DeğiĢik dikiĢ teknikleriyle yapılan anastomozlar:

Tek tek dikiĢlere göre daha hızlı anastomoz yapılan bir tekniktir. Klinik rutininde çok küçük çaplı damarlarda pek kullanılmayan bir yöntemdir. Daha sıklıkla organ nakillerinde tercih edilmektedir (44).

Daha az bağlama yapıldığından dolayı konvansiyonel yönteme göre daha hızlı yapılmaktadır. Ancak dikiĢ geçme noktalarını ayarlamak daha fazla özen gerektirmektedir ve bununla birlikte dikiĢ gerginliğini ayarlamak oldukça önemlidir. Olması gerekenden fazla olan gerginlik damar uçlarını üst-üste bindirip anastomoz hattında büzüĢme ve daralmalara yol açabilirken; olması gerekenden gevĢek dikiĢ ise anastomoz hattından kaçaklara sebep olabilmektedir.

21 ġekil 12 Kontinü DikiĢ Tekniğiyle Damar Anastomozu

Büyük çaplı damarlarda baĢarısı artmakla birlikte dikkat edilmesi gereken diğer önemli bir unsur ise ipliğin klemplere takılmamasına özen göstermektir. Standart anastomozlarda olduğu gibi damar hazırlığı yapıldıktan sonra ilk dikiĢ 0 dereceye atılır ve bir ucu uzun olarak bırakılır. Ġkinci dikiĢ 180 dereceye atılarak 0 dereceye doğru kontinu olarak dikiĢ atılır. Damara takla attırılarak arka yüz de aynı Ģekilde dikilir.

3.4.2.2 Matris DikiĢlerle Anastomoz

Kontinü ve tek tek olmak üzere iki Ģekilde atılmaktadır. Damar hazırlığı sonrası basit kontinü dikiĢte olduğu gibi 0 ve 180 derecelere atılan iki askı dikiĢi ile baĢlanır. nce ön ve sonra arka yüze olmak üzere tek tek ya da kontinü dikiĢler atılarak anastomoz tamamlanır.

22 ġekil 13 Matris DikiĢ Tekniğiyle Damar Anastomozu

ıkıĢ nedeni dikiĢ ipliklerinin lümendeki kan ile daha az temasının tromboza yatkınlığı azaltacağı hipotezidir. Fakat ipliklerin intimal alanda yarattığı sorun sanılanın aksine o kadar da önemli bir problem değildir (45). Bir diğer avantajı damar duvarlarını everte etmesidir. Arter anastomozlarında damar duvarlarının inversiyonu önemli bir sorun değildir. Fakat özellikle büyük çaplı venlerde bu eversiyon avantaj sağlayabilmektedir.

Dezavantajlarından birisi matris dikiĢi içinde kalan damar dokusu iskemik değiĢikliklere maruz kalabilmektedir. Anastomoz sonrasındaki dönemde anastomoz hatlarındaki anevrizma bazı çalıĢmalarda gösterilmiĢtir (46). Portegünün hem forehand hem de backhand kullanımının gerekmesi ve anatomozdan kaçak oluĢmasının nadir görülmemesi diğer dezavantajlarıdır.

3.4.2.3 Açık Ġlmek Tekniği (Open Loop)

Devamlı dikiĢ tekniğinden türetilmiĢtir. Devamlı dikiĢ tekniğinin hızı ve arka duvar kontrolünün avantajından yararlanılan bu teknikte ipler tek tek bağlanarak devamlı sütür tekniğinin anastomozu büzücü etkisinden uzaklaĢılmıĢtır. Düğümlerin tek tek bağlanması nedeniyle devamlı sütür tekniği kadar hızlı olmamakla birlikte mikroskop kullanımı esnasında düğüm bağlanmasında zoom in ve out yapılmasındaki zaman kayıpları minimuma indirilmiĢtir. (47)

Damarların standart hazırlığı sonrası 0 ve 180 derecelere askı dikiĢleri konulmaktadır. 180 dereceye yakın baĢlanarak ve ip sonu düğüm atmaya yetecek kadar uzun bırakılarak iğne 0 dereceye doğru kontinu olarak ve iplik halkaları gevĢek

23 bırakılacak Ģekilde geçilir. Ġp sonundan iğneye doğru her halka bağlanarak düğümler tamamlanır. Aynı iĢlem arka duvara da uygulanır. (47)

Teknik konvansiyonel yönteme göre daha hızlı, kontinü yönteme göre daha yavaĢ olmaktadır. GevĢek bırakılan iplik halkalarının takılmamasına özen gösterilmelidir.

ġekil 14 Open Loop Tekniğiyle Damar Anastomozu

3.4.2.4 Önce Arka Yüz Tekniği (Backwall First)

Klinikte her zaman anastomoz koĢulları deneysel mikrocerrahide olduğu kadar optimal olmayabilmektedir. ok küçük bir alanda, kısa damar güdüğünde, çukur bir alanda, aletlerin manipulasyonunun kolay olmadığı pozisyonlarda anastomoz yapmak gerekebilmektedir. Bu anastomozlar için ideal teknik olduğu düĢünülebilir. (48)

24 ġekil 15 Back-wall first Damar Anastomozu

Standart damar hazırlığı sonrası ilk dikiĢ arka duvarların ortasına atılmaktadır. Daha sonra arka duvarda atılan bu dikiĢin sağına soluna dikiĢler atılarak arka duvar tamamlanıp sonra standart ön yüz anastomozu yapılmaktadır.

Arka duvar hep görüĢ açısında olduğundan backwall hatası minimuma indirilmekte ve damara takla attırmak gerekmemektedir. Ancak bu dikiĢ yöntemi de backhand kullanımı gerektirmektedir. Bu da bir dezavantaj sayılabilir.

3.4.2.5 Üçgen Anastomoz Tekniği:

Carrel tarafından bulunan bu teknikte önce standart damar hazırlığı sonrası önce 0 ve 120 derecelere iki dikiĢ konulmaktadır (49). Daha sonra 240 dereceden dikiĢ geçilerek damar çapları 3 eĢit parçaya ayrılmıĢ olur. Bu 3 askı dikiĢi arası kontinü ya da separe Ģekilde dikilerek anastomoz tamamlanır.

ġekil 16 Üçgen Damar Anastomozu

25 0-180 derece dikiĢinden farklı olarak damarın ön yüzü arka yüzüne göre iki kat kısa kaldığından dolayı askı dikiĢleri gerildiği zaman arkadaki uzun damar yüzü aĢağı doğru sarkmakta; bu da arka duvardan da aynı anda dikiĢ geçme ihtimalini azaltmaktadır.

Smith (50) ve Cobbett (51) tarafından küçük damarlarda çalıĢılan bu anastomoz Ģekli arka duvar güvenliğini sağlamakla birlikte nispeten daha yavaĢ bir anastomozla sonuçlanmaktadır.

3.4.2.6 Teleskop Tekniği:

Ġlk olarak Bougle (52) tarafından tanımlanmıĢtır. Lauritzen (53) tarafından 1978 yılında tekrar popülerize edilmiĢtir. Kan akımının yukarısında kalan damar aĢağısında kalan damarın içine geçirilerek damar lümeninden geçmeyen iki dikiĢle birlikte tutturulur.

Lümenden geçmeyen iki dikiĢle yapılması, az travmaya neden olması ve hızlı yapılması avantajlarıyken en önemli dezavantajı iki damarın iç içe geçmesi nedeniyle oluĢan darlıktır.

ġekil 17 Teleskop Damar Anastomozu

Wieslander ve ark. (54) 1984 yılında yaptığı çalıĢmada teleskop tekniğinin damarda yaptığı değiĢiklikleri incelemiĢlerdir. Erken dönemde trombüs ihtimalinin arttığı ama ileri dönemde içeride kalan damarın endotelinin döküldüğü ve konvansiyonel yöntemlere göre anlamlı bit daralmanın kalmadığını ortaya koymuĢlardır.

26

3.4.2.7 Kılıf Tekniği:

Damar duvarına seyrek dikiĢ atıp etrafını streç film sararak anastomoz fikri ilk olarak Buncke (55) ve McLean (56) tarafından ortaya atılmıĢtır. Hemostaz için ise üzerine yağ dokusu koymak Acland tarafından ortaya konmuĢtur (57). Fakat bunlar kaçakları tam olarak önleyememekte ve dikiĢ aralıklarından kaçan kanla temas eden trombojenik yüzeyler tromboza sebep olabilmektedir. Harris ve arkadaĢları iç yüzeyi trombojenik olmayan bir materyalin kılıf olarak kullanmasını önermiĢlerdir (58).

Mikrovasküler anastomozda tromboz nedenlerinden bir tanesi de dikiĢlerin travmatik olarak atılması ve lümende çok sayıda dikiĢ materyali bulunması gösterilebilir. Bu nedenle hem hızlı hem de daha az travmatik bir teknik olan kılıf ile anastomoz tekniği geliĢtirilmiĢtir.

Bu teknikte karĢılıklı anastomoz yapılacak damarların çapından hafifçe geniĢ bir ven greft olarak alınarak proksimal veya distal damara geçirilir. KarĢılıklı damarlar normalden az (2 ya da 3) dikiĢle uç uca tutturulur. Daha önce geçirilmiĢ olan damar anastomoz hattının üzerine kaydırılarak anastomoz hattını çevreler. Eğer kılıf olarak kullanılan damar anastomoz hattının üzerinden kaymaya meyilli ise bir iki dikiĢle akım sağlayan damarların adventisyasına tutturulabilir. Akım geldiğinde damarın üzerine bir süre kaçak nedeniyle basmak gerekmektedir. zellikle küçük damarlarda daha az dikiĢ atılması endeniyle avantajlı olduğu düĢünülen anastomoz Ģeklinin en önemli dezavantajı akım geldiğinde normalden fazla olan kaçaktır.

3.4.2.8 DikiĢsiz Anastomoz Teknikleri:

19.yüzyılın sonunda damar cerrahisindeki potansiyelin farkına varılmasıyla birlikte damarları ağızlaĢtırıp birbirine bağlamak için birçok yol denenmeye baĢlanmıĢtır. Fakat o dönemde gerek pıhtılaĢma mekanizmalarının tam olarak anlaĢılamaması; gerekse yeterli teknik ekipman olmaması nedeniyle çok baĢarılı olunamamıĢtır. DikiĢle baĢarılı olunamaması nedeniyle baĢka yöntemler denenmeye baĢlanılmıĢtır. Abbe tarafından yapılan denemede köpek femoral arter iki ucu arasına cam tipler yerleĢtirilerek dikiĢsiz anastomoz çalıĢmaları bir nevi baĢlamıĢtır (59). Daha sonra Nitze fildiĢi tüpler ile baĢarılı sonuçlar bildirmiĢtir (60). Daha sonraki çalıĢmalarda da baĢarılı sonuçlar bildirilmesine karĢılık sonuçların tekrar edilebilir

27 olmaktan uzak olması nedeniyle baĢka arayıĢlar sürmüĢtür. Daha sonra Payr tarafından yapılan çalıĢmalarla ilkeleri günümüze kadar ulaĢan bilezik ve iğneli kelepçe yöntemleri ortaya çıkmıĢtır (61). DikiĢsiz yöntemler hala kullanılmakla birlikte dikiĢli yöntemler kadar kullanımı yaygın değildir.

3.4.2.8.1 Bilezikle Anastomoz:

Payr tarafından tanımlanmıĢtır (62). Ġlk bulunma nedeni dikiĢlerin büyük arter anastomozlarında basınca dayanamayacağının düĢünülmesidir. Bu yöntemde akımın proksimaldeki tarafı magnezyum bir bilezikten geçirilir ve bileziğin üzerinde geriye katlanarak bağlanır. Distal taraf dilate edilerek aynı bilezik üzerine geçirilerek bağlanır. Böylece lümende dikiĢ materyali kalmamıĢ olur. Ve bununla birlikte intimaların birbirine temas etmesi de tromboza yatkınlığın daha az olmasına yardımcı olur. Ayrıca bu kullanılan magnezyum bileziklerin zamanla resorbe olduğu ve yabancı cisim reaksiyonuna neden olmadığı öne sürülmektedir. Ayrıca bilezik atel görevi yaptığından mural trombüslerin tıkayıcı trombüslere dönüĢme ihtimali daha azdır. Bununla birlikte damar spazmını engelleyici görev de görmektedir. Bu yöntemin kolaylıkları kadar zorlukları da ortaya konmuĢtur. Cerrahi ekipman ve sütür materyalleri geliĢtikçe konvansiyonel anastomoz tekniği daha kullanıĢlı hale gelmiĢtir. DeBakey‟in ikinci dünya savaĢındaki deneyimleriyle birlikte dikiĢli yöntemin daha güvenilir olduğu düĢünülmeye baĢlanmıĢtır (63). Daniel poliglaktin bilezikle yüksek baĢarı elde etmesi yine de standart teknik önüne geçirememiĢtir (64).

28 ġekil 18 Damar Coupler cihazı

Tekniğin en önemli dezavantajlarından birisi damar çapına uygun bilezik bulma zorluğudur. Diğer sorun ise dikiĢle bileziğin üzerine bağlanan damardaki nekrozdur. Ayrıca bu tekniğin uygulanması için eli mikrocerrahiye alıĢkın bir asistan da gerekmektedir. Ayrıca bu iĢlem rekonstrüktif mikrocerrahi ve süpermikrocerrahide damar çaplarının oldukça küçük olması ve bileziğin üzerine geçirmenin zor olabileceği gerekçesiyle kullanıĢlı görülmemektedir.

Landon bileziğe çengel ekleyerek yöntemi modifiye etmiĢtir. Donetski de bilezik yönteminin aynısını bağlayarak değil çengellere takarak modifiye etmiĢtir. Yöntem teorikte oldukça kolay görünmesine rağmen pratikte o kadar da kullanıĢlı bulunmamıĢtır.

3.4.2.8.2 Zımba ve Kelepçe Yöntemleri:

Hümer Hültl mide güdüğünü kapatmada zımba yöntemini kullanmaya baĢlamıĢtır. Damar cerrahisinde ilk zımba ise von Brücke tarafından geliĢtirilmiĢtir (65). Kullanılan bu sistem kağıt zımbasına benzemekle birlikte sistemin kompleks olması nedeniyle çok geniĢ kullanma alanı bulamamıĢtır. Ġğneleri birbirinin içine geçen iki halkadan oluĢan düzenek Holt ve ark. (66) tarafından denenmiĢ; Nakayama bugün de yaygın olarak kullanılan geliĢtirilmiĢ iğneli halka sistemini bulmuĢtur. Nakayama‟nın tasarımı iki kelepçe ile 1 mm‟den biraz daha büyük damarlara anastomoz yapılma imkânını sağlamaktaydı (67). Unilink sistemi daha sonraki yıllarda 1 mm‟lik damarların anastomozuna olanak sağlamıĢtır. Temeli Payr‟ın çalıĢmasına dayanan bu düzeneklerde tek bir sisteme bağlı, birbirlerine bakan

29 yüzlerinde iğneler olan kelepçelerin içinden her iki damar da geçirilerek kelepçelere takılır. (ġekil 18) Daha sonra sistem kapatılarak kelepçeler birbirine yaklaĢır ve iğneler karĢı kelepçelerdeki boĢluklara yerleĢerek anastomoz sağlanmıĢ olur. Yöntem kolay görünmekle birlikte baĢlangıçta standart anastomoz kadar sürdüğü ve belirli bir öğrenme eğrisinin olduğu belirtilmektedir. Günümüzde birçok klinikte doppler probu içeren formu sıklıkla venöz anastomozlarda kullanılmakla birlikte iyi bir asistans gereksinimi ve arterler için kullanıĢlı olmaması tekniği yine de standart anastomozun gölgesinde bırakmaktadır.

3.4.2.8.3 Doku Tutkalı ve Lazerle Damar Anastomozları:

Tutkallar günümüzde, fistül onarımı, hemostaz yapmak, sinir onarımı ve yaraları kapatmak gibi nedenlerle sıklıkla kullanılmaktadır. Damar anastomozunda kullanım amacı ise lümendeki sütürü azaltmak ve intimal hasarı azaltmak amaçlıdır. Tutkalla anastomozdaki amaç çok seyrek atılmıĢ dikiĢler ile uç-uca getirilmiĢ damar uçlarının birarada durmasını kolaylaĢtırmak ve yapıĢmasını sağlamak esasında dayanmaktadır. Yalnız daha önceki çalıĢmalar da yakın zamandaki çalıĢmalarda henüz istenilen baĢarı elde edilememiĢtir. Endotelizasyonun gecikmesi media tabakasında nekroza yol açmakta; hatta damarın içine tutkal kaçması ani tromboza sebep olabilmektedir (68). Ancak sinir koaptasyonunda; özellikle de sinir greftlemelerinde fasiküllerin birleĢiminde baĢarılı bulunmuĢtur.

Cerrahi amaçlı olarak fibrin ve siyanoakrilat yapıĢtırıcılar kullanılmaktadır. Fibrin yapıĢtırıcılarda çok nadir kan ürünü olması nedeniyle hastalık taĢıma riski olmasına rağmen asıl kullanımının yaygın olmamasının nedeni oldukça pahalı ürünler olmasıdır.

Siyanoakrilat kullanımı fibrin kullanımına göre oldukça nadirdir. Bunun sebebi siyanoakrilatın vasküler duvara oldukça toksik olmasıdır. Damar duvarını inceltip anevrizmalara neden olabilmektedir.

Lazerin plastik cerrahide kullanımının yaygınlaĢması sonrası deneysel mikrocerrahi çalıĢmalarında anastomoz tekniğinde kullanılmaya da baĢlanmıĢtır. 1979 yılında ilk olarak Jain tarafından YAG lazer kullanarak deneysel damar anastomozu yapılabildiği gösterilmiĢtir (69). Bu teknikte tutturucu seyrek dikiĢlerle birbirine ağızlaĢtırılan damarların dikiĢler arasında kalan kısımlara lazer uygulanmıĢ,

30 tutkal benzeri mekanizmayla anastomoz sağlanmıĢtır. Tam mekanizması bilinmemekle birlikte yüksek ısı nedeniyle birbirine temas eden damarlardaki kollajenlerin sıcaktan eriyerek birbirine yapıĢtığı düĢünülmektedir. Brian Cooley‟in bu mekanizmayı düĢünerek yaptığı çalıĢmada lazerle yapılan anastomozlar ile bipolar koter ile yapılan anastomozlar arasında baĢarı açısından anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiĢtir (70). Gerçek mekanizma ne olursa olsun psödoanevrizma oranları standart tekniğe göre yüksektir (71).