Damar cerrahisinin baĢlangıcı Hallowell‟in 1759 yılında aksiller arter yaralanmasında kullandığı iğne yardımıyla damar onarımını gerçekleĢtirdiği tekniğe dayanmaktadır. 1900‟lü yıllardan baĢlayıp hızla geliĢen damar cerrahisi dalında 1950‟lere kadar birçok anastomoz tekniği denenmiĢtir. 1950‟li yıllarda Zeiss‟ın ilk modern operasyon mikroskobunu üretmesi ve 1960‟larda Jacobson ve Suarez‟in 2 mm‟den daha küçük çaplı damarları anastomoze etmeleriyle by-pass cerrahisi ve mikrovasküler doku nakilleri rutin günlük cerrahi kullanımına girmiĢ ve dikiĢ kullanılan teknikler ön plana çıkmıĢtır.
Damar anastomozu, kalp damar cerrahisi, rekonstrüktif mikrocerrahi, transplantasyon cerrahisi beyin cerrahisi gibi farklı cerrahi branĢların kullandığı yöntemdir. Bu disiplinlerde farklı boyutlardaki damarlar farklı koĢullarda yapılmaktadır.
Ġyi bir anastomoz; iskemiye neden olmayacak kadar hızlı, atravmatik ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Bu liste rahatlıkla uzatılabilir.
Anastomoz üzerine yapılan çalıĢmaların çoğu anastomozun daha kolay, daha hızlı ve daha güvenilir yapılması üzerinedir. Peki, konvansiyonel yöntemin her evresi sınanmıĢ, zor yönleri ortaya konmuĢ, bu zorluklara karĢı çözümler üretilmiĢ ve konvansiyonel teknikle serbest fleplerde %98 baĢarıya ulaĢmıĢken hala neden yeni yöntemler aranmaktadır?
Mikrocerrahi geliĢtikçe perfeksiyonist cerrahlar giderek daha ince damarları daha hızlı ve güvenli biçimde anastomoze etmeyi istemektedirler. ünkü
rekonstrüktif cerrahi geliĢtikçe minimum donör saha morbiditelerine neden olan “perforatör flep” , “free flep” uygulamalarına ihtiyaç hâsıl olmuĢtur. Bu teknikler de ilerledikçe “süpermikrocerrahi” ve „‟supramikrocerrahi” tanımları geleneksel
yöntemle anastomozu daha da zor hale getirmiĢtir (76,77).
Ayrıca bir zamanlar ampute olmuĢ bir parmağın replantasyonu mümkün görünmezken günümüzde artık çoklu ekstremite ve parmak replantasyonlarında amaç minimum fonksiyonel ve kozmetik kayıpla baĢarıya ulaĢmaktır. Aynı anda çoklu serbest flep uygulamaları günlük uygulamalardan birisi olmuĢtur. Bunlarla birlikte sanayi geliĢmesiyle birlikte iĢ kazaları sonrası birçok çoklu amputasyon
57 vakaları mikrocerrahi merkezlerine baĢvurmaktadır. Bu hastaların ulaĢımları aĢamasında zaman zaman problemler yaĢanmakta ve yoğunluk nedeniyle hastalar operasyona geç alınabilmektedir. Bu da iskemi sürelerini uzatmakta ve replantasyonun baĢarı Ģansını azaltmaktadır. Hem elektif serbest doku nakillerinde hem de acil replantasyonlarda yukarıda konusu geçenler nedeniyle daha hızlı ve daha güvenli anastomoz arayıĢı hala sürmektedir.
Günümüzde hala altın standart olarak kabul edilmesine rağmen, konvansiyonel mikrovasküler anastomozun dezavantajları Ģöyle sıralanabilir (78-82)
Becerili ve tecrübeli ellerde çok uzun sürmemekle birlikte yeni ve daha tecrübesiz mikrocerrahlarda daha uzun zaman alır. zellikle çoklu replantasyon ve serbest doku aktarımlarında iskemi zamanının uzamasına neden olan bu durum ayrıca ameliyat ekibini yormaktadır. Bazen vakalarda anastomoz sahası pozisyon açısından oldukça zor olmaktadır. zellikle derin alanlarda çalıĢmak ve bu alanlarda çok sayıda dikiĢ atmak zordur (78). zellikle supramikrocerrahi tekniklerinin ihtiyaç duyduğu çok ince damarlara anastomoz geleneksel yöntemle zordur (69).
Konvansiyonel anastomozda çok sayıda dikiĢ atılır. Her dikiĢ sırasında yapılan manevralar damarın media ve intimasında yeni hasara neden olur. Acland ve ark. alıĢmasında görüldüğü gibi dikiĢ çevrelerinde granülomatöz reaksiyonlar oluĢmaktadır (80).
Anastomoz süresiyle damara basınç uygulayan klemplerin damar üzerine basınç uygulama süresi doğru orantılıdır. Bu basınç problemi nedeniyle her boyutta damara uygun ayrı klempler üretilmiĢtir. Bu klemplerin yol açtığı intima hasarı süre nedeniyle artmaktadır (80).
ok sayıda anastomoz gereken operasyonlarda fazla miktarda dikiĢ materyalikullanılması ya da deneyimsizlik nedeniyle anastomoz sırasında dikiĢin kopması ek maliyet yüküne yol açar Lümende çok miktarda dikiĢ materyali kalır. Trombositlerle karĢılaĢan bu dikiĢ materyalleri, pıhtılaĢma sisteminin tetiğini çekebilir. Bu durum anastomozun baĢarısını tehlikeye atar. Ayrıca karĢılıklı atılan
58 dikiĢlerin düğümlenmesi ile her iki damar birbirine anastomoze edilir. Ancak dikiĢlerin sıkılması ile birlikte oluĢan sıkıĢma özellikle damarın media tabakasında nekroza neden olur. Ġntimal yüzeyin endotelizasyonu yavaĢ ve geç olur (80).
Tüm bu zorluklar ile baĢetmek zorunda kalan mikrocerrahlar, geleneksel yöntem ile yapılan anastomozun belirtilen dezavantajlarını aĢmak için zaman içinde oluĢan bilgi birikimi sayesinde, geliĢen teknolojiyle üretilen yeni gereç ve
materyalleri kullanarak daha rafine tekniklerin arayıĢı içine girdiler.
alıĢmamızda en önemli amaçlarımızdan birisi anastomozun güvenli bir Ģekilde ve hızlı olarak gerçekleĢtirilmesiydi. Modern sanayi çağının en önemli problemlerinden birisi iĢ kazalarıdır (83). Keskin ve ark. ın yaptığı çalıĢmaya göre kliniklerine el yaralanması nedeniyle baĢvuran hastaların %85‟i iĢ kazası nedeniyle baĢvurmuĢtur. Bu iĢ kazalarının ekonomik etkileri oldukça yüklü olmakta ve iĢ gücü kayıplarına neden olmaktadır (84). Bunun yanında uzun süreli iskeminin replantasyon baĢarısını olumsuz etkilediği bilinen bir gerçektir (85). Tek bir parmağın replantasyonu ehil ellerde bile 2-4 saat arasında sürebilirken çoklu yaralanmalarda cerrahi sürenin üzerine transport süresindeki iskemi de katılacak olursa zamanla yarıĢılan bir sürecin içinde olunduğu bilinmektedir. alıĢmamızda yaptığımız ASAM modelinde anastomoz süreleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kısa sürede yapılmıĢtır. Bu süre kazancında daha az sütür atmanın etkisi yadsınamamaktadır. Bununla birlikte amniyotik membranın yapıĢkan yapısı olması nedeniyle anastomoz hattına sarma iĢleminin de - rölatif olarak kısa sürse bile- bir öğrenme eğrisi olduğu düĢünülmektedir. Dolayısıyla sütürden kazanılan zaman bir miktar amniotik membran sarılması esnasında kaybolmaktadır. Buna rağmen, yine de, ASAM grubunda anlamlı olarak kısa sürede anastomozlar tamamlanmıĢtır. Yapılan anastomozların ortalama çapının küçük olduğu düĢünüldüğünde daha büyük çaplı radial arter, ulnar arter anastomozlarında daha çok sütür atılacağından; bununla birlikte daha büyük boyutlu amniyotik membranın manipulasyonunun daha kolay olacağı düĢünüldüğünden süre farkının daha fazla olacağı tahmin edilmektedir.
Histolojik parametreler göstermiĢtir ki her iki grupta da endoteliyal astar tamamlanmıĢtır. Acland ve ark. ın çalıĢmasında 21. günde endotelyal lining
59 tamamlandığı görülmüĢtür. Bununla birlikte 21.günde lümende daralma saptanmamıĢtır (80). Bu sebepten damarlardan biopsiler 21. günde alınmıĢtır. Her iki grupta da endotelyal liningin tamamlandığı görülmüĢtür. Bu sebeple 21.günden sonraki günlerde anastomoz patensinde herhangi bir değiĢikliğin olacağı ön görülmemektedir.
Her iki grup anti e-NOS açısından kıyaslandığında endotelyal düzeyde ASAM grubunda anlamlı olarak seviyenin yüksek olduğu görülmüĢtür. Nitrik oksit sentaz endotelde nitrik oksit üretiminden temel sorumlu enzimdir (31). NO (Nitrik oksit) kardiyovasküler sistemin temel koruyucu enzimlerinden birisidir (86). Damar duvarından geçerek damar düz kaslarında gevĢemeye yol açmaktadır (35). Ayrıca trombüs oluĢumunda en önemli elemanlardan birisi olan trombosit agregasyonunu engellemektedir (87). Gerek damarda dilatasyon gerekse trombosit agregasyonu inhibisyonu damar anastomozu sonrası olması arzulanan durumlardır. Bu sebepten endotelde anlamlı olarak anti e-NOS fazla boyanan ASAM grubunun teorik açıdan tromboza yatkınlığının daha az olacağı öngörülmektedir.
Her iki grup histolojik açıdan kıyaslandığında KAM grubunda daha yoğun granulomlar görülmüĢtür. Bunun nedeni olarak daha çok sütür materyali kullanımı olduğu granülomların sütür materyali çevresinde yoğunlaĢmasından anlaĢılmaktadır. Ayrıca her sütür bir travma demek ve bununla birlikte lümen içinde yabancı cisim demektir. Bu da intimal hasarla birlikte trombüs oluĢumunun tetiğini çekebilmektedir (88). Ayrıca Sugiura ve ark. yaptığı çalıĢma da göstermiĢtir ki sütür materyalleri çevresinde 3. haftada da hyalin dejenerasyon devam etmektedir. Bu da anastomoz iyileĢmesinin olumsuz faktörlerinden birisi olarak sayılmıĢtır (89).
Her iki grupta makroskobik ve mikroskobik görüntülerde anevrizma ya da psödoanevrizma saptanmamıĢtır. Genellikle anastomotik anevrizmalar 5 mm ve üzerindeki damarlarda görünmektedir (90). Ama sıçanlarda yapılan deneysel çalıĢmalarda anastomotik anevrizmaların o kadar da nadir görülmediği saptanmıĢtır. Klinik vakalara kıyasla sıçanlarda görülen bu durumun rölatif olarak daha frajil bir damar yapısına ve yüksek hızlı nabzına bağlı olduğu düĢünülmektedir (91). ASAM grubunda daha az sütür atılması nedeniyle oluĢabilecek anastomotik hat açıklığının anevrizmaya dönüĢme ihtimali çalıĢma öncesi tahmin edilmekle birlikte çalıĢma
60 grubunda anevrizma saptanmamıĢtır. Bunda amniyotik membranın anastomoz hattındaki zayıflığı giderici bir tabaka olarak çalıĢmasının etkili olduğu varsayılmaktadır. Saçak ve ark. venöz kılıf ve fibrin jel ile yaptıkları çalıĢmada anevrizma oluĢumunda kontrol grubuyla anlamlı fark bulmamıĢtır. Bunu venöz kılıfın ve fibrin jelin anastomoz hattındaki zayıflığı kırıcı etkisine bağlamıĢlardır. Aynı zamanda torsiyon ve kinki de engellediğini öne sürmüĢlerdir (92). Bu çalıĢmada amniyotik membranın bu etkiyi sağladığı savunulmaktadır. Ayrıca histolojik sonuçlarda görüldüğü gibi damar dıĢındaki fibrozisin damar patensine etkisi olmadığı gibi damar duvarlarına dıĢarıdan destek sağlayarak torsiyon, kink ve anevrizma gibi yan etkileri engellediğini savunmaktayız.
Literatür tarandığı zaman amniyotik membran plastik cerrahiyi ilgilendiren birçok alanda kullanılmıĢtır. Bünyesinde bulundurduğu birçok büyüme faktörü nedeniyle yanık tedavisinde, yara iyileĢmesinde, oftalmolojide, tendon ve sinir iyileĢmesinde ve buna benzer birçok alanda deneysel ve klinik olarak çalıĢılmıĢ ve faydaları ortaya konmuĢtur.
Amniyotik membran bilindiği kadarıyla mikrovasküler anastomozlara kılıf olarak kullanılmamıĢtır. Daha önce Gray ve ark. ın çalıĢmasında interpozisyonel greft olarak kullanılmıĢtır. Bu çalıĢmada amniyotik membranın rölatif olarak daha pürüssüz, fetal tarafı lümene gelecek Ģekilde rulo haline getirilerek ven grefti benzeri olarak kullanılmıĢ ve ven grefti ile kıyaslanmıĢtır. Sonuç olarak ven grefti ile eĢ zamanlı olarak endotelizasyonun gerçekleĢtiği saptanmıĢtır (93). Bu çalıĢmada tamamen vasküler bir substrat olarak kullanılan amniyotik membranın lümen içiyle temasının çok daha az - belki de hiç - olması nedeniyle patense daha az etkisi olacağı ön görülmekteydi. Tüm anastomozların da patent olması bu öngörüyü doğrular nitelikte olmuĢtur. Burada soru Ģudur: Amniyotik membranın iki yüzeyi vardır. Hangi yüzey damarı sarmalıdır? alıĢma metodolojisi hazırlanırken buna Gray ve ark. ın çalıĢması baz alınarak fetal yüzün lümen tarafına geleceği tasarlanmıĢtır. Böylece anastomoz hattındaki olası boĢluktan intravasküler kan ile teması sonrası tromboz ihtimalinin pürüzlü olan tarafa göre daha az olacağı öngörülmüĢtür.
Lauritzen ve ark. (94) çalıĢmasıyla baĢlayan teleskop yöntemlerinin tanımlanması sonrası bu yöntemin zorlukları ve dezavantajları araĢtırmalarca saptanmıĢtır (95). Ġki
61 dikiĢin kaçağı engellemesinin zor olduğu düĢünülmüĢtür. Buna karĢılık Saçak ve ark., iki sütürün üzerine kılıf olarak ven grefti geçirmiĢ ve olası kaçak için fibrin yapıĢtırıcı kullanmıĢtır ve bu tekniğin baĢarılı olduğunu göstermiĢtir (92). Fakat bu teknikte kılıf olarak ven kullanımı gerekmektedir. Bu da klinik kullanımda ekstra donör saha anlamına gelmektedir. Bununla birlikte fibrin yapıĢtırıcılar oldukça pahalı ürünler olmakla birlikte sürede olan bu kısalma finansal olarak negatif etkilerle birlikte gelmektedir. Amniyotik membran ise insan kaynaklı bir üründür ve bedavadır. Günlük rutinde doğan her bebekle birlikte gelen ve tıbbi atık olarak değerlendirilen plasentadan elde edilen amniotik membran, elde edilmesi çok kolay bir ürün olmasının yanında araĢtırmacıların kullandığı miktarda kullanıldığı takdirde tek bir plasentadan elde edilen amniyotik membranın onlarca anastomozda kullanılabileceği ön görülmektedir.
Sonuç olarak; Avantajları;
1- Daha az sütür atılarak hem zamandan hem de sütür materyali maliyeti düĢürülebilir
2- Damarlar için daha az travmatiktir. Daha az dikiĢ demek, daha az manipülasyon, daha az travma ve klemp süresinin daha az sürmesi demektir. Bunlar da teorik olarak tromboza yatkınlığı azaltan faktörlerdir.
3- Lümen içinde daha az yabancı cisim bulunmaktadır.
4- Daha az dikiĢ atılması nedeniyle daha az posterior duvardan dikiĢ geçilmesi riski vardır.
5- Her ne kadar amniyon zarı ekstra bir materyal de olsa elde edilmesi çok kolay ve masrafsızdır. Ve her amniyon plasentadan ayrılan amniyon zarından onlarca
anastomozda kullanmaya yetecek kadar materyal çıkmaktadır. Rutin Ģartlarda her doğumdan elde edilen plasenta ve ekleri rutin olarak saklanmamakta ve tıbbi atık olarak sayılmaktadır.
62 Dezavantajları:
1- Taze amniyon kullanımında bulaĢıcı viral hastalık riski mevcuttur.
2- zellikle 1 mm ve altı damarlarda daha küçük amniyon zarı sarılacağından dolayı yapıĢkan bir materyal olan amniyon zarının manipülasyonun bir kısa süren öğrenme eğrisi mevcuttur.
3- 0-120-240 noktalarının karĢılıklı sütürlerle getirilmesi oldukça önemlidir. Bu sebeple temel mikrocerrahi yetkinlik Ģarttır.
63
7. SONUÇ
Güncel tıbbi geliĢmelerle paralel bir Ģekilde rekonstrüktif mikrocerrahi yöntemler sınırları zorlamaktadır. Yeni çalıĢmalar daha güvenli ve daha hızlı rekonstrüksiyonu amaçlamaktadır. Günümüzde hala birçok referans merkezde altın standart yöntem olarak konvansiyonel anastomoz yöntemi kullanılmaktadır. Bu çalıĢmamızla tarihi önemi olan, dönem dönem değiĢik tedavi protokollerine dahil edilerek popülerize olan, ucuz, kolay elde edilebilir bir materyal olan amniyotik membranı mikrovasküler anastomoz modeline entegre edildi.
Sonuç olarak istatistiksel olarak anlamlı ve olumlu edinimler elde edilen bu çalıĢmada altın standart olarak görülen konvansiyonel anastomoz modeline alternatif olabilecek bir yöntem geliĢtirilmiĢtir.
64 8. KAYNAKLAR
1. Carrel, Alexis. "1 The Operative Technique of Vascular Anastomoses and the Transplantation of Viscera." Clinical Orthopaedics and Related Research 29 (1963): 3-6.
2. Owings, Maria F., and Lola Jean Kozak. "Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996."
Vital and health statistics. Series 13, Data from the National Health Survey 139 (1998): 1-119.
3. Ziegler-Graham, Kathryn, et al. "Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050."
Archives of physical medicine and rehabilitation 89.3 (2008): 422-429.
4. zgenel, Güzin YeĢim, and Gülaydan Fílíz. "Combined application of human amniotic membrane wrapping and hyaluronic acid injection in epineurectomized rat sciatic nerve." Journal of reconstructive microsurgery 20.02 (2004): 153-157.
5. Sacak, Bulent, et al. "Microvascular anastomosis using fibrin glue and venous cuff in rat carotid artery." Journal
of plastic surgery and hand surgery 49.2 (2015): 72-76.
6. Williams, David Franklyn. The Williams dictionary of biomaterials. Liverpool University Press, 1999.
7. Eskin, S. G., et al. "Response of cultured endothelial cells to steady flow." Microvascular research 28.1 (1984): 87-94.
8. Shadwick, Robert E. "Mechanical design in arteries." Journal of Experimental Biology 202.23 (1999): 3305- 3313.
9. Samandari MH, Yaghmaei M, Ejlali M et al Use of amnion as a graft material in vestibuloplasty: a preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97:574–578
10. Hasegawa M., Hironori F., Yutaka H., et al. Autologous amnion graft for repair of myelomeningocele: Technical note and clinical implication. J. Clin. Neurosience. 2004:11(4): 408-11
11. Yan G., Ai G., Su Y. The advances in the application of amniotic membrane stroma in promoting tissue repair. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. Dec 2002: 19(4): 676-679
12. Kesting MR, Wolff KD, Nobis CP, Rohleder NH. Amniotic membrane in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg. 2012 Dec 16.
13. zçelik A, Yavuz E. Biyolojik Greft Materyalleri: Amnion Membran Grefti. Veteriner Cerrahi Dergisi 2006, 12 (1-2-3-4), 68-72
14. Demirkan F., olakoglu N., Herek ., et al. The use of amniotic membrane in flexor tendon repair: An experimental model. Arch. Ort. Trau. Surg. Sep 2002: 122(7): 396-9.
15. Goto Y. Noguchi Y., Nomura A., et al. In vitro reconstruction of the tracheal epithelium. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1999: 20: 312-318.
16. Alkan Z. Yara iyilesmesinin plasenta kullanımı ile hızlandırılması. A.Ü. Veteriner Fakültesi Dergisi 1987: 34(3): 519-533
17. Koizumi NJ, Inatomi TJ, Sotozono CJ, Fullwood NJ, Quantock AJ, Kinoshita S Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane. Curr Eye Res. 2000 Mar;20(3):173-7.
18. Boudreau N, Sympson CJ, Werb Z, Bissell MJ. Suppression of ICE and apoptosis in mammary epithelial cells by extracellular matrix Science.1995 Feb 10;267(5199):891-3.
19. Rooney IA,Morgan BP. Characterization of the membrane attack complex inhibitory protein CD59 antigen on human amniotic cells and in amniotic fluid. Immunology. 1992 Aug;76(4):541-7.
65 20. Tsai RJ, Li LM, Chen JK. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial
cells. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):86-93.
21. Güler R, Ercan MT, Ulutunçel N, Devrim H, Uran N. Measurement of blood flow by the 133Xe clearance technique to grafts of amnion used in vestibuloplasty. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997 Aug;35(4):280-3. 22. Ni J, Abrahamson M, Zhang M, et al. Cystatin E is a novel human cysteine proteinase inhibitor with structural
resemblance to family Z cystatins. J. Biol. Chem. 1997;272:10853 10858
23. Mamede AC, Carvalho MJ, Abrantes AM, Laranjo M, Maia CJ, Botelho MF. Amniotic membrane: from structure and functions to clinical applications. Cell Tissue Res. 2012 Aug;349(2):447-58.
24. Sankar V., Muthusamy R. Role of human amniotic epithelial cell transplantation in spinal cord injury repair research. Neuroscience. 2003: 118: 11-17.
25. Tosi Gm., Traversi C., Schuerfeld K., et al. Amniotic membrane graft: Histopathological findings in five cases. J. Cellular Physiology. 2005: 202: 852- 57
26. Tosi Gm., Giordano Mm., Caporossi A., et al. Amniotic membrane transplantation in oculer surface disorders. J. Cellular Physiology. 2005: 202: 849-51.
27. Rouher N., Pilon F., Dalens H et al. Implantation of preserved human amniotic membrane for the treatment of shield ulcers and persistent corneal epithelial defects in chronic allergic keratoconjunctivitis. J. Fr. Ophthalmol. Dec 2004:27 (10): 1091-97
28. Azuara Ba., Pillai Ct., Dua Hs. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. J. Reconstr. Microsurg. Mar 2004: 10(2): 155- 9.
29. BABAOĞLU, Melih nder. "Klinik al› Ģmalar/Clinical Reports Ġnsanda Endotelyal Nitrik Oksit Sentaz E298D Genetik Polimorfizminin Damar Yan› tlar› ve Nitrik Oksit Sal› verilmesi Üzerine Etkileri."
30. Villanueva, Cleva, and Cecilia Giulivi. "Subcellular and cellular locations of nitric oxide synthase isoforms as determinants of health and disease." Free Radical Biology and Medicine 49.3 (2010): 307-316.
31. Fish, J. E., and P. A. Marsden. "Endothelial nitric oxide synthase: insight into cell-specific gene regulation in the vascular endothelium." Cellular and molecular life sciences 63.2 (2006): 144-162.
32. Alderton, Wendy K., Chris E. Cooper, and Richard G. Knowles. "Nitric oxide synthases: structure, function and inhibition." Biochemical Journal 357.3 (2001): 593-615.
33. Qian, Jin, and David Fulton. "Post-translational regulation of endothelial nitric oxide synthase in vascular endothelium." Frontiers in physiology 4 (2013): 347.
34. Verhaar, M. C., et al. "Free radical production by dysfunctional eNOS." Heart 90.5 (2004): 494-495. 35. Surks, Howard K., et al. "Regulation of myosin phosphatase by a specific interaction with cGMP-dependent
protein kinase Iα." Science 286.5444 (1999): 1583-1587.
36. Ignarro, Louis J., et al. "Role of the arginine-nitric oxide pathway in the regulation of vascular smooth muscle cell proliferation." Proceedings of the National Academy of Sciences 98.7 (2001): 4202-4208.
37. Chen, Fei, et al. "New insights into the role of nuclear factor-κB, a ubiquitous transcription factor in the initiation of diseases." Clinical chemistry 45.1 (1999): 7-17.
38. Balla, György, et al. "Ferritin: a cytoprotective antioxidant strategem of endothelium." Journal of Biological
Chemistry 267.25 (1992): 18148-18153.
39. Palmer, Biff F., and Deborah J. Clegg. "Oxygen sensing and metabolic homeostasis." Molecular and cellular
66 40. Holmes, Katherine, et al. "Vascular endothelial growth factor receptor-2: structure, function, intracellular
signalling and therapeutic inhibition." Cellular signalling 19.10 (2007): 2003-2012.
41. Karkkainen, Marika J., and Tatiana V. Petrova. "Vascular endothelial growth factor receptors in the regulation of angiogenesis and lymphangiogenesis." Oncogene 19.49 (2000): 5598.
42. Herzog, Birger, et al. "VEGF binding to NRP1 is essential for VEGF stimulation of endothelial cell migration, complex formation between NRP1 and VEGFR2, and signaling via FAK Tyr407 phosphorylation." Molecular
biology of the cell 22.15 (2011): 2766-2776.
43. Mecollari, Vasil, Bart Nieuwenhuis, and Joost Verhaagen. "A perspective on the role of class III semaphorin signaling in central nervous system trauma." Frontiers in cellular neuroscience 8 (2014): 328.
44. Hamilton, R. B., and B. McC O'Brien. "An experimental study of microvascular patency using a continuous suture technique." British journal of plastic surgery 32.3 (1979): 153-154.
45. Guthrie, Charles Claude. Blood vessel surgery and its applications. Arnold, 1912.
46. Shumacker, Harris B., and Robert I. Lowenberg. "Experimental studies in vascular repair." Surgery 24.1 (1948): 79-89.
47. Lee, Sun. Experimental microsurgery. Igaku-Shoin Medical Publishers, 1987.
48. Harris, Gerald D., Frederick Finseth, and Harry J. Buncke. "Posterior-wall-first microvascular anastomotic technique." British journal of plastic surgery 34.1 (1981): 47-49.
49. Carrel, Alexis. "The surgery of blood vessels etc." Johns Hopkins Hospital Bulletin 18.190 (1907): 18-28. 50. Smith, James W. "Microsurgery: review of the literature and discussion of microtechniques." Plastic and
reconstructive surgery 37.3 (1966): 227-245.
51. Cobbett, John R. "Small vessel surgery in the hand." The Hand 1.1 (1969): 57.
52. Bouglé, J. "La suture artérielle, Étude critique et expérimentale." Arch Med Exp Anat Pathol 13 (1901): 205- 224.
53. Lauritzen, Claes. "A new and easier way to anastomose microvessels: An experimental study in rats."
Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery 12.3 (1978): 291-294.
54. Wieslander, Jan B., and Alf Rausing. "A histologic comparison of experimental microarterial end-in-end (sleeve) and end-to-end anastomoses." Plastic and reconstructive surgery 73.2 (1984): 279-285.
55. Buncke, H. J., N. L. Chater, and Z. Szabo. "The manual of microvascular surgery." San Francisco: Davis &
Geck (1975).
56. McLEAN, DONALD H., and HARRY J. BUNCKE Jr. "Use of the Saran Wrap cuff in microsurgical arterial repairs." Plastic and reconstructive surgery 51.6 (1973): 624-627.
57. Acland, Robert D., and S. Raja Sabapathy. Practice manual for microvascular surgery. Indian Society for