Karma ve yerel örgütler sistemi olarak da adlandırılan özel sağlık sisteminde sağlık hizmetleri özel sigorta aracılığıyla gerçekleştirilmektedir. Bu sistemde sağlık hizmetleri talebi doğrudan kişisel ödemelerle veya özel sigorta aracılığıyla prim şeklindeki ödemelerle ücret karşılığında kamu veya özel sektör hizmet sunucularından satın alınarak karşılanmaktadır272. Buna karşılık devlet, diğer gelirlerinden ayrılan pay ile birlikte kişilerin gelirleri oranında ödedikleri vergilerin bir bölümüyle bu hizmetlerin giderlerine dolaylı olarak katılarak kamu kaynaklarının çok azını kullanmaktadır273.
Sistem, sosyal güvenlik sistemi olarak “özel sigorta sistemi”ni uygulayan Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve bazı Latin Amerika ülkelerinde uygulanmaktadır. Starfield Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemini dünyanın en pahalı ve en az kapsayıcı sistemi olarak nitelendirmektedir274.
1. Organizasyon Yapısı
ABD’de basamaklara ayrılmış bir sağlık hizmeti ve sevk zinciri bulunmamaktadır. Bu sebeple hastalara geniş bir seçme özgürlüğü tanınmıştır. Sistem çoğunlukla özel sektör eliyle yürütülmektedir275. Bu da hizmetin sadece gelir düzeyi onu alabilecek olanlara ulaştığı anlamına gelmektedir. Sağlık sigortası bulunmayanlara yönelik oluşturulan devlet destek programları ise yetersiz düzeydedir. Sistemin örgütlenme yapısı şu şekildedir:
271 Sözer, Reform, s. 122.
272 Güzel/Okur/Caniklioğlu, s. 700; Sargutan, Sağlık Sektörü, s. 416; Serin, s. 9; Sözer, Reform, s. 123.
273 Sargutan, Sağlık Sektörü, s. 416
274 Starfield Barbara, “Is US Health Really Best in the World”, JAMA, 2000, Vol. 284, No. 4, s. 483. 275
Serin, s. 127; Terzi Cem, “Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi”, Toplum ve Hekim, Ocak- Şubat-Mart-Nisan 2007, C. 22, S. 1-2, s. 6.
82 - Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri: Her ne kadar düzenli bir basamaklandırma sistemi olmasa da tedavi edici hizmetler dışındaki birincil sağlık hizmetleri ayrı örgütler aracılığıyla ve “Halk Sağlığı Hizmetleri” adı altında verilmektedir. “Genelciler” olarak isimlendirilen bu basamakta yer alan hekimler arasında genel pratisyenler, aile hekimleri, genel iç hastalıkları uzmanları ve genel pediatristler yer almaktadır. Hastalar birinci basamakta muayene oldukları hekim tarafından bir üst basamağa sevk edilebilirler. Ancak hastalara tanınan imkân dolayısıyla hastaların genel eğiliminin, önceden belirlenmiş bir birinci basamak hekimi tarafından değerlendirilmeden, hastalıkları ile ilişkili olduklarını düşündükleri bir uzmana başvurmaları şeklinde olduğu belirtilmektedir276.
- Sağlık Kuruluşları:
- Sağlık Bakım Kuruluşları (Health Maintenance Organizations=HMO): Kişi başına ödeme sistemine dayanırlar. Kişilerin HMO hizmetinden yararlanmaları isteğe bağlıdır ve yararlanmak için prim ödemeleri gerekmektedir277. Birçok özel sigorta da hastalarına verecekleri hizmetleri bu kuruluşlardan satın almaktadır.
- Tercihli Hizmet Kuruluşları (Preferred Provider Organizations=PPO): Bu organizasyonlar 1980’li yıllarda ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu kuruluşlarda hastanın iki seçeneği bulunmaktadır: PPO ile anlaşmalı hekimlere giderlerse sabit muayene ücreti öderken, PPO dışında bir hekime giderlerse ücretin % 10-20’sini karşılamak zorunda kalmaktadırlar278.
- Halk Sağlığı Uygulamaları: Bu uygulamalar ulusal düzeyde, eyalet düzeyinde ve yerel düzeydedir. Bu uygulamalar, yoksul, yaşlı ve sakatlara yönelik tedavi edici hizmetleri finanse etmek amacıyla kurulmuştur279.
276 Kılıç/Bumin, s. 34; Serin, s. 128 Terzi, s. 6. 277 Kılıç/Bumin, s. 33; Serin, s. 128.
278
Kılıç/Bumin, s. 34; Serin, s. 129. 279 Kılıç/Bumin, s. 34; Serin, s. 129.
83 2. Kişi Bakımından Kapsam
Özle sigorta sisteminde sadece acil durumdakilere, yaşlılara, yoksullara, kamu sağlık yardımına muhtaç sakatlara karşılıksız sağlık yardımı yapılmakta iken, bunun dışındaki herkes işverenlerce finanse edilen özel sağlık sigortası kapsamına girmek zorundadır280.
ABD’de toplumun % 60’ını çalışanlar oluşturmaktadır ve çalışanların sağlık sigortaları işverenlerce finanse edilen özel sektör281, kalan nüfusun ise kamu sektörü tarafından temin edilmektedir282. Sağlık güvencesi olmayanların sağlık hizmetlerine yaptıkları ödemeler ise çok yüksektir283. Bunun yanında yapılan ödemeler sadece sağlık sigortası olmayanlar tarafından değil, ayrıca sigorta şirketlerinin kapsamadığı hizmetler için sigortalılar tarafından da ödenir.
3. Finansman
ABD’de sistemin finansmanını özel sektör eliyle sağlayan üç temel grup vardır: kâr amaçlı özel sigorta şirketleri, blue cross ve blue shield (maviler), bağımsız sigorta planları284. Özel sigorta şirketlerinin yarısından fazlasını “kâr amaçlı özel sigorta şirketleri” oluşturmaktadır. Bunların en yaygın olanları Prudential ve Cigna sigorta şirketleri olup, bu şirketler çoğunlukla işyerlerine yönelik grup sigortaları yapmaktadır. Diğerleri ise daha az tercih edilen ve hastaya daha az ödeme yapan bireysel sigorta yapmaktadırlar. “Blue cross-blue shield” olarak nitelendirilen sigortalar kâr amacıyla çalışmayan özel sigorta şirketleridir ve birbirleriyle rekabet etmezler. Bu sigortalar hastaneler ve hekimlerin bir araya gelmesiyle oluşturulmuştur. Blue cross hastane masraflarını, blue shield ise hekim masraflarını sigorta etmektedir. 65 yaş altı nüfusun yaklaşık üçte biri Maviler tarafından
280 Güzel/Okur/Caniklioğlu, s. 700; Kılıç/Bumin, s. 34; Serin, s. 129. 281 Terzi, s. 6.
282
Alper Yusuf, “ABD Sosyal Güvenlik Sistemi bir model olabilir mi?”, Çimento İşveren, Mart- Nisan 2008, C. 22, S. 2, s. 15; Terzi, s. 6.
283 Alper, ABD, s. 15; Kağan Tufan, “Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık Sigortası”, Çalışma ve Toplum, 2006/1, s. 149, 150.
84 sigortalanmışlardır. Bu programın en büyük avantajı, tedavileri kendi hastanelerinde yaptıkları için tedavi masraflarının daha ucuz olmasıdır.
Bunun yanında ABD’de kamu aracılığı ile yürütülen iki tür “Sağlık Destek Programı” bulunmaktadır: “Medicare” ve “Medicaid”285. Bu programlar ayrıca “kamu sigortaları” olarak da nitelendirilmektedir. “Medicare”, tıbbi bakım sigortası anlamına gelmektedir ve 65 yaş üzerindeki herkesin gelir seviyesine bakılmaksızın yararlandığı bir hizmettir. Ancak bu sigortadan yararlanmak için sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olmak en az 10 yıl bu sisteme ödeme yapmış olmak gerekmektedir. Bu koşulları yerine getiremeyenler için Medicare-B programında kişisel katkı payı ödeyerek katılma imkanı tanınmaktadır. Ancak, anılan sigorta da tüm masrafları karşılamamaktadır ve sigortaya tabi kişilerin genellikle ikinci bir sigortası bulunmaktadır. “Medicaid” ise tıbbi yardım sigortası anlamındadır. Medicaid düşük gelirli aileleri, yıllık gelir düzeyi belli bir miktarın altında olan dört kişilik ailelerin 19 yaşından küçük çocuklarını, sakat ve körleri, yoksulluk sınırının altındaki ailelerin 6 yaşından küçük çocuklarını ve hamileleri kapsamaktadır. Finansmanı federal hükümet ve eyalet hükümetlerinin genel vergileriyle karşılanmaktadır.
4. Edim Bakımından Kapsam
Sağlık sistemi ile ilgili ikinci parçalı görüntü, Medicare kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinin kapsamı konusunda ortaya çıkmaktadır. Nitekim, Medicare kapsamında sunulan sağlık hizmetleri “Kısım (part) A, B, C, ve D” olarak 4 ayrı parçaya ayrılmaktadır. Kısım A olarak bilinen kısım yataklı tedavi kapsamındaki hastane giderlerini ve ilgili bakım hizmetlerini, isteğe bağlı olan kısım B ise, sigortalının maktu olarak belirlenmiş bir prim ödeyerek ayakta tedavi dahil olmak üzere doktor muayene ücretleri, ambulans hizmetleri, teşhis ve tedavi ile ilgili testler ve sağlık bakımı ile ilgili çeşitli hizmetleri ve terapi hizmetlerin kapsamaktadır286. Sistemin C ve D kısımları ise sürekli ve uzun süreli bakımla ilgili tedavi giderleri ve ilaç ödemelerini kapsamaktadır. Bu aşamalar, genellikle sigortalının kendi ödemeleri veya sigorta şirketlerince karşılanmaktadır. Sunulan sağlık hizmetlerinden
285
Alper, s. 15; Serin, s. 131, 132; Terzi, s. 7, 11. 286 Alper, s. 15.
85 faydalanma konusunda hizmetin niteliğine göre değişen faydalanma süreleri sınırlamaları ve yine belirli hizmetlerden faydalanma da yaygın bir katkı payı ödeme uygulaması vardır287.
5. Aile Hekimliği
ABD’de birinci basamak sağlık hizmetlerinde aile hekimleri de görev yapmaktadır. Ancak sevk zinciri basamaklı değildir288. Ayrıca aile hekimlerinin uzmanlık eğitimi almaları zorunludur. Özel sigorta sisteminin özelliği gereği de aile hekimleri sağlık sigortaları ile anlaşma yaparak hizmet vermektedir.