3.2. Hastaların Nöropsikiyatrik Değerlendirilmesi
Çalışmada 37 hastanın tamamına uygulanan kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri, 3 ana alt grupta toplam 14 test sonucu alınan puanlara / skorlara göre hastaların değerlendirilmesinde kullanılan ve yüz yüze hasta iletişimi ile elde edilen değerli bir klinik değerlendirme yöntemidir.
Bu üç ana alt grup arasında nöropsikiyatrik değerlendirme testleri, GDS ve günlük yaşam aktivite testleri yer almaktadır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Polikliniğine başvuran her hastaya demans varlığına ya da şüphesine bakılmaksızın muayene esnasında hekim tarafından nöropsikiyatrik bir test olan mini mental test, GDS ve GYA testleri ilk basamak testler olarak uygulanmaktadır. Bu testler sonucu Alzheimer Hastalığı şüphesi olan hastalara ikinci basamak testler olarak mini mental test dışı diğer nöropsikiyatrik testler geriatri polikliniğinde çalışmakta olan bir klinik psikolog tarafından yüz yüze görüşülerek uygulanmaktadır
Kapsamlı geriatrik değerlendirme testlerinin en başında 11 testten / skaladan oluşan nöropsikiyatrik değerlendirme testleri gelmektedir. İleri ve geri menzil testleri, sözel bellek testleri, üç kelime testi, saat çizme testleri, praksis, perseverasyon, mini mental test ve MOCA testlerinden oluşmaktadır.
İleri menzil testi; hastalardan üç basamaktan yedi basamağa kadar değişen sayıların sözel olarak tekrarlanmasının istendiği ve özellikle dikkat işlevini ölçen bir nöropsikiyatrik testtir. Geri menzil testi ise ileri menzil testine benzer şekilde iki basamaktan altı basamağa kadar değişen sayıların, tersten söylenmesinin istendiği ve yine dikkat işlevini ölçen bir nöropsikiyatrik testtir. Her iki testte de hastalara doğru söyleyebildikleri basamak sayısı kadar puan verilmekte ve maksimum 10 puan alınabilmektedir.
Sözel bellek testleri; hastalarda bellek değerlendirmesi için uygulanan üç farklı testten oluşmaktadır. Hastalara 6 kelime söylenerek hemen (sözel bellekhemen), birinci dakikada (sözel bellek1.dk) ve beşinci dakikada (sözel bellek5.dk) kelimeleri tekrar etmeleri istenmektedir.
Söyleyebildikleri kelime sayısı, puan olarak kaydedilmektedir. Her bir testten maksimum 6 puan alınabilmektedir.
Saat çizme testi; yürütücü işlevleri değerlendiren bir testtir ve verilen bir kağıda sözel olarak söylenen ve belirli zaman dilimini gösteren bir saat çizmeleri istenmektedir. Çizilen saatte 12 sayısı doğru yere konulmuşsa 2 puan, 12 sayıyı da yazmışsa 1 puan, yanlış ya da doğru yerleşimde olması farketmeksizin akrep ve yelkovanı yerleştirebilmişse 1 puan ve söylenen zaman doğru işaretlenmişse, yani akrep ve yelkovan saate göre doğru yerleştirilmişse 1 puan verilmektedir. Hastalar toplam 6 puan üzerinden değerlendirilmektedir.
Praksis; değerlendirmesi için hastalara standart dokuz komut verilerek hastaların bunları uygulaması istenmektedir. Bu komutlar arasında mum üfleyin, ıslık çalın, öksürün, pipetle su için, el sallayın, asker selamı verin, saçınızı tarayın, makas var gibi kağıt kesin, anahtar var gibi kilit açın ifadeleri yer almaktadır. Komutlardan yapabildiği kadar, maksimum 9 puan verilmektedir. Perseverasyon; kompleks dikkati ölçen bir nöropsikiyatrik testtir. 1 dakika içinde akıllarına gelen bütün hayvan isimlerini söylemeleri istenerek söyledikleri hayvan ismi sayısı puan olarak kaydedilmektedir.
Bunların dışında hastalara MMSE (EK – 1), MOCA (EK – 2), GDS (EK – 3) ve GYA testleri uygulanmaktadır.
3.3. Kranial Görüntüleme
Hastaların Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi PACS sisteminde bulunan beyin PET BT ve difüzyon-SWI MRG sonuçları elde edildi.
Hastalarda elde edilen T1 TSE ağırlıklı MR görüntüler, TR/TE: 1910/3.5, Nex:1.0, Matrix: 192x256, FOV:195x260mm, parametreleri ile transvers düzlemde 1 mm kesit kalınlığında ve aralıksız 176 kesitten oluşmaktadır. Radyoloji anabilim dalında kullanılan Siemens MRG cihazı ile çekilen görüntüler DCOM formatında DVD üzerine aktarıldı. Mevcut görüntüler, Bilkent Üniversitesi Cyberpark bünyesinde bulunan, Ulusal Beyin Araştırmaları Merkezinde (UMRAM) değerlendirildi. FreeSurfer MRG analiz programı kullanılarak ölçüme uygun 17 hastanın T1 sekansında çekilen
koronal MRG görüntülerinden volümetrik ölçümler yapıldı. Elde olunan tüm değerler otomatik ölçüm şeklinde bilgisayar programı tarafından hesaplandı.
Çalışmaya alınan bütün hastaların MR görüntüleri, 2 radyoloji uzmanı tarafından tekrar değerlendirilerek atrofi simetrisi belirlendi. Beyaz madde değerlendirmesi için transvers plandaki FLAIR sekans görüntüleri kullanıldı ve görsel analiz yapılarak fazekas skorlaması yapıldı. Fazekas skorlama, beyaz maddede T2 görüntülemede saptanan hiperintens lezyonların kantitatif olarak ölçülmesinde kullanılan bir yöntemdir. Bu hiperinsens lezyonlar genellikle kronik küçük damar iskemisine bağlı olarak ortaya çıkar. Bu skorlama Fazekas ve arkadaşları tarafından 1987 yılında tanımlanmıştır (108). Halen beyaz madde hastalıklarının şiddetinin sınıflandırılmasında en sık kullanılan yöntemdir.
•Fazekas 0: Lezyon yok ya da tek noktasal lezyon (Ak madde hiperintensitesi)
•Fazekas 1: Birçok noktasal lezyon.
•Fazekas 2: Birleşme eğiliminde lezyonlar (köprülenme)
•Fazekas 3: Geniş, birleşik lezyonlar
Çalışmaya alınan bütün hastaların FDG PET BT çekimi 12 saat açlığı takiben açlık kan glukoz düzeyleri normal değerlerde iken 8mCi 18F-FDG intravenöz yoldan verilmiştir. Enjeksiyondan 60 dakika sonra verteksten üst mediastene kadar 3D modunda görüntüler alınmış, elde edilen görüntüler bilgisayarlı tomografi ile atenüasyon düzeltmesi yapıldıktan sonra aksiyal, koronal ve sagital kesitler elde edilmiştir. Elde edilen kesitler görsel olarak ve SPM analizi kullanılarak değerlendirilmiştir.
Hastaların PACS sisteminde bulunan PET görüntüleri, HÜTF Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda çalışan 4 uzman tarafından tekrar değerlendirilmiştir.
Beyin bölgelerindeki hipometabolizma oranlarını elde edebilmek için 0-2 arasında bir görsel skorlama yapılmıştır. (0:normal metabolizma, 1:hafif hipometabolizma, 2:orta-ağır hipometabolizma).
3.4. İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmanın istatistikleri SPSS 20.0 (IBM SPSS Inc Chicago, Il, ABS) programı kullanılarak yapılmıştır. Hasta grupları arasındaki sürekli sayısal değişkenlerden normal dağılım gösterenler ortalama ± standart sapma;
normal dağılmayanlar ise ortanca, minimum - maksimum değerler olarak gösterildi. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov – Smirnov testi ile değerlendirildi. Nominal veriler (%) oran olarak ifade edildi. Sayısal verilerin karşılaştırmaları bağımsız örneklerde T-testi ve Mann – Whitney U-testi ile, nominal verilerin karşılaştırılması Ki-kare testi ile yapıldı. Kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri, FDG PET BET sonucu elde edilen metabolik aktivite ve olası hipometabolik durum ve şiddeti, kranial MRG volümetrik analizi gibi hastalara ait klinik ve görüntüleme bulguları arasındaki korelasyonu değerlendirmek için normal dağılım gösteren parametreler için Pearson korelasyon testi ve normal dağılım göstermeyen parametreler için Spearman korelasyon analizi uygulandı. Nöropsikiyatrik değerlendirme testleri arasında MOCA ve MMSE normal dağılım gösterirken diğer 12 test normal dağılım göstermedi. Kranial MRG volümetrik analiz sonuçlarında ise 14 anatomik bölgenin volüm değerleri normal dağılım sergiledi. Gruplar arası karşılaştırma sonuçlarında p≤ 0.05 değerler anlamlı olarak kabul edildi.
3.5. Etik Onay
Çalışma, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 06 Ocak 2016 tarihinde (16969557 – 12 Sayı ve GO 15/763 – 13 Karar No) etik açıdan uygun bulunmuştur.