Beyin Omurilik Sıvısının Değerlendirilmesi
Entorovirüs menenjitli olguların çoğunda BOS’ta pleositoz mevcuttur; ancak klinik olarak menenjit bulguları olan ve BOS’ta enterovirüs izole edilen bazı olgularda lökosit görülmeyebilir (41,46). Hücre sayısı genellikle mm3’te 100-1000 arasındadır; ancak bazen >1000lökosit olabilir. BOS’ta yüksek sayıda lökosit saptanması, daha çok etken olarak enterovirüslerin izole edildiği menenjitlerle ilişkilidir (1). Enfeksiyonun erken döneminde BOS’ta nötrofil hakimiyeti görülürken, 6-48 saat sonra bu durum lenfosit hakimiyetine dönüşür. Bu nedenle nötrofil hakimiyeti bakteriyel ve viral menenjit ayırımında tek başına kullanılmamalıdır (48). BOS’ta genellikle hafif protein artışı ve glukozda azalma görülebilir ancak uç değerler de rapor edilmiştir (1). Enterovirüs menenjitlerinin özgül tanısı virüsün hücre kültüründe izole edilmesi ile konur (49). Buna rağmen doku kültürünün duyarlılığı enterovirüs serotipleri için %65- 75 arasındadır ve bu ortamda üremesi için ortalama geçen süre 3,7-8,2 gün arasındadır (41,50). Entorovirüs enfeksiyonlarının hızlı tanısında, değişken serotiplere karşı ortak antikorun olmaması ve BOS’ta viral partiküllerin düşük konsantrasyonlarda
23
bulunmasından dolayı serolojik tetkikler kullanılamamaktadır (41,46). Enterovirüs menenjitlerinin tanısında hücre kültürü altın standart olmasına karşın; sürecin yavaş ve pahalı ve duyarlılığının da düşük olması nedeniyle, son yıllarda tanıda polimeraz zincir reaksiyonu kullanılmaktadır. PZR’nin hızlı, duyarlı ve özgül olması, viral kültür yöntemlerine alternatif olarak kullanılmasına olanak sağlamaktadır (1,8). Enterovirüs menenjiti tanısında revers transkriptaz (RT) PZR’nin duyarlılığı yapılan değişik çalışmalarda %86-100, özgüllüğü ise %92-100 olarak bulunmuştur (1). PZR yönteminin kullanımı ile tanı süresi ve buna bağlı olarak hastanede kalış süresi ve olası bakteriyel enfeksiyona yönelik verilen antibakteriyel ilaçların kullanımı da azalmıştır (51).
Kabakulak menenjitli olguların hemen hemen hepsinde BOS’ta pleositoz (genelllikle <500 hücre/mm3) vardır. Olguların %80-90’nında mononükleer hücre hakimiyeti görülür ve pleositoz haftalarca devam edebilir. Bazı çalışmalarda, olguların yaklaşık yarısında BOS protein miktarının normal düzeylerde olduğu bildirilmiştir. BOS glukoz düzeyi çoğu olguda normal seviyelerde olmasına rağmen, olguların %25’inde normal değerlerin altında saptanabilir. Serum örneğinden yapılan kompleman fiksasyon testi ve hemaglütinasyon inhibisyon testleri, kabakulak tanısında kullanılabilecek en güvenli serolojik testlerdir. Etken, BOS’tan yapılan hücre kültüründe semptomların başlangıcından itibaren 1 hafta içinde üretilebilirse de bu yöntemin duyarlılığı %30-50 arasında değişmektedir (39). Gelecekte, PZR gibi moleküler teknikler yardımıyla, kabakulak menenjitleri daha hızlı ve güvenilir şekilde tanınabilecektir (1).
HSV tip 2 menenjitli hastaların BOS örneklerinde genellikle lenfosit hakimiyeti (<500 hücre/mm3) ve normal glukoz düzeyleri mevcuttur (46). BOS protein düzeyleri, çoğunlukla enteroviral menenjitli olgulardakine göre daha yüksek saptanmaktadır (52).
24
Etken, BOS örneğinden doku kültürü yöntemiyle izole edilebilir. PZR’nin HSV menenjiti tanısında kullanımı umut vericidir (1).
2.2.5.Tedavi
Günümüzde enterovirüslerin tedavisinde onaylanmış bir ilaç bulunmamaktadır. Tedavi destekleyicidir; ancak gelecekte bu durumun değişmesi beklenmektedir. Plekonaril, entorovirüslerin de dahil olduğu pikorna virüslere etkili olan, BOS’a iyi geçen, oral olarak ve tüm yaş gruplarında kullanılabilen antiviral etkili bir ilaç olup, yapılan çalışmalarda tedavi uygulanan hastalarda klinik, virolojik ve radyolojik bulgularda düzelme sağladığı gösterilmiştir (38,53).
HSV tip 2 menenjitlerinde genellikle sekelsiz olarak düzelme sağlanır. Hafif menenjiti olan olgularda antiviral tedavinin etkinliği çok açık değildir. Antiviral tedavi HSV tip 2 kaynaklı tekrarlayan iyi huylu lenfositik menenjit olgularında önerilir ancak etkinlik ve güvenliğin değerlendirildiği yeterli sayıda kontrollü çalışma bulunmamaktadır (1,54).
2.3.Ensefalitler
MSS’nin parankim enfeksiyonu sonucunda oluşan hastalıklar ensefalomiyelitler olarak isimlendirilir. Ensefalit ve menenjit arasında kesin bir sınır çizmek olası değildir. Her menenjite bir miktar ensefalit eşlik eder ve bu durum tersi için de söz konusudur. Adlandırma primer tutulum bölgesine göre yapılır. Bu ayrımın tam olarak yapılamadığı durumlarda ise meningoensefalit şeklinde adlandırılır (55). Etkenin saptandığı olgularda en sık virüsler karşımıza çıksa da, olguların %32-75’inde etken saptanamaz (9).
25 2.3.1.Etiyoloji
Herpesvirüs ailesinden HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV6, HHV7, HHV8 ve Simian herpes virüs B insanda nöroinvaziv hastalık yapabilir (56).
HSV ABD’de sporadik ensefalitlerin en sık etkenidir. ABD genel popülasyonunda görülme sıklığı 1/250000 olup, yılda yaklaşık 1250-2000 olgu görülür. Bağışıklık yetmezliği olmayan hasta grubunda HSV ensefalitlerinin %90’ında etken HSV1, diğerlerinde ise HSV-2’dir. HSV, viral ensefalitlerin en sık nedeni olmasına rağmen, olguların sadece %10’unda etkendir (57,58,59). HSV ensefaliti cinsiyet ve mevsimden etkilenmez, ancak yaş grubu olarak olguların kümelendiği iki tepe noktası vardır; olguların 1/3’ü 20 yaşın altında, yarısı ise 50 yaşın üstündedir (57).
Primer VZV enfeksiyonu genellikle 1-9 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve yetişkinlerde seropozitiflik oranı % 95’den fazladır. Primer enfeksiyondan sonra virüs arka kök ganglionlarına yerleşir ve burada latent olarak kalıp konağın bağışıklık durumuna bağlı olarak tekrar aktive olabilir. VZV’nin MSS tutulumu primer enfeksiyon veya virüs reaktivasyonu sonrasında gelişebilir (56).
CMV insanların sık karşılaştığı virüslerden birisidir ve yetişkin yaş grubunda seroprevelansı %90-100 arasındadır. Tükürük ve genital sekresyonlar aracılığı dışında, ayrıca kan ürünlerinin verilmesi ve organ transplantasyonu gibi işlemler yoluyla da bulaştığı gösterilmiştir. CMV, akut enfeksiyonlara ve latent virüsün aktifleşmesi sonucunda gelişen enfeksiyonlara neden olabilir. Primer CMV enfeksiyonu genellikle klinik olarak sessizdir; fakat mononükleoz sendromuna da neden olabilir. CMV enfeksiyonunun nörolojik komplikasyonları olan retinit, ensefalit ve nöropati genellikle bağışık yetmezliği olan olgularda görülür (56).
26
Primer EBV enfeksiyonu asemptomatik olabileceği gibi, servikal lenfadenopati, eksüdatif farenjit ve splenomegali ile seyreden mononükleoz sendromuna da neden olabilir. EBV’ye bağlı olarak önemli bir MSS hastalığı gelişme oranı %1’den daha azdır. Ancak menenjit, ensefalit, transvers miyelit ve Guillain Barre sendromu gibi çok sayıda ciddi enfeksiyona neden olabilir (60).
HHV6 roseola infantum etkenidir ve sık karşılaşılan enfeksiyonlardandır. Primer enfeksiyonda roseola infantum, febril nöbetler ve lenfadenopati ile karşımıza çıkabilir. Sonrasında virüs latent olarak vücutta kalır ve periyodik olarak aktive olabilir. HHV6, bağışıklık yetmezliği olan olgularda gelişen ensefalitlerde gittikçe artan sıklıkta izole edilmektedir (56).
Herpes virüs B, insan herpesvirüs ailesinden değildir, ancak insanları enfekte edebilir. Maymunlarda ömür boyu asemptomatik olarak taşınan virüsler insanlarda ölümcül enfeksiyonlara neden olur. Virüs insanlara maymunların ısırması, tırmalaması veya enfekte vücut sıvılarının mukoza ile teması sonucunda bulaşabilir (61).
Vektör kaynaklı arbovirüsler insanları enfekte etmeden önce sivrisinek ve kene gibi vektörlerde çoğalıp, sonrasında insanları enfekte eder. Bu vektörlerin sık olduğu bölge ve iklimlerde epidemilere yol açarlar. ABD’de ensefalit epidemilerinin en sık etkenleri St. Louis, California ve Batı Nil virüslerinin etken olduğu arboviral ensefalitlerdir (55).
Enterovirüsler de arbovirüsler gibi mevsimsel epidemilerle seyreder ve daha çok yılın sıcak aylarında fekal oral yolla yayılırlar. Viral menenjitlerin büyük çoğunluğundan sorumlu olan enterovirüsler, ensefalomiyelitlerin sadece %2’sinden sorumludur (55). Enteroviral ensefalitler genellikle yenidoğan veya hipogammaglobülinemisi olanlarda görülür (56).
27
Kuduz insanlara genellikle enfekte hayvanların ısırması sonucunda bulaşır. ABD’de kuduz olgularının %93’ü vahşi hayvanların ısırması sonucunda gelişirken, gelişmekte olan ülkelerde olguların çoğu köpek kaynaklıdır (56).
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) etkeni kızamık virüsüdür; ancak bu virüs, normal kızamık virüsünden farklı olarak M proteinini kodlayamaz. Virüs hücre dışına çıkamaz ve bağışıklık sisteminden korunur. SSPE’li olguların yarısından fazlası 2 yaşın altında geçirilmiş kızamık enfeksiyonu öyküsüne sahiptir (55).
2.3.2.Patogenez ve Patofizyoloji
Patogenez ve patofizyoloji viral menenjitlerle benzer olup etkene göre giriş yolu değişmektedir. Örnek olarak enterovirüsler barsak mukozasından girerken, kızamık, kabakulak gibi virüsler solunum mukozasından, arbovirüsler ve kuduz virüsü enfekte hayvanın ısırması ile vücuda girerler. Virüsler nöronların içine girerken özel reseptörlere bağlanırlar. Örnek olarak; kuduz virüsü asetilkolin reseptörüne, HIV ise CD4 reseptörüne bağlanır. Nörona girdikten sonra virüs, hücrenin genetik materyalini ve protein sentez sistemlerini kullanarak çoğalır ve sonunda hücrenin ölümüne neden olarak çevreye yayılır. Bazı virüsler enfekte ettikleri hücrenin DNA’sına entegre olarak yıllarca orada kalabilirler. Etkene göre sinir hücreleri içinde ışık mikroskobu ile görülebilen inklüzyon cisimcikleri saptanabilir (55).