FDG PET BT özellikle demans ayırıcı tanısı yapılırken ve tanıda şüphede kalındığı durumlarda oldukça faydalı veriler sunan bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Foster ve arkadaşlarının 2007 yılında yaptıkları 45 demans hastasını içeren bir otopsi çalışmasında hekim tanılarının doğruluğu retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların postmortem otopsi incelemelerinde 30 hastanın beyin patolojisinin AH ve 15 hastanın da FTD ile uyumlu geldiği görülmüştür. 270 tane hekime ise hastaların sadece kliniği ile tanı koymaları istenmiştir. Hekimlerin %71’inin emin olmamakla beraber doğru tanı koydukları görülmüştür. Hekimlere tanılarının sonuçları bildirilmeden, hastaların FDG PET sonuçları gösterilmiş ve tekrar değerlendirmeleri istendiğinde hekimlerin %26’sının fikrinin değiştiği ve doğruluk oranının %90’a çıktığı görülmüştür. Bu çalışmanın sonucunda, beyin FDG PET görüntülemenin, ayırıcı tanıda kararsız kalan hekimlere, doğru tanı koymada yardım edebileceği vurgulamıştır (109). Bizim çalışmamızda bütün hastaların AH olması nedeniyle FDG PET görüntüleme ayırıcı tanı amacıyla değil tanıyı desteklemek amacıyla kullanılmıştır.
Çalışmamızda 8 farklı anatomik bölgede metabolik aktivite incelenmiş ve en sık hipometabolik aktivitenin görüldüğü yerler olarak temporal ve paryetal loblar saptanmıştır. Hafif veya ağır şiddette olmasına bakılmaksızın hem sağ hem sol paryetal ve temporal bölgelerde hastaların neredeyse %50 – 60’ında hipometabolik aktivite saptanmıştır. Prekuneal bölgede ise hipometabolik aktivite izlenen hasta oranı %40’ların altında bulunmuştur.
Diğer yandan AH açısından duyarlılığı en az olan frontal bölgede hastaların
%75’inde normal metabolik aktivite izlenmiştir. Dahası frontal bölgede orta – ağır hipometabolik aktivite hiçbir hastada görülmemiştir. Sonuçta hipometabolizma görülme sıklığı çalışmamızda temporal, paryetal, prekuneal ve frontal olarak sıralanmıştır. Çalışmamızın sonuçlarına benzer şekilde Del Sole ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınladıkları FDG PET BT çalışmasında 14 hasta incelenmiş ve hastaların %71’inde temporal, %64’ünde paryetal ve
%35’inde frontal hipometabolizma saptanmıştır (110). Temporal – paryetal – frontal hipometabolizma sıralaması ve sıklıkları benzer olmakla birlikte Del Sole ve arkadaşlarını çalışmasında prekunal hipometabolizma en belirgin
bulgu olarak vurgulanmıştır. %86 ile en sık görülen hipometabolizma lokalizasyonu olan prekuneus hipometabolizması bizim çalışmamızda sağ için %35,1 ve sol için %37,3 olarak bulunmuştur.
Bailly ve arkadaşlarının 2015 yılında 17 hafif bilişsel bozukluk, 17 AH ve 30 kontrol hastasının tamamına kranial MR ve beyin FDG PET BT görüntülemenin yapıldığı çalışmasında HBB olan hastalarının prekuneus ve posterior singulat kortekslerinde hipometabolizmanın erken dönemlerde başladığı gösterilmiştir. Aynı hastaların hipokampal volümlerine de bakılmış ancak gösterilen hipokampal atrofi ile hipometabolizma skorları arasında anlamlı korelasyon bulunamamıştır (111). Bizim çalışmamızda, hastaların prekuneus hipometabolizma skorları ile hipokampal volümler arasında negatif bir korelasyon gösterilmiştir. Bu durum çalışmamızdaki tüm hastaların erken veya orta evre AH olmasına bağlanabilir.
Skohoui ve arkadaşlarının 2013 yılında APO E4 alleli gösterilen 5 HBB hastası üzerinde yaptıkları çalışmada ardışık üç kontrolde beyin FDG PET BT çekilmiş ve MMSE uygulanmıştır. Hastaların temporal lob hipometabolizma şiddeti ile MMSE test skorlarındaki düşüş arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (112). Benzer şekilde, bizim çalışmamızda da temporal lob hipometabolizması ile MMSE, MOCA ve 3 kelime testleri arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. Hastalarda en sık görülen orta – ağır hipometabolizma lokalizasyonu olarak temporal ve paryetal bölgelerin hipometabolizması ile ileri menzil testi, MMSE ve MOCA arasında korelasyon saptanması ile bu bölgelerin AH için önemi bir kez daha gösterilmiştir. Diğer yandan sağ ve sol frontal lobun hipometabolizması ile hiçbir nöropsikiyatrik test, GDS ve GYA testleri arasında anlamlı ilişki saptanamamış olması frontal lob hipometabolizmasının AH’de duyarlılık ve özgüllüğünün düşük olmasına bağlanabilir. Çalışma popülasyonunda, daha az özgül hipometabolizma lokalizasyonu olan frontal lobun nöropsikiyatrik testler ile anlamlı ilişki göstermemesi çalışma bulguları arasındaki uyumu göstermektedir. Bununla birlikte frontal lob hipometabolik aktivitesi her ne kadar atipik, erken başlangıçlı, davranışsal ve yönetici bilişsel işlevlerde bozulmanın ön planda
olduğu, FTD ve frontotemporal lobar dejenerasyon gibi klinik durumlar ile yakın ilişkili olsa da AH’den tamamen dışlanmamaktadır (113, 114). Hafif sağ frontal ve orta – ağır sol frontal lob hipometabolizması olan hastalarda nöropsikiyatrik testler içinde ön planda yer alan MMSE ve MOCA değer olarak düşük saptanmakla birlikte istatistiksel anlamlılığa ulaşamamıştır.
Gerek prekuneal gerekse frontal hipometabolizma varlığı / şiddeti ile testler arasında korelasyon görülmemesinin nedeninin hasta sayısının az olmasına bağlı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
AH’nin ileri evrelerinde özellikle hipokampüs başta olmak üzere beynin farklı bölgelerinde volümetrik azalma izlenmektedir. Dahası bu azalma ile hastalık ciddiyeti arasında sıkı bir ilişki söz konusudur (115). Literatürde hipokampal volümün AH’de %20 – 25 azaldığı gösterilmiştir (116). Ancak yine hipokampüs başta olmak üzere beyin yapılarının volümetrik ölçümlerinin normal değerleri tartışmalıdır (117). Çalışmamızda sağ ve sol hipokampüs volümleri ortalama 3100 mm3 ve toplamda ortalama 6200 mm3 olarak ölçülmüştür. Honeycutt ve arkadaşlarının 1995 yılına ait çalışmasında 18 – 87 yaş arasında sağlıklı bireylerin MRG ile non-otomatik volümetrik analizleri yapılmış ve total hipokampal volüm 7345 mm3, kortikal gri madde volümü 462043 mm3 beyaz cevher volümü ise 387080 mm3 olarak ölçülmüştür (118).
Ancak bu çalışmada ölçümler manuel olarak yapılmış ve bütün değerler ölçen kişinin gözlemine dayanarak hesaplanmıştır. Bizim çalışmamızda bütün ölçümler otomatik olarak, kişisel faktörler dışlanarak yapılmıştır.
Verilerimizdeki düşük değerler, literatürdeki AH volümetrik analizleri ile korele olarak normal populasyona göre düşük hesaplanmıştır (117). Bu noktada önemli olan anlık mutlak değerlerden öte hastalık seyrinde bazal ve izlem ölçümlerinin alınması ve değişimlerinkaydedilerek volümetrik azalmanın olup olmadığının incelenmesidir (119). Adriaanse ve arkadaşlarının 2011 yılında yaptıkları ve 11 sağlıklı ve 10 AH tanısı olan hastanın 3 yıl boyunca izleme alındığı prospektif vaka kontrollü çalışmasında kortikal ve prekuneal volümler
“freesurfer” programı kullanılarak ölçülmüştür. Ek olarak tüm hastalara MMSE ile ilk ve son kontrollerinde beyin FDG PET BT de uygulanmıştır.
Hastalarda 3 yıl boyunca değişen prekuneal hipometabolizma düşüşü
anlamlı bulunmuştur (p = 0.030). Diğer yandan prekuneal hipometabolizması ile kortikal volümlerdeki düşüş sınırda anlamlı olarak bulunmuştur (p = 0,051) (120). Bizim çalışmamızda prekuneus hipometabolizma skoru ile kortikal volüm arasında anlamlı korelasyon bulunmamıştır (sağ p = 0,88, sol p = 0,95). Çalışmamızda AH için bilinen en önemli volümetrik ölçüm olan hipokampal volüm ile en önemli hipometabolik lokalizasyonlar olan temporal ve prekuneal hipometabolizma arasında bulunan korelasyon literatür bilgisi ile uyumludur. Ancak çalışmamız hastaların anlık verilerini içermektedir ve takip değerlendirmesi sonucu yoktur. Adriaanse ve arkadaşlarının çalışması takipteki atrofiyi göstermeleri açısından değerli bir çalışmadır.
Hastaların kranial MRG’de yapılan görsel fazekas skor analizleri özellikle vasküler aterosklerotik hasarı göstermek için kullanılan bir yöntemdir (121). Yapılan çalışmalarda fazekas skorları ile hastaların günlük yaşam aktiviteleri arasında negatif bir korelasyon olduğu gösterilmiştir (122). 2012 yılında İstanbul Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı tarafından yapılan bir çalışmada 45 erken evre AH’nin beyin MR FLAIR sekanslarından her kortikal bölge için yaşla ilintili beyaz madde hiperintensite skorlaması (AMH) ve GYA testleri uygulanmıştır. Sonuçta GYA testleri ile AMH arasında anlamlı korelasyon bulunmuştur (sağ r = 0.439, p = 0.003; sol r = 0.459, p = 0.001 ) (123). Bizim çalışmamızda kortikal ayrım olmaksızın fazekas skorlaması yapılmış ve bakılan GYA testleri ile anlamlı korelasyon bulunmuştur (eGYA p
= 0.001 r = 0.55; tGYA p = 0.021, r = 0.378).
Bu çalışmada 14 farklı anatomik bölgenin volümetrik analizi yapılmıştır. Volümetrik ölçümler ile hipometabolizma varlığı / şiddeti arasındaki ilişki ve korelasyon incelenmiştir. Orta – ağır ve hafif hipometabolizma hastaları ile normo-metabolik hastalar arasında volümetrik ölçümler arasında anlamlı farklılık izlenmemekle birlikte sol hipokampal volüm ile sol temporal hipometabolizma, total hipokampal volüm ile sol temporal, sağ prekuneal ve sol prekuneal hipometabolizma korele olarak bulunmuştur. Hipometabolik aktivite ile ifade edilen nöronal disfonksiyon ile atrofinin göstergesi olan volümetrik azalma arasında net bir sebep sonuç
ilişkisi bulunamamıştır. Yine de hipometabolizmanın amiloid plak birikiminden yapısal kayba / atrofiye ilerleyen süreçte yer aldığı ve atrofinin öncülü olabileceği belirtilmiştir (120). AH için bilinen en önemli volümetrik ölçüm olan hipokampal volüm ile yine AH için en önemli hipometabolik lokalizasyonlar olan temporal ve prekuneal hipometabolizma arasında bulunan korelasyon literatür bilgileri ile uyumludur.
Kapsamlı geriatrik değerlendirme ile FDG PET BT ile ölçülen hipometabolizma arasında başlayan anlamlı ilişki hipometabolizma ile volümetrik ölçümler arasında da devam etmiştir. Heterojen bir kliniğe sahip hastalıkta sınırlı sayıda hasta ile yapılan bu çalışmada değerlendirme testlerinin, hipometabolik aktivitelerin ve volümetrik ölçümlerin tamamı ya da büyük kısmında anlamlı ilişki ya da korelasyon beklenmemelidir. Bu hastalık için ön plana çıkan hipometabolizma ve volümetrik lokalizasyonlar arasındaki ilişki de son derece önemlidir. Geriatrik değerlendirme testleri, FDG PET ile metabolik aktivite değerlendirmesi ve kranial MRG ile volümetrik ölçümler ayrı ayrı önemli tanısal testler olarak kılavuzlardaki yerlerini almakta ve birbirlerini tamamlamaktadırlar.
Farklı beyin bölgelerinin farklı bilişsel işlevlerden sorumlu olması, etkilenen beyin bölgesinin lokalizasyonuna göre farklı klinik tablolara yol açması hipotezini doğurmuştur. Sağ veya sol hemisferik atrofiden hangisinin ön planda olduğuna göre demans hastalarındaki işlevsel bozuklukların niteliği de değişebilmektedir. Örneğin AH’nin esas özelliklerinden bellek işlevinin sıklıkla sol hemisferik atrofiden etkilenmesi beklenmektedir. Sol hemisferik hipometabolizmada sözel bellekte bozulmanın sağa göre ön planda olduğu gösterilmiştir (124). Literatürde atrofi simetrisi ile ilgili yapılmış çok az sayıda çalışma mevcuttur. Murayama ve arkadaşlarının çalışmasında atrofi simetrisi FDG PET BT ile analiz edilmiş sağ ve sol hipometabolik baskınlığa göre hafıza bozukluklarında farklılık saptanmıştır (88). Bizim çalışmamızda MRG ile bakılan hemisferik simetrik / asimetrik atrofi ile kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri, bilişsel işlevler ve volümetrik analiz sonuçları arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Hasta sayısının az ve simetri
değerlendirmesinin görsel analize bağlı olmasının etkili olabileceği unutulmamalıdır.
Çalışmamızda her hastaya kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri, FDG PET BT ile hipometabolizma varlığı / şiddetti ve kranial MRG ile çeşitli analizler yapılmıştır. Literatürde çalışmamızdaki kadar kapsamlı ve çok farklı lokalizasyonların metabolik ve volümetrik ölçümlerinin yapıldığı çalışma yok denecek kadar azdır. Yayınlarda nöropsikiyatrik testlerden MMSE, MOCA, hipometabolik ölçüm olarak posterior singulat korteks ve prekuneal alan ve MRG’de hipokampal volüm analizleri gibi ön plana çıkan testler ve ölçümler birbirleri ile kıyaslanmıştır. Bu çalışmada ise 13 farklı geriatrik test, 8 farklı anatomik bölge hipometabolizması ve 14 farklı beyin bölgesinin volümetrik analizi çalışılmış ve her birinin diğeri ile olası ilişkileri ve korelasyonları test edilmiştir. Sonuç olarak bu tanısal testlerden literatürde ön plana çıkan alt birimleri arasındaki ilişkiler ve korelasyonlar ortaya konulmuştur. Çoğu testler ve hasta grupları arasında anlamlı ilişki saptanamamış olmasının en önde gelen nedeninin hasta sayısının azlığına bağlı olabileceği unutulmamalıdır.
Bununla birlikte her hastaya tanısal değeri yüksek, zaman, emek ve maliyet gerektiren bu testlerin ayrı ayrı yapılması bu çalışmanın bir başarısı olarak kabul edilmelidir. Demans hastalarının değerlendirilmesinde uzun süredir kullanılan nöropsikiyatrik testler ve MRG’ye kıyasla daha yeni kullanıma giren FDG PET BT tekniğinin ayrıntılı olarak incelenmesi de çalışmanın dikkat çeken bir diğer özelliğidir.
Giderek artan yaşlı nüfusla birlikte demans ve AH ile daha sık karşılaşılacak olunması tanısal süreçte kullanılacak testlerin yenilenmesine ve detaylandırılmasına yol açmaktadır. Bu çalışmada poliklinikte geçekleştirilen geriatrik testlerden, radyolojinin ve nükleer tıbbın en son uygulamalarına kadar farklı tanısal testler karşılaştırılmış ve değerli bilgilere ulaşılmıştır. Bununla birlikte çok daha fazla hasta sayısına sahip ve ölçümlerin zaman içinde tekrarlanarak bazal değerlerle kıyaslandığı prospektif çalışmalara gereksinim vardır.