 5.dk, 30.dk, 60.dk, 360.dk’da Pİ ve TCO değerleri ölçülmüş. Her iki çalışma grubu kontrol grubuyla karşılaştırıldığında tedavi öncesi PI değeri düşük, TCO değeri yüksek saptanmıştır. Pİ tedaviden hemen sonra hızlı düşüş gösterse de (ortanca değeri 1,3 den 0,86’ya gerilemiştir, p< 0,001) 87
5.dk da tekrar 0.99’a yükselip (p< 0,001), 30 dk’da 1.25’e ulaşmıştır. Her iki grupta da 360.dk’da çalışmanın sonunda PI, TCO, ortalama arter basıncı ,oksijenizasyon indeksi , pH ve laktat düzeyleri normalleşerek kontrol grubu ile benzer değerlere ulaşmıştır (167). Hawkes ve ark. ise prematüre bebeklerde doğum odasında Pİ değerlerini değerlendirmişlertir. Bebeklerin yaşamının ilk 10 dk ‘da ölçülen Pİ ile gestasyonel yaş, kalp atım hızı, kan basıncı ve laktat düzeylerini karşılaştırmışlar. Çalışmaya alınan 33 bebeğin ortanca yaşı 29 hafta (ÇAA,26-30 hafta) ve ortanca doğum kilosu 1205 gr (ÇAA,925-1250) olmuştur. İlk 10 dakikada Pİ ortanca değeri 1,3 (ÇAA,086-1.68) olarak saptanmıştır. Pİ ölçümleri ile gestasyonel yaş (rr=0.28, 95% CI:−0.09, 0.59), laktat düzeyi (r = −0.25, 95% CI: −0.62, 0.18) ve kan basıncı değerleri (r = −0.18, 95% CI:−0.46, 0.20) arasında korelasyon saptanmamıştır. Pİ ile KAH arasında korelasyon saptanmıştır (r = −0.417 ; 95% CI: − 0.531, −0.253). Çalışmada yaşamın ilk 5 dakikasındaki Pİ ortanca değeri ile sonrakı 5 dakikasındak, Pİ karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0.22). Değişkenlikler ÇAA’la kıyaslandığında ilk 5 dk’da Pİ değeri, sonrakı 5dk’daki Pİ değerinden yüksek saptanmıştır. (Ortanca değer 0.5(ÇAA, 0.27, 0.92) ; 0.2(ÇAA, 0.10, 0.30) (p <0.00) (168).
Biz çalışmamızda sağlıklı yenidoğanların doğum sonrası değerlendirmesinde bir parametre olarak perfüzyon indeksini araştırdık. Sağlıklı yenidoğanlarda yaşamının ilk saatinde perfüzyon indeksinin 1,4 ile 4 arasında değer aldığını saptadık.Çalışmamaızda Pİ değerinin önce yüksek olması ve giderek azalma nedeni yenidoğanın postnatal adaptasyonuna bağlı olduğu düşünüldü.Sağlıklı yenidoğanlarda perfüzyon indeksinin bir sınır değerinin saptanması yenidoğanın durumu hakkında fikir verebilmesi bakımından faydalı olabilir.
Hakan ve ark. sağlıklı yenidoğanlarda yaşamın ilk 5 günü boyunca günlük olarak Pİ ‘nin persantil değerini hesaplamıştır.Miad bebeklerde 6.saatte 5. Persantil 0,65; 50.Persantil 1,4; birinci gün -5. Persantil 0,6; 50. Persantil 1,4; ikinci gün-5. Persantil 0,7; 50. Persantil 1,4; üçüncü gün- 5. Persantil 0,6; 50. Persantil 1;5; beşinci gün- 5. Persantil 0,55; 50. Persantil 1,4 saptamıştır. (158).
Granelli ve ark. 10.000 sağlıklı term yenidoğanlarda yaşamının 1-120 saatinde Pİ’nin persantil değerlini hesaplamıştır. 5. Persantil 0,7, 95.Persantil 4,5 olarak bulunmuştur (22).
Biz çalışmamızda sağlıklılı yenidoğanının yaşamının ilk bir saatinde kantil regresyon analiz yaparak Pİ’nin pesantil değerlerini hasapladık. 5. Persantil-1,11; 25. Persantil-1,98; 50. Persantil -2,62; 75. Persantil -3,90; 90. Persantil -5,44; 95. Persantil -7,09; 99. Persantil -9,5 saptadık.
Çalışmamızda Pİ değerlerini belirledikten sonra, umbilikal kord kan gazı, NACS, Apgar skorlarıyla karşılaştırarak, postpartum yenidoğan morbiditesinin belirlenmesindeki tanısal değerlerini araştırdık.
Perfüzyon İndeksi ve Apgar skoru ilişkisi:
Apgar skorlaması doğumdaki asfiksinin belirlenmesinde en yaygın kullanılan parametre olmasına rağmen kısmen sübjektif parametrelere dayanması ve kişiler arasında değerlendirme farklılığı olması nedeniyle artık asfiksinin değerlendirilmesinde tek başına yeterli kabul edilmemektedir (6, 169,170).
Biz çalışmamızda 1.dakika Apgar skoru ortalamasını 8; 5.dakika Apgar skoru ortalamasını 9 saptadık. Doğum sonrası neonatal prognozun göstergesi olan Apgar skoru ile perfüzyon indeksini kıyasladığımızda istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptamadık (Tablo 39).
Perfüzyon İndeksi ve NACS ilişkisi:
Nöroadaptif kapasite skorlaması, sağlıklı yenidoğanlarda doğum eylemi sırasında anneden bebeğe geçen ilaçların oluşturduğu santral sinir sistemi depresyonunu, asfiksi ve doğum travmasına bağlı gelişen depresyondan ayırmada ve yenidoğanın adaptasyonunun ölçümünde Apgar skorlamasına göre daha duyarlı bir testtir (18,19).
Çalışmamızda NACS ortalaması 10. dakikada 36,8; 60. dakikada 39,24 olarak saptandı. Bu sonuçlar literatür ile uyumlu bulundu. Çeşitli çalışmalarda 2. saatteki NACS değeri daha düşük olmakta, 24. saatte anlamlı bir artış görülmektedir (171, 89
172). 2. saat ile 24. saat arasındaki NACS değerlerindeki farklılık ortam ısısı, oksijen konsantrasyonu ve yüksek gürültü gibi çevresel faktörlere bağlanabilir(171). Bizim çalışmamızda da, benzer şekilde 60. dakika değerleri 10. dakikaya göre anlamlı olarak yüksek bulundu.
Pİ değerleri ile NACS karşılaştırdığımızda ,yaşamın 10. dakikasındaki NACS ile 3. dakikasındaki perfüzyon indeksi değeri arasında negatif ve anlamlı korelasyon saptanırken; yaşamın 10. dakikasındaki NACS ile 10. dakikasındaki perfüzyon indeksi değeri arasında pozitif ve anlamlı korelasyon saptandı. (Tablo 34). Ancak diğer zamanlardaki Pİ ölçümleri ile NACS (10. ve 60. dk) değerlendirmeleri arasında ilişki saptanmadı (Tablo 34).
Apgar skorları ve NACS ilişkisi
Yaşamın 1. dakikasında değerlendirilen Apgar skoru hem 10. hem de 60. dakikadaki NACS skorlamaları ile anlamlı ve pozitif bir korelasyon gösterdi (Tablo 31). Beşinci dakika Apgar skoru da aynı şekilde hem 10. hem de 60. dakika NACS skorları ile anlamlı ve pozitif bir korelasyon gösterdi (Tablo 33).
Perfüzyon İndeksinin Kalp atım hızı, SaO2ile ilişkisi:
Yapılan bir çok çalışmada Pİ’nin kalp atım hızı ,oksijen saturasyonu ile ilişkisi değerlendirilmiştir.
Cresi ve arkadaşları sağlıklı 30 preterm bebekte yaptığı çalışmada 1., 3. ve 7. günlerde Pİ değerleri ile KAH karşılaştırmış , her iki değerin önce artığı, sonradan stabil kaldığı saptanmıştır. SaO2’de anlamlı değişiklik saptanmamıştır (23).
Hakan ve ark. erken yenidoğan döneminde sağlıklı yenidoğanlarda yaşamın ilk 5 günü boyunca Pİ günlük olarak değerlendirmiştir.Pİ ile KAH, SaO2 arasında ilişki
saptamamıştır(158).
Kinoshita ve ark. ileri derecede prematürelerde yaşamının ilk 48 saatinde Pİ değerlendirilmiş, Pİ ile KAH arasında korelasyon saptamamıştır (25).
Hawkes ve ark. ise prematüre bebeklerde doğum odasında Pİ değerlerini değerlendirmişlertir. Bebeklerin yaşamının ilk 10 dk ‘da ölçülen Pİ ile KAH arasında negatif korelasyon saptamıştır (168).
Çalışmamızda yaşamın 1. dakikasında ortalama kalp atım hızı 169± 13/dk iken kademeli olarak azalan kalp atım hızı değerlerinin 60. dakikada 138 ± 10’e ulaştığı görüldü (Tablo 22).
1. ,2.,3.,4.,5.,6.,8.,9.dakika Pİ ile KAH değerleri arasında negatif ve anlamlı korelasyon saptandı (Tablo 44).
Yapılan çalışmalarda SaO2 değerlerinin doğumdan hemen sonra düşük
olduğu, dakikalar içerisinde giderek yükseldiği gösterilmiştir(2-5,172-176).Literatür ile uyumlu olarak çalışmamızda yenidoğanların yaşamın birinci dakikasında SaO2
ortalamalarını %75 ; 10. dakikasında %96; 20. dakikasında %98; 30. dakikasında %98; 60. dakikada %99 olarak saptandı. Çalışmamızda 20.dk Pİ ile SaO2 arasında pozitif ve anlamlı korelasyon saptandı (Tablo 45).
Perfüzyon İndeksi ve Umbilikal kord kan gazı ilişkisi:
Günümüzde umbilikal kord kan gazı asidemisinin doğum anındaki asfiksinin en duyarlı göstergesi olduğu kabul edilmektedir(13,14). Doğum sırasında alınan umbilikal kord kanı fetal asit-baz dengesinin objektif bir göstergesidir ve fetusun doğuma verdiği cevap olarak da kabul edilmektedir(59-61). Fetusun dokularında oluşan karbondioksitin utero-plasental dolaşım yoluyla atılamadığı durumlarda parsiyel karbondioksit basıncı yükselmekte ve respiratuvar asidoz gelişmektedir. Fetal dokuların yetersiz oksijenizasyonu durumunda glukoz kullanımı için anaerobik yolun aktive edilmesi sonucu laktik asid birikimi ve metabolik asidoz gelişimi oluşmaktadır. 7.20 altındaki pH değeri asidoz kabul edilmektedir(171).