Taşra Teşkilatı

Sağlık Bakanlığı’nın taşradaki temsilcisi vali ve ona bağlı olan İl Sağlık Müdürlüğü’dür (Yerel Sağlık İdaresi). İl Sağlık Müdürlüğü bünyesinde Ana Çocuk Sağlığı, Çevre ve Gıda, Ağız ve Diş, Eczacılık, Ruh Sağlığı, Acil Hizmetler, Bulaşıcı Hastalıklar Şubeleri mevcuttur. Ayrıca Yataklı Tedavi Kurumları ile Sağlık Ocakları Şubeleri ve Aile Sağlığı Merkezleri ile Toplum Sağlığı Merkezleri faaliyette bulunmaktadır.

a. Aile Sağlığı Merkezi

Aile sağlığı merkezi, aile hekimliğini düzenleyen yönetmeliklerde tanımlanmıştır. Bir veya birden fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşu aile sağlığı merkezidir (Pilot Yön. md. 3). Bir diğer Yönetmelikte ise aile sağlığı merkezi aile hekiminin hizmet verdiği birim olarak tanımlanmıştır (Ödeme Yön. md. 4).

Aile sağlığı merkezi, Sağlık Bakanlığınca öngörülen nüfus ölçütleri esas alınmak suretiyle sözleşme yapmış bir ya da daha fazla aile hekimi tarafından açılabilmektedir. Aile sağlığı merkezlerinin sahip olması gereken fiziki ve teknik

124 şartlar, Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik’in 21. ve 22. maddelerinde ayrıntısıyla belirtilmiştir.

Aile hekimleri öncelikle, bölgedeki Bakanlık ve diğer kurumlara bağlı uygun sağlık kuruluşlarında hizmet verecektir. Bu imkânların sağlanamaması halinde, aile hekimleri çalışacağı bölgede kendi donatacakları uygun standartları taşıyan mekânlarda hizmet verecektir (Pilot Yön. md. 23/I).

Yönetmeliğe göre, aile hekimi birden fazla belde veya köye gezici sağlık hizmeti vermek zorunda ise il sağlık müdürlüğünce uygun görülen merkezi konumdaki yerleşim biriminde ikamet eder. Aile hekiminin gezici sağlık hizmeti vereceği belde ve köylerin tespitinde aynı güzergâhta ve birbirine yakın konumda olması gibi coğrafi özellikler göz önünde bulundurulacağı da ayrıca belirlenmiştir. Aile hekiminin bağlı olduğu yerleşim biriminde sağlık evi mevcut ise aile hekimine bu sağlık evinde hasta kabul edebilme imkânı da tanınmıştır (Pilot Yön. md. 23/II).

Aile sağlığı merkezlerinin belirlenmesinde, sağlık hizmetlerinin çeşidine ve niteliğine uygun olması, hizmeti sunan ve kullananların memnuniyetini sağlaması, fonksiyonel ve yapısal olarak belirlenen asgari standartları sağlaması ve hizmetten yararlanan nüfusun kolayca ulaşabileceği yerde olması gibi hususlar göz önünde bulundurulmaktadır (Pilot Yön. md 23/III).

Göreve yeni başlayan aile hekimi mevcut personel ile hizmet vermeye başlar. İsterse hizmet verdiği mekânı il sağlık müdürlüğünün uygun görüşü ile değiştirebilir (Pilot Yön. md. 23/IV).

Ancak, aile sağlığı merkezinde bir “grup çalışması” yapılamayacağı ifade edilmiştir. Aile sağlığı merkezinde, birkaç aile hekiminin aynı binayı paylaşmasından başka bir şey olmadığı; hekimlerin birbirlerinden tamamen bağımsız olarak hizmet verecekleri vurgulanmıştır388.

388

Öztek Zafer, Türkiye’de Sağlık Hizmetleri, Sorunlar ve Çözümler, http://www.hasuder.org, (24.05.2009), s. 17.

125 b. Toplum Sağlığı Merkezi

Toplum sağlığı merkezinden, 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’da söz edilmemiştir ancak, Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılan 15.09.2005 tarihli Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge ile toplum sağlığı merkezleri kurulmuştur. Yönergenin 4. maddesinde, bölgesinde yaşayan kişilerin ve toplumun sağlık hizmetlerini organize eden, toplumun koruyucu hekimlik hizmetlerini sunan, birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumların kendi arasında ve diğer kurumlar arasında eşgüdümünü sağlayan, idari hizmetler ile sağlık eğitimi ve denetim faaliyetlerini yürüten Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık merkezi olarak tanımlanmıştır (Yönerge md. 4).

Nüfusu 100 binden fazla olan il merkezlerinde her 100 bin kişiye bir Toplum Sağlığı Merkezi oluşturulur. İl merkezlerinde Toplum Sağlığı Merkezleri müdürlüğe doğrudan bağlı olarak görev yaparlar. İlçelerde Toplum Sağlığı Merkezi sorumlu hekimi aynı zamanda grup başkanıdır (Yönerge md. 5).

Ayrıca belirtmek gerekir ki, Sağlık Uygulama Tebliği’nin 2.1 maddesinde, toplum sağlığı merkezleri de aile hekimleri gibi birinci basamak resmi sağlık kuruşları arasında yer almaktadır (SUT md. 2.1/a).

Daha önce kurumsal bir yapı altında (Sağlık Ocaklarında) verilen birinci basamak sağlık hizmeti, her biri kendi başına bir hizmet sunucusu olan aile hekimleri tarafından verilmeye başlanmaktadır. Bunun, vatandaşa yansıyan yönü ise, artık kurumla değil, bir hekimle muhatap olması ve bu hekimin vatandaşa ait tüm sağlık hizmetlerini takip etmesidir389.

Bu yeni yaklaşımın diğer bir yansımasının da, daha önce sağlık ocakları tarafından yürütülen kurumsal ve idari fonksiyonların büyük ölçüde yeni kurulacak olan toplum sağlığı merkezlerine devredilmesi olduğu görülmektedir. Böylelikle aile

126 hekimlerinin yoğunlaştığı en önemli konu, kişilerin sağlığı ile ilgili konular olmaktadır390.

Aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde, halen sağlık ocağına ait olan pek çok hizmet aile hekimlerine devredilmektedir. Ancak “Çevre Sağlığı” ve “Toplum Sağlığı” gibi bazı hizmetler aile hekimleri tarafından değil; aile hekimliği uygulaması ile birlikte hayata geçirilen toplum sağlığı merkezleri tarafından yürütülecektir391. Bunun yanında toplum sağlığı merkezleri kişilere ve topluma en iyi hizmeti sunabilmek için aile sağlığı merkezlerinin aralarında koordinasyonu sağlamakla da görevlidir (Yönerge md. 18/I). Yine aynı yönergenin 18. maddesinin “Görüntüleme ve Laboratuar Hizmetleri” başlıklı c) fıkrasında: “Aile Sağlığı Merkezlerinden gelen görüntüleme ve laboratuar tetkiki taleplerini yapar veya Müdürlüğün uygun gördüğü sağlık kuruluşunun laboratuarında yaptırır.” ifadesi bulunmaktadır. “Müdürlüğün uygun gördüğü sağlık kuruluşunun laboratuarı”nın hangi kriterlere göre belirleneceği ve haksız kazanç temin etmeksizin nasıl adaletli bir biçimde seçileceği konusunda yönergede açık düzenlemelerin bulunması gerekmektedir.

Yönergenin geçici maddelerinde, mevzuatta sağlık ocağı veya personeline verilen görevlerden aile hekimi ve aile sağlığı elemanı tarafından yapılanlar dışındaki görevlerin Toplum Sağlığı Merkezi veya personeli tarafından yürütüleceği (Yönerge geç. md. 1), aynı zamanda Toplum Sağlığı Merkezleri kuruluncaya kadar bu görevlerin İl Sağlık Müdürlüğünce belirlenen sağlık ocakları tarafından yerine getirileceği düzenlenmiştir (Yönerge geç. md. 2). Sağlık ocağı binası olmadığı durumlarda satın alma ya da kiralama yoluyla bina sağlanacağı hükme bağlanmıştır (Yönerge md. 6). Bu durumda, sağlık ocaklarının toplum sağlığı merkezine dönüştürülecekleri ve böylece tasfiye edilecekleri belirtilmektedir392.

Toplum sağlığı merkezleri kurulmasıyla birlikte, koruyucu ve birinci basamak tedavi edici hekimlik hizmetlerinin aile hekimliği merkezinde

390 _{Sağlık Bakanlığı, s. 4.} 391 _{Sağlık Bakanlığı, s. 10.} 392

Sözer, Organizasyon, s. 12; Ataay Faruk, “Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları”, Amme İdaresi Dergisi, Eylül 2008, 41/3, s. 174.

127 birleştirilmesi gerekirken, aile sağlığı merkezleri ve toplum sağlığı merkezleri arasında bunların paylaştırıldığı görülmektedir. Topluma ve çevreye yönelik sağlık hizmetleri ilçe sağlık müdürlüklerinde, aile hekimliği yapmayan diğer hekimler tarafından verilmektedir. Yani adlî hekimlik, kamuya ve çevreye yönelik sağlık hizmetleri aile hizmetliği hizmetlerinden ayrılmaktadır393. Öte yandan her 100 bin kişiye bir adet kurulması düşünülen toplum sağlığı merkezlerine yüklenen görevler394 düşünüldüğünde bu sayının son derecede yetersiz olduğu ortadadır395.

Yönergenin 9. maddesinde sayılan görevlerden de anlaşılacağı üzere toplum sağlığı merkezleri hastalıklar ortaya çıkmadan koruyucu hizmetleri sunmaya yönelik hizmet vermektedir. Toplum sağlığı merkezlerinde çalışanlar periyodik olarak halkın sağlığını kontrol etmek amacıyla halkın kitlesel olarak bulunduğu ortamlara (okullara, cezaevlerine, işyerlerine vs.) gitmekte, gerek kontrol, gerek denetim, gerek bilinçlendirme çalışması yapmaktadırlar. Bu çalışmaları maddede açıklandığı üzere bir bütün olarak değerlendirmek amacıyla toplum sağlığı merkezleri kurulmuştur. Ancak, Sağlık Bakanlığı tüm illerde aile hekimliği uygulamasını kurma aşamasında personele ihtiyaç duyduğu için, personeli aile sağlığı merkezlerinde çalışmaya yöneltmek amacıyla bazı illerde toplum sağlığı merkezlerini kapatma yoluna gitmektedir. Birlikte verilmesi gereken toplumsal hizmetlerin aile sağlığı merkezlerinde ayrı ayrı yürütülmesi planlanmıştır. Örneğin, bulaşıcı bir hastalık ile karşılaşılması durumunda aile hekimlerinin sorumluluğu yalnızca bildirim ile sınırlıdır (Pilot Yön. md. 25/IV). Sağlık Bakanlığı’nın toplum sağlığı merkezlerinin sayısını azaltmaya yönelik tutumu ile koruyucu hizmetler önceliğini yitirmiş olmaktadır.

393 _{Sağlık Bakanlığı, Aile Doktorları İçin Kurs Notları, Ankara 2004, s. 190.}

394 _{Toplum sağlığı merkezlerinin görevleri Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum} Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge’nin 9. maddesinde sayılmıştır: a) İdari ve mali hizmetler, b) Çevre sağlığı hizmetleri c) Bulaşıcı ve kronik hastalıkları izleme ve müdahale hizmetleri, d) Aile Sağlığı Merkezleri i. Koordinasyon hizmetleri ve yapılan işlerin bildirilmesi, ii. Lojistik hizmetleri, iii. Görüntüleme ve laboratuar hizmetleri, iv. Hizmet içi eğitim hizmetleri v. Kayıtların tutulması ve denetim hizmetleri), e) Acil sağlık hizmetleri, f) Adli Tıbbi hizmetler (ölüm raporu, defin/nakil izni), g) Okul sağlığı hizmetleri, h) İşçi sağlığı ve iş güvenliği hizmetleri, i) Sağlık eğitimi hizmetleri, j) Özel sağlık kuruluşlarının ruhsatlandırma ve denetimi, k) Afet organizasyonu, l) Kurullara ve komisyonlara katılım, m) Yeşil Kart hizmetleri, n) Sağlık Müdürlüğünün verdiği diğer görevleri yapmaktır.

128 c. Yataklı Tedavi Kurumları

Sağlık Bakanlığı’nın İl Sağlık Müdürlükleri bünyesi içinde faaliyette bulunan hastaneleri mevcuttur. Söz konusu hastaneler resmi kimlikleri ile vatandaşlara ihtiyaç duydukları sağlık hizmetini sunmaktadırlar396. Ancak, hükümet “Sağlıkta Dönüşüm Projesi” adı altında hastaneler üzerinde önemli bazı tasarruflarda bulunmaktadır. Söz konusu tasarruflara daha önce değinilmiştir397.

d. Sağlık İşletmeleri

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ile birinci basamak sağlık hizmetleri düzenlenirken, Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti vermesi düşünülen Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin hastane birlikleri çatısı altında toplanılması öngörülmektedir. Tasarının ilk maddesinde; hastane, birlik kapsamına alınan Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları; birlik ise, hastane veya hastane gruplarından oluşan tüzel kişilik olarak tanımlanmıştır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarının Bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu’nun kararı ile kamu tüzel kişiliğini haiz Bakanlığın ilgili kuruluşu statüsünde birliğe dönüştürüleceği de belirtilmiştir (Tasarı md. 2/I).

Söz konusu tasarı ile hastane birliklerinin kurulması özellikle, birlik yönetimine kendilerine tahsis edilmiş olan (Geç. md.1/4) mevcut sağlık tesislerini satma yetkisi verdiği için önem taşımaktadır (md. 3/d). Halen Maliye Bakanına tanınmış satış yetkisi böylece hastane birlikleri yönetim kurulu üyelerine devredilmiş olacaktır398.