Günümüzde böbrek nakli, diyaliz yöntemlerine göre son dönem böbrek yetmezliğinin en seçkin tedavi yöntemidir35. Böbrek nakli yapılanlarda yeni tedavi protokolleri ve immünsüpresif ilaçlar sayesinde prognoz giderek iyileşmekte olup, bir yıllık sağkalım %90’ın üzerindedir. Böbrek nakli sonrası greft yaşam süresinin uzaması nedeniyle metabolik komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaya başlanmıştır. Sekonder hiperparatiroidi ve kemik mineral hastalığı nakil sonrası büyük oranda düzelmekle beraber, böbrek yetmezliği sürecinde gelişen kemik hastalığı böbrek nakli sonrasında da devam edebilmektedir181. Böbrek alıcılarında görülen kemik hastalıkları; kemik mineral yoğunluğunda (KMY) azalma, osteoporoz, kırık ve avasküler nekrozlar olarak sayılabilir182. Böbrek nakli sonrası görülen kemik hastalıkları ve mineral metabolizmasındaki bozukluklar nakil sonrası erken dönemde daha sık görülmektedir.
Çalışmamızda çalışma grubundaki böbrek alıcılarının nakil öncesi KBH nedenlerini; % 30,2 ile en sık konjenital (polikistik böbrek, VUR vb.), sonra % 28,3 hipertansiyon, % 19,8 glomerülonefritler, % 2,8 diyabetik nefropati % 23,6 diğer nedenler oluşturdu. Böbrek yetmezliği nedenleri ülkelere göre farklılık gösterse de genel olarak en sık görülen nedenler arasında kronik glomerülonefrit, diyabetik nefropati, HT, polikistik böbrek hastalığı, VUR, obstrüktif üropati, kalıtımsal diğer böbrek hastalıkları ve interstisyel nefritler vardır. Ülkemizdeki kronik böbrek yetmezliği nedenleri diyabetik nefropati, HT, kronik pyelonefrit/interstisyel nefrit ve
%20-25’inde ise etiyolojinin belirsiz olduğu dikkati çekmektedir183. Çalışmamızda böbrek nakli olan hastaların % 2,8’inde diyabetik nefropati vardı. Buna karşılık diyabetik hastalar, renal replasman tedavisi yapılanların yaklaşık 1/3’ünü oluşturmaktadır. Dolayısıyla çalışmamızın bulgularına göre diyabetik hastaların çok az bir kısmı nakil olabilmektedir.
Çalışmamızda böbrek nakli yapılan hastaların donör kaynakları; 82 (% 77,4) canlı akraba, 7 (% 6,6) canlı akraba dışı, 17 (% 16) kadavra idi. T.C. Sağlık bakanlığı verilerine göre ülkemizde 1975-06/2013 yılları arasında 61 merkezde (üniversite, eğitim ve araştırma hastaneleri ve özel hastanelerde) toplam 26742 böbrek nakli yapılmıştır.
Bu nakillerin 20951 (% 78)’i canlıdan, 5791 (% 22)’i kadavradan oluşmaktadır.
Ülkemizde 2010 yılında canlıdan böbrek nakli yapılan hasta sayısı 2107 iken, 2012
yılında 2380’dir ve canlıdan böbrek nakli % 13 oranında artmıştır. Ülkemizde 2010 yılında kadavradan böbrek nakli yapılan hasta sayısı 395 iken, 2012 yılında 525’dir ve kadavradan böbrek nakli yapılan hasta sayısı % 33 oranında artmıştır184. Bununla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde beyin ölümü gerçekleşen olguların %90’ından fazlası donör olarak kullanılırken bu oran ülkemizde %10’un altındadır. Benzer şekilde kadavradan organ kullanım oranları milyon nüfus başına İspanya’da 33,6, ABD’de 32, İngiltere’de 19, Almanya’da 17, Avrupa’da ortalama 21 iken ülkemizde 3,4 seviyesindedir40,185. Ülkemizde bilgi eksikliği ve çeşitli sosyokültürel faktörler nedeniyle kadavradan böbrek nakli halen yetersiz düzeydedir186. Canlı vericinin bulunmadığı durumda hastalar uzun süre diyaliz tedavisine bağımlı kalmakta, bu da son dönem böbrek yetmezliğinde kalım süresini ve buna bağlı komplikasyonları artırmaktadır. Bu sonuçlar ülkemizde toplum bilincinin artırılarak organ bağışının özendirilmesi gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır.
Çalışmamızda kemik mineral yoğunluğu ile hastaların canlı ya da kadavradan böbrek nakli olmaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05). Ünal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada donör kaynağı (canlı / kadavra) ile kemik mineral yoğunluğu evreleri arasında bizim çalışmamızda olduğu gibi istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05).
Çalışma grubundaki hastaların % 16’sına diyaliz başlanmadan böbrek nakli yapılırken, % 64’ü hemodiyaliz (HD) ve % 20’si de sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) uygulandıktan sonra böbrek nakli yapılmıştı. Böbrek nakli öncesi renal replasman tedavisi (RRT) uygulanan ve uygulanmayan hastalar ile kemik mineral yoğunluğu evreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark varken, FGF-23 ile istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi.
RRT’nin kemik mineral yoğunluğu üzerine etkileriyle ilgili literatürde farklı görüşler bulunmaktadır. Birçok çalışmada RRT süresi ve tipi ile osteopeni / osteoporoz gelişme riskinin belirlemesine yönelik yapılan çalışmalarda anlamlı bir ilişki bulunmamıştır187-190. Bunun aksine yapılan birçok çalışmada diyaliz hastalarında kemik mineral yoğunluğunun azalmış olduğu bildirilmektedir191-196. Yapılan çeşitli çalışmalarda benzer parametrelerin KMY ile ilişkisindeki sonuçların farklı olması; hasta sayısı, KMY ölçümü ve biyokimyasal tetkiklerde farklı yöntemlerin kullanılması veya son dönem böbrek yetmezliğine neden olan hastalık ile ilişkili olabilir.
Çalışmamızda hastaların büyük bir kısmı (% 93,4) immünsüpresif tedavi olarak steroid ve kalsinörin inhibitörü (takrolimus veya siklosporin) kullanmaktaydı.
Hastalarımızın % 19,8’inde KBY nedeni glomerülonefritlerdi. Glomerülonefritli hastaların büyük çoğunluğunun nakil öncesi dönemde de steroid ve/veya kalsinörin inhibitörü kullandıklarını düşünmekteyiz. İlaç kullanımıyla FGF-23, PTH, Ca, P, vitamin D, lipid profili ve KMY ilişkisi değerlendirildi. Steroid, MMF, azathioprin ile ilişki saptanmazken, takrolimus kullananlarda TG ve LDL değerleri düşük, siklosporin kullananlarda ise tam tersi TG ve LDL daha yüksek saptandı.
Kullanılan antirejeksiyon rejimleri böbrek nakli sonrası gelişen osteoporoz nedeni olarak sürekli tartışma konusu olmuştur. Birçok çalışmada, kullanılan immünsüpresif ilaçların nakil sonrası gelişen kemik mineral yoğunluğundaki azalmaya etkisi araştırılmış ve çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. Böbrek alıcılarında yapılan bir çalışmada, nakilden iki yıl sonra toplam siklosporin kullanımı, kortikosteroidden bağımsız bir etkiyle kemik kaybına neden olurken, diğer bir çalışmada ise glukokortikoid verilmeksizin siklosporin alan grupta herhangi bir kemik kaybı görülmemiştir67,68,188. Takrolimus tedavisinin deneysel hayvan çalışmalarında yüksek kemik döngüsü ile bağlantılı şiddetli süngerimsi kemik kaybına yol açtığı gösterilmiştir, ancak insanlarda az sayıdaki çalışmalarda takrolimusun kemiğe etkisi hakkında sınırlı bilgi vardır197. Kortikosteroidler; osteoblast replikasyonu ve farklılaşmasını inhibe ederek, osteoblast apoptozisini ve osteoklast aktivasyonunu arttırarak KMY’da azalmaya yol açarlar. Ayrıca intestinal sistemden kalsiyum emilimini azaltarak, sex hormonlarının sentezini bozarak ve myopati nedeniyle hareket kısıtlılığına yol açarak osteoporoza neden olurlar198. Böbrek naklini izleyen ileri dönemlerde günlük kortikosteroid dozunun 5mg’ın altına inmesiyle osteoblast fonksiyonunda iyileşme, kemik oluşumu ve yeniden yapılanma ile kemik mineral yoğunluğunda düzelme görülür78. Bu nedenle glukokortikoidlerin kemik metabolizması üzerindeki etkisini azaltmak için uygulanabilecek en düşük dozda kullanılması gerekmektedir. İmmün baskılayıcı etki mekanizmaları aynı olan (kalsinörin inhibisyonu) siklosporin ve takrolimusun yan etki profilleri farklıdır. Bu iki ilacın organ reddi üzerine olan etkilerini karşılaştıran çalışmalarda, siklosporin’in hipertansiyon ve dislipidemi yapıcı etkisi takrolimusa göre daha yüksek bulunmuştur199,200. Bu çalışmalarda steroid kullanımı ve böbrek fonksiyonlarının farklı olması bulguların güvenirliliğini sınırlamıştır.
Takrolimus ve siklosporinin çapraz karşılaştırıldığı çalışmalarda, siklosporin sonrası lipid profilinin bozulduğu bildirilmiştir201,202. Siklosporin kullanan hastalarda biz de TG ve LDL seviyelerini daha yüksek bulduk
Çalışmamızdaki böbrek nakli alıcılarının büyük bir kısmı nakil süreleri uzundu.
Hastaların nakil süresi 10 ay ile 198 ay arasında olup ortalaması 58±34 ay idi. Çalışma grubunda vertebral KMY evrelerine göre; % 21,7 normal, % 50,9 osteopeni, % 27,4 osteoporoz, femur KMY evrelerine göre; % 32,1 normal, % 57,5 osteopeni, % 10,4 osteoporoz tespit edildi. Kontrol grubunda ise vertebral KMY evrelerine göre; % 60 normal, %16,6 osteopeni, % 23,3 osteoporoz, femur KMY evrelerine göre; % 56 normal, % 40 osteopeni, % 3,3 osteoporoz tespit edildi. Çalışma grubunda osteopeni ve osteoporoz sıklığı kontrol grubuna göre artmıştı. Çalışma grubunda serum kreatin düzeyi 1,5mg/dl’nin altında olan grupta KMY daha yüksek ölçülürken kontrol grubunda anlamlı fark gözlenmedi. Böbrek nakli alıcılarında KMY’ye göre osteoporoz grubunda beyaz küre, hematokrit ve yaş daha yüksek, MCV, trombosit ve CaXP değerleri ise daha düşüktü. Çalışma grubunda erkeklerin KMY T skorları daha düşük ölçüldü.
Kontrol grubunda KMY evrelerine göre anlamlı fark saptanmadı. Çalışma grubunda KMY ile serum P ve LDL ile pozitif korelasyon, ALP ile negatif korelasyon varken kontrol grubunda sadece vücut kitle indeksi (VKİ) ile olan pozitif korelasyon istatistiksel olarak anlamlıydı. Böbrek nakli süresi ve tahmini GFR (Cockroft-Gault, MDRD ve idrar kreatinine göre) ile KMY arasında istatiksel olarak anlamlı olmayan pozitif korelasyon saptandı. Hastalar nispeten böbrek nakli sonrası geç dönemde değerlendirildiği halde vertebralarda % 78 ve femurda % 68 oranında osteopeni ve/veya osteoporoz bulundu. Benzer yaş ve klirens değerine sahip kontrol hastalarına göre önemli artış gösteriyordu. Yine P değeri geç dönemde olmasına göre kontrollere göre düşük olmaya devam ediyordu. Transplant sonrası hipofosfatemiden fosfatürik etkisi nedeni ile FGF-23 suçlanmıştır. İdrarla fosfat kaybında kontrollere göre istatistiksel anlamlı artış saptayamadık. Ancak geç dönemde hala hipofosfatemi devam ediyordu.
Beraberinde serum Ca düzeyi ve PTH yüksek olması nedeni ile hiperparatiroidizm hipofosfatemiye katkıya bulunabilir. Ayrıca vitamin D düşüklüğü de hem kontroller hem de böbrek nakil alıcılarında serum Ca, P, PTH düzeylerini etkileyebilir.
Böbrek nakli yapılan hastalarda, nakil sonrası birçok nedene bağlı olarak kemik mineral yoğunluğunda azalma gelişebilir. Böbrek nakli sonrası osteoporoz sık görülen
bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Birçok çalışmada böbrek alıcılarında kemik kitlesinde azalma gözlenmiştir187-189,203. Böbrek naklinden sonra geçen süre arttıkça kemik mineral yoğunluğundaki azalma giderek yavaşlamaktadır. Nakil sonrası ilk 6 aylık erken dönem çalışmalarında vertebral KMY kayıp oranları % 2,4 ile % 6-8, aynı çalışmalarda 12 aylık lomber KMY kayıp oranları ise % 8,8, % 4,3 ve % 2,3 olarak bildirilmiştir204. Nakilden 6 ile 20 yıl sonra elde edilen verilerde ise T skorunda azalma
% 0,6-% 1,9 olduğu ve bu azalmanın normal toplum yaşlanması ile ilgili düşüşe benzer olduğu bildirilmiştir41. Uzun dönem takipte olan böbrek nakil alıcılarında ise kemik kaybı hakkındaki veriler çelişkilidir. Yapılan bir çalışmada böbrek naklinin 47. ayından itibaren 2 yıl boyunca olguların lomber vertebra KMY’u takip edilmiş ve bu süreçte KMY’da bir azalma olmadığını vurgulanmıştır205. Yine bir başka çalışmada benzer sonuçlar elde edilmiş ve naklin 1. yılından sonra KMY’ da önemli bir azalma olmadığı bildirilmiştir206. Ancak her iki çalışmada da olguların kemik mineral yoğunlukları sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Başka bir çalışmada buna zıt olarak ortalama nakil süreleri 8,1 yıl olan 55 olgu 22±5 ay takip edilmiş, lomber vertebrada KMY’da yıllık % 1,7 kayıp olduğunu bildirilmiş ve kaybın kortikosteroid kullanım dozu ve süresi ile doğrudan ilişkili olduğu vurgulanmıştır101. Biz de böbrek alıcılarında geç dönemde yüksek oranda ve hasta kontrollere göre istatistiksel önemli KMY’da azalma saptadık. Nakil sonrası kırık oranları ise United States Renal Data System (USRDS) verilerine göre 1000 hasta yılı için kalça kırıkları diyaliz hastalarında % 2,9 iken transplant hastalarında bu oran % 3,3 (% 34 daha fazla) olarak bildirilmiş204. Bir başka çalışmada 432 böbrek nakil alıcısında 2 yıllık dönem için 100 hasta yılı başına % 3,9’un altında olduğu ve çoğu kırıkların ayakta olduğu bildirilmiştir204. Bir başka çalışmada 1572 hastada 6,5 yıllık böbrek nakli sonrası takipte bir ve birden fazla kırık, hastaların % 19,1’inde olduğu ve bu oranların diyabetiklerde ve diyaliz döneminde kırık olanlarda iki kat arttığı bildirilmiştir41. 10 yıllık kırık oranları % 18, 15 yıllık kırık oranları ise % 23 olarak bildirilmiştir207. Hasta grubumuzda avasküler nekroz ve protezli hastalarımız olmasına rağmen klinik aşikar kırık saptanmamıştır.
Böbrek nakli sonrası osteoporoz sıklığı ile renal fonksiyon ilişkisinin değerlendirildiği bir çalışmada normal greft fonksiyonu olan 40 böbrek nakli alıcısı 10 yıl takip edilmiş, femur boynunda % 35 hastada normal, % 50 hastada osteopeni, % 15
hastada osteoporoz saptamışlar. Lomber vertebrada % 20 hastada normal, % 52,8 hastada osteopeni, % 27,5 hastada osteoporoz saptamışlar. Hastalarda normal KMY, osteopeni ve osteoporoz ile serum PTH, yaş, cinsiyet diyaliz süresi ve VKİ arasında ilişki saptanmamıştır. Çalışmaya alınan hastalarda serum kreatin düzeyi ile osteoporoz arasında ilişki saptanmış. İyi fonksiyone grefti olan hastalarda osteoporoz daha az görülmüştür208. Yine benzer bir çalışmada normal toplumdaki 1713 yaşlı erkek çalışmaya alınmış, osteoporoz ile tahmini GFR arasında belirgin ilişki saptanmıştır209. Yapılan birçok çalışmada serum kreatinin, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz düzeyleri ile kemik kitlesi arasında bir ilişki bulunmamıştır189.
Yaşın böbrek nakli sonrası KMY üzerindeki etkileriyle ilgili literatürde farklı görüşler bulunmaktadır. Yaşın ilerlemesi ile gonadal aktivitede meydana gelen değişiklikler ve iştah bozuklukları kemik kaybına katkıda bulunabilir. Ayrıca artan yaşla böbrek fonksiyonlarında meydana gelen azalma, kalsiyum emiliminin azalması da kemik kaybına katkıda bulunabilir. Birçok çalışmada kemik yoğunluğundaki azalma ile cinsiyet, hasta yaşı, renal replasman tedavi süresi arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır187-190. Yine 294 hastanın alındığı bir çalışmada yaş ile KMY arasında ilişki saptanmamıştır210. Ancak yapılan başka bir çalışmada kadınlarda yaşla birlikte KMY’nun anlamlı derecede azaldığı belirlenmiştir211. Yine yapılan başka bir çalışmada yaş arttıkça böbrek nakli sonrası KMY’da azalmanın belirginleştiği saptanmıştır212.
Cinsiyetin böbrek nakli sonrası KMY üzerindeki etkileriyle ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Premenopozal böbrek nakli alıcılarında yapılan bir çalışmada kadınlarda erkeklere göre KMY oranlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir213. Bir başka çalışmada böbrek nakli alıcılarında kadın cinsiyetin düşük vertebral KMY üzerine bağımsız bir değişken olduğu bildirilmiş ve kadınlarda meydana gelen osteoporozdan postmenopozal durum sorumlu tutulmuştur214. 72 böbrek nakli alıcısında yapılan bir çalışmada da KMY ile yaş ve cinsiyet arasında ilişki olmadığı bildirilmiştir215. 190 böbrek nakli alıcısında yapılan bir çalışmada ise erkek ve kadınlarda nakil sonrası ilk iki yıl içinde ölçülen KMY arasında fark olmadığı bildirilmiştir8.
Düşük vücut kitle indeksi osteoporoz için geleneksel bir risk faktörüdür. VKİ ile KMY arasında ilişki, değişik çalışmalarda farklı bulunmuştur. Grupta ve arkadaşları 415 böbrek nakli alıcısında VKİ ile KMY arasında pozitif korelasyon olduğunu gösterdi216. Bunun dışında birçok farklı çalışmada VKİ ile KMY arasında anlamlı ilişki
bulunmamıştır187-189,217,218. Çalışmamızda sadece çalışma grubu femur KMY ile LDL arasında zayıf pozitif korelasyon saptandı. Çalışma ve kontrol grubu vertebra ile kontrol grubu femur KMY ile LDL arasında anlamlı korelasyon bulunmamaktadır. LDL ile KMY arasındaki bu pozitif korelasyon VKİ’nin artmasıyla LDL ve KMY’deki artışla açıklanabilir. Yapılan bir çalışmada 65 yaş üzeri 1635 hasta alınmış LDL ve VKİ’nin KMY normal olanlarda osteoporoz olanlara göre yüksek olduğu gösterilmiştir191.
Son yıllarda kemik döngüsüne etki eden birtakım yeni belirteçler bulunmuştur.
Nükleer faktör kappa B’nin aktivatör reseptörü (RANK), RANK-ligand (RANK-L) ve osteoprotegerin (OPG)’nin osteoklast farklılaşması ve proliferasyonunda önemli etkileri olduğu anlaşılmıştır219. Osteoprotegerin tumor necrosis factor receptor superfamily’nin (TNFRS) bir üyesi olup, primer olarak osteoblastlar tarafından salınan 380 aminoasitli solubl bir glikoproteindir220,221. Benzer şekilde RANK-L da TNFRS’in bir üyesidir, 316 aminoasitli bir glikoprotein olup, osteoblastlar ve aktif T hücrelerinden salınır. Kemik yıkımı sırasında RANK-L osteoklast öncüleri ve olgun osteoklastlar üzerinde yer alan reseptörü olan RANK’a bağlanarak direkt olarak osteoklast farklılaşmasını ve olgunlaşmasını başlatır ve osteoklast apoptozisini engeller222. Osteoprotegerin ise etkilerini RANK/RANK-L etkileşimi başlamadan önce tuzak reseptör şeklinde davranıp RANK-L’a bağlanarak gerçekleştirir ve kemik yıkımını engeller220. Çeşitli çalışmalarda KBH sürecinde yüksek olan OPG düzeylerinin böbrek nakli sonrası dönemde düştüğü gösterilmiş olup, bu durumun kemik kaybının bağımsız bir belirleyicisi olduğu düşünülmektedir223-225. KMY’nun hemopoetik sistem üzerine etkileriyle ilgili çok az sayıda çalışma mevcuttur. Yapılan bir çalışmada 65 yaş üzeri 1635 hasta alınmış ve osteoporoz grubunda beyaz küre ve hemoglobin değerleri düşüş görülürken nötrofil lenfosit oranında (NLR) artış saptanmış, bu ilişkinin RANK-L, ilişkili sitokinler ve sistemik inflamasyon ile olabileceği varsayılmıştır226. Postmenapozal 410 kadın hastada yapılan başka bir çalışmada KMY’ de azalma ile trombosit sayısı ve ortalama trombosit hacmi (MPV) (aktive trombositlerin erken belirteci) değerlerinde artış görülmüş, bu ilişkinin de benzer şekilde RANK-L, kronik inflamasyon, pro-enflamtuar sitokin artışı, trombosit aktive edici faktör (PAF) artışı ile ilişkili olduğu varsayılmıştır227. Bu çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızla çelişmektedir. Bunun nedeni böbrek nakil alıcılarının almış olduğu immünsüpresif ajanlar nedeniyle inflamasyonun baskılanması
olabilir. Kontrol grubunda, çalışma grubuna benzer ilişkinin olmayışı bu varsayımı desteklemektedir.
Çalışmamızda çalışma grubu ile kontrol grubu FGF-23 düzeyleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Hastalar serum kreatini 1,5mg/dl düzeyinden ikiye ayrıldığında, kreatin düzeyi 1,5mg/dl’nin üstünde, hem çalışma hem kontrol grubunda FGF-23 düzeyi yüksek ölçüldü. Hastalar FGF-23 median değerine (16pg/ml) göre ikiye ayrıldı. Kontrol ve çalışma grubu için FGF-23 <16pg/ml olan grupta ALP, 25OHD3, tahmini GFR (Cockroft-Gault, MDRD, idrar kreatinine göre) daha yüksek, FGF-23
>16pg/ml olan grupta ise böbrek nakli süresi daha uzun, serum kreatin düzeyi daha yüksekti. FGF-23 ile çalışma grubunda böbrek nakli süresiyle pozitif korelasyon bulunurken, hem çalışma hem kontrol grubunda tahmini GFR (Cockroft-Gault, MDRD, idrar kreatinine göre) ile negatif korelasyon saptandı.
Kemik mineralizasyonunda bozulma kronik böbrek hastalığında sık görülmekte, aynı zamanda bu hastalarda FGF-23 düzeyleri artmış bulunmakta ve böbrek fonksiyon bozukluğu arttıkça, özellikle diyaliz hastalarında aşırı yüksek seviyelere çıkmaktadır154,228. Kronik böbrek hastalığının erken evrelerinden itibaren FGF-23 düzeylerinin yükselmeye başladığı ve GFR azaldıkça FGF-23 düzeylerin giderek arttığı bilinmektedir28. Başarılı bir böbrek nakli sonrasında intakt FGF-23 düzeyleri nakil sonrası beşinci günden başlamak üzere ilk üç ay içerisinde dramatik olarak düşmekte ve greft fonksiyonları iyiyse normal sınırlar içerisinde kalmaktadır30. Bununla beraber hastalarda böbrek nakli öncesi dönemdeki KBH sürecine ve sekonder hiperparatiroidiye bağlı olarak artmış FGF-23 üretimi, böbrek nakli sonrası ilk üç ayda devam etmekte ve osteoblastlar inaktif olana ve kemik metabolizması baskılanana dek devam etmektedir.
Ayrıca kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri ve sirolimusun FGF-23 üretimini uyardığı bilinmektedir29. Biz çalışmamızda bu ilaçlarla FGF-23 arasında ilişki saptamadık. Yapılan bir çalışmada böbrek nakli sonrası üçüncü ayda FGF-23 düzeyleri
% 95 oranında azalmış olmakla beraber, hastaların çoğunda hala bir miktar yüksek bulunmuştur111. Böbrek nakli sonrası üçüncü aydaki düşük fosfor değerlerinin FGF-23’ün böbrek nakli sonrası değil, nakil öncesi yüksek değerleriyle ilişkili olabileceği, 6 aydan uzun süren yüksekliklerde ise daha çok devam eden hiperparatiroidi, tübüler hasar ve/veya kullanılan immünsüpresif ilaçlarla ilişkili olduğu düşünülmektedir29. Çalışmamızda hasta grubunda böbrek nakline rağmen FGF-23 düzeyleri arasındaki fark
kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu bulgu hastalarımızın bir kısmında mevcut olan nakil sonrası KBH sürecine bağlandı. Çalışmamızda FGF-23’ün nakil sonrası tekrar artışını ve nakil süresiyle pozitif korelasyonunu, zamanla azalan greft fonksiyonuyla ilişkili olduğunu düşündük.
Böbrek fonksiyon bozukluğu arttıkça FGF-23 seviyesinde artış bilinmektedir.
Bununla ilgili bir çalışmada, yaş ortalaması 51,3±14,0 olan 62 (32 erkek, 30 kadın) prediyaliz hastası kreatinin klirensi (Ccr) seviyelerine göre üç gruba ayrıldı: Ccr>80, Ccr 30-80, Ccr<30ml/dk. FGF-23 serum seviyelerinin kreatinin klirensinin azalımıyla katlanarak arttığını bulundu, ancak bu artış sadece Ccr<30ml/dk olan grupta önemliydi.
FGF-23 ve kalsitriol serum derişimleri arasında negatif bir korelasyon varken, PTH düzeyi FGF-23 ile sıkı bir şekilde ilişkili idi. Maksimum tübüler fosfat reabsorpsiyon oranı ile FGF23 düzeyi arasında negatif korelasyon saptandı159. Başka bir araştırmada, KBH’lı 80 hasta MDRD formülüyle tahmini glomerüler filtrasyon hızlarına göre sınıflandırıldı. FGF-23, PTH, 25OHD3, Ca ve fosforun ölçüldüğü çalışma sonucunda
FGF-23 ve kalsitriol serum derişimleri arasında negatif bir korelasyon varken, PTH düzeyi FGF-23 ile sıkı bir şekilde ilişkili idi. Maksimum tübüler fosfat reabsorpsiyon oranı ile FGF23 düzeyi arasında negatif korelasyon saptandı159. Başka bir araştırmada, KBH’lı 80 hasta MDRD formülüyle tahmini glomerüler filtrasyon hızlarına göre sınıflandırıldı. FGF-23, PTH, 25OHD3, Ca ve fosforun ölçüldüğü çalışma sonucunda