T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
DEMANS HASTALARININ AYIRICI TANISINDA KULLANILAN TANISAL TESTLERİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Elifcan Aladağ KARAKULAK UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
Ankara
2016
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
DEMANS HASTALARININ AYIRICI TANISINDA KULLANILAN TANISAL TESTLERİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Elifcan Aladağ KARAKULAK UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Meltem Gülhan Halil
Ankara
2016
TEŞEKKÜR
Hayatımın her anında benden yardımını, sevgisini ve desteğini esirgemeyen anneme, babama ve abime en içten sevgi, minnet ve teşekkürlerimi sunarım. Hayatımı anlamlı kılan, çalışma sürecinde gece gündüz yanımda olan ve aynı zamanda bu tezin hazırlanış sürecinde emeği bulunan sevgili eşim Uğur Nadir Karakulak’a teşekkürlerimi sunarım.
Eğitim dönemim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, desteklerini gördüğüm, fikirleriyle bana yol gösteren, mesleğimin her noktasını kendilerinden öğrendiğim değerli hocalarım; tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Meltem Gülhan Halil’e, Sayın Doç. Dr. Burcu Balam Yavuz’a, Sayın Doç. Dr. Yusuf Yeşil’e ve Sayın Doç. Dr. Mehmet Emin Kuyumcu’ya saygı, minnet ve teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca çalışmada emeği geçen Radyoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Görevlilerinden Prof. Dr. Kader Karlı Oğuz’a ve Uzm.
Dr. Elif Bulut’a, Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı Öğretim Görevlilerinden Prof. Dr.
Belkıs Erbaş’a, Prof. Dr. Eser Lay Ergün’e ve Doç. Dr. Bilge Volkan Salancı’ya saygı, minnet ve teşekkürlerimi sunarım. Analizler konusunda yardımlarını esirgemeyen Ulusal Manyetik Rezonans Araştırma Merkezi Araştırma Görevlisi Sayın Pınar Demirayak’a teşekkürü bir borç bilirim.
Bu uzun çalışma sürecinde ve uzmanlık eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen, bana ve arkadaşlarıma rahat bir çalışma ve araştırma ortamı sunan tüm değerli hocalarıma teşekkürlerimi sunarım.
Bu tezin her aşamasında birlikte çalıştığım, benden desteğini, sabrını ve yardımlarını esirgemeyen tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim.
ÖZET
Elifcan Aladağ Karakulak, Demans Hastalarının Ayırıcı Tanısında Kullanılan Tanısal Testlerin Karşılaştırılması, Ankara, 2016. Demans, bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulma ile karakterize klinik bir tanıdır. En sık demans tipi Alzheimer Hastalığıdır (AH). Bu çalışmanın amacı, AH’de kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri, pozitron emisyon tomografi (FDG PET BT) ile değerlendirilen beynin metabolik işlevleri ve kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile ölçülen volümetrik analizler ve atrofi simetrisi arasındaki olası ilişkileri ve korelasyonları incelemektir. Çalışmaya Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Geriatri Bilim Dalına 01 Kasım 2012 – 01 Kasım 2015 tarihleri arasında Alzheimer Hastalığı tanısı ile başvuran 37 hasta alındı. Tüm hastalarda temel demografik, klinik ve laboratuvar bilgilerinin yanı sıra kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri, 8 farklı lokalizasyonda FDG PET BT ile metabolik ölçümler ve 16 hastada kranial MRG ile 14 farklı bölgenin volümetrik analizi yapıldı. Sol temporal lob, 37 hastanın %43,2’si (16 hasta) ile orta – ağır hipometabolizmanın en sık görüldüğü bölgeydi. Bunu %37,8 ile sağ temporal lob ve %32,4 ile sağ paryetal ve sol paryetal loblar izledi. Normal metabolik aktivitenin en sık izlendiği bölge ise %75,7 ile sağ frontal bölgeydi. 16 hastada ortalama ± SD sağ hipokampüs volümü 3128,1 ± 732,2 mm3, sol hipokampüs volümü 3088,8 ± 791,5 mm3 ve total hipokampüs volümü 6217,0
± 1459,2 mm3 olarak bulundu. Montreal Bilişsel Değerlendirme (MOCA), sol temporal, sağ ve sol paryetal loblarında orta – ağır hipometabolizma görülen hastalarda hafif hipometabolizma görülen ve hipometabolizma görülmeyen hastalara göre anlamlı olarak daha düşüktü (p = 0,033, p = 0,032 ve p = 0,028). Sağ paryetal orta – ağır hipometabolizma olan hastalarda ileri menzil test skoru daha düşük (p = 0,031) ve geriatrik depresyon skalası (p = 0,023) daha yüksek bulundu. Prekuneal ve frontal hipometabolizma ile testler arasında anlamlı ilişki saptanamadı. Sağ prekuneus metabolik aktivitesi ile sol entorhinal korteks volüm dışında hipometabolik durum ile volümetrik
analizler arasında ilişki saptanmadı. Yine MRG’de atrofi simetrisi ile volümetrik ölçümler, kapsamlı geriatrik değerlendirme testleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Korelasyon analizinde sağ temporal lob hipometabolizması ile ileri menzil (r = -0,304, p = 0,047) , mini mental durum değerlendirme (MMSE) (r = -0,301, p = 0,048) ve MOCA (r = -0,296, p = 0,050) arasında, sol temporal lob hipometabolizması ile ileri menzil (r = -0,324, p = 0,050), üç kelime test (r = -0,369, p = 0,025), MMSE (r = -0,394, p
= 0,016) ve MOCA (r = -0,353, p = 0,032) arasında, sağ paryetal lob hipometabolizması ile ileri menzil (r = -0,427, p = 0,008), perseverasyon (r = -0,360, p = 0,029), MMSE (r = -0,324, p = 0,050) ve MOCA (r = -0,433, p = 0,007) arasında, sol paryetal lob hipometabolizması ile ileri menzil (r = -0,377, p = 0,021), MMSE (r = -0,325, p = 0,047) ve MOCA (r = -0,439, p = 0,007) arasında ve hem sağ hem sol prekuneus ile MMSE arasında (r = -0,356, p = 0,031 ve r = -0,332, p = 0,044, sırasıyla) negatif yönde anlamlı korelasyon saptandı. Sol temporal lob hipometabolizması ile sol hipokampal (r = -0,420, p = 0,005) ve total hipokampal (r = -0,254, p = 0,017), sağ prekuneus lob hipometabolizması ile total hipokampal (r = -0,410, p = 0,005) ve sağ parahipokampal (r = -0,435, p = 0,007) ve sol prekuneus lob hipometabolizması ile total hipokampal (r = -0,406, p = 0,008) ve sağ parahipokampal (r = -0,439, p = 0,007) volüm arasında negatif yönde anlamlı korelasyon saptandı. Bu çalışma ile 14 farklı geriatrik değerlendirme testi, 8 farklı anatomik bölge hipometabolizması ve 14 farklı beyin bölgesinin volümetrik analizi arasındaki ilişki gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Alzheimer Hastalığı, nöropsikiyatrik test, hipometabolizma, kranial volümetrik analiz.
ABSTRACT
Elifcan Aladag Karakulak, Comparison of Diagnostic Tests Used In The Differential Diagnosis Of Patients With Dementia, Ankara, 2016.
Dementia is a clinical diagnosis characterized by a progressive deterioration in cognitive function. The most common type of dementia is Alzheimer's disease (AD). The aim of this study is to evaluate the possible relation and correlation between comprehensive geriatric assessment tests, metabolic function of brain determined by positron emission tomography (FDG PET CT) and volumetric analysis and atrophy symmetry measured by magnetic resonance imaging (MRI) in AD patients. 37 patients who had diagnosis of AD and admitted to Hacettepe University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine Division of Geriatrics between 1 November 2012 and 1 November 2015 included. In addition to baseline demographic, clinical and laboratory characteristics, comprehensive geriatric assessment tests, metabolic measurements in 8 different localization by using FDG PET CT in all patients and volumetric analysis in 14 different regions by using cranial MRI in 16 patients were performed. Moderate to severe hypometabolic activity was most frequently observed in left temporal lobe (37 patients, 43,2% of all population). Thereafter, right temporal lobe (37,8%) and right and left parietal lobes (32,4%) followed left temporal lobe. On the other hand, normal metabolic activity was most frequently seen in right frontal lobe (75,7%). In 16 patients, mean ± SD right hippocampal volume was 3128,1 ± 732,2 mm3, mean ± SD left hippocampal volume was 3088,8 ± 791,5 mm3 and mean ± SD total hippocampal volume 6217,0 ± 1459,2 mm3. MOCA was found to be significantly lower in patients with moderate to severe hypometabolism in left temporal, right and left parietal lobes than that of mild hypometabolic and normometabolic patients (p = 0,033, p = 0,032 and p = 0,028). In patients with moderate to severe hypometabolism in right parietal, forward digit span test was found to be lower (p = 0,031) and geriatric depression scale was found to be higher (p = 0,023). There was no
relationship between prekuneal and frontal hypometbolism and comprehensive geriatric assessment tests. It was also not found any relationship between hypometabolic status and volumetric analysis except right precuneal hypometabolism and left entorhinal cortex volume. Similarly, there was no significant relation between atrophy symmetry in MRG, volumetric analysis and comprehensive geriatric assessment tests. In correlation analysis, there were significant and negative correlations between right temporal lobar hypometabolism and forward digit span test (r = -0,304, p
= 0,047) , mini mental state examination test (MMSE) (r = -0,301, p = 0,048) and MOCA (r = -0,296, p = 0,050); between left temporal lobar hypometabolism and forward digit span test (r = -0,324, p = 0,050), three word recall test (r = -0,369, p = 0,025), MMSE (r = -0,394, p = 0,016) and MOCA (r = -0,353, p = 0,032); between right parietal lobar hypometabolism and forward digit span test (r = -0,427, p = 0,008), perseveration (r = -0,360, p = 0,029), MMSE (r = -0,324, p = 0,050) and MOCA (r = -0,433, p = 0,007);
left parietal lobar hypometabolism and forward digit span test (r = -0,377, p = 0,021), MMSE (r = -0,325, p = 0,047) and MOCA (r = -0,439, p = 0,007) and between both right and left prekuneal hypometabolism and MMSE (r = -0,356, p = 0,031 and r = -0,332, p = 0,044, respectively). There were significant and negative correlations between left temporal hypometabolism and left hippocampal (r = -0,420, p = 0,005) and total hippocampal (r = -0,254, p = 0,017); between right prekuneal hypometabolism and total hippocampal (r = -0,410, p = 0,005) and right parahippocampal (r = -0,435, p
= 0,007) and between left prekuneal hypometabolism and total hippocampal (r = -0,406, p = 0,008) and right parahippocampal (r = -0,439, p = 0,007) volume. In conclusion, this study showed the relationship between 14 different geriatric assessment tests, hypometabolic activity of 8 different anatomic localizations and volumetric analysis of 14 different brain regions.
Keywords: Alzheimer’s disease, neuropsychiatric inventory, cranial volumetric analysis.
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR………iv
ÖZET………..……….v
ABSTRACT………..……….vii
İÇİNDEKİLER………...….ix
SİMGELER VE KISALTMALAR………..xi
TABLOLAR VE ŞEKİLLER DİZİNİ……….……….……….xiii
1. GİRİŞ VE AMAÇ………...……….1
2. GENEL BİLGİLER……….………3
2.1. Hafif Bilişsel Bozukluk………..……….…3
2.1.1. Amnestik Hafif Bilişsel Bozukluk:………..………3
2.1.2. Amnestik Olmayan Hafif Bilişsel Bozukluk………..4
2.2. Demans Sendromları………4
2.2.1. Demansta Tanı ve Ayırıcı Tanı………..…………6
2.2.2. Alzheimer Hastalığı……….…6
2.2.3. Lewy Cisimcikli Demans………...……10
2.2.4. Frontotemporal Demans………..….……13
2.3. Demans Sendromlarında Görüntüleme…………...………16
2.3.1. Yapısal Görüntüleme………17
2.3.2. Moleküler Görüntüleme………20
2.4. Nöropsikiyatrik Değerlendirme………..……22
2.4.1. Mini Mental Durum Değerlendirme Testi………...23
2.4.2. Saat Çizme Testi………24
2.4.3. Montreal Bilişsellik Değerlendirme Ölçeği (MOCA)……….24
2.4.4. Geriatrik Depresyon Skalası……….………...25
3. HASTALAR VE YÖNTEM………..……26
3.1. Hastaların Seçimi ve Genel Özellikleri……….26
3.2. Hastaların Nöropsikiyatrik Değerlendirilmesi……..………27
3.3. Kranial Görüntüleme………..……….28
3.4. İstatistiksel Değerlendirme……….30
3.5. Etik Onay……….….30
4. BULGULAR……….……….31
4.1. Temel Demografik Özellikler………..31
4.2. Kranial Metabolik Aktivite ve Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme Testleri………...………36
4.3. Kranial Metabolik Aktivite ve Volümetrik Ölçümler………….…45
4.4. Manyetik Rezonans Görüntülemede Atrofi Simetrisi ve Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme Testleri………...…..53
4.5. Manyetik Rezonans Görüntülemede Atrofi Simetrisi ve Volümetrik Ölçümler………54
4.6. Kranial Metabolik Aktivite ile Nöropsikiyatrik Testlerin Korelasyon Analizi………...55
4.7. Kranial Metabolik Aktivite ile Volümetrik Ölçümlerin Korelasyon Analizi………55
4.8. Fazekas Skoru, Kortikal Beyaz Madde T1 Hipointensitesi ve Günlük Yaşam Aktivitesi Değerlendirmesinin Korelasyon Analizi……….………...59
5. TARTIŞMA……….…..62
6. ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI………..69
7. SONUÇLAR VE ÖNERİLER………..………70
8. KAYNAKLAR………...……….71
9. EKLER……….………..93
SİMGELER VE KISALTMALAR
AH Alzheimer Hastalığı
BT Bilgisayarlı Tomografi
FTD Frontotemporal Demans
LBD Lewy cisimcikli Demans
FDG PET Flouro – deoksi - glukoz Pozitron Emisyon Tomografi
MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme
HBB Hafif bilişsel bozukluk
VaD Vasküler Demans
SPECT Single Photon Emission Computed Tomography
NINCDS-ADRDA Ulusal Nörolojik ve İletişim Enstitüsü ve İnme-Alzheimer Hastalığı ve İlişkili Hastalıklar Derneği
DSM Tanısal ve Sayımsal El Kitabı
MMSE Mini-Mental Durum Değerlendirme Testi
GDS Geriatrik Depresyon Skalası
GYA Günlük Yaşam Aktivitesi
SÇT Saat Çizme Testi
PH Parkinson Hastalığı
NFY Nörofibriler Yumak
BOS Beyin Omurilik Sıvısı
MOCA Montreal Bilişsel Değerlendirme
Tablo 2.1. Demans Sendromları………...…..5
Tablo 2.2. DMS V Tanı Kriterleri……….………9
Tablo 2.3. NINCDS – ARDRA Tanı Kriterleri………..………10
Tablo 2.4. Lewy Cisimcikli Demans Tanı Kriterleri………..….…….12
Tablo 4.1. Çalışma hastalarının temel demografik özellikleri ile klinik ve laboratuvar bulguları………32
Tablo 4.2. Çalışma hastalarında kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları……….……..33
Tablo 4.3. Farklı beyin bölgesinde FDG PET BT ile metabolik değerlendirme………..34
Tablo 4.4. Manyetik rezonans görüntüleme ile 14 farklı anatomik bölgenin volümetrik analizi……….35
Tablo 4.5. Sağ frontal hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları………...………..36
Tablo 4.6. Sol frontal hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları………...……..37
Tablo 4.7. Sağ temporal hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları………...……..38
Tablo 4.8. Sol temporal hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları……….………39
Tablo 4.9. Sağ paryetal hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları……….……40
Tablo 4.10. Sol paryetal hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları………...…………..42 Tablo 4.11. Sağ prekuneus hipometabolizma varlığına göre kapsamlı
geriatrik değerlendirme test sonuçları………..43 Tablo 4.12. Sol prekuneus hipometabolizma varlığına göre kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları………...………..44 Tablo 4.13. Sağ frontal hipometabolizma varlığına göre kranial MR volümetrik analiz ölçüm sonuçları………45 Tablo 4.14. Sol frontal hipometabolizma varlığına göre kranial MR volümetrik analiz ölçüm sonuçları……….……….………..46 Tablo 4.15. Sağ temporal hipometabolizma varlığına göre kranial MR
volümetrik analiz ölçüm sonuçları……….…………47 Tablo 4.16. Sol temporal hipometabolizma varlığına göre kranial MR
volümetrik analiz ölçüm sonuçları……….48 Tablo 4.17. Sağ paryetal hipometabolizma varlığına göre kranial MR
volümetrik analiz ölçüm sonuçları……….……49 Tablo 4.18. Sol paryetal hipometabolizma varlığına göre kranial MR
volümetrik analiz ölçüm sonuçları………...…..50 Tablo 4.19. Sağ prekuneus hipometabolizma varlığına göre kranial MR volümetrik analiz ölçüm sonuçları………...………..51 Tablo 4.20. Sol prekuneus hipometabolizma varlığına göre kranial MR
volümetrik analiz ölçüm sonuçları……….……52 Tablo 4.21. Manyetik rezonans görüntülemede atrofi simetrisine göre
kapsamlı geriatrik değerlendirme test sonuçları……….53 Tablo 4.22. Manyetik rezonans görüntülemede atrofi simetrisine göre kranial volumetrik ölçümler……….54
Tablo 4.23. Frontal ve temporal bölge hipometabolizması ile nöropsikiyatrik testler arasındaki korelasyon analizi……….…56 Tablo 4.24. Paryetal ve prekuneus bölge hipometabolizması ile
nöropsikiyatrik testler arasındaki korelasyon analizi………..57 Tablo 4.25. Frontal ve temporal bölge hipometabolizması ile beyin volumetrik ölçümleri arasındaki korelasyon analizi………58 Tablo 4.26. Paryetal ve prekuneus bölge hipometabolizması ile beyin
volumetrik ölçümleri arasındaki korelasyon analizi………...………….60 Tablo 4.27. Fazekas skoru ve günlük yaşam aktivite değerlendirmeleri arasındaki korelasyon analizi………....61 Şekil 3.1. Çalışmanın hasta seçim şeması……….26
Demans, bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulma ile karakterize klinik bir tanıdır. Latince kökenli demens sözcüğünden dünya dillerine yayılmıştır ve akıl (mens) yitimi (de-) anlamı taşımaktadır. Her yaşta görülebilmekle birlikte demans insidansı ilerleyen yaşlarda daha yüksektir. Yaşlı popülasyonla özdeşleşmiş gibi görünse de geriatrik olmayan (< 65 yaş) popülasyonda da görülebilir. Ne var ki olguların çok büyük kısmı (%97) 65 yaş üstü bireylerde saptanmaktadır. Demans görülme sıklığı 65 yaş ve üzeri kişilerde %10 – 15, 80 yaş ve üzerinde %30 – 50’dir (1). Günümüzde demans tanısı olan 35,9 milyon insan olduğu tahmin edilmektedir. Bu sayının 2030 yılına kadar 66 milyona, 2050 yılına kadar da 115 milyona yükseleceği öngörülmektedir (2).
En sık demans tipi Alzheimer Hastalığıdır (AH). İkinci ve üçüncü sırada vasküler demans (VaD), ve Lewy cisimcikli demans (LBD) bulunur.
Demans, bireyde ciddi bir morbidite ve mortalite artışına neden olur.
Yapılan bir çalışmada demans tanısından itibaren beklenen yaşam süresi (ortanca) 3,2 – 6,6 yıl ve demans başlangıcından itibaren (ortanca) 3,3 – 11,7 yıl olarak bulunmuştur (3). Gerek etkilediği bireydeki sağlık sonuçları nedeniyle gerekse hastaya bakan kişilere ve sağlık sistemine yüklediği maddi ve manevi yük nedeniyle ayrıca önemli bir halk sağlığı problemidir.
Demans tanısı koyarken, hasta ve hasta yakınından alınan öykü oldukça önemlidir. Nörolojik ve fiziksel muayene ile hareket, duyu, refleks, denge gibi alanlar değerlendirilir. Bellek, dikkat, yönetici işlevler (executive functions), görsel-mekansal işlevler (visuospatial skills), dil ve günlük hayat aktivitelerinin ölçümünü içeren nöropsikiyatrik testler ile beyinde işlev bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkan bilişsel bozulmalar her bir teste ait puanlarla belirtilir. Mini Mental Durum Muayenesi (Mini Mental State Examination-MMSE), sözel öğrenme için kelime öğrenme testleri, öykü hatırlatma testi, değişik alt grupları olan Alzheimer Hastalığı Değerlendirme Ölçeği-Kognitif alt ölçeği (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale-ADAS-cog), semantik akıcılık testleri, Boston adlandırma testi,
dikkat için sayı menzili ve iz sürme testleri uluslararası alanda en sık kullanıma sahip testlerden bazılarıdır.
Hastaların değerlendirilmesinde ilk adım, tedavi edilebilecek ikincil nedenlerin dışlanmasıdır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri ikincil nedenleri ortaya koymak amacıyla istenmektedir. Yapılan görüntülemeler ikincil demans nedenlerini dışladıkları gibi birincil demans ayırıcı tanısında da kullanılabilirler.
Nükleer tıp yöntemleri aracılığıyla demans hastalarına erken dönemde girişimsel olmayan ve güvenilir bir biçimde tanı koymak olanaklıdır. Son zamanlarda geri ödeme kapsamına alınan ve demans tanısı konulan hastalara uygulanmaya başlanan tanısal testlerden birisi de beyin flouro- deoksi-glukoz (FDG) PET BT’dir. FDG PET görüntülemesi nörodejenereatif hastalıkların tanısında kullanılabilen bir testtir ve endikasyonlar içinde demansiyel bozuklukların erken tanı ve ayırıcı tanısında yer almaktadır.
Günümüzde F-18 FDG PET, sağlıklı insanda veya hastalık durumunda, bölgesel insan beyin metabolizmasını in-vivo incelemede en doğru yöntemdir Alzheimer Hastalığı tanısı klinik bir tanıdır. Bu çalışmanın amacı, klinik olarak Alzheimer Hastalığı düşünülen hastaların, tanısal amaçlı yapılan nöropsikiyatrik değerlendirme, kranial MR görüntüleme ve beyin FDG PET görüntülemelerinin birbirleri ile ilişkilerini araştırmaktır.
2.1. Hafif Bilişsel Bozukluk
Hafif bilişsel bozukluk (mild cognitive impairment) (HBB), normal yaşlanma sürecinin bir parçası olan bilişsel değişiklikler ile demans arasındaki geçiş dönemini ifade eden ve klinik prezentasyon, etiyoloji, prognoz ve prevalans açısından oldukça heterojen olan klinik bir tanımdır (4).
HBB, bellek gibi bir veya birden fazla bilişsel alandaki bozukluğu veya kişinin yaşına, entelektüel birikimine ve eğitim durumuna kıyasla bilişsel yeteneklerde beklenenden fazla yıkımı tanımlar. Bu yıkımın şiddeti demans tanısı koyduracak derecede kişinin günlük yaşam aktivitelerini etkilememektedir (5, 6). HBB olgularının, demans tanı kriterlerini taşımamakla birlikte yüksek oranda demansa ilerleyebileceği gösterilmiştir (7, 8). 65 yaş üstü bireylerin her yıl yaklaşık % 1-2 kadarında demans gelişirken, HBB için bu oran %3 ile %19 arasında değişmektedir (9, 10). Diğer bir kısmının bilişsel kapasitesi ise gerilemeden aynı seviyede kalır. Dolayısıyla, HBB demans açısından bir uyarı işareti olarak kabul edilmelidir. Tedavi konusu tartışmalıdır ve belirlenen net bir tedavisi yoktur. Demans için kullanılan medikal ajanlar denenmekle birlikte elde edilen fayda hakkında kesin bir şey söylenilmesi günümüzde halen zordur. HBB, amnestik ve non- amnestik olmak üzere iki alt tipe sahiptir (11, 12);
2.1.1. Amnestik Hafif Bilişsel Bozukluk
Alzheimer Hastalığı’nın öncülü olarak bilinmektedir (13). Genellikle demans kriterlerini karşılamayan fakat hafıza bozukluklarının olduğu hastalarda izlenir. Birçok hastada ön planda ve sadece hafıza sorunları izlenmekle birlikte, diğer kognitif işlevlerde de bozulmalar görülebilir. Bu hastalara ayrıntılı nöropsikiyatrik değerlendirme yapılması gerekmektedir.
Amnestik HBB tanısı koymak için belirlenen kriterler şunlardır (14);
1. Hasta yakını tarafından da doğrulanan bellek bozukluğu yakınması 2. Yaşa ve eğitime göre objektif bellek bozukluğu
3. Genel bilişsel fonksiyonların geniş oranda korunmuş olması 4. Günlük yaşam aktivitelerinin büyük miktarda sağlam olması 5. Demans bulunmaması
2.1.2. Amnestik Olmayan Hafif Bilişsel Bozukluk
Genellikle yönetici bilişsel işlevler (executive functions), dil ve görsel / mekânsal (visuospatial skills) yeteneklerde bozulma ile seyreden bir diğer HBB alt tipidir (15). Bu alt tipte hafıza bozuklukları ön planda yer almaz ve FTD, LBD ve primer progresif afazi gibi diğer demans sendromlarına ilerlediği gösterilmiştir (16).
2.2. Demans Sendromları
Demans, geri dönüşümsüz nöronal hasara ikincil gelişen ve kişinin günlük aktivitelerini etkileyecek derecede ilerleyici hafıza ve bilişsel işlevlerde azalma ile giden klinik bir sendromdur (17). Demans sözcüğü günümüzde yaygın olarak, özellikle beyin hemisferlerinin yaygın ve dağınık patolojisi sonucu belleğin, zekanın, mantıklı düşünme yeteneğinin, kişiliğin, davranışın ve duygulanım durumunun geri dönülmez şekilde bozulduğunu tanımlamak için kullanılmaktadır Demans hastalığında gerileyen bilişsel fonksiyonlar oryantasyon, hafıza, algılama, dikkat, bellek, zeka, yargılama ve gerçeği değerlendirme gibi mental işlevleri içerir. AH demans sendromunun en sık görülen nedenidir.
Dünya genelinde 47,5 milyon demans hasta olduğu tahmin edilmekte ve bunların yarısının orta ve düşük gelirli ülkelerde bulunduğu belirtilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü tahminlerine göre demans prevalansının 2030 yılında ikiye ve 2050 yılında üçe katlanması beklenmektedir (18, 19). 2014 Dünya Alzheimer Bildirgesine göre, her 5 yıllık periyodda AH prevalansı iki katına çıkmaktadır (20).
Demans, ilerleyici ve geriye dönüştürülebilir demans sendromları olarak ikiye ayrılabilir (Tablo 2.1.). Klinik bulgular, altta yatan patolojik mekanizmaların neden olduğu hasardan yıllar sonra ortaya çıkmaktadır. Bu sebeple görüntüleme yöntemlerinden elde edilen erken dönem bulguları önemlidir. Bu bulgular, AH’ye özgül sayılabilecek serebral atrofi, ventrikül ve sulkuslarda genişleme, hipokampal ve entorhinal korteks atrofisi olarak kabul edilir. Ancak, tanıya yönelik bilişsel testlerde belirgin bozulmalar saptanmadan önce bu bulguların kesin tanıya yönlendirmesi henüz mümkün görünmemektedir.
Tablo 2.1. Demans Sendromları.
İlerleyici Demans Nedenleri Geri Dönüştürülebilen Demans Nedenleri
Alzheimer Hastalığı Metabolik bozukluklar (örn: azotemi, hiponatremi)
Lewy Cisimcikli Demans Endokrinolojik hastalıklar (örn: hipotiroidizm)
Frontotemporal demans Kronik enfeksiyonlar
Parkinson Hastalığı Demansı
Kronik kardiyak aritmiler
Huntington Hastalığı Serebrovasküler olaylar
Creutzfeldt-Jacob Hastalığı Kronik beyin enfeksiyonu
Normal basınçlı hidrosefali
Beyin tümörü
B12 vitamini ve folat eksikliği
Kimyasal intoksikasyonlar
İlaçlar (örn: analjezikler, antikolinerjikler)
Alkolizm
Kronik anemi
2.2.1. Demansta Tanı ve Ayırıcı Tanı
Demans tanısı klinik değerlendirme ile konulabilir ancak kesin tanı otopsi ile yapılır (21). Radyolojik, nöropsikiyatrik değerlendirmeler ve diğer laboratuvar incelemeleri özellikle ayırıcı tanı açısından önemlidir. Erken
demansın tanısı özellikle sosyo-kültür düzeyi yüksek yaşlılarda zordur. Bazen ilk görüşmede tanı koymak zor olabilir. Belli aralıklarla yapılacak mental muayene ve testler tanıyı koydurur. Demans sendromlarının tanısı iki basamaklıdır. İlk basamakta hastada var olan sendrom belirtilerinin iyi tanınması gerekmektedir. İkinci basamakta varsa spesifik organik etiyoloji(ler) ortaya konulmalıdır. Tanı konulup, tedavi edilebilen demans vakaları tüm demans hastalarının %10-15’ini oluşturmaktadır. Tedavi edilebilir demans sendromlarının nedenleri, hastadan ve özellikle yakın akrabalardan alınacak ayrıntılı bir anemnezden, fiziksel ve nörolojik incelemeden, rutin laboratuvar ve özel tetkiklerden yararlanılarak ortaya konulabilir. Klinisyen öncelikle geriatrik popülasyonda demanstan şüphelenmelidir. Belirli organik veya psikiyatrik hastalık tablosuna uymayan semptom ve bulguların varlığı demans açısından uyarıcı olmalıdır.
2.2.2. Alzheimer Hastalığı
Alzheimer Hastalığı, yaşlı populasyonda görülen nörodejeneratif demansların en sık nedenidir (10). Tüm demansların 2/3’sinden sorumludur.
Altmış beş yaş üzerindeki kişilerde AH prevalansı %10 civarındadır.
Prevalans, yaş arttıkça yükselmekte ve 85 yaş üzerindekilerde %45’e ulaşmaktadır (22). AH, 21. yüzyılda çok önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Kesin bir tedavisi bulunmamakla birlikte yapılan çalışmalar, 2025 yılına kadar küratif veya hastalığı modifiye edebilecek tedavilerin bulunmasını hedeflemektedir.
Alzheimer Hastalığı Patolojisi:
Alzheimer Hastalığının fizyopatolojisi net olarak aydınlatılamamakla birlikte hastalığın gelişiminden sorumlu başlıca iki protein tanımlanmıştır.
Bunlar, senil plakların yapısındaki beta amiloid ve nörofibriler yumakların (NFY) yapısındaki tau proteinidir (23). İlk nöropatolojik değişiklik kinazların aktive olması veya fosfatazların işlevlerinin azalması nedeniyle, tau proteininin hiperfosforilizasyonudur (24). Hiperfosforile olan tau proteinin mikrotübüllere bağlanma yeteneği bozulur. Bağlanmamış ve fosforilize halde
bulunan tau proteinleri çözülemeyen çift sarmallı filamanlara polimerize olur.
Bunlar zaman içinde nöronlar içerisinde yumaklar haline gelir. NFY’ler hücre iskeletinin bütünlüğünü ve aksonal transportu bozar ve zamanla sekonder apoptozis başlar (25, 26). AH’deki ikinci temel nöropatolojik değişiklik, ana bileşeni amiloid beta proteini (Aβ) olan amiloid plaklardır. Aβ, diffüz plaklar halinde agrege olur ve bunlar yoğun nöritik plaklara dönüşür (27). Zararsız Aβ içeren gevşek plakların nasıl β kıvrımlı zararlı yoğun plaklara dönüştüğü net bilinmemektedir. Gevşek plaklarda Aβ birikimi oksidatif gerilim ve serbest radikallerin oluşumuna, bu faktörler de plakların fiziksel değişimine yol açmaktadır (28). Nöritik plak oluştuktan sonra, inflamasyon ve muhtemelen apoptozis ek hasar oluşmasına aracılık eder. Erken demansı olan olguların beyin dokuları ve beyin omurilik sıvısında (BOS) artmış amiloid β42 ve amiloid β oligomerleri bulunur ve bu düzeyler kognitif azalma ile koreledir (29). AH’deki bilişsel kötüleşmenin amiloid depozisyonundan daha çok NFY miktarı ile korele olduğu bildirilmiştir. Başka bir görüşe göre ise hem NFY’ler hem de amiloid plakları, AH patogenezinin nedenleri değil sonuç ürünleri de olabilir.
Alzheimer Hastalığının Klinik Semptom ve Bulguları:
Hastalık çoğunlukla 65 – 70 yaş dolaylarında başlar (30). Genellikle sinsi bir seyir gösterir. Alzheimer hastalığında ilk semptom çoğu kez yeni bilgileri öğrenme yeteneğinin kaybıdır (amnezi). Özellikle hipokampal atrofi gelişen hastalarda epizodik bellek kaybı izlenir. Bellekteki bozulma seçici bir şekilde yakın zamandaki olaylarla ilgilidir. Ancak hastalık ilerledikçe uzak bellek yitimi de gelişir.
Bellek bozuklukları dışında hastalarda apraksi gelişebilir. Motor beceri gerektiren hareketleri uygulama becerisi bozulur. Apraksi genellikle hastadan bir şekli kopya etmesi sırasında (örneğin kesişen iki altıgen veya üç boyutlu cisimleri çizme) veya birbiri ardısıra yapılması gereken bir iş istendiğinde ortaya çıkar. Apraksi özellikle sol paryetal lob defekti olan hastalarda gelişmektedir. İleri dönemlerde hastalarda agnozi, akalküli, agrafi, prosopagnozi gelişebilir. Soyut kavramları kullanma becerisi bozulur.
Hastanın günlük işlerinde karar verme yetisi bozulabilir. Yönetsel işlevlerde bozulma gelişebilir.
Alzheimer Hastalığının Tanısı:
Alzheimer hastalığının klinik tanısı için yayınlanan ve yaygın biçimde kullanılan iki tanı ölçütü bulunmaktadır. Bunlardan birisi, Ulusal Nörolojik ve İletişim Enstitüsü ve İnme-Alzheimer Hastalığı ve İlişkili Hastalıklar Derneği (NINCDS-ADRDA) tarafından geliştirilen tanı ölçütü (31, 32), diğeri ise Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM) ölçütüdür (33). Bu ölçütlerden yararlanılarak hastada öğrenme ve bellek bozukluğunun olup olmadığı, afazi, apraksi, agnozi, yönetsel işlevlerde (planlama, organize etme, sıralama, soyutlama gibi) bozukluğun görülüp görülmediği ve merkezi sinir sistemi ile ilişkili başka bir patoloji bulunup bulunmadığı gibi değerlendirmeler yapılmakta ve AH tanısı konulabilmektedir.
Tablo 2.2. DMS V Tanı Kriterleri.
A. Bir veya daha fazla bilişsel alanda önceki performans seviyesine göre düşme kanıtı (standardize nöropsikiyatrik testler veya kantifiye klinik değerlendirme ile)
B. Bilişsel bozuklukların günlük yaşam aktivite bağımsızlığını etkilemesi
En azından karmaşık günlük yaşam aktivitesinde yardım ihtiyacı (mali işler, ilaç alma vb.)
C. Bilişsel bozuklukların deliryum kapsamında olmaması
D. Bilişsel bozuklukların başka mental bozukluklar ile açıklanamaması (majör depresif bozukluk, şizofreni gibi)
E. En az 2 bilişsel alanda sinsi başlangıç, yavaş ilerleme F. Aşağıdakilerden biri:
Alzheimer Hastalığı’na sebep olan genetik mutasyon kanıtı (aile öyküsü veya genetik analiz ile)
Aşağıdakilerin hepsi
1) Öğrenme ve bellek + en az bir diğer bilişsel alanda bozulma kanıtı
2) Plato olmadan sürekli ilerleyici bozulma
3) Karma etiyoloji kanıtı olmaması (diğer nörodejeneratif hastalık, serebrovasküler hastalık, bilişsel bozukluk yapabilecek nörolojik-mental-sistemik hastalık)
Tablo 2.3. NINCDS-ARDRA Tanı Kriterleri.
A. İş yaşamında veya olağan aktivitelerde bozulma B. Önceki fonksiyonellik ve beceri kapasitesinde düşme C. Deliryum veya majör psikiyatrik hastalıkla açıklanamamak
D. Hasta veya bilgili bir yakınının öyküsü ve objektif yatak başı MMSE veya nöropsikiyatrik testler ile bilişsel bozukluğun tespiti
E. En az iki alanda bilişsel bozukluk
Yeni bilgileri öğrenme ve hatırlama becerisinde bozulma
Kompleks görevleri yerine getirmede, değerlendirme yetisinde bozulma
Görsel – uzaysal becerilerde bozulma
Dil fonksiyonunda bozulma
Kişilik değişikliği, davranış problemleri
2.2.3. Lewy Cisimcikli Demans
Lewy cisimciği hastalığı 1980’lerden gelen bir terim olmakla birlikte, presenil veya senil atipik parkinsonian semptomlar ile karakterize, ileri evrelerde demansın da tabloya eklendiği, bazı vakalarda görsel halusinasyonlar ve delizyonlar gibi psikiyatrik semptomların da olduğu kronik ilerleyici nöropsikiyatrik bir hastalıktır (34). Klinik görünümünde dalgalı bilişsel seyir, ekstrapiramidal işaretler ve görsel halisünasyonlar en dikkat çeken özelliklerdir. Yaşlı populasyondaki prevalansı %5’tir ve tüm demans vakalarının %30’unu oluşturmaktadır (35).
Lewy cisimcikleri ilk defa 1912 de Fritz Heinrich Lewy tarafından beyinde dorsal vagal nükleuslarda ve substantia innominatada eozinofilik intrastoplazmik inkluzyonlar olarak tanımlanmış ve 1919 da Tretiakoff tarafından Lewy cisimciği olarak adlandırılmıştır. 1960 yılında diğer nörodejeneratif demans nedenlerinin bir varyantı olduğu kabul edilmiştir.
1996 yılından itibaren LBD ayrı bir klinik antite olarak belirlenmiş ve günümüze kadar hakkında çok sayıda çalışma yapılmış bir demans alt türüdür (36). Α-synuclein (α-Syn) içeren Lewy cisimcikleri ve buna bağlı gelişen nöritler; santral ve otonom sinir sisteminde nöronal hücre kaybına neden olurlar (37). Lewy cisimcikleri tutulumu beyinde serebral kortekste başlayıp beyin sapına doğru ilerlemektedir. Nadiren hastalık yayılımı tam tersine olabildiği gibi alt özefagusta lokalize Auerbach Pleksusundan veya olfaktör bölgeden de başlayabilir (38, 39).
Lewy Cisimcikli Demansta Semptom ve Bulgular:
Lewy Cisimcikli Demansın karakteristik özellikleri arasında spontan parkinsonizm, tekrarlayan görsel halusinasyonlar, dalgalı bilişsel işlevler, hızlı göz hareketleri ve uyku davranış bozuklukları yer alır. Nöropsikiyatrik gerilemeler AH’den farklılık göstermektedir. Öyle ki hafızadaki bozulma geri planda olmakla birlikte görsel, dikkat ve davranışsal bozukluklar daha ön plandadır. LBD ile PH demansı birbirine benzerdir. LBD’de bilişsel bozulma Parkinson bulgularından önce ya da PH’nın ilk birkaç yılı içinde başlar.
Bilişsel bozulmada genellikle hafızanın iyi korunduğu bir kötüleşme izlenmektedir. Dalgalanan dikkat ve dil-görüntü yeteneklerindeki azalma bilişsel kötüleşmeden daha ön plandadır. Psikiyatrik/davranışsal semptomlar;
uyku davranış bozuklukları, depresyon, deliryum ve anksiyete bozukluğunu içermektedir. Fiziksel semptomlar hastaların ¼’ inde bulunmaktadır. Bunlar başta parkinsonizm olmak üzere hiposmia, kabızlık, ortostatik hipotansiyon şeklinde ortaya çıkabilmektedir (40). Özellikle normal sosyal ve mesleki işlevlerin / ilişkilerin devamını olumsuz etkileyebilecek şiddette ilerleyici bilişsel azalma, dikkatte azalma ve görsel bozukluklar bazı vakalarda daha ön planda olabilir.
Lewy Cisimcikli Demansın Tanı Kriterleri:
Lewy Cisimcikli Demansın klinik tanısını kolaylaştırmak amacıyla çeşitli tanı kriterleri yayınlanmıştır (41). Hem “probable / yüksek olası” hem de “possible / olası” LBD tanısı için mutlaka demans varlığı gerekmektedir.
“Yüksek olası” DLB için en az bir çekirdek özelliğe ek olarak diğer özelliklerden birinin olması gerekmektedir. “Olası” DLB için bir çekirdek özellik yeterlidir (Tablo 2.4.).
Tablo 2.4. Lewy Cisimcikli Demans Tanı Kriterleri.
Santral Özellikler (olası ve yüksek olası tanı için gerekli kriterler)
Normal sosyal ilişkilerin ve mesleki işlevlerin devamını olumsuz etkileyecek şiddette ilerleyici demans
Dikkat, yönetici ve görsel-mekansal işlevlerde bozulma bazı olgularda özellikle ön planda olabilir
Çekirdek (Core) Özellikler (yüksek olası tanı için en az ikisinin, olası tanı için birinin olması yeterli olan kriterler)
Dalgalanma gösteren dikkat, tekrarlayan görsel halüsinasyonlar, spontan parkinsonizm
Düşündüren (Suggestive) Özellikler (en az bir çekirdek özellik ile yüksek olası ve çekirdek özellik olmaksızın olası tanıyı düşündüren)
Hızlı göz hareketli uyku davranış bozuklukları, antipsikotiklere karşı ciddi sensitivite, bazal gangliyonlarda düşük dopamin transporter alımı
Destekleyici (Supportive) Özellikler (genellikle görülen ancak tanısal özgüllüğü olmayan kriterler)
Tekrarlayan düşme ve senkop, geçici açıklanamayan bilinç kayıpları, ciddi otonomik disfonksiyon, görsel olmayan halüsinasyonlar, sistematize delüzyon, depresyon, medyal temporal yapıların göreceli olarak korunmuş olması, SPECT / PET’te düşük alım paterni ve azalmış oksipital aktivite, anormal metaiodobenzilguanidin miyokardiyal sintigrafi bulguları, elektroensefalografide belirgin düşük dalga aktivitesi ve temporal lobda geçici sivri dalgalar
Lewy Body Cisimcikli Demans Tanısını Daha Az Olası Kılan Durumlar
Serebrovasküler hastalık veya diğer fiziksel hastalıkların semptom ve bulguların bir kısmını ya da tamamını karşıladığı ve ciddi demans görülene kadar ortaya çıkmayan parkinsonizm
2.2.4. Frontotemporal Demans
Beynin dejeneratif hastalıklarının hemen hemen tümü son dönemlerinde frontal işlev bozukluklarına yol açarlar. Bununla birlikte, bazı hastalıklar frontal lobları erken dönemde ve seçici olarak tutarlar (42). FTD, prefrontal korteksin fokal dejenerasyonu ile giden bir grup hastalıktır. Birden fazla nedene bağlı olma olasılığı olan bu hastalıklar, yavaş ilerleyici bir seyir gösterirler. Genellikle 50 – 60 yaş grubunda ortaya çıkmakla birlikte, 30 yaşından 90 yaşına kadar rapor edilmiş olan hastalar mevcuttur (43). Tanı alan hastaların %10’unun 45 yaşın altında ve %30’unun 65 yaşın üzerinde olduğu gösterilmiştir. Hastalığın altıncı dekadda prevalansı 15-22/100000’dir (44). Başlangıçtan ölüme kadar geçen süre 7 – 10 yıl arasında
değişmektedir. Genellikle hastalar pnömoni komplikasyonları ve düşme sonucu gerçekleşen mortal komplikasyonlar nedeniyle kaybedilirler.
Zaman zaman aynı klinik tabloyu tanımlamak için farklı terminolojiler kullandığından FTD’ye ilişkin tanımlamalar kafa karıştırıcı olabilir. Hastalar, bütün nörodejeneratif demans tiplerine uyumlu geniş bir klinik tablo ile gelebilirler. Ayrıca hastalığın seyrinde ortaya çıkan davranışsal kusurlar, çeşitli psikiyatrik tablolar ile karışabilir. Bu nedenle hastalığın ayırıcı tanısını yapmak oldukça önemlidir.
İlk olarak 1982 yılında Arnold Pick tarafından, progresif afazisi ve fokal frontotemporal atrofisi olan bir hastada tanımlanmıştır. FTD’nin patofizyolojisini açığa kavuşturmak için yapılan çalışmalarda genetik mutasyonlar üzerine yoğunlaşılmış ve önemli bulgular ortaya konmuş olmasına rağmen, hastalığın patofizyolojisi halen tam olarak anlaşılamamıştır. Genellikle sporadik olarak oluşan genetik mutasyonlar sonucu ortaya çıkarlar (45). Ancak çevresel etmenlerin de neden olduğunun gösterildiği birkaç çalışma yapılmıştır. Çoklu genetik etkenlerin yer aldığı karmaşık bir genetiği olan FTD olgularının %40’ından fazlasında ailesel geçiş görülür. %10’unda ise otozomal dominant kalıtım özelliği gösterir (46).
Özellikle ailevi olgularda, AH patolojisine benzer olarak nöronal tau proteinlerinin birikimi ve buna ikincil mikrotübül hasarına bağlı nöronlarda apoptozis gelişimi gösterilmiştir (47). FTD tanısı alan hastaların büyük bir kısmında geçirilmiş kafa travması öyküsünün mevcut olduğu gösterilmiştir (48).
Frontotemporal Demansın Semptom ve Bulguları:
Genel olarak kişilerde davranış değişiklikleri ve lisan bozuklukları ile ortaya çıkar (49). Klinik bulgular hastalığın etkilediği beyin bölgesine göre değişim göstermektedir. Etkilenen bölgeleri aydınlatmak için çeşitli nörogörüntülemeler yapılmaktadır ancak kesin tutulum yapılan biyopsilerle veya postmortem otopsilerle belirlenebilir. Hastanın klinik bulgularına yönelik davranışsal varyant, primer progresif afazi ile giden semantik varyant,
agrammatik varyant, motor nöron tutulumu ile giden varyant gibi alt sınıfları bulunur (50, 51). Klinikte en sık FTD’ın davranışsal varyantı görülmektedir.
Otopsi serilerinden yapılan bir çalışmada vakaların yaklaşık %50’sinin davranışsal varyanta uygun bölge tutulumu gösterdiği tanımlanmıştır (52).
Davranışsal FTD ve akıcı olmayan agramatik afazi genetik geçişli olan FTD’lerin en yaygın alt tipleridir. Semantik varyant FTD genellikle sporadik geçiş göstermektedir.
Davranışsal Frontotemporal Demans:
Davranışsal FTD varyantı; genellikle davranış değişikliklerinde progresyon ve disinhibisyonu kapsar. Empati kaybı, apati, hiperoralite ve kompulsif davranışları içerir. Genellikle bu hastaların beyin görüntülemeleri normaldir (53, 54). Ancak fokal atrofi, hipometabolizma ve frontal ve temporal bölgelerde hipoperfüzyon gözlenebilir.
Hastalarda değişik şekillerde disinhibisyon gözlenebilir. Kişisel bilgilerini olur olmaz anlatma, seksüel ilgide artış, ahlak kavramının kalkışı, kişileri aşağılama ve küfürlü konuşma, uygunsuz harcama bunlardan bazılarıdır (55). Hastalarda topluma karşı ilgisizlik ortaya çıkar ve genellikle hastalığın başlangıcında apati gelişir. Bazı hastalar daha öncesinden farklı olarak saatlerce televizyon seyredebilir veya boş boş duvara bakabilirler.
Bazı hastalarda halusinasyonlar izlenebilir. Toplum içinde kıyafetlerini çıkarma gibi disinhibe davranışlar gözlenebilir. Uygunsuz objeleri ağıza götürme ve öncesinden farklı olarak aşırı yeme davranışı geliştirebilirler. Bazı hastalar sigara ve alkol tüketimine başlayabilir.
Davranışsal FTD; genetik geçişli FTD’lerın en sık görülen alt tipidir.
Çok sık görülmemekle birlikte özellikle C9ORF72’nin tekrarlayan mutasyonu görülen hastalarda, hastalığın başlangıcında görsel, işitsel halusinasyonlar ve somatik delüzyonlar gibi psikotik semptomlar izlenebilir (56). Hastaların nöropsikiyatrik testleri yapıldığında genellikle görsel / mekânsal işlevleri ve hafıza yetilerinde kayıp izlenir. Bununla birlikte özellikle sağ temporal predominant atrofisi olan hastaların erken dönemlerinde bu fonksiyonlar
korunmuş olabilir. Son dönemlerde bu hastalarda episodik hafıza kayıplarının olduğu gösterilmiştir.
Semantik Varyant Primer Progresif Afazi:
Semantik hafızada azalma en belirgin özelliktir. Semantik bilgi azalmasıyla birlikte anlama, obje tanıma ve obje isimlendirme, kelime hafızasında azalma, sensoriyal afazi şeklindeki bu tip tabloya semantik demans da denilmektedir (57, 58). Bu tip bozuklukta lisana ilişkin gramatik ve fonotik yapılar sağlamdır. Selektif temporal korteks tutulumuna ilişkin semptomlar da ayrı bir klinik tablonun göstergesi şeklinde olabilir. Sol temporal korteksin erken veya selektif lezyonunda lisan fonksiyonlarında bozukluk (anlama başta olmak üzere) semantik - anlam kavram ile ilgili amnezi ön plandadır, sosyal davranışlar genellikle korunmuştur. Predominant sağ temporal disfonksiyonda davranış bozuklukları baskındır. İrritabilite, impulsivite, şaşkınlık, fasiyal ifade bozuklukları, düşünce ve fikir bozuklukları görülür. Tanıdık yüz simalarını tanıyamama-prosopagnozi de görülebilir.
Akıcı Olmayan Agramatik Varyant Frontotemporal Demans:
Aynı zamanda progresif akıcı olmayan afazi olarak da bilinir.
Genellikle duraksayan ve kararsız bir konuşma şekli hakimdir. Spontan konuşmada gramatik hatalar izlenir, sıklıkla kelimelerde atlama ve artikülasyon bozuklukları izlenir. Yapısal beyin görüntülemelerinde genellikle inferior frontal lob atrofisi gösterilir (59).
Frontotemporal Demans Motor Nöron Hastalığı:
Frontotemporal demans tanısı alan hastaların yaklaşık %15’ini oluştururlar (60). Motor nöron hastalığı bulguları davranışsal ve bilişsel bulgularla aynı anda, önce ya da sonra başlayabilir. Motor nöron tutulumu gösterilen hastalarda ilerleme daha hızlıdır. Solunum kaslarında tutulumuna bağlı nefes darlığı olması ve disfaji gelişimi en sık görülen semptomlardır. Bu hastaların çoğunda ubikütin mutasyonları saptanmıştır (61). FTD hastası muayene eden hekim, motor nöron hastalığının kanıtlarını da mutlaka aramalıdır.
2.3. Demans Sendromlarında Görüntüleme
Demansın değerlendirilmesi, tıbbi özgeçmiş, kullanılan ilaçlar, nörolojik ve psikiyatrik değerlendirmenin ön planda olduğu fizik inceleme ve bilişsel, işlevsel ve davranış kalıplarının incelenmesinden oluşan ayrıntılı bir tanı süreci gerektirmektedir. Nöro-görüntüleme bu ayrıntılı tanı sürecinin bir parçası olarak kullanıldığında, klinisyene en değerli bilgileri sunma potansiyeline sahip tanı aracıdır (62, 63). Nöro-görüntüleme HBB ve demansın diğer preklinik öncülerinin ortaya çıkarılmasında objektif bir tanı yöntemi olarak da önemli bilgiler sunmaktadır (64).
Nöro-görüntüleme yapısal ve moleküler olmak üzere sınıflandırılabilir.
Yapısal beyin görüntüleme analizleri, demans değerlendirilmesinin rutin bir parçası olarak kabul edilmektedir ve ilerleyen süreçlerde tanıyı netleştirmek amacıyla tekrarlanabilir özelliktedir. Daha özelleşmiş olan moleküler görüntüleme analizleri ise seçilmiş hastalarda ek tanısal bilgi ihtiyacı doğduğunda kullanılır. Kuzey Amerika, Avrupa ve Birleşik Krallık Ulusal kılavuzlarında demans tanısı konulan tüm hastalara yapısal ve moleküler nöro-görüntüleme yapılması tavsiye edilmektedir (65). Yapısal görüntüleme yöntemleri olarak beyin bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), moleküler görüntüleme yöntemleri olarak amiloid ve tau proteinleri için pozitron emisyon tomografi (PET) tarama, beyin FDG PET tarama ve BOS’ta Aβ ve tau proteini analizi kullanılmaktadır (66-68) . Demans hastalarında görüntüleme teknikleri otomatik sistemlerin, multimodal analizlerin ve bilgisayar destekli tanı süreçlerinin yer aldığı ayrıntılı bir sahadır ve hastalığın tanısı ve klinik değerlendirmesinde anahtar role sahiptir (69).
Hafif bilişsel bozukluğu olan hastalarda AH’yi normal yaşlanma sürecinden ayırt etmede kullanılan pozitif ve negatif prediktif değerleri yüksek olan ve kombine edilebilen yöntemler arasında hipokampal volümetri, FDG PET, amiloid PET, BOS protein analizleri bulunmaktadır. Çok merkezli
yapılan bir çalışmada HBB olan ve hipokampal atrofi, FDG PET de temporoparyetal hipometabolizma ve BOS amiloid açısından pozitif olan hastalarda takipte demans gelişim sıklığının kişiden kişiye değiştiği, diğer yandan bu testlerinin tümünün negatif olduğu hastaların hiçbirinde demans görülmediği saptanmıştır (70).
2.3.1. Yapısal Görüntüleme
Demansın değerlendirilmesinde en sık kullanılan yapısal nöro- görüntüleme teknikleri BT ve MRG’dir. BT ile sadece birkaç dakika içinde, milimetrik kesitlerde ve yüksek çözünürlükle beyin dokusu incelenebilir. Her ne kadar gri ve beyaz cevher arasındaki farklılığı ayırt etmede kısıtlı olsa da, akut kanama, kalsifikasyon ve sıvı koleksiyonları gibi patolojileri göstermede oldukça başarılıdır. MRG’de güçlü manyetik alanlar ve radyo dalgaları kullanılmaktadır. MRG sinyalleri beyinde baskın olarak su moleküllerinden ve daha az oranda lipid ve proteinlerden köken almaktadır. Ekzojen kontrast ajan verilmese bile MRG, BT ye göre daha yüksek doku kontrastlanması sağlayabilir (71). MRG’nin önemli bir dezavantajı ise çekim süresinin uzun olmasıdır (30-60 dakika) (72).
Bilgisayarlı tomografi ve MRG ile serebrovasküler hastalıklar, demiyelinizan hastalıklar ve yer kaplayan lezyonlar saptanabilir (73). Yapısal görüntüleme ile saptanan ve demans değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken diğer patolojik süreçler arasında travma, enfeksiyon, inflamasyon, spongioform değişiklikler, ödem, hematomlar ve hisrosefali bulunmaktadır. Ek olarak nörodejeneratif hastalıklarda izlenen ve nöron hasarının sonuçlarından biri olan global ve bölgesel beyin atrofi paternlerinin tanımlanmasında da yapısal görüntüleme kullanılabilir. Demans değerlendirilmesinde MRG teknikleri olarak volumetrik T1 görüntüleme, FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) görüntüleme, SWIs (susceptibilty weighted images) ve difüzyon görüntüleme kullanılmaktadır (74).
Amerikan Nöroloji Akademisi tarafından, bilişsel fonksiyon bozukluğu tespit edilen tüm hastalara demansın klinik değerlendirmesinin bir parçası
olarak BT veya MRG’den en az birinin uygulanması tavsiye edilmektedir (75).
Bununla birlikte yapısal görüntüleme kullanımlarını 60 yaş altı hasta, fokal nörolojik bulguların varlığı ve kısa semptom süresi (<2 yıl) gibi yüksek risk faktörlerine sahip hastalar ile kısıtlayan farklı görüşler de vardır.
Bilişsel bozulma olan hastaların tanısal çalışmalarında sıklıkla görsel puanlama sistemi kullanılmaktadır. Klinik pratikte çok fazla yer almamakla birlikte volumetrik ölçümler de uygulanabilmektedir. Özellikle hipokampal volumetri, güvenilirliği yüksek olan bir tekniktir ve hipokampal segmentlerin değerlendirilmesini içermektedir (76, 77). Bununla birlikte rutin klinikte sanıldığı kadar kolay uygulanamamaktadır. Çünkü karmaşık yazılımsal ve donanımsal ekipmanlara ihtiyaç vardır. Son zamanlarda otomatik hipokampal segmentasyon algoritmaları geliştirilmektedir ancak hala manuel segmentasyon ile kıyaslayan çalışmalara ihtiyaç vardır.
Alzheimer Hastalığında nöropatolojik değişiklikler beyinde medyal temporal lobun entorhinal korteksinde başlar ve bu bölgenin hipokampüs ile olan bağlantısından dolayı kişide öncelikle kısa süreli hafıza etkilenmeye başlar. İzleyen süreçte hipokampal etkilenme sonucu tekrarlayan hafıza kayıpları ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe neokorteks etkilenmesinden ötürü dikkat, dil, tanımlama, ileri entelektüel işlevler ve günlük yaşam aktiviteleri olumsuz etkilenir. Görüntülemede beynin tipik görünümü hipokampüsü de içine alan medyal temporal lobların erken asimetrik atrofisinin ön planda olduğu global atrofidir (78). Medyal temporal lob atrofisi AH’yi yaşlılık süresince görülen bilişsel etkilenmede ayırt etmede yüksek sensivite ve spesiviteye sahiptir. Ek olarak HBB’nin AH’ye ilerleyişini de predikte eder. Posterior temporal ve paryetal lobların ilerleyici atrofisi, AH’yi FTD’den ayırır.
Lewy Cisimcikli Demansta yapısal MRG ile insular frontal, inferior paryetal, temporal ve oksipital kortekste bölgesel atrofiler gösterilebilir (79).
Görüntülemede AH’den farklı olarak hipotalamus, bazal ön beyin, orta beyin, caudat ve putamen atrofisi ön plandadır. Medial temporal lob ve hipokampus göreceli olarak korunmuştur. LBD’de progresif atrofi AH’ye göre daha
yavaştır. Klinik karakteristik özellikleri olan görsel halusinasyonlar ile oksipital lob tutulumu arasında korelasyon gösterilememiştir.
Özellikle davranış komponentli FTD’de, temporal veya frontal lob, orbitofrontal, anterior insular korteks ve anterior cingulat kortekste gösterilen atrofi karakteristiktir (80). Tutulum sıklıkla sağ taraftadır. Ancak bilateral, özellikle frontal lob tutulumu da izlenebilir (81). Atrofi dominant hemisferde olursa dil kusuru izlenir. Diğer beyin loblarında oluşan atrofiler mutasyonun tipine göre değişiklik göstermektedir. Örneğin C9ORF72 tekrarlayan mutasyonu olan hastalarda major atrofi frontal lobda olur ancak daha az oranda anterior temporal, paryetal, oksipital loblarda, talamus ve serebellumda da olabilir (82). MAPT mutasyonu olan hastalarda daha çok anteromedial temporal lob tutulumu izlenir. GRN mutasyonu olan hastalarda temporali insular ve paryetal lob atrofisi izlenir (83). Semantik varyant FTD’de; bilateral, yüksek oranda asimetrik ve genellikle sol yerleşimli anterior temporal lobların atrofisi izlenir (83). Akıcı olmayan agramatik primer progresif afazi olan hastalarda dominant hemisferin anterior perisilvian bölgesinde özellikle 44-45 ve 47. Broca alanlarında atrofi beklenen bulgudur (83).
2.3.2. Moleküler Görüntüleme
Moleküler görüntüleme, patofizyolojik değişikliklerin normal ve anormal beyin dokusunda spesifik ve non-spesifik moleküllerle ölçümlenmesini sağlar.
İki önemli moleküler görüntüleme tekniği SPECT ve PET’dir (84).
Single photon emission computed tomography (SPECT), intravenöz enjekte edilen teknesyum etiketli hexamethylpropylene amine oksime (Tc99- HMPAO) yoluyla bölgesel serebral kan akımın ölçer. AH’de karakteristik bulgu altta yatan nöronal disfonksiyonu ve nörodejenerasyonu yansıtan,
posterior temporoparyetal, posterior cingulate ve inferior frontal bölgelerdeki azalmış kan akımıdır.
Bilişsel bozukluğu olan hastaların özellikle erken dönemlerinde, bilişsel kaybın normal yaşlanma sürecinin bir belirtisi olma ihtimali ve düşünülmesi gereken birçok ayırıcı tanının olması nedeniyle, hastalığın özellikle erken dönemlerinde tanısal sürecin yönetimi oldukça zor olabilmektedir. Bu durumda beyin FDG PET görüntüleme faydalı olabilmektedir. Beyin FDG PET glial hücrelerin glukoz alımını ölçerek sinaptik disfonksiyonun belirlenmesini sağlar (85). Glukoz beynin en önemli enerji kaynağıdır ve FDG ise bir glukoz analogudur. FDG 6 Fosfat, glikoliz aktivitesi ile orantılı olarak nöronlarda birikir ve enjeksiyondan 30 ile 40 dakika sonrasında tüketilir.
Pozitron saçıcı F-18 etiketli FDG ile beyin aktivitesi ile orantılı görüntüler elde edilebilir. Demansın birçok formunda serebral metabolizma azalmış oksijen veya kan sunumuna veya nöronal aktivite ve disfonksiyonuna bağlı azalmış ihtiyaca bağlı olarak bölgesel veya global olarak düşüş göstermektedir.
Hipometabolizmanın paterni farklı tiplerdeki demansın ayırt edilmesinde yardımcı olur.
Normal bir FDG PET sonucu nörodejeneratif hastalık tanısını büyük olasılıkla dışlar. Pozitif FDG PET sonucu, tutulum paterni temporoparyetal, posterior singulat ve frontotemporal bölgede ise ve yönlenim anterior, asimetrik veya her ikisi ise görüntü AH’yi destekler (86). FDG PET yorumlamasındaki önemli noktalardan bir diğeri sadece tek bir bölgenin hipometabolizma varlığı veya yokluğu değil, tüm korteksteki hipometabolizma paterninin varlığının araştırılmasıdır.
Amnestik HBB’de limbik sistemde posterior cingulat kortekste parahipokampal giruslarda ve temporal loblarda bilateral glukoz hipometabolizması vardır (87). AH’de ise bu bölgelere ek olarak prekuneusta, inferior paryetal lobda ve orta temporal giruslardan posterior cingulat kortekse kadar ileri düzeyde hipometabolizma görülmektedir (88). LBD’de artmış beta amiloid birikimi sıklıkla görülür. Amiloid PET görüntüleme AH ve LBD’de benzerdir. Dolayısıyla amiloid PET görüntüleme ile iki hastalığı ayırt
etmek güçtür. Benzer şekilde SPECT ve FDG PET ile de çoğu zaman LBD ve AH ayırt edilemez (89). Tüm tekniklerdeki en önemli ipucu, oksipital lob/visual korteksin etkilenip etkilenmediğidir. FTD’de, FDG PET görüntülemede özellikle sağ temporal lob ve sağ veya bilateral frontal lob hipometabolizmasının olması karakteristiktir. FDG PET görüntülemede bu bölgelerde olan tutulum FTD’yi AH’den 90% kesinlikle ayırabilir (90). PET amiloid görüntüleme yine FTD ile AH’yi ayırmada oldukça güçlü bir görüntüleme yöntemidir (91). FTD için amiloid PET görüntülemede tutulum oldukça düşüktür ancak AH’de amiloid seviyesi yüksektir (92).
Klinik olarak kullanılan ve son dönemde geliştirilmiş başka bir görüntüleme yöntemi de Aβ ligantları için kullanılan PET’tir (93). Klinik kullanım için 3 ligant (Florbetapir, Florbetaben ve Flutemedamol) belirlenmiştir. Bu ligantlar kortikal amiloidoz için çok yüksek afiniteye sahiptir (94). Bununla birlikte amiloid PET görüntülemenin, hastalığı belirleyici olmaktan çok (düşük pozitif prediktir değer) tanıyı dışlayıcı (yüksek pozitif prediktif değer) özelliği baskındır (95). Çünkü beyindeki amiloid varlığı AH tanısı için gerekli olmakla birlikte yeterli bir şart değildir. Bilişsel bozukluğu olan ama negatif amiloid PET sonucu olan bir hastanın AH olma olasılığı düşüktür. Diğer yandan 60 yaş üstü bilişsel işlevleri normal sağlıklı yaşlıların
%35’inden fazlasında amiloid PET tarama sonucu pozitiftir (96). Beyin amiloidozu yaşla güçlü bir ilişki içindedir. Bu noktada kafa karışıklığı oluşturan neden amiloid yaş eğrisi ile demans yaş eğrisinin birbirlerine olan yakınlığıdır. Ancak amiloid yaş ilişkisinin demans yaş ilişkisinden ortalama 20 yıl önce başladığı akılda tutulmalıdır. Amiloid PET’inin kullanımı geç başlangıçlı AH’den daha çok erken başlangıçlı AH’de etkilidir. Bilişsel durumun değerlendirilmesinde yapısal MRG ve FDG PET, amiloid görüntülemeden bir adım öndedir.
2.4. Nöropsikiyatrik Değerlendirme
Nöropsikiyatrik değerlendirme, geriatrik popülasyonun demans değerlendirmesinde yardımcı muayene yöntemlerinden biridir. Nöropsikiyatrik değerlendirme kapsamında yaşlı hastanın bilişsel durumu ve bilişsel olmayan davranışsal ve duygulanım durumu değerlendirilir. Beyinde oluşan patolojilerin davranışa yansıyan görüntüsü, standardize nöropsikiyatrik testler ve ölçeklerle değerlendirilebilir (97).
Bilişsel bozukluk başlayan hastalarda zamanla ilerleme gelişmektedir.
Başlangıçta bu hastalarda genellikle sadece bellek bozuklukları izlenir.
Özellikle epizodik bellek bozukluğu gelişen bu hastalarda hafif ev dışı ve enstrümental aktivitelerde sorun izlenebilir. Orta evreye gelindiğinde hastaların ev içi ve temel aktivitelerde sorunlar yaşadığı izlenir. Bu dönemde görsel mekansal algılama bozukluğu olabilir ve dil sorunları izlenebilir. Son evrede bilişsel işlevlerde ileri kayıp olur. Özbakımda azalma, günlük işlerde tamamen bağımlılık, idrar gayta inkontinansı gibi durumlar tabloya eklenir.
Nöropsikiyatrik testler hastaların mental durumu, bilişsel kapasitesi ve duygu durumunun objektif olarak değerlendirilmesi için kullanılır.
Nöropsikiyatrik ve davranışsal bozuklukların hastanın çevresini ve sosyal yaşamını etkilemesi, ciddi morbiditeye neden olması nedeniyle erken farkedilmesi önemlidir. Nöropsikiyatrik testler, bilişsel bozukluk ve demansın erken tanısının konması ve klinikteki bulguların objektif verilere dönüştürülmesi açısından önemlidir (98).
Mental durum muayenesinde hastanın oryantasyonunu, kendisi ve çevresi hakkındaki bilgisini, güncel olaylardan haberdarlığını, dikkatini, kısa süreli belleğini ve öğrenmesini, uzun süreli belleğini, muhakemesini, aritmetik becerisini, soyutlama-soyutta düşünme becerisini, karmaşık görsel algısını ve yapılandırma becerisini, praksi becerisini gözden geçirmek gerekir. Hastanın dikkatini ölçmek için sayı menzili testi, ayları geriye doğru sayma veya seri hesaplama (30’dan geriye üçer üçer sayma) gibi basit testler yapılabilir. Sayı menzili testinde belirli bir sıra ile hastaya sayılar söylenir ve tekrar etmesi istenir (99). Başlangıçta 3 sayı ile başlanır ve giderek artırılır. İleri sayı menzilinde aynı sırayla, geri sayı menzilinde ise tersten sayıları söylemesi istenir. Yine kompeks dikkat ölçümü yapmak için hastaya kelime akıcılığı
testleri uygulanabilir. 1 dakika içinde aklına gelen hayvan isimlerini sayması istenir. Sayabildiği isim kadar puan alır. Lisan işlevinde kayıp olup olmadığını değerlendirmek için hastaya bir resim gösterilerek anlatması istenir ve konuşması başlatma, akıcılık, cümle uzunluğu, gramer, kelime bulma, vurgu gibi işlevleri açısından değerlendirilir.
Özellikle MMSE ve saat çizme testleri geriatrik populasyonda demans taramasında rutin olarak kullanılmaktadır. Yine ayrıntılı muayene yapılarak tanınabilen ve tedavi edilebilen bir geriatrik sendrom da depresyondur.
Geriatrik depresyon skalası (GDS) kullanılarak bu hastaların erken dönemde tanınması mümkün olabilmektedir.
2.4.1. Mini-Mental Durum Değerlendirme Testi
1975 yılında Folstein ve arkadaşları tarafından geliştirilen bu kısa test en yaygın kullanılan kognitif tarama aracıdır (100). En yüksek puanın 30 olduğu MMSE, 10 puanlık zaman ve mekan oryantasyonu, 3 kayıt ve 3 hatırlama olmak üzere 6 puanlık bellek, 5 puanlık dikkat, 8 puanlık dil ve 1 puanlık görsel-mekansal işlevleri ölçen maddelerden oluşur. 24-30 puan arası normal, 18-23 puan arası hafif demans, 12-17 puan arası orta ciddi ve 12 puan altı ciddi demansla uyumludur (101).
2.4.2. Saat Çizme Testi
Demansın erken evrelerinde ilk bozulan testlerden biri olarak kabul edilmektedir (102). Görsel uzaysal işlevler ile yürütücü işlevleri değerlendirmeye yarayan Saat Çizme Testi (SÇT)’i kısa zamanda, kolaylıkla uygulanabilir. Bu nedenle demans için tarama amaçlı olarak sıkça kullanılmaktadır. Hastadan saat çizmesi, içine sayıları yerleştirmesi ve söylenen zamanı işaretlemesi istenir. Konstrüksiyonel praksi, anlama, planlama yeteneğini test eder. Altı puan üzerinden değerlendirilir. Dört
puanın altı bozulmuş kognitif fonksiyonla uyumludur. Puanlandırılması aşağıdaki gibi yapılmaktadır (103):
Doğru yere 12 yazılmışsa 3 puan,
12 sayıyı da yazmışsa 1 puan,
Akrep ve yelkovan çizilmişse 1 puan,
Söylenen zaman doğru işaretlenmişse 1 puan.
Saat çizme testinin avantajları kısa ve çabuk uygulanması ve negatif öngördürücü değerinin yüksekliğidir. Dezavantajları ise puanlamanın öznel olması ve yalancı negatifliğinin yüksek olmasıdır.
2.4.3. Montreal Bilişsellik Değerlendirme Ölçeği (MOCA)
Özellikle bilişsel bozukluğun ilk evrelerini değerlendirmek üzere geliştirilmiş bir tarama ölçeğidir (104). Bellek, görsel-mekansal beceri gerektiren ve yürütücü işlevler, dikkat, konsantrasyon, soyut düşünme, oryantasyon fonksiyonları ile dile ilişkin fonksiyonlar değerlendirilmektedir.
Test ortalama 10 dakika sürmektedir. Görsel yapılandırma becerileri testi 5 puan, adlandırma testi 3 puan, dikkat testi 6 puan, lisan testi 3 puan, soyut düşünme testi 2 puan, gecikmeli hatırlatma 5 puan ve yönelim testi 6 puandır. 30 puan üzerinden 21 puan ve üzeri hastalar bilişsel olarak normal kabul edilmektedir (EK-2) (105).
2.4.4. Geriatrik Depresyon Skalası
Yaşlı hastalarda depresyon taraması yapılması için 1983 yılında Yesavage ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (106). 1991 yılında ise kullanım kolaylığı açısından Burke ve arkadaşları tarafından 15 soruluk kısa formun geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır (107). GDS kısa formu, hızlı ve kolay uygulanabilir bir tarama testidir. Beş puan üzeri depresyonla uyumlu
olabilir, hastanın kliniği ile değerlendirilmesi gerekir. Demanslı hastalara uygulanabilir olması bir avantajıdır.
